ASUHAN KEPERAWATAN

KLIEN dengan GOR

Dr. Maria Susuila Sumartiningsih, Dra., M.Pd., M.Sc., PhD

 TUJUAN PEMBELAJARAN
 Mampu menyebutkan pengertian halusinasi
 Mampu menjelaskan rentang respon neurobiologis
 Mampu menjelaskan faktor predisposisi dan presipitasi pada klien
dengan halusinasi
 Mampu melakukan pengkajian pada klien halusinasi
 Mampu menegakkan diagnosis keperawatan pada klien halusinasi
 Mampu merencanakan dan melakukan tindakan keperawatan pada klien
dan keluarga dengan anggotanya yang mengalami halusinasi
 Mampu melakukan evaluasi terhadap tindakan keperawatan pada klien
dan keluarga dengan anggotanya yang mengalami halusinasi
 Mampu mendokumentasikan hasil tindakan keperawatan pada klien dan
keluarga dengan anggotanya yang mengalami halusinasi
2
 PENDAHULUAN
Gejala psikosis dikelompokkan dalam lima kategori
utama fungi otak:
Kognisi
Persepsi
Emosi saling
berhubungan
Perilaku
Sosialisasi
 MASALAH FUNGSI KOGNITIF
Memori:
• Kesulitan mengingat dan menggunakan memori yang
telah disimpan
• Kerusakan memori jangka pendek/ jangka panjang
Perhatian:
• Kesulitan mempertahankan perhatian
• Konsentrasi buruk
• Mudah terganggu
• Ketidakmampuan menggunakan perhatian selekti f
MASALAH FUNGSI KOGNITIF…

Bentuk dan Isi Bicara:

Kehilangan asosiasi, inkoherensi, bicara kacau, sedikit
berbicara
Pengambilan Keputusan:
Tidak dapat mengambil keputusan, gangguan
penilaian, kurang keterampilan memecahkan
masalah dan perencanaan, kesulitan memulai tugas
Isi Pikir:
Waham
 MASALAH PERSEPSI
• Halusinasi
• Ilusi
• Masalah dengan stereognosis (mengenal
benda dengan sentuhan)
• Masalah dengan grafestesia (pengenalan
huruf yang dituliskan di atas kulit)
• Salah mengidentifikasi wajah (termasuk diri
sendiri)
 MASALAH SOSIALISASI

• Menarik diri dari hubungan sosial

• Tidak tertarik terhadap aktivitas rekreasi
• Penurunan kualitas hidup
 RESPON EMOSIONAL
• Aleksitimia: kesulitan memberi nama dan
menggambarkan emosi
• Apati: kurang memiliki perasaan, emosi,
minat, atau kepedulian
• Anhedonia: ketidakmampuan atau
menurunnya kemampuan untuk mengalami
kesenangan, kebahagiaan, keakraban dan
kedekatan
GERAKAN DAN PERILAKU ABNORMAL
Gerakan:
• Gerakan mata abnormal
• Ekopraksia (meniru gerakan orang lain tanpa
sengaja)
Perilaku:
• Perilaku stereotip atau berulang
• Avolusi (kurang energi dan dorongan)
• Kurang tekun dalam bekerja atau sekolah
 Gangguan Orientasi Realitas

• Ketidakmampuan menilai dan

berespon terhadap realita
• Ketidakmampuan membedakan antara
lamunan dan kenyataan
• Ketidakmampuan membedakan antara
rangsang internal dan eksternal
10
RESPON NEUROBIOLOGIS

Berbagai respon perilaku pasien yang

terkait dengan fungsi otak

11
 RENTANG RESPON NEUROBIOLOGIS
Respon Adaptif Respon Maladaptif

Pikiran logis Proses pikir kadang-kadang Gangguan

proses
terganggu pikir waham
Persepsi akurat Ilusi Halusinasi
Emosi konsisten Emosi berlebihan atau Kesulitan untuk
mem-
terhadap pengalaman kurang proses emosi
Perilaku sesuai Perilaku tidak sesuai Perilaku tidak
terorganisir
Hub. sosial harmonis Menarik diri Isolasi sosial

(Stuart & Laraia, 2005 hal.387

12
)
ASUHAN KEPERAWATAN PADA
KLIEN DENGAN HALUSINASI
 Faktor Predisposisi
Faktor Biologi
1. Genetika
• Peran gen terhadap risiko terjadinya skizofrenia (yang
salah satu gejala positifnya adalah halusinasi) tidak
sepenuhnya memenuhi hukum Mendel.
• Jika benar bahwa Skizofrenia diturunkan sepenuhnya
melalui gen dominan, maka 50% dari anak-anak penderita
Skizofrenia akan menderita Skizofrenia bila salah satu
orangtuanya menderita Skizofrenia. Tetapi dalam
kenyataannya, angka ini jauh lebih rendah 14
Faktor Predisposisi…

2. Neurobiologik :
 Lesi pada area frontal, temporal dan limbik
merupakan bagian yang paling berhubungan
dengan perilaku psikotik.
 Sistem limbik pada lobus temporal berakibat
langsung terutama pada gejala positif
Skizofrenia yang salah satunya adalah
halusinasi.
15
Faktor Predisposisi…

3. Neurotransmiter

Dopamin penting dalam berespon terhadap stres dan banyak

berhubungan dengan sistem limbik. Halusinasi diduga disebabkan

oleh terlalu banyaknya aktivitas dopaminergik.

Ketidakseimbangan dopamin pada jalur mesolimbik berkontribusi

terhadap terjadinya halusinasi

(Stuart & Laraia, 2005).

16
Faktor Predisposisi…

Psikologis
Karakter yang salah dari keluarga atau individu.
(Ibu yang cemas, terlalu melindungi, atau
suasana yang dingin dan tanpa perasaan; ayah
yang jauh atau bersifat menguasai. Komunikasi
dalam dua pesan dapat mengakibatkan double
bind yang berakibat individu berkembang ke
arah skizofrenia 17
Faktor Predisposisi…

Sosiokultural
Keadaan stres yang menumpuk dapat
menunjang terjadinya gangguan
psikotik walaupun bukan merupakan
penyebab utama.
18
 STRESOR PRESIPITASI
Biologis
Stresor biologis yang berhubungan dengan respon
neurobiologik yang maladaptif adalah:
Gangguan dalam putaran umpan balik otak yang
mengatur proses informasi
Abnormalitas pada mekanisme pintu masuk
dalam otak yang mengakibatkan
ketidakmampuan untuk secara selektif
menanggapi rangsangan. 19
STRESOR PRESIPITASI…
Pemicu Gejala
Pemicu gejala yang biasanya terdapat pada respon
neurobiologik yang maladaptif berhubungan dengan
kesehatan, lingkungan, sikap dan perilaku individu.
 Kesehatan: gizi buruk, kurang tidur, infeksi, dll.
 Lingkungan: kemiskinan, lingkungan yang penuh kritik,
masalah perumahan, dll.
 Sikap/ perilaku: konsep diri rendah, perilaku agresif, dll.
20
MEKANISME KOPING

Regresi
Proyeksi
Menarik diri

21
 Halusinasi
• Distorsi persepsi yang muncul dari berbagai
indera (Stuart & Laraia, 2005)
• Halusinasi merupakan persepsi sensoris yang
palsu yang tidak disertai dengan stimuli
eksternal yang nyata; mungkin terdapat atau
tidak terdapat interpretasi waham tentang
pengalaman halusinasi (Kaplan&Sadock, 1997).
• Halusinasi dapat melibatkan panca indera dan
sensasi tubuh (Videbeck, 2008) 22
 Jenis Halusinasi
• Halusinasi pendengaran
• Halusinasi penglihatan
• Halusinasi penghidu
• Halusinasi pengecapan
• Halusinasi perabaan
• Halusinasi kenestetik
• Halusinasi kinestetik 23
 Tahap Intensitas Halusinasi
Tahap 1:
Menenangkan, ansietas tingkat sedang.
• Pengalaman halusinasi menunjukkan emosi
seperti ansietas, kesepian, merasa bersalah,
takut dan mencoba memfokuskan pada
penenangan pikiran untuk mengurangi ansietas.
• Individu mengetahui bahwa pikiran dan
pengalaman sensorinya dapat dikontrol jika
ansietasnya dapat diatasi. 24
Tahap Intensitas Halusinasi…
Tahap 2:
Menyalahkan, ansietas tingkat berat.
• Pengalaman sensori bersifat menjijikkan dan
menakutkan. Individu yang mengalami halusinasi mulai
merasa kehilangan kontrol dan mungkin berusaha untuk
menjauhkan dirinya dari sumber yang dipersepsikan.
• Individu tersebut mungkin merasa malu terhadap
pengalaman sensorinya dan menarik diri dari orang lain.
Kondisi ini masih memungkinkan untuk mengembalikan
individu ke dunia realitas. 25
Tahap Intensitas Halusinasi…
Tahap 3:
Mengendalikan, ansietas tingkat berat.
• Individu yang mengalami halusinasi menyerah
untuk mencoba melawan pengalaman
halusinasinya dan membiarkan halusinasi
menguasai dirinya.
• Isi halusinasi dapat berupa permohonan. Individu
mungkin mengalami kesepian jika pengalaman
sensorinya berakhir. 26
Tahap Intensitas Halusinasi…
Tahap: 4
Menakutkan, ansietas tingkat panik.
 Pengalaman sensori mungkin menjadi
menakutkan jika individu tidak mengikuti
perintah.
 Halusinasi dapat berlangsung beberapa jam
atau beberapa hari jika tidak ada intervensi
terapeutik.
27
 JENIS KARAKTERISTIK
HALUSINASI
Pendengaran Mendengar suara-suara atau kebisingan, paling sering suara orang. Suara berbentuk
kebisingan yang kurang jelas, atau kata-kata yang jelas berbicara tentang pasien,
sampai ke percakapan lengkap antara dua orang atau lebih tentang individu yang
mengalami halusinasi. Pikiran yang terdengar adalah klien mendengar perkataan
bahwa klien disuruh untuk melakukan sesuatu kadang-kadang melakukan hal yang
membahayakan.
Penglihatan Stimulus visual dalam bentuk kilatan cahaya, gambar geometris, gambar karton,
bayangan yang rumit atau kompleks. Bayangan bisa menyenangkan atau
menakutkan seperti melihat monster.
Penghidu Membaui bau-bauan tertentu seperti bau darah, urin, atau feses; umumnya bau-
bauan yang tidak menyenangkan. Halusinasi penghidu sering akibat stroke, tumor,
kejang atau demensia.
Pengecapan Merasa mengecap rasa seperti rasa darah, urin atau feses.
Perabaan Mengalami nyeri atau ketidaknyamanan tanpa stimulus yang jelas. Rasa tersetrum
listrik yang datang dari tanah, benda mati, atau orang lain.
28
 JENIS KARAKTERISTIK
HALUSINASI
Kenestetik Merasakan fungsi tubuh seperti aliran darah di vena atau arteri, pencernaan
makanan, atau pembentukan urin.

Kinestetik Merasakan pergerakan sementara berdiri tanpa bergerak

29
JENIS HALUSINASI DATA OBYEKTIF DATA SUBYEKTIF
Halusinasi • Bicara atau tertawa sendiri. Mendengar suara-suara atau
• Marah-marah tanpa sebab. kegaduhan, suara yang mengajak
Pendengaran
• Menyedengkan telinga ke arah bercakap-cakap, suara menyuruh
melakukan sesuatu yang berbahaya.
tertentu.
• Menutup telinga.

Halusinasi •Menunjuk-nunjuk ke arah tertentu. Melihat bayangan, sinar, bentuk

Penglihatan •Ketakutan pada sesuatu yang tidak geometris, bentuk kartoon, melihat
jelas. hantu atau monster

Halusinasi •Mengisap-isap seperti sedang Membaui bau-bauan seperti bau

membaui bau-bauan tertentu. darah, urin, feses; kadang-kadang bau
Penghidu itu menyenangkan.
•Menutup hidung.

Halusinasi •Sering meludah. Merasakan rasa seperti darah, urin

•Muntah. atau feses
Pengecapan
Halusinasi Menggaruk-garuk permukaan kulit. Mengatakan ada serangga di
permukaan kulit
Perabaan Merasa seperti tersengat listrik 30
 PROSES KEPERAWATAN HALUSINASI

Pengkajian

7 diagnosis
Gejala teratasi
gangguan
Kemampuan pasien Diagnosis
Kemampuan kelg Evaluasi Keperawatan • Tindakan
generalis
dan
spesialis
• Tindakan
individu,
Rencana
keluarga
Implementasi Tindakan
dan
Keperawatan
kelompok
 Isi halusinasi:
• Mendengar atau melihat apa?
• Apa yang dikatakan suara yang didengar?
Waktu terjadinya halusinasi:
• Kapan halusinasi terjadi?
Pengkajian
Frekuensi halusinasi:
• Seberapa sering halusinasi muncul?
• Berapa kali dalam sehari?
Situasi pencetus:
Dalam situasi seperti apa halusinasi muncul?
Respon terhadap halusinasi:
• Bagaimana perasaan pasien jika ada halusinasi?
• Apa yang dilakukan jika halusinasi muncul? 32
Pengkajian
Halusinasi :
Pendengaran
Penglihatan
Perabaan
Pengecapan
Penghidu

Jelaskan
 Isi halusinasi : …………………………………………………………….
 Waktu terjadinya: ………………………………………………………….
 Frekuensi halusinasi: ………………………………………………………
 Situasi munculnya : ……………………………………………………….
Respon pasien: ………………………………………

Masalah keperawatan: ………………………………………………………….

33
POHON MASALAH

Risiko perilaku kekerasan

Gangguan persepsi sensori:

halusinasi …………

Isolasi Sosial
34
Diagnosis Keperawatan
Gangguan sensori persepsi: halusinasi
(dengar/ lihat/ penciuman/ perabaan/
pengecapan)

35
Diagnosis Medis Terkait
Skizofrenia
Psikotik Lainnya
Penyalahgunaan zat

36
TUJUAN TINDAKAN KEPERAWATAN
Klien:
• Klien dapat membina hubungan saling percaya
• Klien dapat mengenal halusinasinya
• Klien dapat mengontrol halusinasi
• Klien dapat memberdayakan keluarga untuk
mengatasi masalahnya
Keluarga:
Keluarga dapat merawat klien di rumah 37
 TINDAKAN KEPERAWATAN

• Bina hubungan saling percaya

• Bantu klien mengenal halusinasi
• Latih klien mengontrol/ mengendalikan
halusinasi.
• Fasilitasi klien menggunakan obat

38
 Membina Hubungan Saling Percaya
Ucapkan salam
Perkenalan diri pada klien
Buat kontrak asuhan yang jelas
Dengarkan ungkapan klien dengan empati
– Dengar keluhan
– Tidak membantah atau mendukung halusinasi
– Segera beri bantuan jika klien membutuhkan
perawat
39
 Bantu Mengenal Halusinasi
• Jika klien tidak sedang mengalami halusinasi:
Diskusikan isi, waktu, frekuensi
Diskusikan hal yang menimbulkan atau tidak
menimbulkan halusinasi
• Diskusikan apa yang dilakukan jika halusinasi
timbul
• Diskusikan dampak jika klien menikmati halusinasi
• Diskusikan perasaan klien saat mengalami
halusinasi
40
 Melatih Klien Mengontrol Halusinasi
• Identifikasi cara yang dilakukan klien untuk mengontrol
halusinasi
• Diskusikan cara yang digunakan, tanyakan hasilnya.
• Beri pujian atas usaha yang telah dilakukan klien (bila
adaptif).
• Diskusikan cara mengendalikan halusinasi
 Menghardik halusinasi
 Berbincang dengan orang lain
 Mengatur jadual aktivitas
 Menggunakan obat secara teratur
41
 Menghardik Halusinasi
• Dilakukan saat sedang mengalami
halusinasi.
• Katakan pada diri:
“Saya tak mau dengar/ lihat kamu” atau
“Pergi kamu, saya tidak mau mendengar/
melihat kamu!”
“Stop! Jangan ganggu saya!”
42
Tindakan:
• Jelaskan cara menghardik
• Peragakan cara menghardik
• Minta klien memperagakan ulang
• Masukkan ke dalam jadual kegiatan
harian klien

43
Berbincang dengan Orang Lain
• Dilakukan menjelang halusinasi muncul
(tanda-tanda awal halusinasi)
• Berbicara dengan orang lain ---
memaparkan pada stimulus eksternal.
• Menurunkan fokus perhatian pada
stimulus internal
44
 Mengatur Jadual Aktivitas

• Halusinasi terjadi karena banyak waktu

luang.
• Mengatur jadual aktivitas meminimalisasi
waktu luang
• Membuat jadual harian, menepati jadual.

45
Tindakan:
• Jelaskan pentingnya aktivitas teratur
• Diskusikan aktivitas yang biasa dilakukan
• Latih klien melakukan aktivitas
• Susun jadual aktivitas
• Evaluasi pelaksanaan aktivitas
46
 Menggunakan Obat secara Teratur
• Diskusikan pentingnya penggunaan obat.
• Diskusikan akibat bila tidak menggunakan
obat sesuai program
• Diskusikan akibat putus obat
• Diskusikan cara mendapatkan obat
• Diskusikan cara menggunakan obat

47
STRATEGI PELAKSANAAN
(SP)
untuk Pasien dan Keluarga

SP
Penkes Keluarga untuk Merawat
Klien Halusinasi
Buat kontrak
Diskusikan tentang:
Halusinasi
Tanda dan gejala halusinasi
Proses terjadinya
Cara memutus halusinasi
Obat untuk klien
Cara merawat di rumah
Waktu kontrol
49
 PENDOKUMENTASIAN
Nama Klien:
No.RM :
Diagnosis Tindakan Keperawatan Evaluasi
Keperawatan
Gangguan sensori Jum’at, 30 September 2011 S: Klien mengatakan telah
persepsi: Pukul 09.00-09.15 melakukan latihan menghardik
Halusinasi SP bercakap-cakap dengan o.l. dan senang belajar cara
pendengaran  Menanyakan jadual kegiatan bercakap-cakap untuk mengontrol
latihan menghardik dan jadual halusinasi
minum obat
 Mendiskusikan cara O: kontak mata (+), sikap
mengontrol halusinasi kooperatif, klien mau
dengan bercakap-cakap memasukkan latihan ke dalam
dengan orang lain jadual kegiatan
 Memasukkan latihan bercakap-
cakap ke dalam jadual 50
 PENDOKUMENTASIAN
Diagnosis Tindakan Keperawatan Evaluasi
Keperawatan
A: Klien mengenal cara mengontrol
halusinasi dengan cara bercakap-
cakap

P:
P: Mendiskusikan cara mengontrol
halusinasi yang ketiga, yaitu
dengan melakukan aktivitas
terjadual
K: Menganjurkan klien melakukan
latihan sesuai jadual yang telah
dibuat

Perawat
Crl 51
 Akhir kata…..

• Jelaskan faktor predisposisi terjadinya halusinasi!

• Sebutkan perbedaan halusinasi dan ilusi!
• Sebutkan jenis halusinasi!
• Pada pengkajian klien halusinasi, hal-hal yang
ditanyakan adalah : ………..
• Cara mengontrol halusinasi yang perlu diajarkan
pada klien adalah…… (sebutkan)
52
Referensi
Kaplan,H.I., Sadock, B.J. (1997). Sinopsis Psikiatri: Ilmu Pengetahuan Perilaku Psikiatri
Klinis. Edisi ketujuh. Jakarta : Binarupa Aksara

Keliat, B.A., Akemat. (2010). Model Praktik Keperawatan Profesional Jiwa. Jakarta: EGC

Keliat, B.A., dkk. (2011). Keperawatan Kesehatan Jiwa Komunitas (CMHN - Basic
Course). Jakarta: EGC

Stuart,G.W., Sundeen, S.J. (1998). Buku Saku: Keperawatan Jiwa. Edisi 3. Jakarta: EGC

Stuart,G.W., Laraia, M.T. (2005). Principles and Practice of Psychiatric Nursing. 8th
edition. Missouri: Mosby

Videbeck, S.L. (2008). Buku Ajar Keperawatan Jiwa. Jakarta: EGC

53
Terimakasih