LAPORAN KASUS

HEMORRHAGIC STROKE

Disusun Oleh :

Exel Chrestella Setiawan

01073200137

Pembimbing :

dr. Elizabeth Angeline, Sp.Rad

KEPANITERAAN KLINIK ILMU RADIOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN

SILOAM HOS[ITAL LIPPO VILLAGE – RUMAH SAKIT UMUM SILOAM

PERIODE JUNI – JULI 2021

TANGERANG

i
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI...................................................................................................................................ii
DAFTAR GAMBAR .....................................................................................................................iii
BAB I .............................................................................................................................................. 1
LAPORAN KASUS ...................................................................................................................... 1
2.1 IDENTITAS PASIEN .................................................................................................... 1
2.2 ANAMNESIS .................................................................................................................. 1
2.3 PEMERIKSAAN FISIK ................................................................................................ 2
2.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG .................................................................................. 8
2.5 RESUME ....................................................................................................................... 10
2.6 DIAGNOSIS ................................................................................................................. 11
2.7 TATALAKSANA ......................................................................................................... 11
2.8 PROGNOSIS ................................................................................................................ 12
2.9 FOLLOW UP................................................................................................................ 12
BAB II .......................................................................................................................................... 13
ANALISA KASUS ...................................................................................................................... 13
DAFTAR PUSTAKA .................................................................................................................. 14

ii
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 1.1 CT kepala tanpa kontras Pre operasi craniotomy (15 Juni 2021) ....................... 8
Gambar 1.2 CT kepala tanpa kontras Pre operasi craniotomy (15 Juni 2021) ....................... 9
Gambar 2. CT kepala tanpa kontras Post operasi craniotomy (16 Juni 2021) ...................... 10

iii
 BAB I

LAPORAN KASUS

2.1 IDENTITAS PASIEN

Nama : Lai Cornelis
Usia : 69 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Agama : Tidak Diketahui
Alamat : Tangerang
No. Rekam Medis : SHLV 00572933
Tanggal Masuk RS : 16 Juni 2021
Tanggal Pemeriksaan : 16 Juni 2021

2.2 ANAMNESIS
Informasi didapatkan dari medical record pasien.
• Keluhan Utama
Pasien ditemukan tidak sadar oleh anggota keluarganya pada pukul 18.00
pada tanggal 15 Juni 2021.

• Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD dengan keluhan ditemukan tidak sadar oleh anggota
keluarga pada pukul 18.00 tanggal 15 Juni 2021 dalam posisi sedang duduk.
Anggota keluarga tidak melihat persis kejadian seperti apa. Anggota keluarga
mengatakan pada awal kejadian mata pasien masih terbuka namun lama kelamaan
terjadi penurunan kesadaran. Dilakukan tindakan operasi kraniotomi evakuasi
hematoma pada tanggal 16 Juni 2021.

• Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengeluhkan sakit kepala bilateral selama kurang lebih 1 bulan
terakhir.

1
 • Riwayat Pengobatan
Pasien mengonsumis Cialis 5 mg tanpa resep ataupun anjuran dari dokter
apabila tensi pasien tinggi. Pasien memiliki riwayat operasi pengapuran 7 tahun
yang lalu.

• Riwayat Alergi
Pasien tidak memiliki riwayat alergi

• Riwayat Penyakit Keluarga

Seluruh keluarga pasien tidak pernah mengalami gejala yang serupa.
Seluruh keluarga pasien tidak memiliki riwayat asma, alergi, kolestrol, diabetes,
ataupun penyakit jantung.

• Riwayat Kebiasaan
Pasien tidak memiliki kebiasan merokok, mengkonsumsi minuman
beralkohol ataupun menggunakan obat-obatan terlarang.

• Riwayat Sosial dan Ekonomi

Pasien tinggal di rumah miliki pribadi bersama dengan istri dan anak-
anaknya di lingkungan yang bersih.

2.3 PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaan Umum : Tampak sakit berat
• Kesadaran (GCS) : E1M1Vt
• Berat Badan :70 kg
• Tinggi Badan : 170 cm

TTV
• Tekanan darah : 184 / 91 mmHg
• Denyut Nadi : 78x/min

2
 • Laju Nafas : 16x/min
• Suhu : 35C
• SpO2 : 99%

Status Generalis

Kulit - Tidak ada ikterik/jaundice/kekuningan

keseluruhan - Tidak ada hiperemis/kemerahan
- Tidak ada cyanosis/kebiruan

Kepala dan Bentuk - Normosefali

kepala
Wajah
Ubun-ubun - Datar

Rambut - Rambut berwarna hitam

- Rambut tersebar merata

Fungsi - Pergerakan kepala normal

- Tidak ada keterbatasan
gerak (ROM)

Mata - Sklera ikterik (-/-)

- Konjungtiva anemis (-/-)

Hidung - Deviasi hidung (-)

- Rhinorrhea (-)

Telinga - Membran timpani intak

- Otorrhea (-)

Mulut - Cyanosis (-)

- Ukuran tonsil (T1/T1)
- Hiperemis tonsil (-/-)

3
Thorax

Jantung Inspeksi - Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi - Heave dan thrill tidak teraba

Perkusi - Kardiomegali (-)

Auskultasi - Bunyi jantung s1/s2

- Murmur (-)
- Gallop (-)

Paru-paru Inspeksi - Bentuk dada simetris

- Pergerakan dada secara statis dan
dinamis simetris

Palpasi - Pengembangan dada simetris

Perkusi - Sonor pada seluruh lapang paru

Auskultasi - Vesikular (+/+)

- Wheezing (-/-)
- Ronchi (-/-)

Abdomen Inspeksi - Bentuk cembung

Auskultasi - Bising usus 10x/min

Perkusi - Timpani pada 9 regio

Palpasi - Nyeri tekan (-) pad 9 regio

- Hepatomegali (-)
- Splenomegali (-)

4
 Ekstremitas - Edema (-/-)
- Akral hangat
- Crt < 2 detik

Status Neurologis

1. GCS : E4M6Vafasia

2. Tanda rangsang meningeal : Tidak dilakukan

3. Nervus Kranialis

Kanan Kiri

CN I Tidak dilakukan

CN II
Visus
Tidak dilakukan
Lapang pandang
Tidak dilakukan
Warna
Tidak dilakukan
Fundus
Tidak dilakukan

CN III, IV, VI
Sikap bola mata
Tidak dilakukan
Celah palprebal
Tidak dilakukan
Pupil
2mm/4mm
RCL
+/+
RCTL
Tidak dilakukan
Nystagmus
Tidak dilakukan
Pergerakan bola mata
Tidak dilakukan

5
CN V
Motorik
Inspeksi Tidak dilakukan
Palpasi Tidak dilakukan
Membuka mulut Tidak dilakukan
Gerakan rahang Tidak dilakukan
Sensorik
Sensibilitasi V1 Tidak dilakukan
Sensibilitasi V2 Tidak dilakukan
Sensibilitasi V3 Tidak dilakukan
Refleks Kornea Tidak dilakukan

CN VII
Sikap mulut istirahat Tidak dilakukan
Angkat alis Tidak dilakukan
Kerut dahi Tidak dilakukan
Tutup mata Tidak dilakukan
Kembung pipi Tidak dilakukan
Mencucu Tidak dilakukan
Tersenyum Tidak dilakukan
Rasa kecap 2/3 anterior lidah Tidak dilakukan

CN IX, X
Arkus faring Tidak dilakukan
Uvula Tidak dilakukan
Disfoni Tidak dilakukan
Disfagi Tidak dilakukan
Refleks gag Tidak dilakukan

CN XI
Tidak dilakukan
M. Sternocledomastoideus
Tidak dilakukan
M. Trapezius
6
CN XII
Sikap lidah dalam mulut
Deviasi Tidak dilakukan
Atrofi Tidak dilakukan
Fasikulasi Tidak dilakukan
Tremor Tidak dilakukan
Menjulurkan lidah Tidak dilakukan
Disartria Tidak dilakukan

4. Motorik

Esktremitas Atas Tidak dilakukan

Ekstremitas Bawah Tidak dilakukan

Kekuatan Otot
Tidak dilakukan

Refleks Fisiologis Tidak dilakukan

Refleks Patologis Tidak dilakukan

5. Sensorik

Ekstroseptif Tidak dilakukan

Proprioseptif Tidak dilakukan

6. Koordinasi

∙ Tes tunjuk-hidung : Tidak dilakukan

∙ Tes tumit-lutut : Tidak dilakukan

∙ Disdiadokokinesis : Tidak dilakukan

7
 7. Otonom
• Miksi : Tidak dilakukan
• Defekasi : Tidak dilakukan
• Sekresi Keringat : Tidak dilakukan

8. Fungsi Luhur
• Pemeriksaan MMSE : Tidak dilakukan

2.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Pemerikssan Radiologi

Gambar 1.1 CT kepala tanpa kontras Pre operasi craniotomy (15 Juni 2021)

8
 Gambar 1.2 CT kepala tanpa kontras Pre operasi craniotomy (15 Juni 2021)

Pada pemeriksaan CT scan yang dilakukan tanggal 15 juni 2021

menunjukkan terdapat pendarahan luas mencakup sentrum semiovale kiri, corona
radiata kiri, capsula externa, basal ganglia kiri, cruz posterior capsula interna kiri,
thalamus kiri, lobus frontal basal kiri, insula kiri, dan lobus temporal kiri yang
meluas ke intraventrikel disertai edema perifokal yang mengobliterasi ventrikel
lateralis kiri dengan dilatasi ringan ventrikel lateralis kanan dan midline shift ke
kanan. Selain itu ditemukan adanya infark lacuna lama di lobus frontal kanan.

9
 Gambar 2. CT kepala tanpa kontras Post operasi craniotomy (16 Juni 2021)

Dilakukan CT kepala tanpa kontras pada pasien. Dari hasil CT didapatkan

adanya pendarahan subdural tipis dengan pneumocepal di konveksitas
frontotemporal kiri, pendarahan subarachnoid yang mengisi sulci hemisfer kanan
cerebri, pendarahan luas dengan defek post op dan udara dialamnya mencakup
sentrum semiovale kiri, corona radiata kiri, capsula externa kiri, basal ganglia kiri,
cruz posterior capsula interna kiri, thalamus kiri, lobus frontal basal kiri, insula
kiri, dan lobus temporal kiri yanag meluas ke intraventrikel disertai dengan edema
perifokal yang mengobliterasi ventrikel lateralis kiri dengan dilatasi ringan
ventrikel lateralis bilateran dan midline shift ke kanan.

2.5 RESUME
Pasien datang ke IGD dalam kondisi tidak sadar akibat penurunan
kesadaran sejak 15 juni 2021 pada pukul 18.00. Pasien ditemukan ditemukan oleh
anggota keluarga mengalami penurunan kesaran dalam posisi terduduk dirumah
pasien. Dilakukan tindakan kraniotomi evakuasi hematoma pada pasien pada
tanggal 16 juni 2021, setelah operasi kembali dilakukan CT scan dan ditemukan
10
 pendarahan subdural tipis dengan pneumocepal di konveksitas frontotemporal
kiri, pendarahan subarachnoid yang mengisi sulci hemisfer kanan cerebri,
pendarahan luas dengan defek post op dan udara dialamnya mencakup sentrum
semiovale kiri, corona radiata kiri, capsula externa kiri, basal ganglia kiri, cruz
posterior capsula interna kiri, thalamus kiri, lobus frontal basal kiri, insula kiri,
dan lobus temporal kiri yanag meluas ke intraventrikel disertai dengan edema
perifokal yang mengobliterasi ventrikel lateralis kiri dengan dilatasi ringan
ventrikel lateralis bilateran dan midline shift ke kanan. Setelah operasi pasien
dirawat di ICU dan kemudian meninggal pada tanggal 22 juni 2021 akibat
penurunan kesadaran tiba – tiba.

2.6 DIAGNOSIS

Diagnosis Kerja : CVD hemorrhagic

Diagnosis Banding : CVD non hemorrhagic

2.7 TATALAKSANA
• Medikamentosa :
- Manitol IV 100 ml 6x
- Brainact IV 500 mg BD
- Nexium IV 40 mg BD
- Methylcobalt IV 500 mg TDS
- Nicardipine titrasi
- Esofar IV 400 mg OD
- Fentanyl 50 mcg OD
- Rocum 50 mg OD
- Clopidogrel PO 75 mg OD
- Folavit PO 1 mg OD
- Atorvastatin PO 40 mg OD
- Vaselin album topikal
- NaCl 0.9 % 500 ml/12 jam
- D5% 500 ml/12 jam
11
 • Non – medikamentosa :
- Pengosongan lambung dan pemberian makanan dengan menggunakan NGT
- Pengosongan kantung kemih dengan menggunakan foley catheter.

2.8 PROGNOSIS
Ad Vitam : Malam
Ad Functionam : Malam
Ad Sanationam : Malam

2.9 FOLLOW UP
Pasien dirawat secara intensif di ICU , dilakukan monitoring pada TTV dan
diadministrasikan obat secara intravema. Pasien meninggal pada tanggal 22 Juni 2021
pukul 10.45 WIB pada saat pasien sedang di monitoring oleh perawat. Pasien mengalami
penurunan kesadaran dan kemudian denyut nadi tidak teraba.

12
 BAB II

ANALISA KASUS

Telah diajukan sebuah kasus seorang laki-laki berusia 69 tahun dengan diagnosis CVD
Hemoragik. Diagnosis tersebut ditegakkan dengan dilakukannya anamnesis, pemeriksaan fisik,
dan pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis didapatkan keluhan utama pada pasien adalah
penurunan kesadaran secara mendadak sejak 15 juni 2021 pada pukul 18.00. Pasien ditemukan
oleh keluarganya dalam kondisi tidak sadar dan dalam posisi terduduk. Pasien kemudian dibawa
oleh keluarganya ke IGD rumah sakit Siloam Lippo Village dan dilakukan pencitraan CT scan.
Berdasarkan pemeriksaan CT scan didapatkan pendarahan luas mencakup sentrum semiovale kiri,
corona radiata kiri, capsula externa, basal ganglia kiri, cruz posterior capsula interna kiri, thalamus
kiri, lobus frontal basal kiri, insula kiri, dan lobus temporal kiri yang meluas ke intraventrikel
disertai edema perifokal yang mengobliterasi ventrikel lateralis kiri dengan dilatasi ringan
ventrikel lateralis kanan dan midline shift ke kanan. Selain itu ditemukan adanya infark lacuna
lama di lobus frontal kanan. Dilakukan tindakan kraniotomi evakuasi hematoma pada pukul 07.45
tanggal 16 Juni 2021.1,2
Setelah dilakukan tindakan operasi pasien diperiksa dengan pencitraan CT scan.
Berdasarkan hasil yang didapatkan dari pemeriksaan CT scan pada tanggal 16 Juni 2021
didapatkan adanya pendarahan subdural tipis dengan pneumocepal di konveksitas frontotemporal
kiri, pendarahan subarachnoid yang mengisi sulci hemisfer kanan cerebri, pendarahan luas dengan
defek post op dan udara dialamnya mencakup sentrum semiovale kiri, corona radiata kiri, capsula
externa kiri, basal ganglia kiri, cruz posterior capsula interna kiri, thalamus kiri, lobus frontal basal
kiri, insula kiri, dan lobus temporal kiri yanag meluas ke intraventrikel disertai dengan edema
perifokal yang mengobliterasi ventrikel lateralis kiri dengan dilatasi ringan ventrikel lateralis
bilateral dan midline shift ke kanan3,4.
Pasien kemudian dirawat secara intensif di ICU dan diberikan pengobatan secara
medikamentosa dan non-medikamentosa. Terjadi penurunan pada kondisi pasien. Pada tanggal 22
Juni 2021 kondisi pasien turun drastis dan dinyatakan meninggal pada pukul 10.45 WIB.

13
 DAFTAR PUSTAKA

1. Unnithan AKA, Mehta P. Hemorrhagic Stroke. In Treasure Island (FL); 2021.

2. Kuriakose D, Xiao Z. Pathophysiology and Treatment of Stroke: Present Status and Future
Perspectives. Int J Mol Sci. 2020 Oct;21(20).
3. Hankey GJ, Macleod M, Gorelick PB, Chen C, Caprio FZ, Mattle H. Warlow’s Stroke :
Practical Management. 8th ed. John Wiley & Sons; 2019.
4. Grotta JC, Albers GW, Broderick JP, Kasner SE, Lo EH, Mendelow AD, et al. Stroke :
Pathophysiology, Diagnosis, and Management. Elsevier Inc.; 2018. 1254 p.

14