LAPORAN PENDAHULUAN

STRATEGI PELAKSANAAN
ASKEP HALUSINASI

Disusun oleh :

AKPER PAMENANG

AKADEMI KEPERAWATAN PAMENANG

PARE - KEDIRI
TAHUN 2011
 LAPORAN PENDAHULUAN

I. MASALAH UTAMA
Perubahan sensori perseptual: halusinasi

II. PROSES TERJADINYA MASALAH

A. Masalah Utama
1. Pengertian
 Halusinasi adalah gangguan penerapan (persepsi) panca indra tanpa adanya
rangsangan pada luar yang dapt meliputi semua sisten penindraan dimana
terjadi pada saat kesadaran induvidu itu penuh / baik. (stuart & sudden
1998)
 Halusinasi adalah suatu penghayatan yang dialami seperti suatu persepsi
melalui panca indra tanpa stimulus eksterna,persepsi palsu (Lubis 1993)
 Halusinasi adalah persepsi tanpa adanya rangsangan apapun pada panca
indra seorang pasien yang terjadi dalam keadaan sadar / terbangun
(Maramis,1998)

2. Rentang respon halusinasi ( berdasarkan Stuart dan Laria, 2001).

Respon adatif Respon mal adatif

Pikiran logis Distorsi pikiran Gangguan pikiran

Persepsi akut ILusi Halusinasi

Emosi konsisten & pengalaman Reaksi emosi Sulit berespon

emosi

Perilaku sesuai Perilaku aneh Perilaku

disorganisasi

Berhubungan social Menarik diri Isolasi social

3. Faktor Predisposisi
a. Faktor psikologi
Mudah kecewa,mudah putus asa,kecemasan tinggi,menutup diri kurang
perhatian,bicara inkoheren,bicara sendiri,tidak mampumembedakan yang
nyata dan yang mata.
b. Sosial budaya
Kemiskinan,konflik social,kehidupan terisolasi.
c. Perilaku
Curiga,ketakutan rasa tidak aman,gelisah,binggung,perilaku merusak
diri,bicara inkoheren,bicara sendiri,tidak mampu membedakan yang nyata
dan yang maya.
d. Rioneurologi
Abnormalitas perkembangan system syaraf misal
 Lesi dan kerusakan daerah frontal ,temporal,lumbal
 Ketidak seimbangan neurotransmitter
 4. Faktor Presipitasi
a. Biologis
Gangguan komunikasi ketidak mampuan dan gangguan untuk secara
selektif menanggapi stimulus yang diterima oleh otak untuk
diinterpretasikan
b. Stress Lingkungan
Ambang toleransi terhadap etresor lingkungan,tekanan hubungan yang
bermusuhan

5. Sumber koping
a. Kemampuan personal
b. Dukungan social
c. Aset materi
d. Keyakinan

6. Mekanisme koping
a. Regristrasi : Menjadi malas beraktifitas
b. Proyeksi : Menjelaskan perubahan seuatu persepsi (orang
berusaha untuk mengalihkan tanggung jawab kepada orng lain)
c. Menarik diri : Sulit mempercayai orang lain dan asik dengan stimulus
interna
d. Keluarga mengingkari masalah yang dialami oleh klien.

7. Macam halusinasi
 Halusinasi auditorik (pendengaran), jenis ini paling sering terjadi
dibandingkan dengan jenis lainnya. Penderita mendengar suara-suara
orang yang berbicara atau mendengar suara-suara kacau balau yang tidak
jelas yang sebenarnya tidak ada.
 Halusinasi visual (penglihatan), penderita melihat sesuatu yang
sebenarnya tidak ada seperti melihat bayangan, kilatan sinar suci atau
melihat sesorang yang telah meninggal.
 Halusinasi olfaktorik (pembauan), penderita mencium bau tertentu yang
sebenarnya tidak ada di tempat tersebut.
 Halusinasi taktil (perabaan), penderita merasakan adanya sentuhan baik
yang membuatnya merasa nikmat atau tidak nyaman yang sebenarnya
rangsangan tersebut tidak ada.
 Halusinasi gustatorik (pengecapan), penderita merasakan ada rasa
makanan atau rasa suatu zat yang sebenarnya hal tersebut tidak ada.

8. Fase-fase halusinasi

FASE KARAKTERISTIK PERILAKU KLIEN

HALUSINASI
Fase 1 : Klien mengatakan perasaan Tersenyum atau tertawa yang
Comforting mendalam seperti ansietas, tak sesuai. Menggerakkan
Ansietas sedang, kesepian, rasa bersalah, san akut bibir tanpa suara, pergerakan
halusinasi dan mencoba untuk berfokus pada mata yang cepat. Respon
menyenangkan pikiran menyenangkan untuk verbal yang lambat jika
meredakan ansietas. Individu sedang asyik. Dia dan asyik
mengenali bahwa pikiran-pikiran sendiri.
dan pengalaman sensori berada
dalam kendali kesadaran jika
ansietas dapat ditangani.
NONPSIKOTIK
 Fase 2 : Pengalaman sensori menjijikan Meningkatnya tanda-tanda
Condemning, dan menakutkan. Klien mulai sistem syaraf otonom akibat
Ansietas berat, lepas kendali danmungkin ansietas seperti peningkatn
halusinasi mencoba untuk mengambil jarak denyut jantung, pernafasan,
menjadi dirinya dengan sumber yang dan tekanan darah. Rentang
menjijikkan dipersepsikan. Klien mungkin perhatian menyempit. Asyik
mengalami dipermalukan dan dengan pengalaman sensori
pengalaman sensori dan menarik dan kehilangan kemampuan
diri dari orang lain. membedakan halusinasi dan
PSIKOTIK RINGAN realita.

Fase 3 : Klien berhenti mengehntikan Kemauan yang dikendalikan

Controling, perlawanan terhadap halusinasi halusinasi akan lebih diikuti
ansietas berat. dan menyerah pada halusinasi kesukaran berhubungan
Pengalaman tersebut. Isi halusinasi menjadi dengan orang lain. Rentang
sensorimenjadi menarik. Klien mungkin perhatian hanya beberapa
berkuasa mengalami pengalaman kesepian detik atau menit. Adanya
jika sensori halusinasi berhenti. tanda-tanda fisik ansietas
PSIKOTIK berat berkeringat, tremor,
takmampu mematuhi
perintah.

Fase 4 : Pengalaman sensori menjadi Perilaku teror akibat panik.

CONQUERING mengancam jika klien mengikuti Potensi kuat suicide atau
PANIK. perintah halusinasi. Halusinasi homicide. Aktivitas fisik
Umumnya berakhir dari beebrapa jam atau merefleksikan isi halusinasi
menjadi melebur hari jika tidak ada intervensi seperti perilaku kekerasan,
dalam terapeutik. agitasi, menarik diri, atau
halusinasinya PSIKOTIK BERAT katatonia. Tidak mampu
berespon terhadap perintah
yang komplek. Tidak mampu
berespon lebih dari satu
orang.

III. POHON MASALAH

Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan

Perubahan sensori perseptual: halusinasi

Isolasi sosial : menarik diri

Ganguan konsep diri : Harga diri rendah

IV. MASALAH KEPERAWATAN DAN DATA YANG PERLU DIKAJI

4.1 Data yang perlu dikaji tanda dan gejala

a. Data Subyektif
 Adanya rasa jengkel,ingin mengacak-acak lingkungan ungkapan rasa
marah
 Adanya ungkapan marah dengan bunyi yang tidak berhubungan
dengan stimulus nyata
 Adanya ungkapan melihat gambaran merasakan tanpa stimulus nyata
 Adanya ungkapan mencium bau tanpa stimulus
 Adanya ungkapan merasa sesuatu pada kulit
 Adanya ungkapan rasa rasa takut saat mendengar atau melihat dan
merasakan hal tersebut
 Aadnya ungkapan enggan bertemu dengan orang lain
 Adanya ungkapan rasa malu tidak berguna
b. Data Objektif
 Klien berbicara atau tertawa sendiri
 Klien bersikap seperti mendengar / melihat / merasakan sesuatu
 Klien berhenti bicara ditengah kalimat untuk mendengar sesuatu

4.2 Masalah keperawatan

 Perubahan sensori persepsi halusinasi
 Prilaku kekerasan
 Resiko mencederai diri sendiri orang lain dan lingkungan
 Menarik diri

V. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Perubahan sensori persepsi halusinasi
2. Prilaku kekerasan
3. Resiko mencederai diri orang lain dan lingkungan
4. Menarik diri
VI. PEDOMAN INTERVENSI KEPERAWATAN UNTUK DIAGNOSA
KEPERAWATAN HALUSINASI

TUM :
Klien dapat mengontrol halusinasi yang dialaminya

TUK 1 :
Klien dapat membina hubungan saling percaya
1.1 Ekspresi wajah bersahabat, menunjukkan rasa, senang, ada kontak mata, mau
berjabat tangan, mau menyebutkan nama, mau menjawab salam, klien mau
duduk berdampingan dengan perawat, mau mengutarakan masalah yang
dihadapi
1.1.1 Bina hubungan saling percaya dengan mengungkapkan prinsip
komunikasi terapeutik.
a. Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal
b. Perkenalkan diri dengan sopan
c. Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai klien
d. Jelaskan tujuan pertemuan
e. Jujur dan menepati janji
f. Tunjukan sikap empati dan menerima klien apa adanya
g. Beri perhatian kepada klien dan perhatikan kebutuhan dasar klien
TUK 2 :
Klien dapat mengenal halusinasi
2.1 Klien dapat menyebutkan waktu, isi, frekuensi timbulnya halusinasi
2.1.1 Adakan kontak sering dan singkat secara bertahap
2.1.2 Observasi tingkah laku klien terkait dengan halusinasinya : berbicara dan
tertawa tanpa stimulus, memandang ke kiri/ ke kanan/ ke depan seolah-
olah ada teman bicara.
2.13 Bantu klien mengenal halusinasinya :
a. Jika menemukan klien yang sedang halusinasi, tanyakan apakah ada
suara yang didengar.
b. Jike klien menjawab ada, lanjutkan apa yang dikatakan.
c. Katakan bahwa perawat percaya klien mendengar suara itu, namun
perawat sendiri tidak mendengarnya (dengan nada bersahabat tanpa
menuduh)
d. Katakan bahwa klien lain juga ada seperti klien
e. Katakan bahwa perawat akan membantu klien.
2.1.4 Diskusikan dengan klien
a. Situasi yang menimbulkan/ tidak menimbulkan halusinasi.
b. Waktu dan frekuensi terjadinya halusinasi (pagi, siang, sore dan
malam atau jika sendiri, jengkel/ sedih)
2.2 Klien dapat mengungkapkan perasaan terhadap halusinasi
2.2.1 Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika terjadi halusinasi
(marah/takut, sedih, senang) beri kesempatan mengungkapkan perasaan.
TUK 3 :
Klien dapat mengkontrol halusinasinya
3.1 Klien dapat menyebutkan tindakan yang biasaya dilakukan untuk menghindari
halusinasi
3.1.1 Identifikasi bersama klien cara tindakan yang dilakukan jika terjadi
halusinasi (tidur, marah, menyibukkan diri dll)
3.1.2 Diskusikan manfaat dan cara yang digunakan klien, jika bermanfaat beri
pujian.
3.2 Klien dapat menyebutkan cara baru
3.2.1 Diskusikan cara baru untuk memutus/ mengontrol timbulnya halusinasi
a. Katakan : 'Saya tak mau dengan kamu' (pada saat halusinasi terjadi)
 b. Menemui orang lain (perawat/ teman/ anggota keluarga) untuk
bercakap-cakap atau mengatakan halusinasi yang didengarnya.
c. Membuat jadwal kegiatan sehari-sehari agar halusinasi tidak sempat
muncul
d. Meminta keluarga/ teman/perawat, menyapa jika tampak berbicara
sendiri
3.3 Klien dapat memilih cara mengatasi halusinasi seperti yang telah didiskusikan.
3.3.1 Bantu klien memilih dan melatih cara memutuskan halusinasi secara
bertahap
3.4 Klien dapat melaksanakan cara yang telah dipilih untuk mengendalikan
halusinasinya.
3.4.1 Beri kesempatan untuk melakukan cara yang telah dilatih. Evaluasi
hasilnya dan beri pujian jika berhasil
3.5 Klien dapat mengikuti terapi aktivitas kelompok
3.5.1 Anjurkan klien mengikuti terapi aktivitas kelompok, orientasi realita,
stimulasi persepsi
TUK 4 :
Klien dapat dukungan dari keluarga dalam mengontrol halusinasinya
4.1 Keluarga dapat membina hubungan saling percaya
4.1.1 Anjurkan klien untuk memberitahu keluarga jika mengalami halusinasi
4.2 Keluarga dapat menyebutkan pengertian, tanda dan tindakan untuk
mengendalikan halusinasi
4.2.1 Diskusikan dengan keluarga (pada saat keluarga berkunjung/ pada saat
kunjungan rumah)
a. Gejala halusinasi yang dialami klien
b. Cara yang dapat dilakukan klien dan keluarga untuk memutus
halusinasi.
c. Cara merawat anggota keluarga yang halusinasi di rumah, beri
kegiatan, jangan biarkan sendiri, makan bersama.
d. Beri informasi waktu follow up atau kapan perlu mendapat bantuan
halusinasi tidak terkontrol dan risiko mencederai orang lain.
TUK 5 :
Klien dapat memanfaatkan obat dengan baik
5.1 Klien dan keluarga dapat menyebutkan manfaat, dosis, dan efek samping obat
5.1.1 Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang dosis, frekuensi, dan
manfaat obat
5.2 Klien dapat mendemonstrasikan penggunaan obat dengan benar
5.2.1 Anjurkan klien minta sendiri obat pada perawat dan merasakan
manfaatnya
5.3 Klien dapat informasi tentang manfaat dan efek samping obat
5.3.1 Anjurkan klien bicara dengan dokter tentang manfaat dan efek samping
obat yang dirasakan
5.4 Klien memahami akibat berhentinya obat tanpa konsultasi
5.4.1 Diskusikan akibat berhenti obat-obat tanpa konsultasi
5.5 Klien dapat menyebutkan prinsip 5 benar penggunaan obat
5.5.1 Bantu klien menggunakan obat dengan prinsip 5 (lima) benar
 DAFTAR PUSTAKA

Stuart GW, Sundeen. 1995. Buku Saku Keperawatan Jiwa. Jakarta : EGC.
Keliat Budi Ana. 1999. Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa, Edisi I. Jakarta : EGC.
Keliat BA. 1999. Asuhan Klien Gangguan Hubungan Sosial: Menarik Diri. Jakarta : FIK
UI.
Keliat BA. 1999. Proses kesehatan jiwa. Edisi 1. Jakarta : EGC.
Aziz R, dkk. 2003. Pedoman Asuhan Keperawatan Jiwa Semarang : RSJD Dr. Amino
Gonohutomo.
Tim Direktorat Keswa. 2000. Standar Asuhan Keperawatan Jiwa, Edisi 1, Bandung: RSJP
Bandung.
http://www.askep-askeb.cz.cc/2010/01/lp-halusinasi.html
Pamenang, Akper. 2011. Kumpulan handout keperawatan jiwa.Pare : tidak dipublikasikan.
 SRATEGI PELAKSANAAN

TINDAKAN KEPERAWATAN PERTEMUAN KE 1-2

Dilaksanakan pada tgl.......... s/d ...................

A. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi klien
Menyendiri, bingung, lambat, kontak mata kurang, pembicaraan lambat dan
diulang-ulang.
2. Diagnosa Keperawatan
Halusinasi
3. Tujuan Khusus
a. Klien dapat membina hubungan saling percaya
b. Klien dapat mengenal halusinasinya
c. Klien dapat mengontrol halusinasinya
4. Tindakan Keperawatan
a. Klien dapat membina hubungan saling percaya:
 Beri salam setiap berinteraksi
 Perkenalkan nama, nama panggilan perawata dan tujuan perawat berkenalan
 Tanyakan nama & panggilan kesukaan klien
 Buat kontak interaksi dengan jelas
 Tunjukkan sikap jujur dan mnempati janji setiap kali Berinteraksi
 Tunjukkan sikap empati dan menerima apa adanya
 Beri perhatian pada klien dan perhatikan kebutuhan dasar klien
 Tanyakan masalah klien dan masalah yang dihadapi klien
 Dengarkan dengan penuh perhatian ekspresi perasaan klien
b. Klien dapat mengenal halusinasinya:
 Adalah kontak sering dan singkat secara bertahap
 Observasi tingkah laku klien terkait dengan halusinasinya (dengar/ lihat/ penghirup/ raba/
kecap) jika menemukan klien yang sedang halusinasi
 Diskusikan dengan klien apa dirasakan jika terjadi halusinasi dan beri kesempatanuntuk
mengungkapkan perasannya
 Diskusikan dengan klien apa yang dilakukan untuk mengatasi perasaan tersebut
 Diskusikan tentang dampak yang akan dialaminya bila klien menikmati halusinasinya
c. Klien dapat mengontrol halusinasinya:
 Identifikasi bersama klien cara atau tindakan
 yang biasanya dilakukan untuk mengendalikan halusinasinya (tidur, marah, menyebutkan
diri, dll)
 Diskusikan cara yang digunakan klien: Jika cara yang digunakan adaptif beri pujian, Jika cara
yang digunakan maladaptif diskusikan kerugian cara tersebut
 Diskusikan cara baru untuk memutus / mengontrol timbulnya halusinasi:
 Bantu klien memilih cara yang sudah dianjurkan dan latih untuk mencoabanya
 Beri kesempatan untuk melakukan cara yang dipilih dan dilatih
 Pantau pelaksanaan yang telah dipilih dan dilatih jika berhasil beri pujian
 Anjurkan klien mengikuti terapi aktivitas kelompok, orienatsi realita, stimulasi persepsi

B. STRATEGI KOMUNIKASI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

1. Fase Orientasi
a. Salam terapeutik
'Selamat pagi, perkenalkan nama saya Khalimatus Sa'diyah, saya biasa
dipanggil Khalim. Nama siapa? Biasanya senang dipanggil siapa? Wah
bagus sekali namanya. saya mahasiswa akper pamenang yang akan
praktek di RSJ ini selama 2 minggu dan saya yang akan merawat mas
selama di rumah sakit ini, jika membutuhkan bantuan saya siap
membantu'
 b. Validasi/ evaluasi
'Bagaimana perasaan saat ini? Apa keluhan saat ini?
c. Kontak (topik,waktu, dan tempat)
'Bagaimana kalau sekarang kita berbincang-bincang tentang suara-suara
yang sering dengar? Berapa lama kita akan berbincang-bincang?
Bagaimana kalau 30 menit? Dimana tempat yang menurut cocok untuk
berbincang-bincang? Bagaimana kalau di ruangan ini?
2. Fase Kerja
'Coba ceritakan suara-suara yang sering dengar?
Apakah mengenali suara siapa itu?
Apa terus-menerus mendengar suara-suara itu? Kapan saja suara itu
terdengar?
Situasi yang bagaimana yang menurut menjadi pencetus munculnya suara
itu?
Berapa kali suara itu terdengar?
Apakah merasa terganggu dengan suara-suara tersebut?
Apakah yang lakukan jika suara-suara itu terdengar?
Bagaimana perasaan ketika suara-suara itu muncul?
Apakah dengan cara seperti itu suara-suara tersebut bisa hilang?
Bagaimana kalau kita belajar cara-cara mencegah suara-suara yang
muncul?
Ada 4 cara untuk mencegah suara-suara itu muncul, yang pertama
dengan menghardik suara-suara yang muncul misal Anda tutup telinga
atau tanamkan kata-kata dalam hati sambil mengungkapkan 'pergi-pergi,
saya tidak mau dengar kamu!' yang ke-2 dengan melakukan percakapan
dengan orang lain. Ke-3 dengan melakukan kegiatan yang sudah
terjadwal. Dan yang ke-4 dengan minum obat teratur' seperti yang tadi
saya contohkan sampai suara-suara itu hilang ya!
Coba peragakan tapi ingat di dalam hati saja ya!
Nah, begitu bagus! Coba lagi! Ya bagus sudah bisa.
Kalau begitu nanti bisa mengikuti terapi aktivitas kelompok, orienatsi realita,
stimulasi persepsi ya....
3. Fase Terminasi
a. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan
'Bagaimana perasaan setelah memperagakan latihan tadi?
Kalau suara-suara tidak berwujud itu muncul lagi coba cara-cara tadi
dilatih.
Oh ya ya! Masih ingat 4 cara mengontrol halusinasi tadi apa saja? Wah
bagus sekali masih ingat.'
b. Rencana tindakan lanjut
' besok kita latihan lagi untuk cara yang ke-2 ya! Dengan cara melakukan
percakapan dengan orang lain dan cara-cara yang lain.'
c. Kontrak yang akan datang (topik, waktu dan tempat)
'Baiklah pertemuan hari ini cukup sekian dulu. Besok kita ketemu lagi ya
untuk berlatih mengendalikan suara-suara dengan bercakap-calap.
Maunya mau dimana? Bagaimana kalau ditempat ini lagi, besok jam
sama seperti ini jam 10.00 WIB.
Jangan lupa ya…!