KEPERAWATAN JIWA II

”Asuhan Keperawatan Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi”

Disusun Oleh : Kelompok 3

Hadija Batara
Alfonsina W Daimboa
Fernando Dwi Setyo Utomo
Aprelia Fra Wafom
Jhois Jeanne Kupang
Etiana Gaman
paskalina A L Thesia
 
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
YAYASAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT PAPUA (YPMP)
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) PAPUA
2021/2022
Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi

1. Pengertian
Istilah Halusinasi berasal dari bahasa latin
hallucination yang bermakna secara mental
mengembara atau menjadi linglung. Halusinasi
merupakan suatu gejala gangguan jiwa di mana klien
merasakan suatu stimulus yang sebenarnya tidak ada.
Klien mengalami perubahan sensori persepsi;
merasakan sensasi palsu berupa suara, penglihatan,
pengecapan, perabaan, atau penciuman. Halusinasi
merupakan salah satu dari sekian bentuk psikopatologi
yang paling parah dan membingungkan.
 2. ETIOLOGI

1. Faktor Predisposisi
» Faktor genetik
• Secara genetik, skizofrenia diturunkan melalui kromosom-
kromosom tertentu. Namun demikian, kromosom ke berapa
yang menjadi faktor penentu gangguan ini sampai sekarang
masih dalam tahap penelitian.
»Faktor neurobiologis
Klien skizofrenia mengalami penurunan volume dan fungsi
otak yang abnormal. Neurotransmitter juga ditemukan
tidak normal, khususnya dopamin, serotonin, dan glutamat.
 2. Faktor Presipitasi
1. Berlebihannya proses informasi pada sistem saraf yang menerima dan
memproses informasi di thalamus dan frontal otak.
2. Mekanisme penghantaran listrik di syaraf terganggu.
3. Kondisi kesehatan, meliputi : nutrisi kurang, kurang tidur,
ketidakseimbangan irama sirkadian, kelelahan, infeksi, obat-obat sistem
syaraf pusat, kurangnya latihan, hambatan untuk menjangkau pelayanan
kesehatan.
4. ingkungan, meliputi : lingkungan yang memusuhi, krisis masalah di rumah
tangga, kehilangan kebebasan hidup, perubahan kebiasaan hidup, pola
aktivitas sehari-hari, kesukaran dalam hubungan dengan orang lain, isolasi
social, kurangnya dukungan sosial, tekanan kerja, kurang ketrampilan dalam
bekerja, stigmatisasi, kemiskinan, ketidakmampuan mendapat pekerjaan.
5. Sikap/perilaku, meliputi : merasa tidak mampu, harga diri rendah, putus
asa, tidak percaya diri, merasa gagal, kehilangan kendali diri, merasa
punya kekuatan berlebihan, merasa malang, bertindak tidak seperti
orang lain dari segi usia maupun kebudayaan, rendahnya kernampuan
sosialisasi, perilaku agresif, ketidakadekuatan pengobatan,
ketidakadekuatan penanganan gejala.
 Tanda Gejala

• Beberapa tanda dan gejala perilaku halusinasi

adalah tersenyum atau tertawa yang tidak sesuai,
menggerakkan bibir tanpa suara, bicara
sendiri,pergerakan mata cepat, diam, asyik
dengan pengalaman sensori, kehilangan
kemampuan membedakan halusinasi dan realitas
rentang perhatian yang menyempit hanya
beberapa detik atau menit, kesukaran
berhubungan dengan orang lain, tidak mampu
merawat diri,.
3. Rentang Respon neurobiologi Halusinasi

• Halusinasi merupakan gangguan dari persepsi sensori,

sehingga halusinasi merupakan gangguan dari respon
neurobiologi. Oleh karennya, secara keseluruhan, rentang
respon halusinasi mengikuti kaidah rentang respon
neurobiologi
• Rentang respon neurobiologi yang paling adaptif adalah
adanya pikiran logis, persepsi akurat, emosi yang konsisten
dengan pengalaman, perilaku cocok, dan terciptanya
hubungan sosial yang haromonis. sementara itu, respon
maladaptif meliputi adanya waham, halusinasi, kesukaran
proses emos, perilaku tidak terorganisasi, dan isolasi sosial:
menarik diri.
 4. Tingkat Halusinasi
• Intensitas halusinasi meliputi empat tingkat,
mulai dari tingkat I sampai Tingkat IV.
Tingkat Karakteristik Perilaku Klien
Halusinasi
Tingkat I • Mengalami ansietas •Tersenyum
Memberi rasa nyaman kesepian, rasa bersalah, Menggerakkan bibir
Tingkat ansietas sedang dan ketakutan tanpa suara
Halusinasi merupakan • Mencoba berfokus pada •Menggerakkan mata
suatu kesenangan pikiran yang dapat dengan cepat
mengilangkan ansietas •Respons Verbal yang
•Pikiran dan pengalaman lambat
senssori masih dalam diam dan konsentrasi
kontrol kesadaran ( jika
ansietas dikontrol ).
 Pengalaman sensori Peningkatan sistem
Tingkat II : menakutkan Syaraf otak, tanda-tanda
Mulai merasa kehilangan ansietas, seperti
Menyalahkan Tingkat kontrol peningkatan denyut
ansietas berat Merasa dilecehkan oleh jantung, pernapasan, dan
Halusinasi menyebabkan pengalaman sensori tekanan darah
rasa antipati tersebut rentan perhatian
Menarik diri dari orang menyempit
lain Konsentrasi dengan
  pengalaman sensori
NON PSIKOTIK Kehilangan kemampuan
membedakan halusinasi
dari realita.
Tingkat III klien menyerah dan Perintah halusinasi di
Mengontrol tingkat menerima pengalaman taati
ansietas berat sensorinya sulit berhubungan dengan
pengalaman senori tidak isi halusinasi menjadi orang lain
dapat di tolak lagi. atraktif Rentang perhatian hanya
kesepian bila pengalaman beberapa detik atau menit
sensori berakhir gejala fisika ansietas berat
berkeringat, premor, dan
PSIKOTIK tidak mampu mengikuti
perintah
Tingkat IV pengalaman sensorik Perilaku panik
Menguasai tingkat menjadi ancaman berpotensi untuk
ansietas panik yang di halusinasi dapat membunuh atau bunuh
atur dan dipengaruhi oleh berlangsung selama diri
waham beberapa jam atau hari tindakan kekerasan
  agitasi, menarik diri atau
PSIKOTIK katatonia
tidak mampu merespon
printah yang kompleks
tidak mampu merespons
terhadap lebih dari satu
orang
 5. Penatalaksanaan Medis

• Menurut Keliat (2014) dalam Pambayun

(2015), tindakan keperawatan untuk
membantu klien mengatasi halusinasinya
dimulai dengan membina hubungan saling
percaya dengan klien. Hubungan saling
percaya sangat penting dijalin sebelum
mengintervensi klien lebih lanjut. Pertama-
tama klien harus difasilitasi untuk merasa
nyaman menceritakan pengalaman aneh
halusinasinya agar informasi tentang
halusinasi yang dialami oleh klien dapat
diceritakan secara konprehensif.
Menurut Keliat (2014), ada beberapa cara yang bisa dilatihkan
kepada klien untuk mengontrol halusinasi, meliputi :

1. Menghardik halusinasi.
2. Menggunakan obat
3. Berinteraksi dengan Orang lain
4. Beraktivitas secara teratur dengan
menyusun kegiatan harian
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
HALUSINASI
A. Pengkajian
Proses terjadinya halusinasi pada klien akan dijelaskan dengan menggunakan
Konsep stresor dari faktor predisposisi dan presipitasi

1. Faktor Predisposisi 2. Faktor Presipitasi

Stresor presipitasi pada klien
dengan halusinasi ditemukan
a) Faktor Biologis adanya riwayat penyakit
infeksi, penyakit kronis atau
b) Faktor Psikologis kelainan struktur otak,
kekerasan dalam keluarga, atau
c) Sosiobudaya dan adanya kegagalan – kegagalan
Lingkungan dalam hidup, kemiskinan ,
adanya aturan atau tuntutan
dikeluarga atau masyarakat
yang sering tidak sesuai
dengan klien serta konflik
antar masyarakat.
 Mengkaji Jenis Halusinasi

• Ada beberapa jenis halusinasi pada klien gangguan

jiwa. sekitar 70% halusinasi yang dialami klien
gangguan jiwa adalah halusinasi dengar/ suara, 20%
Halusinasi penglihatan, dan 10% Adalah halusinasi
penghidu, pengecapan dan perabaan. pengakajian
dapat dilakukan dengan mengobservasi perilaku klien
dan menanyakan secara verbal apa yang sedang
dialami klien .
• data objektif dikaji dengan cara mengobservasi
perilaku klien , seedangkan data subjektif di kaji
melalui wawancara dengan klien .
 Mengkaji Waktu
• Perawat perlu mengkaji waktu, frekuensi, dan
situasi munculnya halusinasi yang dialami oleh
klien. Hal tersebut dilakukan untuk menentukan
intervensi khusus pada waktu terjadinya halusinasi,
Selain itu, pengkajian tersebut digunakan untuk
menghindari situasi yang menyebabkan munculnya
halusinasi, sehingga klien tidak larut dengan
halusinasinya. Pengetahuan tentang frekuensi
terjadinya halusinasi dapat dijadikan landasan
perencanaan frekuensi tindakan untuk mencegah
terjadinya halusinasi.
• Skema. Latihan Mengkaji sisi, Waktu, Frekuensi, dan
Situasi munculnya Halusinasi

• “ Apakah Bapak/Ibu mendengar atau melihat sesuatu ?”

• Apakah pengalaman ini terus-menerus terjadi atau
sewaktu –waktu saja ?”
• “ Kapan Bapak/Ibu mengalami hal itu ?”
• “ Berapa kali sehari Bpaka/Ibu mengalami hal itu ?”
• “Pada Keadaan apa terdengar suara itu? Apakah pada
waktu anda sendiri ?”
• “ Bagus, Bapak/Ibu Mau menceritakan semua ini.”
•
 Mengkaji Respons terhadap Halusinasi

• Dalam tujuanya untuk mengetahui dampak

halusinasi pada klien dan respons klien
ketika halusinasi itu muncul, perawat dapat
menanyakan kepada klien hal yang
dirasakan atau dilakukan saat halusinasi
timbul. Perawat juga dapat menanyakan
kepada keluarga atau orang terdekat klien.
selain itu, perawat dapat mengobservasi
dampak halusinasi terhadap klien jika
gangguan tersebut muncul.
• Skema. Latihan mengkaji Isi, Waktu, Frekuensi, dan Situasi Munculnya
Halusinasi  

• Peragakan percakapan berikut untuk mengetahui respon Klien

terhadap halusinasi :
• “ Apa yang Bapa/Ibu rasakan jika suara-suara itu muncul ? Apa yang
Bapak/Ibu lakukan jika mengalami halusinasi?”
• Jika klien senang dengan halusinasinya, lanjutkan dengan :
• “Bagaimana dengan kegiatan Bapak/Ibu Sehari-hari, Apakah
terganggu?”
• Jika klien mengatakan takut dengan halusinasinya, Lanjutkan dengan:
• Apa yang Bapak/Ibu lakukan, Apakah berhasil suara-suara itu hilang? “.
“ Bagaimana kalau kita belajar cara-cara untuk mencegah Suara-suara
itu muncul?”
•  
 Mekanisme Koping

Mekanisme koping yang sering digunakan klien dengan halusinasinya

meliputi :
a. Regresi
Regresi berhubungan dengan proses informasi dan upaya yang
digunakan untuk menanggulangi ansietas. energi yang tersisa untuk
aktivitas sehari-hari tinggakl sedikit, sehingga klien jadi malas
beraktivitas sehari-hari
b.Proteksi
Dalam hal ini klien mencoba menjelaskan gangguan persepsi dengan
mengalihkan tanggungjawab kepada orang lain atau suatu benda.
c. Menarik Diri
Klien sulit percaya dengan orang lain dan asik dengan stimulus
internal
d.Keluarga mengingkari masalah yang dialami oleh klien.
 Diagnosa Keperawatan
• Menurut NANDA (2017) diagnosa
keperawatan utama pada klien dengan
prilaku halusinasi adalah Gangguan sensori
persepsi: Halusinasi (pendengaran,
penglihatan, pengecapan, perabaan dan
penciuman). Sedangkan diagnosa
keperawatan terkait lainnya adalah Isolasi
social dan Resiko menciderai diri sendiri,
lingkungan dan orang lain.
 Intervensi Keparawatan
• Tindakan keperawatan yang diberikan pada klien tidak hanya
berfokus pada masalah halusinasi sebagai diagnose penyerta
lain. Hal ini dikarenakan tindakan yang dilakukan saling
berkontribusi terhadap tujuan akhir yang akan dicapai.
Rencana tindakan keperawatan pada klien dengan diagnose
gangguan persepsi sensori halusinasi meliputi pemberian
tindakan keperawatan berupa terapi generalis individu yaitu
(Kanine, E., 2012) :
1. Mengontrol halusinasi dengan cara menghardik,
2. Patuh minum obat secara teratur.
3. Melatih bercakap-cakap dengan orang lain,
4. Menyusun jadwal kegiatan dan dengan aktifitas
5. Terapi kelompok terkait terapi aktifitas kelompok stimulasi
persepsi halusinasi
• Rencana tindakan pada keluarga (Keliat, dkk. 2014) adalah
1. Diskusikan masalah yang dihadap keluarga dalam
merawat pasien.
2. Berikan penjelasan meliputi : pengertian halusinasi,
proses terjadinya halusinasi, jenis halusinasi yang
dialami, tanda dan gejala halusinasi, proses terjadinya
halusinasi
3. Jelaskan dan latih cara merawat anggota keluarga yang
mengalami halusinasi : menghardik, minum obat,
bercakap-cakap, melakukan aktivitas.
4. Diskusikan cara menciptakan lingkungan yang dapat
mencegah terjadinya halusinasi.
5. Diskusikan tanda dan gejala kekambuhan
6. Diskusikan pemanfaatan fasilitas pelayanan kesehatan
terdekat untuk follow up anggota keluarga dengan
halusinasi.
 Implementasi Keperawatan
• Pelaksanaan Keperawatan Implementasi disesuaikan dengan
rencana tindakan keperawatan. Pada situasi nyata sering
pelaksanaan jauh berbeda dengan rencana, hal ini terjadi
karena perawat belum terbiasa menggunakan rencana
tertulis dalam melaksanakan tindakan keperawatan (Dalami,
2009). Sebelum melaksanakan tindakan keperawatan yang
sudah direncanakan, perawat perlu memvalidasi dengan
singkat apakah rencana tindakan masih sesuai dan
dibutuhkan klien sesuai dengan kondisinya (here and now).
Perawat juga menilai diri sendiri, apakah kemampuan
interpersonal, intelektual, tekhnikal sesuai dengan tindakan
yang akan dilaksanakan, dinilai kembali apakah aman bagi
klien. Setelah semuanya tidak ada hambatan maka tindakan
keperawatan boleh dilaksanakan.
• Adapun pelaksanaan tindakan keperawatan
jiwa dilakukan berdasarkan Strategi
Pelaksanaan (SP) yang sesuai dengan
masing-masing masalah utama. Pada
masalah gangguan sensori persepsi:
halusinasi pendengaran, terdapat 2 jenis SP,
yaitu SP Pasien dan SP Keluarga.
• SP Pasien terbagi menjadi SP 1 (membina
hubungan saling percaya, mengidentifikasi
halusinasi “jenis, isi, waktu, frekuensi, situasi,
perasaan dan respon halusinasi”, mengajarkan
cara menghardik, memasukan cara
menghardik ke dalam jadwal; SP 2
(mengevaluasi SP 1, mengajarkan cara minum
obat secara teratur, memasukan ke dalam
jadwal); SP 3 (mengevaluasi SP 1 dan SP 2,
menganjurkan klien untuk mencari teman
bicara); SP 4 (mengevaluasi SP 1, SP 2, dan SP
3, melakukan kegiatan terjadwal).
• SP keluarga terbagi menjadi SP 1 (membina
hubungan saling percaya, mendiskusikan masalah
yang dihadapi keluarga dalam merawat pasien,
menjelaskan pengertian, tanda dan gejala
helusinasi, jenis halusinasi yang dialami klien
beserta proses terjadinya, menjelaskan cara
merawat pasien halusinasi); SP 2 (melatih keluarga
mempraktekan cara merawat pasien dengan
halusinasi, melatih keluarga melakukan cara
merawat langsung kepada pasien halusinasi); SP 3
(membantu keluarga membuat jadwal aktivitas di
rumah termasuk minum obat (discharge planing),
menjelaskan follow up pasien setelah pulang).
 Evaluasi Keperawatan
• Evaluasi adalah proses yang berkelanjutan untuk menilai
efek dari tindakan keperawatan pada klien (Dalami, 2009).
Evaluasi dilakukan terus menerus pada respon klien
terhadap tindakan yang telah dilaksanakan, evaluasi dapat
dibagi dua jenis yaitu: evaluasi proses atau formatif
dilakukan selesai melaksanakan tindakan. Evaluasi hasil atau
sumatif dilakukan dengan membandingkan respon klien
pada tujuan umum dan tujuan khusus yang telah ditentukan.
• Evaluasi keperawatan yang diharapkan pada pasien dengan
gangguan sensori persepsi: halusinasi pendengaran adalah:
tidak terjadi perilaku kekerasan, klien dapat membina
hubungan saling percaya, klien dapat mengenal
halusinasinya, klien dapat mengontrol halusinasinya, klien
TERIMA KASIH.....!!