ASUHAN KEPERAWAT PADA TN.

A DENGAN DIAGNOSA
MEDIS CKD (CHRONIC KINDEY DISEASE) DI RUANG IGD
RS BHAYANGKARA TK.II SARTIKA ASIH BANDUNG

Diajukan untuk memenuhi tugas mata kuliah Stase Gadar

Yang dibimbing oleh Susy P, S.Kep.,Ners.,M.Kep

Disusun Oleh :
Anggun Mulyana
320074

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN PPNI JAWA BARAT
BANDUNG
2021
 (LAPORAN RESUME KASUS)

ASUHAN KEPERAWAT PADA TN. A DENGAN DIAGNOSA MEDIS

CKD (CHRONIC KINDEY DISEASE) DI RUANG IGD RS
BHAYANGKARA TK.II SARTIKA ASIH BANDUNG

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Rumah Sakit : RS Bhayangkara Tk.II Sartika Asih Bandung

Ruangan : IGD
Tanggal Pengkajian : 26 Juli 2021 Jam: 14.20 WIB
Diagnosa medis : CKD IV
Triase : ATS 2 Emergency (Orange) di bawa ke ruang tindakan
dewasa

A. IDENTITAS PASIEN IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. A Nama : Tn. Y
Umur : 64 tahun Umur : 40 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku : Sunda Suku : Sunda
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA (Akp kepolisian) Pendidikan : SMA
(Kepolisian)
No. Rekam Medik : 00.116.030 No Rekam Medik : -
Alamat : Mulya graha III No.52 Alamat : Mulya graha
III No.52

RESUME KASUS

Tn. A datang ke IGD RS BHAYANGKARA TK.II SARTIKA ASIH pada

tanggal 26 juli 2021 pada jam 14:00 dengan keluhan nyeri uluhati seperti di tusuk-
tusuk dengan skala nyeri 8 (0-10), tidak masuk makanan di sertai dengan muntah
berwarna hitam pekat dan BAB berwarna hitam, pasien juga mengatakan lemas
letih, TTV saat dikaji TD : 170/90 mmHg, N : 92x/menit, RR : 28x/menit, S :
36,8oC, SPO2 : 97% on air. BB sebelum masuk RS 58 setelah masuk RS 55. Tn. A
saat dikaji tampak meringis kesakitan dan kerluarga mengatakan Tn. A pernah
mengalami hal serupa dengan keluhan yang sama di rawat di ICU pada
bulan agustus. Tn. A melakukan pemeriksaan Lab dengan hasil Hb: 8.3, ureum:
142, kreatinin: 8.0. dokter mendiagnosa Tn. A mengalami CKD IV.

B. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. Keluhan Utama
Nyeri Akut

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Tn. A datang ke IGD RS BHAYANGKARA TK.II SARTIKA ASIH,

dengan keluhan nyeri ulu hati seperti ditusuk-tusuk dengan skala
nyeri 8 (0-10), nyeri berlangsung ± 10-15 menit, hilang timbul selama 5
menit, tidak masuk makanan, muntah berwarna hitam pekat dan BAB
berwarna hitam, pasien juga mengatakan lemas letih, BB sebelum
masuk RS 58 setelah masuk RS 55, nyeri dirasakan bertambah pada saat
beraktivitas.

3. Riwayat Penyakit Sebelumnya

Tn. A memiliki riwayat penyakit diabetes mellitus dari 6 tahun yang

lalu dan tidak melakukan pengobatan, Ulkus diabetes sehingga kedua
kakinya harus di amputasi karna luka diabetes di kaki, Tn. A juga pernah
punya riwayat hipertensi, meminum obat amplodipin 10 mg, memiliki
riwayat PJK sejak 6 bulan yang lalu karena gula darah tinggi.
Tn. A mengatakan pernah dirawat di ICU RS BHAYANGKARA
TK.II SARTIKA ASIH dengan keluhan yang sama pada bulan April.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Tn. A mengatakan keluarga tidak ada yang mengalami riwayat

CKD, namun ada keluarga ada yang mengalami diabetes karena turunan,
ayah dan kedua kaka kandungnya meninggal karena penyakit diabetes.
 Genogram

Keterangan:

= Laki-laki = Klien

= Perempuan = Meninggal

= Tinggal serumah = garis menikah

= garis keturunan/anak
C. PEMERIKSAAN FISIK

- Suara jantung S1 S2 Tunggal S3 S4

Kardiovaskuler

- Nadi Reguler Iregular HR 74x/menit

- Capilary refill < 3 detik > 3 detik
- JVP Normal Meningkat ….. cm
- Murmur Ya Tidak
- Gallop Ya Tidak
- Akral hangat Dingin
- Oedem Ya Tidak
- CVP Ya Tidak
- Lain- lain Tidak ada
.
- Bentuk dada Simetris
Respiratory

- Bunyi nafas Bronkial Bronkovesikular Vesikular

Suara nafas tambahan
- Whezing Tidak Ya, (kanan/kiri)
- Ronchi Tidak Ya, (kanan/kiri)
- Stridor Tidak Ya,
- Snoring Tidak Ya,
Batuk Tidak Ya, Produktif/ tidak, secret
Pemakaian otot Bantu nafas Tidak Ya,
RR 21x/menit
- Lain – lain Tidak ada

- Warna kulit Kecoklatan

Integumen

- Kelembaban lembab berkeringat kering

- Icterus Tidak ya, lokasi
- Turgor tidak ada, ……cm. lokasi…………
- Jejas tidak ada …….cm lokasi…………
- Luka tidak ada ….%, grade… lokasi…………
- Luka bakar Tidak ada
- Lain – lain Tidak ada
- Pupil Isokor Anisokor
Neurologi

Reflek cahaya Normal

Diameter
- GCS E: 4 M: 6 V:5 =15 (compos mentis)

- Gangguan N I s/d N XII Klien tidak bisa berjalan karna kedua kakinya
diamputasi

- Lain – lain Tidak ada

 - Riwayat pertumbuhan Perubahan ukuran kepala, tangan atau kaki pada
Endokrin dan perkembangan fisik waktu dewasa
Kekeringan kulit atau rambut
Exopthalmus Goiter Hipoglikemia
Tidak toleran terhadap panas
Tidak toleran terhadap dingin
Polidipsi Poliphagi Poliuri
- Lain – lain Tidak ada

- Kemampuan pergerakan sendi Bebas Terbatas

- Parese Ya Tidak
- Paralise Ya Tidak
- Hemiparese Ya Tidak
- Kontraktur Ya Tidak
- Lain- lain Tidak ada

Ekstremitas
- Atas Tidak ada kelainan Peradangan
Patah tulang Perlukaan
Lokasi…………………….
- Bawah Tidak ada kelainan Peradangan
Patah tulang Perlukaan
Lokasi…………………….
- Tulang belakang Tidak ada kelainan Peradangan
Patah tulang Perlukaan
Lokasi…………………….
- Lain –lain Tidak ada
Abdomen
- Kontur Abdomen Normal distensi
- Jejas Tidak ya,……cm, lokasi……..
- Bising usus Tidak ada 7 x /mnt
- Meteorismus Tidak ya
- Nyeri tekan Tidak ya, lokasi Ulu hati
- Pembesaran Hepar Tidak ya,..........cm bawah arcus costae
- Pembesaran Limpa Tidak ya
- Teraba Massa Tidak ya, lokasi………………………..
- Ascites Tidak ya
- BAB frekwensi/ konsistensi 2 kali sehari dengan keluhan BAB warna hitam
- Mual/ muntah Tidak ya
- Lain – lain Tidak ada

Nutrisi
Pola makan
- Jenis Diet/ kalori Tidak ada
- Mendapat makanan tambahan Tidak Ya,……………………..
- Klien makan Makanan yang
disajikan Klien sulit makan
- Kesulitan menelan Tidak ya
- TB/BB TB : 141 BB : 50 kg
- Terpasang Alat Bantu Tidak ya dipasang
- Lain – lain NGT Tidak ada
Konsep Diri Tanggapan tentang tubuh : Bersyukur
- Citra diri / body image Bagian tubuh yang disukai: Semua
Bagian yubuh yang tidak disukai: Tidak ada
Persepsi terhadap kehilangan bagian tubuh yang
lainnya: Klien mengatakan tidak bisa berjalan normal

Status klien dalam keluarga

- Identitas anak istri suami
Kepuasan klien terhadap status dan posisinya
dalam keluarga puas tidak puas
Kepuasan klien terhadap jenis
kelaminya puas tidak puas
- Peran Tanggapan klien terhadap
perannya senang tidak
senang
Lain-lain : Tidak ada
Kemampuan / kesanggupan klien
melaksanakan perannya sanggup
tidak sanggup Kepuasan klien melaksanakan
perannya
puas tidak puas
Lain- lain : Tidak ada

- Ideal diri / harapan Untuk konsidi saat ini klien merasa tidak puas dengan
kemampuan dan kepuasan klien dengan melaksanakan
perannya
Harapan klien terhadap tubuhnya : Semoga diberikan
kesehatan selalu
Posisi (dalam pekerjaan: mantan AKP
(KEPOLISIAN)
Status (dalam keluarga) Suami, ayah dan kakek
Tugas/ pekerjaan
Harapan klien terhadap penyakit yang dideritanya:
Semoga Allah mengangkat penyakit saya dan
digugurkanya dosa-dosa saya

Tanggapan klien terhadap harga dirinya : Klien

- Harga diri bersyukur

- Sosial /interaksi Klien sering dikunjungi oleh keluarga: Sering

Hubungan klien dengan keluarga: Baik
Dukungan keluarga terhadap klien
Lain-lain : Tidak ada

- Spiritual Klien selalu berdo’a kepada Allah dan selalu

bersyukur
 D. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG ( LABORATORIUM, X-RAY, DLL) :

 Pemeriksaan Laboratorium

No Transaksi : L191201285 Jenis kelamin : Laki-laki

No Biling : J191202657 Tgl lahir : 12-12-1955
NO MR : 00 116 030 Tgl periksa : 26-07-2021
jam:16
Nama : Tn. A Tgl sampel : 26-07-2021
Usia : 63th 11 Bln 0 hari Ruang rawat : RJ
Status : Dokter pengirim : RABBANI dr
pekerjaan : Tgl hasil : 26-07-2021
Alamat : Mulya graha III No.52 Tgl pegambilan hasil : Mulya graha
III No.52

No Jenis pemeriksaan Hasil pemeriksaan Satuan Nilai rujukan

Hematologi pemeriksaan darah
1 Hematologi
1.1 Hemoglobin 8.3 g/dl 12-18
1.2 Leukosit 5.700 /mm3 4000-10000
1.3 Hematorik 24 % 37-48
1.4 Trombosit 201.000 /mm3 150000-
400000
Kimia
2 Ureum 1.42 mg/dl 20-40
3 Kreatinin 8.0 mg/dl 0.3-1.5
4 SGPT 12 U/L <32
5 Gula darah sewaktu 139 mg/dl <150
6 Elektrolit
6.1 Natrium 139.67 mg/dl 138-145
6.2 Kalium 4.76 mg/dl 3.5-5.1
6.3 Klorida 112.08 mg/dl 96-110

 Pemeriksaan X-RAY (Thoraks

PA) View errect : Simetris

Hasil : Apke pulmo
Cor : ctr 0.62
Kesan : Normal Chest X Ray

 Pemeriksaan EKG (Elektro Cardio

Gram) Synus Rhytm Heart Rate 80bpm

E. TERAPI
- Infus Nacl 0,9% 20 tpm
- Pantopazole 40gr
- Pasang NGT Obs cairan
- Sucralfate 4Amplx10cc
 - Furosemide 1Anplx40ml
- Ca bicarborat 3x1gr
- Bicnat 3x1gr
- Lansoprazole 1x30ml
- Inbbion 2x1gr
- Amplodipin 1x10ml
- Asam polat 1x5ml

ANALISA DATA

Nama Pasien : Tn. Aam Mustaram

Umur : 63 tahun/ 11 bulan

No DATA ( DS/DO) ETIOLOGI MASALAH

1 DS : Hipertensi Nyeri Akut
- Pasien mengatakan Nyeri ulu Volume darah ke ginjal
hati sejak kemarin
naik
- Nyeri bertambah hebat ketika
Ginjal tidak mampu
bergerak setelah Tn.A makan
yang disertai dengan muntah menyaring darah
(hitam) yang terlalu banyak
- Pasien mengatakan muntah
Kerusakan ginjal
berwarna hitam, BAB hitam
GFR turun
sejak 2 hari kemarin
Gangguan fungsi ginjal

DO : berlangsung kronik
- Pasien tampak CKD
- KU : Lemah
Sekresi protein terganggu
- Pengkajian PQRST
Sindrom uremia
P : Nyeri pada saat bergerak
makan dan muntah hitam Gg keseiambangan asam

Q : Nyeri seperti ditusuk- basa

 tusuk
R : Nyeri dirasakan Pada Prod asam lambung naik
bagian ulu hati (epigastrium)
Iritasi lambung
S : Skala nyeri : 8 (berat) dari
Resiko perdarahan
1-10
T : Nyeri berlangsung ± 10- Hematemesi

15 menit, lalu kemudian melena

berhenti sekitar 5 menit, lalu
muncul kembali, nyeri Rangsang syaraf reseptor
bertambah hebat apabila klien
Nyeri akut
bergerak dan makan disertai
muntahhitam
- Terdapat nyeri tekan didaerah
epigastrium
- Wajah tampak meringis dan
gelisah
- Pasien tampak memegangi
perut bagian atas
- BB setelah masuk RS : 55kg
- TD : 170/90 mmHg
RR : 28x/mnt
S : 36,8
N : 92x/mnt
Ureum 1.42

Kreatinin 8.0
2 DS : GGK Resiko gangguan
- Pasien mengatakan muntah pemenuhan asupan
Sekresi protein terganggu
sejak hari jumat nutisi
Sindrom uremia
- Kalien mengatakan BB
Ggn keseimbangan asam
sebelum masuk RS 58kg
setelah masuk RS 55kg basa
 - Klien mengatakan muntah Prod asam lambung naik
berwarna hitam Iritasi lambung
DO :
Resiko infeksi
- Klien tampak lemas
Gastritis
- BB turun sebelum sakit 58kg
setelah sakit 55kg Mual, muntah

- Hb : 8.3 g/dL Resiko gangguan

pemenuhan asupan nutisi

3 DS : GGK

- Pasien mengatakan lemas/letih Sekresi eritropoitis turun Intoleransi aktivitas

- Pasien mengatakan sulit Produksi Hb turun

bergerak karna rasa letih Okshiemoglobin turun

dan rasa nyeri yang Suplay o2 kasar turun

dirasakanya Intoleransik aktivitas

DO :

- KU : Lemah

- TD : 170/90 mmHg, RR :

28x/menit, S : 36,8, N : 92x/mnt

- Hb : 8.3 g/dl,Ureum 1.42,

Kreatinin 8.0
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

No DIAGNOSA KEPERAWATAN

1 Nyeri Akut berhubungan dengan irtasi mukosa dan spasme otot lambung yang
ditandai dengan :
DS :
- Pasien mengatakan Nyeri ulu hati sejak kemarin
- Nyeri bertambah hebat ketika bergerak setelah Tn.A makan pagi yang
disertai dengan muntah (hitam)
- Tidak masuk makan
DO :
- Pasien tampak
- KU : Lemah
- Pengkajian PQRST
P : Nyeri pada saat bergerak makan dan muntah hitam
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri dirasakan Pada bagian ulu hati
(epigastrium) S : Skala nyeri : 8 (berat) dari 0-10
T : Nyeri berlangsung ± 10-15 menit, lalu kemudian berhenti sekitar 5
menit, lalu muncul kembali, nyeri bertambah hebat apabila klien bergerak
dan makan disertai muntah hitam
- Terdapat nyeri tekan didaerah epigastrium
- Wajah tampak meringis dan gelisah
- Pasien tampak memegangi perut bagian atas
- BB setelah masuk RS : 55kg
- TD : 170/90 mmHg
RR : 28x/mnt
S : 36,8oC
N : 92x/mnt
Hb : 8.3 g/dl
Ureum 1.42
Kreatinin 8.0
2 Resiko gangguan pemenuhan asupan nutisi b.d anoreksia yang ditandai
dengan :
DS :
- Pasien mengatakan muntah sejak hari jumat
- Kalien mengatakan BB sebelum masuk RS 58kg setelah masuk RS
55kg
- Klien mengatakan muntah berwarna hitam
DO :
- Klien tampak lemas
- BB turun sebelum sakit 58kg setelah sakit 55kg
- Hb : 8.3 g/dL
3 Intoleransi aktivitas b.d keletihan, anemia yang ditandai dengan :
DS :

- Pasien mengatakan lemas/letih

- Pasien mengatakan sulit bergerak karna rasa letih dan rasa nyeri

yang dirasakanya

DO :

- KU : Lemah

- TD : 170/90 mmHg

RR : 28x/menit

S : 36,8

N : 92x/mnt

Hb : 8.3 g/dl
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN (INTERVENSI)
Nama Pasien : Tn. A

Umur : 63 tahun/ 11 bulan

NO DIAGNOSA : 01,02 dan 03

No TUJUAN DAN KRITERIA RENCANA TINDAKAN

1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 jam
NIC
diharapkan masalah nyeri aku dapat teratasi dengan
Pain Management
kriteria hasil :

 Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab 1. Observasi tanda-tanda vital

nyeri, mampu menggunakan teknik
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri,
mencari bantuan)
 Melaporkan bahwa nyeri berkurang
dengan menggunakan manajemen nyeri
 Mampu mengenali nyeri (skala,
intensitas, frekuensim dan tanda nyeri)
2. Lakukan pengkajian nyeri secara komperhensif termasuk lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi.
3. Berikan lingkungan yang nyaman
4. Ajarkan teknik manajmen nyeri seperti teknik relaksasi nafas dalam
5. Jelaskan pada dan keluarga sebab munculnya nyeri
6. Atur posisi klien senyaman mungkin

 Mengatakan rasa nyeri berkurang 7. Kurangi faktor respirasi nyeri

8. Lakukan kompres hangat pada daerah nyeri

9. Tingkatkan istirahat
 10. Kolaborasi dengan dokter pemberian analgesic

Beri obat :
Infus Nacl 0,9% 20tpm
Sucralfate 4mplx10cc
Furosemide 1Amplx40ml
Ca bicarborat 3x1gr
Bicnat 3x1gr
Asam folat 1x5ml
Amplodipin 1x10ml
2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4 jam NIC
diharapkan kien dengan kriteria hasil : Nutrition management

 BB ideal sesuai dengan tinggi badan - Kaji adanya alergi makanan

 Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi - Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi

 Tidak ada tanda-tanda mal nutrisi - Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang diutuhkan

 Menunjukan peningkatan fungsi pencegahan dari - Monitor adanya penurunan BB

menelan
- Monitor mual dan muntah
 Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
- Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

- Berkolaborasi dengan dokter pemberian

obat Beri obat :

 Pantopazole 1Amplx40ml
Lansoprazole 1x30ml
3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 jam
NIC
pasien diharapkan bisa melakukan pergerakan tanpa
Activity therapy
rasa letih dan nyeri yang dirasakanya dengan keriteria
hasil : 1. Tentukan penyebab keletihan (misalnya perawatan, nyeri dan pengobatan)
 Kebutuhan personal terpenuhi
2. Pantau respon oksigen pasien misalnya, denyut nadi, irama jantung, dan frekuensi
 Dapat melakukan gerakan dengan nyaman dan
pernafasan terhadap aktifitas perawatan diri atau aktifitas keperawatan
bermanfaat bagi tubuh
3. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas

4. Bantu dengan pergerakan teratur

5. Kaji kemampuan klien dalam melakukan aktivitas (makan dan minum)

6. Lakukan mobilisasi secara bertahap

7. Kolaborasi dengan dokter pemberian rencana terapi yang

tepat Beri obat :

Inbbion 2x1gr
 TINDAKAN KEPERAWATAN (IMPLEMENTASI)

Nama Pasien : Tn. A

Umur : 63 tahun/ 11 bulan

Tanggal/Jam No. Dx Tindakan keperawatan

26/07/2021 1,2 dan 3 1. Operan dinas
Jam : 14:05

26/07/2021
2. Melakukan ttv
Jam : 15:03
Respon : Klien mau diajak kerjasama
Hasil : TD 170/ 90 mmHg, Suhu 36,9 oC, Nadi 92
26/07/2021 kali/menit, RR 20 kali/menit, skala nyeri 8 (0-10)
Jam : 14:20
3. Mengkaji nyeri dengan PQRST
Respon : Klien mau diajak kerjasama
Hasil :
- Pengkajian PQRST
P : Nyeri pada saat bergerak makan dan muntah hitam
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri dirasakan Pada bagian ulu hati (epigastrium)
S : Skala nyeri : 8 (berat) dari 0-10
T : Nyeri berlangsung ± 10-15 menit, lalu kemudian
berhenti sekitar 5 menit, lalu muncul kembali, nyeri
bertambah hebat apabila klien bergerak dan makan
disertai muntah hitam
26/07/2021
4. Berkolaborasi dengan dokter pemberikan terapi Infus
Jam : 14:30
Nacl 0,9% 20 tpm
Respon : Klien mau diajak kerjasama
Hasil : terapi masuk , Nacl 0,9% 20 tpm
26/07/2021
5. Pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan darah
Jam : 14:30
Respon : klien mau diajak kerjasama
Hasil : sampel darah diberikan ka laboratorium
26/07/2021
Jam : 15:00 6. Dipasang NGT
Respon : Klien mau diajak kerjasama
Hasil : Observasi Cairan lambung
26/07/2021
7. Berkolaborasi dengan dokter pemberkan obat
Jam : 16:00
 Pantoprazole30ml, Sucralfat10cc, Pantropazole 40gr,
Furosemide 1x40, Ca Bicarbonat1 gr, obat Inbbion 1gr,
Lansoprazole 30ml, Amplodipin 10ml
Respon : klien mau diajak kerjasama
Hasil: terapi obat masuk
26/07/2021
8. Melakukan teknik relaksasi pada klien
Jam : 16:30
Respon : klien mau diajak kerjasama
Hasil : klien tampak rileks dan tenang ketika melakukan
teknik relaksasi
26/07/2021
9. Memberikan kompres hangat pada area nyeri
Jam : 16:40
Respon : klien mau diajak kerjasama
Hasil : klien tidak meringsis saat dilakukan kompres
dingin
26/07/2021
Jam : 16:50 10. Melakukan mobilisasi pada pasien
Respon : klien mau diajak kerjasama
Hasil : klien tampak rileks dan nyaman
26/07/2021 11. Berkolaborasi dengan dokter pemberian obat Bicnat 1gr
Jam : 17:00
dan Asam polat 5ml
Respon : klien mau diajak kerjasama
26/07/2021 Hasil: terapi obat masuk
Jam : 17:00 12. Menganjurkan pasien untuk istirahat
Respon : klien mau diajak kerjasama
Hasil : klien istirahat sesuai intruksi
26/07/2021
Jam : 17:00 13. Mengkaji adanya alergi makanan
Respon : klien mau diajak kerjasama
Hasil : klien tidak ada alergi
26/07/2021
maknana
Jam : 17:10
14. Memonitor mual muntah
Respon : klien mau diajak kerjasama
Hasil : klien tidak muntah
 EVALUASI
Nama Pasien : Tn. A

Umur : 63 tahun/ 11 bulan

Tanggal/Jam No. Dx. Per Evaluasi
6/12/2018 01 S : klien mengatakan nyeri daerah epigastrium nyerinya hilang
Jam : 17:30
timbul dan lamanya tidak tentu.
O : TD 150/ 90 mmHg, Suhu 36, , adi 90 kali/menit, RR 21
kali/menit, skala nyeri 5 (0-10)
A : masalah nyeri ulu hati belum teratasi (skala nyeri 5 (0-10))
P : lanjutkan intervensi
- Lakukan teknik relaksasi dan nafas dalam
- Kompres area nyeri dengan air hangat
- Anjurkan klien tidak banyak bergerak
26/07/2021 02 S : klien mengatakan muntah,tidak bisa mkanan
Jam : 17: 40 O : TD 150/ 90 mmHg, Suhu 36, , adi 90 kali/menit, RR 25
kali/menit
A : masalah Resiko gangguan pemenuhan asupan nutisi belum
teratasi
P : lanjutkan intervesi di ruangan, hentikan intervensi di IGD
26/07/2021 03 S : klien mengatakan sudah mulai bisa bergerak perlahan-lahan
Jam : 17: 50 tampa rasa lemas dan rasa nyeri yang dirasakanya berkurang
O : TD 150/ 90 mmHg, Suhu 36, , adi 90 kali/menit, RR 21
kali/menit, mulai bisa bergerak miring kiri dan kanan, dan duduk
semi fawler
A : masalah intoleransi aktivitas teratasi
P : Hentikan intervensi di IGD, lanjutkan intervensi di ruangan.

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien : Tn.
A

Umur : 63 tahun/ 11 bulan

Tanggal/Jam No. Dx. Per Catatan perkembangan

26/07/2021 01 S : klien mengatakan nyeri daerah epigastrium nyerinya hilang
Jam : 18:00 timbul dan lamanya tidak tentu.
O : TD 160/ 90 mmHg, uhu 35, , adi 90 kali/menit, RR 22
kali/menit, skala nyeri 4 (0-10)
A : masalah nyeri ulu hati belum teratasi (skala nyeri 4 (0-10))
P : lanjutkan intervensi
1. Lakukan teknik relaksasi dan nafas dalam
2. Kompres area nyeri dengan air hangat
3. Anjurkan klien tidak banyak bergerak
26/07/2021 02 S : klien mengatakan muntah,tidak bisa mkanan
Jam : 18:10 O : TD 150/ 90 mmHg, Suhu 36, , adi 90 kali/menit, RR 25
kali/menit
A : masalah Resiko gangguan pemenuhan asupan nutisi belum
teratasi
P : lanjutkan intervesi di ruangan, hentikan intervensi di IGD
26/07/2021 03 S : klien mengatakan sudah mulai bisa bergerak perlahan-lahan
Jam : 18:20 tampa rasa lemas dan rasa nyeri yang dirasakanya berkurang
O : TD 160/ 90 mmHg, uhu 35, , adi 90 kali/menit, RR 22
kali/menit, mulai bisa bergerak miring kiri dan kanan, dan duduk
semi fawler
A : masalah intoleransi aktivitas teratasi
P : Hentikan intervensi di IGD, lanjutkan intervensi di ruangan.
Nama Pasien : Tn. A
Umur :63 tahun 11 bulan
Diagnosa medis :CKD IV

No Masalah keperawatan Intervensi Evaluasi

Prioritas
masalah
No : 1 Nyeri Akut erhubungan S : klien mengatakan
1. Observasi tanda-tanda
Tgl : dengan irtasi mukosa dan nyeri daerah
vital
26/07/202 spasme otot lambung yang epigastrium nyerinya
1 ditandai dengan : 2. Lakukan pengkajian hilang timbul dan
Jam : DS : nyeri secara lamanya tidak tentu.

18:00 - Pasien mengatakan komperhensif termasuk O : TD 140/ 90 mmHg,

Nyeri ulu hati sejak lokasi, karakteristik, uhu 35, , adi 85

kemarin durasi, frekuensi, kali/menit, RR 22
- Nyeri bertambah kualitas dan factor kali/menit, skala nyeri 4

hebat ketika presipitasi dengan (0-10)

bergerak setelah PQRST A : masalah nyeri ulu

Tn.A makan pagi 3. Berikan lingkungan hati belum teratasi
yang disertai yang nyaman (skala nyeri 4 (0-10))
dengan muntah P : lanjutkan intervensi
4. Ajarkan teknik
(hitam) Intervensi dilanjutkan di
manajmen nyeri seperti
- Tidak masuk ruangana fajar L3 di
teknik relaksasi nafas
makan kamar 3 bad 5
dalam
DO :
- Pasien tampak 5. Atur posisi klien
- KU : Lemah senyaman mungkin

- Pengkajian PQRST 6. Kurangi factor respirasi

P : Nyeri pada saat nyeri
bergerak makan dan
7. Lakukan kompres
muntah hitam
hangat pada daerah
Q : Nyeri seperti
nyeri
ditusuk-tusuk
R : Nyeri dirasakan 8. Tingkatkan istirahat
Pada bagian ulu hati
(epigastrium)
S : Skala nyeri : 8
 (berat) dari 0-10
T : Nyeri berlangsung
± 10-15 menit, lalu
kemudian berhenti
sekitar 5 menit, lalu
muncul kembali, nyeri
bertambah hebat
apabila klien bergerak
dan makan disertai
muntah hitam
- Terdapat nyeri tekan
didaerah epigastrium
- Wajah tampak
meringis dan gelisah
- Pasien tampak
memegangi perut
bagian atas
- BB setelah masuk RS :
55kg
- TD : 170/90 mmHg
RR : 20x/mnt

S : 36,8 ̊c
N : 92x/mnt
Hb : 8.3 g/dl
Ureum 1.42
Kreatinin 8.0
No : 2 Resiko gangguan S : klien mengatakan
1. Kaji adanya alergi
Tgl : 2 pemenuhan asupan nutisi muntah, tidak bisa
makanan
26/07/202 b.d anoreksia yang makan
2. Berikan informasi
1 O : TD 140/ 90 mmHg,
ditandai dengan :
tentang kebutuhan
Jam : uhu 35, , adi 85
DS : nutrisi
18:20 kali/menit, RR 22
- Pasien mengatakan
3. Monitor adanya kali/menit,
muntah sejak hari
penurunan BB A : masalah Resiko
jumat
gangguan pemenuhan
4. Monitor mual dan
- Kalien mengatakan asupan nutisi teratasi
 BB sebelum masuk muntah P : lanjutkan intervensi
RS 58kg setelah Intervensi dilanjutkan di

masuk RS 55kg ruangana fajar L3 di

kamar 3 bad 5
- Klien mengatakan
muntah berwarna
hitam
DO :
- Klien tampak lemas
- BB turun sebelum
sakit 58kg setelah
sakit 55kg
- Hb : 8.3 g/dL
No : 3 Intoleransi aktivitas b.d S : klien mengatakan
NIC
Tgl : keletihan, anemia yang sudah mulai bisa
1. Tentukan penyebab
26/07/202 ditandai dengan : bergerak perlahan-lahan
keletihan (misalnya
1 DS : tampa rasa lemas dan
perawatan, nyeri dan
Jam : - Pasien mengatakan rasa nyeri yang
pengobatan)
18:30 lemas/letih dirasakanya berkurang
- Pasien mengatakan 2. Pantau respon oksigen O : TD 160/ 90 mmHg,
sulit bergerak pasien misalnya, denyut uhu 35, , adi 85
karna rasa letih dan nadi, irama jantung, dan kali/menit, RR 22
rasa nyeri yang frekuensi pernafasan kali/menit, mulai bisa
dirasakanya terhadap aktifitas bergerak miring kiri dan
DO : perawatan diri atau kanan, dan duduk semi
- KU : Lemah aktifitas keperawatan fawler
- TD : 160/90 mmHg A : masalah intoleransi
3. Bantu klien untuk
RR : 22x/menit aktivitas teratasi
mengidentifikasi
S : 35,8 P : Hentikan intervensi
aktivitas/pergerakan
N : 74x/mnt di IGD, lanjutkan
4. Kaji kemampuan klien
Hb : 8.3 g/dl intervensi di ruangan
dalam melakukan
Fajar Lantai 3 kamar 5
aktivitas (makan dan
minum)

5. Lakukan mobilisasi
secara bertahap
 CATATAN KEPERAWATAN

Diagnosa keperawata: 1,2 dan 3

Tanggal Implementasi Perkembangan

26/07/2021 1. Melakukan ttv S : klien mengatakan nyeri daerah
Jam : 18:30
Respon : Klien mau diajak epigastrium nyerinya hilang timbul dan
kerjasama lamanya tidak tentu.
Hasil : TD 160/ 90 mmHg, O : TD 160/ 90 mmHg, uhu 35, , adi
uhu 35, , adi 90 85 kali/menit, RR 22 kali/menit, skala nyeri 4
kali/menit, RR 22 (0-10)
kali/menit, skala nyeri 4 (0- A : masalah nyeri ulu hati belum teratasi
26/07/2021
Jam : 18:35 10) (skala nyeri 4 (0-10))

2. Memberikan obat lewat NGT P : lanjutkan intervensi

dan AFF NGT Intervensi dilanjutkan di ruangana fajar L3 di

Respon : Klien mau diajak kamar 3 bad 5

kerjasama
Hasil : klien di masukan obat
26/07/2021
Jam : 18:40 dan NGT di AFF
S : klien mengatakan muntah, tidak bisa
3. Melakukan teknik
makan
relaksasi dan nafas dalam
O : TD 140/ 90 mmHg, uhu 35, , adi
Respon : klien mau diajak
85 kali/menit, RR 22 kali/menit,
kerjasama
A : masalah Resiko gangguan pemenuhan
Hasil : klien tampak rileks dan
asupan nutisi belum teratasi
26/07/2021 tenang ketika melakukan
Jam : 18:45 P : lanjutkan intervensi
teknik relaksasi
Intervensi dilanjutkan di ruangana fajar L3 di
4. Memberikan kompres
kamar 3 bad 5
hangat pada area nyeri
Respon : klien mau diajak
kerjasama
Hasil : klien tidak meringsis
26/07/2021 S : klien mengatakan sudah mulai bisa
Jam : 18:50 saat dilakukan kompres hangat
bergerak perlahan-lahan tampa rasa lemas
5. Melakukan mobilisasi pada
dan rasa nyeri yang dirasakanya berkurang
klien
O : TD 160/ 90 mmHg, uhu 35, , adi
Respon : klien mau diajak
kerjasama
 Hasil : klien sudak di kompres 85 kali/menit, RR 22 kali/menit, mulai bisa
hangat bergerak miring kiri dan kanan, dan duduk
26/07/2021 6. Mengantar klien keruangan semi fawler
Jam : 17:00
fajar A : masalah intoleransi aktivitas teratasi
Respon : klien mau diajak P : hentikan intervensi di IGD, dilanjutkan di
kerjasama ruangan fajar L3
Hasil : klien pindah keruangan
fajar
26/07/2021 7. Mengkaji adanya alergi
Jam : 16:15
makanan
Respon : klien mau diajak
kerjasama
Hasil : klien tidak ada alergi
maknana
26/07/2021 8. Memonitor mual muntah
Jam : 16:15
Respon : klien mau diajak
kerjasama
Hasil : klien tidak muntah