LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA PASIEN Tn.

S
DENGAN HALUSINASI PENDENGARAN
DI RUANG ANYELIR RSU SIAGA MEDIKA BANYUMAS

Disusun Oleh:Novalia Widya Prasasti, AMK

PENDAHULUAN

A. PENGERTIAN HALUSINASI
Halusinasi adalah gangguan persepsi sensori dari suatu obyek tanpa adanya rangsangan dari luar, gangguan persepsi sensori ini meliputi seluruh pancaindra.
Halusinasi merupakan salah satu gejala gangguan jiwa yang pasien mengalami perubahan sensori persepsi, serta merasakan sensasi palsu berupa suara,
penglihatan, pengecapan perabaan, atau penciuman. Pasien merasakan stimulus yang sebetulnya tidak ada. Pasien gangguan jiwa mengalami perubahan dalam
hal orientasi realitas. Salah satu manifestasi yang muncul adalah halusinasi yang membuat pasien tidak dapat menjalankan pemenuhan dalam kehidupan sehari-
hari.
Menurut Pambayung (2015) halusinasi adalah hilangnya kemampuan manusia dalam membedakan rangsangan internal (pikiran) dan rangsangan
eksternal (dunia luar). Halusinasi adalah persepsi atau tanggapan dari pancaindera tanpa adanya rangsangan (stimulus) eksternal (Stuart & Laraia, 2014).
Halusinasi merupakan gangguan persepsi dimana pasien mempersepsikan sesuatu yang sebenarnya tidak terjadi.
B. RENTANG RESPON NEUROBILOGI
Halusinasi merupakan gangguan dari persepsi sensori, waham merupakan gangguan pada isi pikiran. Keduanya merupakan gangguan dari respons neorobiologi.
Oleh karenanya secara keseluruhan, rentang respons halusinasi mengikuti kaidah rentang respons neorobiologi. Rentang respons neorobiologi yang paling adaptif
adalah adanya pikiran logis dan terciptanya hubungan sosial yang harmonis. Rentang respons yang paling maladaptif adalah adanya waham, halusinasi, termasuk
isolasi sosial menarik diri.
Jika klien yang sehat persepsinya akurat, mampu mengidentifisikan dan menginterpretasikan stimulus berdasarkan informasi yang diterima melalui
panca indera (pendengaran, pengelihatan, penciuman, pengecapan dan perabaan). Klien halusinasi mempersepsikan suatu stimulus panca indera walaupun
stimulus tersebut tidak ada. Diantara kedua respon tersebut adalah respon individu yang karena suatu hal mengalami kelainan persensif yaitu salah
mempersepsikan stimulus yang diterimanya, yang tersebut sebagai ilusi. Berikut adalah gambaran rentang respons neorobiologi

Adaptif Maladaptif

 Pikiran Logis  Kadang Proses piker tidak  Gsngguan proses berpikir/

 Persepsi akurat terganggu waham
 Emosi konsisten dengan  Ilusi  Halusinasi
pengalaman  Emosi tidak stabil  Kesukaran proses emosi
 Perilaku cocok  Perilaku tidak biasa  Perilaku tidak terorganisasi
 Hubungan social harmonis  Menarik diri  Isoslasi sosial

1. Respon Adaptif
Respon adaptif adalah respon yang dapat diterima norma-norma sosial budaya yang berlaku. Dengan kata lain individu tersebut dalam batas normal jika
menghadapi suatu masalah akan dapat memecahkan masalah tersebut, respon adaptif:
a. Pikiran logis adalah pandangan yang mengarah pada kenyataan.
b. Persepsi akurat adalah pandangan yang tepat pada kenyataan.
c. Emosi konsisten dengan pengalaman yaitu perasaan yang timbul dari pengalaman.
d. Perilaku sosial adalah sikap dan tingkah laku yang masih dalam batas kewajaran.
e. Hubungan sosial adalah proses suatu interaksi dengan orang lain dan lingkungan.
2. Respon Psikososial
Respon psikosial meliputi:
a. Proses pikir terganggu adalah proses pikir yang menimbulkan gangguan.
b. Ilusi adalah interpretasi atau penilaian yang salah tentang penerapan yang benar-benar terjadi (objek nyata) karena rangsangan panca indera.
c. Emosi berlebihan atau berkurang.
d. Perilaku tidak biasa adalah sikap dan tingkah laku yang melebihi batas kewajaran.
e. Menarik diri adalah percobaan untuk menghindar interaksi dengan orang lain.
3. Respon Maladaptif
Respon maladaptif adalah respon individu dalam menyelesaikan masalah yang menyimpang dari norma-norma sosial budaya dan lingkungan, adapun
respon maladaptif meliputi:
a. Kelainan pikiran adalah keyakianan yang secara kokoh dipertahankan walaupun tidak diyakini oleh orang lain dan bertetangan dengan kenyataan
sosial.
b. Halusinasi merupakan persepsi sensori yang salah atau persepsi eksternal yang tidak realita atau tidak ada.
c. Kerusakan proses emosi adalah perubahan sesuatu yang timbul dari hati.
d. Perilaku tidak terorganisir merupakan suatu yang tidak teratur.
e. Isolasi sosial adalah kondisi kesendirian yang dialami oleh individu dan diterima sebagai ketentuan oleh orang lain dan sebagai suatu kecelakaan yang
negatif mengancam (Stuart, 2013).
C. INTENSITAS LEVEL HALUSINASI

Level Karakteristik Halusinasi Perilaku Pasien

Tahap I
Memberi rasa nyaman. Tingkat ansietas
sedang. Secara umum halusinasi
merupakan suatu kesenangan.
Tahap II
Menyalahkan. Tingkat kecemasan berat
secara umum halusinasi menyebabkan
• Mengalami ansietas kesepian, rasa bersalah,
dan ketakutan.
• Mencoba berfokus pada pikiran yang dapat
menghilangkan ansietas.
• Pikiran dan pengalaman sensori masih ada
dalam kontrol kesadaran (jika kecemasan
dikontrol)
• Pengalaman sensori menakutkan.
• Mulai merasa kehilangan kontrol.
• Tersenyum/tertawa sendiri. • Menggerakkan bibir tanpa suara.
• Penggerakan mata yang cepat.
• Respons verbal yang lambat.
• Diam dan berkonsentrasi.
• Peningkatan sistem saraf otak, tanda-tanda ansietas, seperti
peningkatan denyut jantung, pernapasan, dan tekanan darah.
 rasa antipati. • Merasa dilecehkan oleh pengalaman sensori • Rentang perhatian menyempit.
tersebut. • Konsentrasi dengan pengalaman sensori.
• Menarik diri dari orang lain. • Kehilangan kemampuan membedakan halusinasi dari realita

NON PSIKOTIK

Tahap III • Pasien menyerah dan menerima pengalaman
Mengontrol tingkat kecemasan berat sensorinya.
pengalaman sensori tidak dapat ditolak • Isi halusinasi menjadi atraktif.
lagi • Kesepian bila pengalaman sensori berakhir
PSIKOTIK
• Perintah halusinasi ditaati.
• Sulit berhubungan dengan orang lain.
• Rentang perhatian hanya beberapa detik atau menit.
• Gejala fisika ansietas berat berkeringat, tremor, dan tidak
mampu mengikuti perintah

Tahap IV • Pengalaman sensori menjadi ancaman. • Perilaku panik.

Menguasai tingkat kecemasan panik • Halusinasi dapat berlangsung selama • Potensial tinggi untuk bunuh diri atau membunuh.
secara umum diatur dan dipengaruhi beberapa jam atau hari (jika tidak diinvensi) • Tindakan kekerasan agitasi, menarik diri, atau katatonia.
oleh waham. • Tidak mampu berespons terhadap perintah yang kompleks.
PSIKOTIK • Tidak mampu berespons terhadap lebih dari satu orang.

D. TANDA GEJALA DAN KLASIFIKASI HALUSINASI

Beberapa tanda dan gejala perilaku halusinasi adalah tersenyum atau tertawa yang tidak sesuai, menggerakkan bibir tanpa suara, bicara sendiri, pergerakan mata
cepat, diam, asyik dengan pengalaman sensori, kehilangan kemampuan membedakan halusinasi dan realitas rentang perhatian yang menyempit hanya beberapa
detik atau menit, kesukaran berhubungan dengan orang lain,dan tidak mampu merawat diri.

Jenis Halusinasi Data Objektif Data Subjektif

Halusinasi dengar/ suara • Bicara atau tertawa sendiri. • Mendengar suara-suara atau kegaduhan.
• Marah-marah tanpa sebab. • Mendengar suara yang mengajak bercakap-cakap.
• Mengarahkan telinga ke arah tertentu. • Mendengar suara menyuruh melakukan sesuatu yang berbahaya.
• Menutup telinga

Halusinasi penglihatan
Halusinasi penciuman
Halusinasi pengecapan
Halusinasi perabaan
• Menunjuk-nunjuk ke arah tertentu.
• Ketakutan pada sesuatu yang tidak jelas.
• Mencium seperti sedang membaui bau-bauan
tertentu.
• Menutup hidung.
• Sering meludah
• Muntah
• Menggaruk-garuk permukaan kulit.
• Melihat bayangan, sinar, bentuk geometris, bentuk kartun, melihat
hantu, atau monster.
• Membaui bau-bauan seperti bau darah, urine, feses, dan
kadangkadang bau itu menyenangka
• Merasakan rasa seperti darah, urine, atau feses.
• Mengatakan ada serangga di permukaan kulit.
• Merasa seperti tersengat listrik.

E. PENATALAKSANAAN MEDIS
Halusinasi merupakan salah satu gejala yang paling sering terjadi pada gangguan Skizofrenia. Dimana Skizofrenia merupakan jenis psikosis, adapun tindakan
penatalaksanaan dilakukan dengan berbagai terapi (Pardede, Keliat, & Wardani, 2013) yaitu:
1. Psikofarmakologis
Obat sangat penting dalam pengobatan skizofrenia, karena obat dapat membantu pasien skizofrenia untuk meminimalkan gejala perilaku kekerasan,
halusinasi, dan harga diri rendah. Sehingga pasien skizofrenia harus patuh minum obat secara teratur dan mau mengikuti perawatan.
a. Haloperidol (HLD)
Obat yang dianggap sangat efektif dalam pengelolaan hiperaktivitas, gelisah, agresif, waham, dan halusinasi.
b. Chlorpromazine (CPZ)
Obat yang digunakan untuk gangguan psikosis yang terkait skizofrenia dan gangguan perilaku yang tidak terkontrol
c. Trihexilpenidyl (THP)
Obat yang digunakan untuk mengobati semua jenis parkinson dan pengendalian gejala ekstrapiramidal akibat terapi obat.
2. Terapi kejang listrik (Electro Compulsive Therapy),
ECT merupakan suatu terapi fisik atau suatu pengobatan untuk menimbulkan kejang grand mal secara artifisial dengan melewatkan aliran listrik melalui
elektroda yang dipasang pada satu atau dua temples pada pelipis. Jumlah tindakan yang dilakukan merupakan rangkaian yang bervariasi pada setiap pasien
tergantung pada masalah pasien dan respon terapeutik sesuai hasil pengkajian selama tindakan. Pada pasien Skizofrenia biasanya diberikan 30 kali. ECT
biasanya diberikan 3 kali seminggu walaupun biasanya diberikan jarang atau lebih sering. Indikasi penggunaan obat: penyakit depresi berat yang tidak
berespon terhadap obat, gangguan bipolar di mana pasien sudah tidak berespon lagi terhadap obat dan pasien dengan bunuh diri akut yang sudah lama tidak
mendapatkan pertolongan. \
3. Psikoterapi
Psikoterapi membutuhkan waktu yang relatif lama, juga merupakan bagian penting dalam proses terapeutik. Upaya dalam psikoterapi ini meliputi:
memberikan rasa aman dan tenang, menciptakan lingkungan terapeutik, memotivasi klien untuk dapat mengungkapkan perasaan secara verbal, bersikap
ramah, sopan, dan jujur terhadap klien.
F. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Faktor Predisposisi
a. Faktor perkembangan
Hambatan perkembangan akan mengganggu hubungan interpersonal yang dapat meningkatkan stres dan ansietas yang dapat berakhir dengan
gangguan persepsi. Pasien mungkin menekan perasaannya sehingga pematangan fungsi intelektual dan emosi tidak efektif.
b. Faktor sosial budaya
Berbagai faktor di masyarakat yang membuat seseorang merasa disingkirkan atau kesepian, selanjutnya tidak dapat diatasi sehingga timbul akibat
berat seperti delusi dan halusinasi.
c. Faktor psikologis
 Hubungan interpersonal yang tidak harmonis, serta peran ganda atau peran yang bertentangan dapat menimbulkan ansietas berat terakhir dengan
pengingkaran terhadap kenyataan, sehingga terjadi halusinasi
d. Faktor biologis
Struktur otak yang abnormal ditemukan pada pasien gangguan orientasi realitas, serta dapat ditemukan atropik otak, pembesaran ventikal, perubahan
besar, serta bentuk sel kortikal dan limbic.
Klien skizofrenia mengalami penurunan volume dan fungsi otak yang abnormal. Neurotransmitter juga ditemukan tidak normal, khususnya dopamin,
serotonin, dan glutamat.
1) Studi neurotransmitter
Skizofrenia diduga juga disebabkan oleh adanya ketidakseimbangan neurotransmitter. Dopamin berlebihan, tidak seimbang dengan kadar
serotonin.
2) Teori virus
Paparan virus influenza pada trimester ketiga kehamilan dapat menjadi faktor predisposisi skizofrenia.
e. Faktor genetik
Gangguan orientasi realitas termasuk halusinasi umumnya ditemukan pada pasien skizofrenia. Skizofrenia ditemukan cukup tinggi pada keluarga yang
salah satu anggota keluarganya mengalami skizofrenia, serta akan lebih tinggi jika kedua orang tua skizofrenia. Secara genetis, skizofrenia diturunkan
melalui kromosom-kromosom tertentu.
2. Faktor Presipitasi
a. Stresor sosial budaya
Stres dan kecemasan akan meningkat bila terjadi penurunan stabilitas keluarga, perpisahan dengan orang yang penting, atau diasingkan dari kelompok
dapat menimbulkan halusinasi.
b. Faktor biokimia
Berbagai penelitian tentang dopamin, norepinetrin, indolamin, serta zat halusigenik diduga berkaitan dengan gangguan orientasi realitas termasuk
halusinasi.
c. Faktor psikologis
Intensitas kecemasan yang ekstrem dan memanjang disertai terbatasnya kemampuan mengatasi masalah memungkinkan berkembangnya gangguan
orientasi realitas. Pasien mengembangkan koping untuk menghindari kenyataan yang tidak menyenangkan.
d. Perilaku
Perilaku yang perlu dikaji pada pasien dengan gangguan orientasi realitas berkaitan dengan perubahan proses pikir, afektif persepsi, motorik, dan
social

G. DIAGNOSIS
1. Pohon Masalah
Risiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan

Perubahan persepsi sensori: Halusinasi

Isolasi social: Menarik diri

2. Diagnosis Keperawatan
a. Risiko mencederai diri sendiri orang lain dan lingkungan berhubungan dengan halusinasi.
b. Perubahan persepsi sensor: halusinasi berhubungan dengan menarik diri.
H. RENCANA INTERVENSI
1. Tujuan tindakan untuk pasien meliputi hal berikut.
a. Pasien mengenali halusinasi yang dialaminya.
b. Pasien dapat mengontrol halusinasinya.
c. Pasien mengikuti program pengobatan secara optimal.
2. Tindakan keperawatan
a. Membantu pasien mengenali halusinasi dengan cara berdiskusi dengan pasien tentang isi halusinasi (apa yang didengar/dilihat), waktu terjadi
halusinasi, frekuensi terjadinya halusinasi, situasi yang menyebabkan halusinasi muncul, dan respons pasien saat halusinasi muncul.
b. Melatih pasien mengontrol halusinasi. Untuk membantu pasien agar mampu mengontrol halusinasi, Anda dapat melatih pasien empat cara yang sudah
terbukti dapat mengendalikan halusinasi, yaitu sebagai berikut.
1) Menghardik halusinasi.
2) Menggunakan obat secara teratur
3) Bercakap-cakap dengan orang lain.
4) Melakukan aktivitas yang terjadwal
I. EVALUASI
Evaluasi keberhasilan tindakan keperawatan yang sudah Anda lakukan untuk pasien halusinasi adalah sebagai berikut
1. Pasien mempercayai kepada perawat.
2. Pasien menyadari bahwa yang dialaminya tidak ada objeknya dan merupakan masalah yang harus diatasi.
3. Pasien dapat mengontrol halusinasi.
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.S DENGAN HALUSINASI PENDENGARAN

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Ruangan Rawat: Asoka Tanggal Dirawat: 1 Februari 2023

A. IDENTITAS PASIEN
Nama (initial) : Tn.S
Umur : 36
Informan : Ny.D (Saudara kandung)
Agama : islam
Status :belum menikah
Pendidikan :SD
Pekerjaan :petani
Tanggal Pengkajian : 15 februari 2023
No. Rekam Medis : 2046xx
B. ALASAN MASUK
Pasien datang ke RSU Siaga Medika Banyumas tanggal 1 februari 2023 diantar oleh keluarga dengan keluhan gelisah, mengamuk, susah tidur, bicara ngelantur,
mendengar bisikan, tertawa sendiri. Keluhan yang dirasakan sejak 1 bulan yang lalu. Saat dilakukan pengkajian pasien terlihat sering tertawa sendiri dan bicara
sendiri. Pasien megatakan sering mendengar bisikan suara yang menyuruh untuk memukul seseorang suara terdangar saat malam hari dan pasien takut dengan suara
tersebut.
C. FAKTOR PRESIPITASI
Pasien mengatakan bahwa saat di rumah tidak mau minum obat (riwayat putus obat) karena rasanya tidak enak.
D. FAKTOR PREDISPOSISI
a. Riwayat mengalami gangguan jiwa:
Ya  Tidak
Jika ”ya” sejak kapan: Terakhir tahun 2019 dengan halusinasi dan isolasi sosial.
Pasien sudah 4x dirawat di RSU siaga medika banyumas dari 2018 sampai sekarang 2023
b. Pengobatan sebelumnya:
Berhasil Belum berhasil Tidak berhasil
c. Trauma:
 Pernah  Tidak
Trauma Usia Pelaku Korban Saksi

 Aniaya fisik
 Aniaya seksual
 Penolakan
 Kekerasan dalam keluarga
 Tindakan kriminal
Pasien mengatakan merasa sedih karena di tinggal kekasihnya meninggal dunia dan keluarga tidak peduli tentang masalahnya.
d. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa:
 Ada Tidak

e.Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan:

. Pasien mengatakan merasa sedih karena di tinggal kekasihnya meninggal dunia dan keluarga tidak peduli tentang masalahnya.
Masalah keperawatan: Koping tidak efektif
E. PEMERIKSAAN FISIK
a. Tanda Vital
TD : 129/80 mmHg
HR : 107 x/menit
RR : 20 x/menit
S: : 36.2 0C
b. Ukur
TB : 150 cm
BB : 45 kg
c. Keluhan fisik:  Ya  Tidak
Pasien mengatakan tidak memiliki keluhan fisik.
Masalah keperawatan: tidak ada
F. PSIKOSOSIAL
a. Genogram (minimal 3 generasi ke atas)
 Penjelasan: Pasien merupakan anak ke tiga dari tiga bersaudara. Pasien mengatakan orang terdekatnya adalah saudara perempuannya. Pasien mengatakan
hubungan dengan keluarganya baik-baik saja. Pasien tinggal di rumah bersama dengan kakak perempuannya. Pasien belum menikah.
Masalah keperawatan: tidak ada
b. Konsep diri
1. Citra tubuh
Pasien mengatakan tidak ada anggota tubuh yang tidak disukai, pasien menyukai seluruh anggota tubuhnya.
2. Identitas diri
Pasien mengatakan bahwa dirinya seorang laki-laki umur 42 tahun, beragama islam. Pasien puas sebagai laki-laki.
3. Peran
Tugasnya mencari penghasilan sendiri. Pasien bersyukur atas penghasilanya yang diperoleh nya sendiri dengan berkerja mencangkul dan menanam
tanaman. Pasien puas menjadi anak karena disayangi oleh orangtua dan saudaranya.
4. Ideal diri
Pasien mengatakan harapanya hanya ingin sembuh dan tidak kambuh lagi atas yang dialami sekarang dan dapat diterima dimasyarakat.
5. Harga diri
Pasien mengatakan tidak malu dengan dirinya dan pasien merasa dirinya berhaga.
Masalah keperawatan: tidak ada
c. Hubungan sosial
1. Orang terdekat/yang berarti:
Pasien mengatakan orang yang terdekat dalam keluarganya saudara kandungnya .
2. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat:
Pasien mengatakan sebelum masuk RSJ pasien sering mengikuti kegiatan yang ada dimasyarakat seperti pengajian, arisan dan yasinan. Saat dirawat di
RSU Siaga Medika pasien mampu mengikuti kegiatan secara berkelompok dengan baik.
3. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:
Pasien mengatakan tidak ada hambatan saat berhubungan dengan orang lain saat di rumah dan di RSU Siaga Medika Banyumas.
Masalah keperawatan: tidak ada
d. Spiritual Sebelum di RS
1. Nilai dan keyakinan:
Pasien mengatakan percaya tenaga kesehatan atau perawat untuk kesembuhannya. Pasien mengatakan beragama islam, ketika dirumah jarang sholat 5
waktu
2. Kegiatan Ibadah:
Pasien mengatakan selama di RSU Siaga Medika Banyumas pasien kadang mengaji dan sholawatan. Pasien juga berdoa agar cepat sembuh dan bisa
segera pulang ke rumahnya. Pasien jarang melakukan sholat 5 waktu.
Masalah keperawatan: tidak ada
G. STATUS MENTAL
a. Penampilan
 Tidak rapi  Penggunaan pakaian tidak sesuai
 Rapi  Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan:
Penampilan pasien terlihat rapi, baju yang dikenakan sesuai (tidak doubel) bersih, tidak tercium bau yang tidak sedap. Rambut pasien terlihat bersih dan rapi.
Pasien mengatakan sehari mandi dan gosok gigi sehari sekali sehari.
Masalah keperawatan: tidak ada
b. Pembicaraan
 Cepat  koheren
 Keras  Lambat
 Gagap  Membisu
 Inkoheren  Tidak mampu memulai pembicaraan
 Apatis
Jelaskan:
Pada saat berkomunikasi dengan pasien, pasien bicaranya lambat, nada bicaranya rendah . pasien kontak mata saat bicara kurang. Pasien tampak kooperatif saat
berkomunikasi.
Masalah keperawatan: tidak ada
c. Aktivitas motorik
 Lesu  Tik
 Tegang  Grimace
 Gelisah  Agitasi
 Tremor
 Kompulsif
Jelaskan:
Pasien bisa beraktifitas mandiri mengurus diri sendiri, Pasien terlihat lesu saat ngobrol.
Masalah keperawatan: tidak ada
d. Alam perasaan
 Sedih  Khawatir
 Takut  Putus asa
 Euphoria
Jelaskan:
Pasien mengatakan sedih karena ingin segera pulang bertemu keluarga.
Masalah keperawatan: tidak ada
e. Afek
 Datar  sesuai
 Tumpul  Tidak sesuai
 Labil
Jelaskan:
Saat di ajak bicara yang menyenangkan pasien tampak bertespon.
Masalah keperawatan: isolasi sosial
f. Interaksi selama wawancara
 Bermusuhan  Kontak mata kurang
 Tidak kooperatif  Curiga
 kooperatif  Defensif
 Mudah tersinggung
 Jelaskan:
Saat di ajak bicara pasien menunduk.
Masalah keperawatan: isolasi sosial
g. Persepsi
Halusinasi:
Pendengaran  Penghidu
 Penglihatan  Pengecapan
 Perabaan
Jelaskan:
Pasien saat dikaji mengatakn mendengar bisikan- bisikan seperti menuruh memukul orangterdengar saat malam hari, saat mendengar bisikan pasien merasa
takut,
Masalah Keperawatan:Gangguan persepsi sensori: halusinasi pendengaran.
h. Isi pikir
 Obsesi  Depersonalisasi
 Phobia  Ide terkait
 Hipokondria  Pikiran magis
Waham:
 Agama  Nihilistik
 Somatik  Sisip pikir
 Kebesaran  Siar pikir
 Curiga  Kontrol pikir
Jelaskan:
Saat di kaji tidak ada gangguan isi pikir dan waham.
Masalah keperawatan: tidak ada
i. Proses pikir
 Sirkumtansial  Blocking
 Tangensial  Flight of idea
 Kehilangan asosiasi  Perseverasi
Jelaskan:
Saat diajak komunikasi, pembicaraan pasien tampak berbelit-belit dan tidak fokus pada topik yang sedang dibahas tetapi mampu menjawab pertanyaan yang
diberikan perawat. Pasien sering mengulang-ulang perbicaraan.
Masalah keperawatan: tidak ada
j. Tingkat kesadaran
 Bingung  Disorientasi waktu
 Sedasi  Disorientasi orang
 Stupor  Disorientasi tempat
Jelaskan:
Saat dikaji tidak ada gangguan pada tingkat kesadaran
Masalah keperawatan: tidak ada
k. Memori
 Gangguan daya ingat jangka panjang  Gangguan daya ingat saat ini
 Gangguan daya ingat jangka pendek
Jelaskan:
Pasien mampu menceritakan riwayat dirinya sampai dengan masuk RSU Siaga Medika Banyumas, keluarganya, tempat tinggal, waktu dan mampu mengenal
orang.
Masalah keperawatan: tidak ada
l. Tingkat konsentrasi dan berhitung
 Mudah beralih  Tidak mampu berhitung sederhana
 Tidak mampu berkonsentrasi
Jelaskan:
Pasien mampu berkonsentrasi, dan melakukan hitungan sederhana seperti penjumlahan dan pengurangan.
Masalah keperawatan: tidak ada
j. Kemampuan penilaian
 Gangguan ringan  Gangguan bermakna
Jelaskan:
Pasien mampu mengambil keputusan yang sederhana dan mampu memprioritaskan kegiatan seperti ketika pagi sebelum sarapan akan mandi dulu.
Masalah keperawatan: tidak ada
k. Daya tilik diri (insight)
 Gangguan ringan  Gangguan bermakna
Jelaskan:
Pasien mengakui tentang kondisi dirinya sebelum di rawat di RSU Siaga Medika Banyumas yaitu mudah marah dan mudah emosi. Saat ini pasien mengatakan
kadang masih marah-marah saat diganggu oleh teman sekamarnya. Pasien menyadari bahwa ia terkena gangguan jiwa dan ingin segera sembuh dari
pernyakitnya.
Masalah keperawatan: tidak ada
H. KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG
Bantuan minimal Bantuan total
a. Makan  
Jelaskan: Pasien makan 3 x/hari dengan nasi, lauk, buah yang sudah disediakan di RSJ. Minum ± 800 cc/hari
b. BAB/BAK  
Jelaskan: Pasien BAB 1x/hari. BAK: 4-6 x/hari. 150 cc/BAK
c. Mandi  
Jelaskan: Pasien mandi 2x/hari. Pagi dan sore.
d. Berpakaian/berhias  
Jelaskan: Pakaian pasien sudah di sediakan oleh RSU Siaga Medika Banyumas.
e. Penggunaan obat  
Jelaskan: Pasien selalu minum obat pagi dan sore.
Ya Tidak
f. Pemeliharaan Kesehatan
Perawatan lanjutan  
 Perawatan pendukung  
g. Aktifitas di rumah
Mempersiapkan makanan  
Menjaga kerapian rumah  
Mencuci pakaian  
Pengaturan keuangan  
h. Aktivitas di luar rumah
Belanja  
Transportasi  
Lain-lain  
i. Istirahat/tidur
 Tidur siang lama: 13.00 s.d. 14.00
 Tidur malam lama: 20.00 s.d. 05.00
 Kegiatan sebelum/sesudah tidur:
Jelaskan:
Pasien mengatakan tidur siang dari jam 13.00-14.00 dan tidur malam jam 20.00- 05.00, sebelum tidur pasien duduk-duduk saja, ngobrol dengan temannya.
Masalah keperawatan: tidak ada
I. MEKANISME KOPING
Adaptif Maladaptif
 Berbicara dengan orang lain  Minum alkohol
 Mampu menyelesaikan masalah  Reaksi lambat
 Teknik relaksasi  Bekerja berlebihan
 Aktivitas konstruktif  Menghindar
 Olah raga  Menciderai diri sendiri
 Distraksi  Lainnya marah-marah dan merusak barang
 Lainnya ...................................
Jelaskan:
Saat ada masalah, pasien bercerita dengan keluarganya.
Masalah Keperawatan:tidak ada
J. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
a. Masalah dengan dukungan kelompok:
Pasien mengatakan sering mengikuti kegiatan yang berada di lingkungan tempat tinggalnya, Saat di Rumah Sakit pasien selalu mengikuti kegiatan yang ada di
RSU Siaga Medika Banyumas.
b. Masalah dengan lingkungan:
Pasien mengatakan selama di rumah sakit tidak pernah ada masalah dengan teman-teman ataupun petugas kesehatan yang merawatnya.
c. Masalah dengan pendidikan:
Pasien mengatakan tidak mempunyai masalah dengan pendidikan.
d. Masalah dengan pekerjaan:
Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan pekerjaannya.
e. Masalah dengan perumahan:
Pasien mengatakan terdapat masalah pada rumah tangganya yang sering membicarakan tentang keburukan pasien, sehingga membuat pasien tersinggung dan
marah.
f. Masalah dengan ekonomi:
Pasien mengatakan tidak ada masalah ekonomi
g. Masalah dengan pelayanan kesehatan:
Pasien jarang ke pelayanan kesehatan untuk cek kesehatan.
h. Masalah lainnya: Tidak ada
Masalah keperawatan: tidak ada
K. KURANG PENGETAHUAN TENTANG:
 Penyakit jiwa  Faktor predisposisi
 Koping  Sistem pendukung
 Penyakit fisik  Obat-obatan
Jelaskan:
Paien kurang mengerti tentang bagaimana cara mengontrol emosinya saat menghadapi masalah.
Masalah Keperawatan: Ketidakefektfan koping
L. ASPEK MEDIS
Dx Medis : F20.5 (Skizofrenia Residual)
Terapi Medis:
Tanggal Nama Obat Dosis Indikasi
01/02/2023 Clozapine 25 mg Obat golongan anti psikotik yang digunakan untuk mereduksi gejala psikosis (halusinasi) pada
(1-1-1) pasisn Skizoftenia.
01/02/2023 Trifluoperazine 5 mg Obat golongan anti psikotik yang digunakan untuk mereduksi gejala psikosis (halusinasi) pada
(1-1-1) pasisn Skizoftenia.
01/02/2023 Trihexsilpenidil 2 mg Obat untuk mengobati gejala penyakit Parkinson atau gerakan lainnya (tremor dan gejala
(1-1-1) ekstrapiramidal) yang tidak bisa dikendalikan, yang disebabkan oleh efek samping penggunaan
obat anti psikotik.

01/02/2023 Clobazam 0,5 mg Obat golongan anti ansietas yang digunakan untuk mengurangi kecemasan yang muncul pada
(1-1-1) penderita skizofrenia.

Pemeriksaan penunjang: tidak ada

M. POHON MASALAH
Risiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan

Perubahan persepsi sensori: Halusinasi

Isolasi sosial
ANALISA DATA

NO DATA MASALAH ETIOLOGI

1 DS: Gangguan persepsi sensori:

- Pasien mengatakan mendengar bisikan- bisikan seperti menyuruh untuk memukul Halusinasi pendegaran
seseorang.
- Pasien mengatakan mendengar bisikan saat malam hari.
- Pasien mengatakan takut saat mendengar bisikan.
DO:
- Pasien tampak tegang dan kadang mondar-mandir
- Pasien kooperatif
- Pasien tampak berbicara dan tertawa sendiri.
- Pasien terlihat sering melamun.
- Kontak mata kurang
- Vital sign:
Tekanan darah: 129/80 mmHg
HR: 107 x/menit
RR: 20 x/menit
S: 36.2 0C

2 DS: Isolasi sosial

- Pasien mengatakan tidak kenal dengan teman sekamarnya.
- Pasien mengatakan sering menyendiri di kamarnya.
-
DO
- Afek tumpul
- Kontak mata kurang
- Kooperatif
- Sering menyendiri dikamarnya
- Pasien tidak mampu memulai pembicaraan
- Vital sign:
Tekanan darah: 129/80 mmHg
HR: 107 x/menit

DIAGNOSA KEPERAWATAN AKTUAL

1. Gangguan persepsi sensori: halusinasi pendengaran.

2. Isolasi sosial
 INTERVENSI KEPERAWATAN / RENCANA KEPERAWATAN
Tujuan
N Diagnosa
o Keperawatan
1. Halusinasi TUM :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan, pasien mampu mengontrol
halusinasi.
TUK:
Setelah melakukan interaksi dengan pasien selama 4. kali, pasien
dapat mengontrol halusinasi dengan kriteria hasil:
TUK SP 1:Pasien dapat membina hubungan saling percaya dengan
perawat, pasien dapat mengidentifikasi halusinasi, pasien dapat
mempraktikan cara mengontrol halusinasi dengan menghardik.
TUK SP2 :Pasien dapat mempraktikan dan memasukkan cara
mengontrol halusinasi dengan obat dalam kegiatan harian.
TUK SP 3 :Pasien dapat mempraktikan dan memasukkan cara
mengontrol halusinasi dengan bercakap-cakap dalam kegiatan
harian.
TUK SP 4 :Pasien dapat mempraktikan dan memasukkan cara
mengontrol halusinasi dengan melakukan kegiatan dalam jadwal
harian.
Intervensi (Pasien)
Tindakan Psikoterapeutik
1) Bina hubungan saling percaya.
2) Adakan kontak sering dan singkat secara bertahap.
3) Observasi tingkah laku pasien.
4) Tanyakan keluhan yang dirasakan pasien.
5) Lakukan strategi pelaksanaan psikoterapeutik :
SP 1
1. Identifikasi halusinasi: isi, frekuensi, waktu terjadi, situasi
pencetus, perasaan, respon.
2. Jelaskan cara mengontrol halusinasi: hardik, obat, bercakap-cakap,
melakukan kegiatan.
3. Latih cara mengontrol halusinasi dengan menghardik.
4. Masukan pada jadwal kegiatan untuk latihan menghardik.
SP 2
1. Evaluasi kegiatan menghardik. Beri pujian.
2. Latih cara mengontrol halusinasi dengan obat (jelaskan 6 benar:
jenis, guna, dosis, frekuensi, cara, kontinuitas minum obat).
3. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan menghardik dan
minum obat.
SP 3
1. Evaluasi kegiatan latihan menghardik & obat. Beri pujian.
2. Latih cara mengontrol halusinasi dengan bercakap-cakap saat
terjadi halusinasi.
3. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan menghardik, minum
obat dan bercakap-cakap.
SP 4
1. Evaluasi kegiatan latihan menghardik & obat & bercakap-cakap.
Beri pujian.
2. Latih cara mengontrol halusinasi dengan melakukan kegiatan
harian (mulai 2 kegiatan).
3. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan menghardik, minum
obat, bercakap-cakap dan kegiatan harian.
Intervensi (Keluarga)
SP 1
1. Diskusikan masalah yang dirasakan dalam merawat pasien.
2. Jelaskan pengertian, tanda & gejala, dan proses terjadinya
halusinasi (gunakan booklet).
3. Jelaskan cara merawat halusinasi.
4. Latih cara merawat halusinasi: hardik.
5. Anjurkan membantu pasien sesuai jadwal dan memberi pujian.
SP 2
1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam merawat/melatih pasien
menghardik. Beri pujian.
2. Jelaskan 6 benar cara memberikan obat.
3. Latih cara memberikan/ membimbing minum obat.
4. Anjurkan membantu pasien sesuai jadwal dan memberi pujian.
SP 3
1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam merawat/melatih pasien
menghardik dan memberikan obat. Beri pujian.
2. Jelaskan cara bercakap-cakap dan melakukan kegiatan untuk
mengontrol halusinasi.
3. Latih dan sediakan waktu bercakap-cakap dengan pasien terutama
saat halusinasi.
4. Anjurkan membantu pasien sesuai jadwal dan memberikan pujian.
SP 4
1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam merawat/melatih pasien
menghardik, memberikan obat & bercakap-cakap. Beri pujian.
2. Jelaskan follow up ke RSJ/PKM, tanda kambuh, rujukan.
3. Anjurkan membantu pasien sesuai jadwal dan memberikan pujian
Hari 1: Rabu, 01 Februari 2023
NO DIAGNOSA WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
1. Gangguan persepsi SP I Rabu, 01 Februari 2023 jam 11.30 WIB Aris
sensori: Halusinasi 07.30 - Membaca doa bersama S: Marzuki
pengelihatan dan 08.00 - Mengajarkan relaksasi (tarik nafas dalam dan mencuci  Pasien mengatakn mendengar bisikan- bisikan seperti memanggil namanya, Pasien mendengar
pendengaran tangan suara kurang lebih 3xsehari saat pasien sedang melamun dan di kamar sendirian. Pasien
- Membina hubungan saling percaya mengatakan tidak takut saat mendengar bisikan tersebut.
09.30 - Mengidentifikasi halusinasi: isi, frekwensi, waktu terjadi,  Pasien mengatakan sudah bisa mempraktikan cara menghardik.
09.35 situasi pencetus, perasaan, respon. O:
- Menjelaskan cara mengontrol halusinasi: hardik, obat,  TD : 129/80 mmHg, HR: 107 x/menit
09.50 bercakap-cakap, melakukan kegiatan.  Pasien tampak kooperatif
- Melatih cara mengontrol halusinasi dengan cara  Pasien mampu mengidentifikasi halusinasinya pada saat muncul
menghardik.  Pasien mampu melakukan menghardik (meyakinkan dalam diri) untuk mengontrol halusinasinya.
09.55
- Memasukkan pada jadwal kegiatan untuk menghardik
 Pasien bersama-sama membaca doa dan pasien memimpin doa
- Rehabilitasi
10.00 A : Tujuan tercapai sebagian untuk SP I:
- Membantu menyiapkan makan siang
10.30  Pasien mampu mengidentifikasi halusinasinya pada saat muncul.
11.30  Pasien mampu mempraktekan cara menghardik.
P : Lanjutkan intervensi untuk:
 Observasi SP 1
 Tanyakan kepada pasien mau dimana (tempat) untuk melanjutkan strategi pelaksanaan 2.
 Latih cara mengontrol halusinasi dengan obat.
 Buat kontrak waktu sekitar 20 menit untuk SP 2 setelah menyelesaikan SP I

Hari 2: Kamis, 02 Februari 2023

NO DIAGNOSA WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
1. Gangguan persepsi SP 2 Kamis, 02 Februari 2023 jam 13.00 WIB Aris
sensori: Halusinasi 09.30 - Mengevaluasi kegiatan menghardik, memberi pujian S: Marzuki
pengelihatan dan - Melatih cara mengontrol halusinasi dengan obat (jelaskan  Pasien mengatakan dengan membuat kerajian bisa mengalihkan halusinasinya
pendengaran 6 benar: jenis, guna, dosis, frekwensi, cara, kontinuitas  Pasien mengatakan mengerti tentang cara mengontrol halusinasinya dengan menghardik
09.40 minum obat) (keyakinan dalam diri) dan minum obat
- Melatih cara mengontrol halusinasi denganmembuat  Pasien mengatakan mengerti pentingnya meminum obat secara 6 benar obat
09.55 kerajinan dengan kertas Koran (tempat pensil) selama 15 O:
menit  TD: 120/75 mmHg, HR: 85 x/menit
- Memasukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan  Pasien mampu menyebutkan 6 benar obat
menghardik dan minum obat  Pasien mampu membuat kerajian dengan baik dibantu oleh perawat.
10.10
A : Tujuan tercapai sebagian untuk SP 2:
 Pasien mampu menghardik dan mampu menyebutkan 6 benar obat
P : Lanjutkan intervensi untuk :
 Observasi SP 2
 Latih cara mengontrol halusinasi dengan bercakap-cakap.
 Buat kontrak waktu untuk Strategi Pelaksanan 3.

Hari 3: Jum’at, 03 Februari 2023

NO DIAGNOSA WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
1. Gangguan persepsi SP 3 Jum’at, 03 Februari 2023 jam 12.30 WIB Aris
sensori: Halusinasi 09.45 - Mengevaluasi kegiatan latihan menghardik dan obat. S: Marzuki
pengelihatan dan Memberi pujian  Pasien mengatakan bahwa ia sudah minum obat secara teratur.
 pendengaran - Melatih cara mengontrol halusinasi dengan bercakap-  Pasien mengatakan bahwa halusinasinya masih kadang-kadang muncul, sehari 2x dan ia sudah
09.55 cakap saat terjadi halusinasi mempraktikan menghardik.
- Masukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan  Pasien mengatakan suka mengobrol dengan teman-temannya
menghardik, minum obat, dan bercakap-cakap. O:
 TD: 93/70 mmHg, HR: 96 x/menit
10.05  Pasien mampu menyebutkan nama temanya yang sering diajak mengobrol.
 Pasien terlihat sering bercerita dengan teman sekamarnya.
 Pasien dapat diarahkan
 Pasien tampak kooperatif
A : Tujuan tercapai sebagian untuk SP 3:
 Pasien mampu bercakap-cakap dan bergabung dengan teman-teman yang lain
P : Lanjutkan intervensi untuk :
 Observasi SP 3
 Ajarkan SP 4
 Latih cara mengontrol halusinasi dengan melakukan kegiatan (mulai dengan 2 kegiatan).

Hari 4: Sabtu, 04 Februari 2023

NO DIAGNOSA WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
1. Gangguan persepsi : Sabtu, 04 Februari 2023 jam 13.00 WIB Aris
sensori: Halusinasi SP 4 S: Marzuki
pengelihatan dan - Mengevaluasi kegiatan latihan menghardik & obat &  Pasien mengatakan bahwa ia sudah minum obat siang.
pendengaran 08.30  Pasien mengatakan bahwa halusinasinya sudah tidak pernah muncul lagi.
bercakap-cakap.Memberi pujian.
- Melatih cara mengontrol halusinasi dengan melakukan 2  Pasien mengatakan sering bercerita dengan teman sekamarnya.
09.00 kegiatan harian (senam dan membersihkan kamar tidur) O:
- Memasukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan  TD: 109/74 mmHg, HR: 105 x/menit
menghardik, minum obat, bercakap-cakap dan kegiatan  Pasien kooperatif saat diajak senam bersama.
harian.  Pasien terlihat sering mengobrol dan mampu memulai pembicaraan.
09.30
 Pasien mampu membersihkan kamar tidurnya dengan baik.
A : Tujuan tercapai sebagian untuk SP 4:
 Pasien mampu melakukan 2 kegiatan (senam dan membersihkan kamar tidur)

P : Lanjutkan intervensi untuk :

 Observasi SP 4
 Evaluasi SP 1, SP 2, SP 3 dan SP 4.
 Evaluasi masalah halusinasi pasien.

Hari 5 : Senin, 06 Februari 2023

NO DIAGNOSA WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
1. Gangguan persepsi 08.30 - Mengevaluasi kegiatan latihan menghardik, minum Senin, 06n Februari 2023 jam 13.30 WIB Aris
sensori: Halusinasi obat dan bercakap-cakap dan kegiatan harian. S: Marzuki
pengelihatan dan Memberi pujian  Pasien mengtakan sudah melakukan latihan mengontrol halusinasi dengan bercakap-cakap
pendengaran 09.00
- Memotivasi pasien untuk melakukan kegiatan dan juga minum obat.
harian  Pasien mengatakan sudah melakukan kemampuan seperti membersihkan tempat tidur,
09.40
- Menilai kemampuan yang telah mandiri melipat baju dan menyapu.
- Menilai apakah halusinasi terkontrol  Pasien mengatakan bisikannya sudah tidak pernah muncul lagi.
09.55
O:
 TD : 108/74 mmHg, Nadi: 110 x/menit
 Pasien tampak mampu membersihkan tempat tidur dan aktif dalam membantu kegiatan
 harian
 Pasien tampak kooperatif
 Pasien mampu melakukan ADL mandiri
 Pasien tampak bisa mengontrol halusinasi
 Pasien aktif saat senam bersama.
A : Masalah halusinasi pasien teratasi
 Pasien dapat melakukan SP 1, SP 2, SP 3 dan SP 4 dengan baik.
P : Lanjutkan intervensi untuk:
 Perencanaan pasien pulang.
 Jelaskan kepada keluarga pentingnya minum obat teratur untuk mencegah kekambuhan.
 Jelaskan kepada keluarga tentang alur rawat jalan untuk kontrol ke poliklinik jiwa.