LAPORAN PENDAHULUAN (LP)

HALUSINASI

Diajukan Sebagai Salah Satu tugas Praktik keperawatan Jiwa

Dosen : Agus Mi’raj Darajat, S.Pd.,S.Kep.,Ners.,M.Kes

TIARA SUCI MAHARANI

AKX18046

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERISTAS
BHAKTI KENCANA BANDUNG
2021
A. Pengertian
Halusinasi adalah suatu gejala gangguan jiwa pada individu yang ditandai
dengan perubahan sensori persepsi, merasaka sensasi palsu berupa suara,
penglihatan, pengecapan, perabaan atau penghiduan. Pasien seakan stimulus yang
sebeenarnya tidak ada.
Halusinasi adalah gangguan persepsi sensori tentang suatu objek atau gambaran
dan pikiran yang sering terjadi tanpa adanya rangsangan dari luar yang dapat
meliputi semua sistem penginderaan.
B. Jenis- jenis halusinasi
1. Halusinasi pendengaran
Suara atau kebisingan paling sering suara orang, suara berbentuk kebisingan
yang kurang jelas sampai kata-kata yang jelas berbicara tentang klien, bahkan
sampai pada percakapan yang lengkap antara dua orang yang mengalami
halusinasi. Pikiran yang terdengae dimana klien mendengar perkataan bahwa
klien disuruh untuk melakukan hal yang dapat membahayakan
2. Halusinasi penglihatan
Stimulus visual dalam bentuk kilatan cahaya, gambar geometris, kartun
bayangan yang rumit atau kompleks. Bayangan bias yang menyenangkan atau
menakutkan seperti melihat monster. Kejadian tersebut mengakibatkan
ketakutan dan selalu menunjukk nunjuk ke arah tertentu.
3. Halusinasi penghidung
Membaui bau bauan tertentu seperti bau darah, urin atau feses pada umumnya
bau bauan yang tidak menyenangkan . halusinasi penghidung sering akibat
stroke, tumor, kejang atau dimensia
4. Halusinasi pengecapan
Meraasa mengecap rasa seperti rasa darah, urin atau feses sehingga sering
meludah dan muntah
5. Halusinasi perabaan
Mengalami nyeri atau ketidaknyamanan tanpa stimulus yang jelas. Rasa seperti
tersetrum listrik yang datang dari tanah, benda mati atau orang lain dan merasa
ada serangga dipermukaan kulit.
C. Etiologi
Faktor penyebab terjadinya halusinasi adalah :
1. Biologis
 Abnormalitas perkembangan sistem saraf yang berhubungan dengan respon
neurobiologis yang maladatif baru mulai dipahami, ini ditunjukkan oleh
penelitian berikut.
 Penelitian pencitraan otak sudah menunjukkan keterlibatan otak yang lebih
luas dalam perkembangan skizofrenia. Lesi pada daerah frontal, temporal
dan limbik berhubungan dengn prilaku psikotik
 Beberapa zat kimia diotak seperti dopmin neurotransmitter yang
berlebihan dan masalah-masalah pada sistem reseptor dopamin dikaitkan
dengan terjadinya skizofrenia
 Pembesaran ventrikel dan penurunan massa kortikal menunjukkan
terjadinya atropi yang signifikan pada otak manusia. Pada anatomi otak
klien dengan skizofrenia kronis ditemukan pelebaran ventrikel atropi
korteks bagian depan dan teropi otak kecil ( cerebellum).
2. Psikologis
Keluarga, pengasuh dan lingkungan klien sangat mempengaruhi respon dan
kondisi klien. Salah satu sikap atau keadaan yang dpat mempengaruhi
gangguan orientasi realitas adalah penolakan atau tindakan kekerasan dalam
rentang hidup klien.
3. Sosial budaya
Kondisi sosial budayamempengaruhi gangguan orientasi realita seperti
kemiskinan, konflik sosial budaya ( perang, kerusuhan, bencana alam) dan
kehidupan yang terisolasi disertai stress
D. Manifestasi klinis
Menurut stuart dan sudden (1998) yang dikuti oleh nasution (2003) seseorang
yang mengalami halusinasi biasanya memperlihatkan gejala gejala yang khas
yaitu :
a) Menyeringai atau tertawa tidak sesuai
b) Menggeerakkan bibirnya tanpa menimbulkan suara
c) Gerakan mata abnormal
d) Respon verbal lambat
e) Diam
f) Bertindak seolah olah dipenuhi sesuatu yang mengasyikkan
g) Peningkatan sistem syaraf otonom yang menunjukkanansietas misal
peningkatan nadi, pernafasan dan tekanan darah
h) Penyempitan kemampuan konsentrasi
i) Dipenuhi dengan pengalaman sensori
 j) Kehilangan kemampuan membedakan antara halusinasi dan realitas
k) Cenderung mengikui petunjuk yang diberikan oleh halusinasi dari pada
menolaknya
l) Kesulitan dalam berhubungan dengan orang lain
m) Berkeringat banyak dan tremor
n) Ketidakmampuan mengikuti petunjuk
o) Perilaku menyerang teror seperti panik
p) Sangat potensial bunuh diri atau membunuh orang lain
q) Menarik diri
r) Kegiatan fisik yang merefleksikan seperti amuk dan agitasi
s) Tidak mampu bersepon lebih dari satu orang
E. Tahap halusinasi
Karakteristik dan perilaku yang ditampilkan oleh klien yang mengalami halusinasi
adalah :

Tahap Karakteristik Perilaku Klien

(non verbal)
Tahap I  Mengalami ansietas,  Tersenyum atau
 Memberi kesepian, rasa bersalah tertawa sendiri
nyaman tingkat dan ketakutan  Menggerakkan bibir
ansietas sedang  Mencoba berfokus tanpa suara
secara umum pada pikiran yang  Pergerakan mata yang
halusinasi dapat menghilangkan cepat
merupakan ansietas  Respon verbal yang
suatu  Pikiran dan lambat
kesenangan. pengalaman sensori  Diam dan
masih ada dalam berkonsentrasi
kontrol kesadaran

Tahap II  Pengalaman sensori  Terjadi peningkatan

 Menyalahkan menakutkan denyut jantung,
 Tingkat  Merasa dilecehkan pernafasan dan tekanan
kecemasan oleh pengalaman darah
berat secara sensori tersebut  Perhatian dengan
umum  Mulai merasa lingkungan berkurang
 halusinasi kehilangan kontrol  Konsentrasi terhadap
menyebabkan  Menarik diri dari orang pengalaman sensorinya
rasa antipati lain  Kehilangan
Kemampuan
membedakan
halusinasi dengan
realitas.

Tahap III  Klien menyerah dan  Perintah halusinasi

 Mengontrol menerima pengalaman ditandai
 Tingkat sensorinya (halusinasi)  Sulit berhubungan
kecemasan  Isi halusinasi menjadi dengan orang lain
berat atraktik  Perhatian dengan
 Pengalaman  Kesepian bila lingkungan kurang
sensori pengalaman sensori atau hanya beberapa
(halusinasi) berakhir detik
tidak dapat  Tidak mampu
ditolak mengikuti perintah dari
perawat, tampak
termor dan
berkeringat.

Tahap IV  Pengalaman sensori  Perilaku panik

menjadi mengancam  Potensial untuk bunuh
 Menguasai  Halusinasi dapat diri atau membunuh
tingkat menjadi beberapa jam  Tindak kekerasan
kecerdasan, atau beberapa hari agitasi, menarik atau
panic secara katatonik
umum, diatur  Tidak mampu
dan dipengaruhi merespon terhadap
oleh halusinasi. lingkungan.

F. Penatalaksanaan
 Menurut Marasmis (2004) Pengobatan harus secepat mungkin diberikan,
disini peran keluarga sangat penting karena setelah mendapatkan perawatan di RSJ
klien dinyatakan boleh pulang sehingga keluarga mempunyai peranan yang sangat
penting didalam hal merawat klien, menciptakan lingkungan keluarga yang
kondusif dan sebagai pengawas minum obat. Penatalaksanaan pasien skizofrenia
dengan gejala halusinasi adalah dengan pemberian obat-obatan dan tindakan lain,
yaitu :
1. Psikofarmakologis
Obat-obatan yang digunakna pada gejala halusinasi pendengaran merukanan
gejala psikotid pada pasien skizofrenia adalah obat antipsikosis
Adapun kelompok yang umum digunakan adalah :

Kelas kimia Nama generik (dagang) Dosis harian

Fenotiazin Tiodazin (Mellaril) 2-40 mg

Tioksanten Kloprotiksen (Tarctan) 75-600 mg

Tiotiksen (Navane) 8-30 mg
Butirofenon Haloperidol (Haldol ) 1-100 mg
Dibenzodiasepin Klozapin (Clorazil) 300-900

2. Terapi kejang listrik atau Electro Compulcive Therapy (ECT)

Terapi kejang listrik adalah pengobatan untuk menimbulkan kejang
grandmall secara artificial dengan melewatkan aliran listrik melalui electrode
yang dipasang pada satu atau dua temples, terapi kejang listrik dapat diberikan
pada skizofrenia yang tidak mempan dengan terapi neuroleptika oral atau
injeksi dosis terapi kejang listrik 4-5 joule/detik.
3. Terapi aktivitas kelompok (TAK)
Meliputi : terapi musik, terapi seni, terapi menari, terapi relaksasi, terapi sosial,
terapi kelompok , terapi lingkungan.
G. Konsep Asuhan Keperawatan Halusinasi
a. Pengkajian
Pengkajian adalah proses untuk tahap awal dan dasar utama dari proes
keperawatan terdiri drai pengumpulan data dan perumusan kebutuhan atau
masalah klien. Data yang dikumpulkan melalui data biologis, psikologis,
sosial dan spiritual. Pengelompokkan data pengkajian kesehatan jiwa,
dapat berupa faktor presipitasi, penilaian terhadap stressor, sumber koping,
dan kemampuan yang dimiliki (Afnuhazi, 2015) :
1) Identitas klien
Meliputi nama, umur, jenis kelmain, tanggal pengkajian, tanggal
dirawat, nomor rekam medis.
2) Alasan masuk
Alasan klien datang ke RSJ, biasanya klien sering berbicara sendiri,
mendengar atau melihat sesuatu, suka berjalan tanpa tujuan,
membanting peralatan dirumah, menarik diri.
3) Faktor predisposisi
a) Biasanya klien pernah mengalami gangguan jiwa dan kurang
berhasil dalam pengobatan
b) Pernah mengalami aniaya fisik, penolakan dan kekerasan dalam
keluarga

c) Klien dengan gangguan orientasi besifat herediter

d) Pernah mengalami trauma masa lalu yang sangat menganggu
4) Faktor Presipitasi
Stresor presipitasi pada klien dengan halusinasi ditemukan adanya
riwayat penyakit infeksi, penyakt kronis atau kelaina stuktur otak,
kekerasan dalam keluarga, atau adanya kegagalan kegagalan dalam
hidup, kemiskinan, adanya aturan atau tuntutan dalam keluarga atau
masyarakat yang sering tidak sesuai dengan klien serta konflik antar
masyarakat.
5) Fisik
Tidak mengalami keluhan fisik.
6) Psikososial
a) Genogram
Pada genogram biasanya terlihat ada anggota keluarga yang
mengalami kelainan jiwa, pola komunikasi klien terganggu
begitupun dengan pengambilan keputusan dan pola asuh.
b) Konsep diri
Gambaran diri klien biasanya mengeluh dengan keadaan tubuhnya,
ada bagian tubuh yang disukai dan tidak disukai, identifikasi diri :
klien biasanya mampu menilai identitasnya, peran diri klien
menyadari peran sebelum sakit, saat dirawat peran klien terganggu,
ideal diri tidak menilai diri, harga diri klien memilki harga diri
yang rendah sehubungan dengan sakitnya.
 c) Hubungan sosial : klien kurang dihargai di lingkungan dan
keluarga.
d) Spiritual
Nilai dan keyakinan biasanya klien dengan sakit jiwa dipandang
tidak sesuai dengan agama dan budaya, kegiatan ibadah klien
biasanya menjalankan ibadah di rumah sebelumnya, saat sakit
ibadah terganggu atau sangat berlebihan.

7) Mental
a) Penampilan
Biasanya penampilan diri yang tidak rapi, tidak serasi atau cocok
dan berubah dari biasanya
b) Pembicaraan
Tidak terorganisir dan bentuk yang maladaptif seperti kehilangan,
tidak logis, berbelit-belit
c) Aktifitas motorik
Meningkat atau menurun, impulsif, kataton dan beberapa gerakan
yang abnormal.
d) Alam perasaan
Berupa suasana emosi yang memanjang akibat dari faktor
presipitasi misalnya sedih dan putus asa disertai apatis.
e) Afek : afek sering tumpul, datar, tidak sesuai dan ambivalen.
f) Interaksi selama wawancara
Selama berinteraksi dapat dideteksi sikap klien yang tampak
komat-kamit, tertawa sendiri, tidak terkait dengan pembicaraan.
g) Persepsi
Halusinasi apa yang terjadi dengan klien. Data yang terkait tentang
halusinasi lainnya yaitu berbicara sendiri dan tertawa sendiri,
menarik diri dan menghindar dari orang lain, tidak dapat
membedakan nyata atau tidak nyata, tidak dapat memusatkan
perhatian, curiga, bermusuhan, merusak, takut, ekspresi muka
tegang, dan mudah tersinggung.
h) Proses pikir
Biasanya klien tidak mampu mengorganisir dan menyusun
pembicaraan logis dan koheren, tidak berhubungan, berbelit.
Ketidakmampuan klien ini sering membuat lingkungan takut dan
 merasa aneh terhadap klien.
i) Isi pikir
Keyakinan klien tidak konsisten dengan tingkat intelektual dan
latar belakang budaya klien. Ketidakmampuan memproses
 stimulus internal dan eksternal melalui proses informasi dapat
menimbulkan waham.
j) Tingkat kesadaran
Biasanya klien akan mengalami disorientasi terhadap orang, tempat
dan waktu.
k) Memori
Terjadi gangguan daya ingat jangka panjang maupun jangka
pendek, mudah lupa, klien kurang mampu menjalankan peraturan
yang telah disepakati, tidak mudah tertarik. Klien berulang kali
menanyakan waktu, menanyakan apakah tugasnya sudah
dikerjakan dengan baik, permisi untuk satu hal.
l) Tingkat konsentrasi dan berhitung
Kemampuan mengorganisir dan konsentrasi terhadap realitas
eksternal, sukar menyelesaikan tugas, sukar berkonsentrasi pada
kegiatan atau pekerjaan dan mudah mengalihkan perhatian,
mengalami masalah dalam memberikan perhatian.
m) Kemampuan penilaian
Klien mengalami ketidakmampuan dalam mengambil keputusan,
menilai, dan mengevaluasi diri sendiri dan juga tidak mampu
melaksanakan keputusan yang telah disepakati. Sering tidak
merasa yang dipikirkan dan diucapkan adalah salah.
n) Daya tilik diri
Klien mengalami ketidakmampuan dalam mengambil keputusan.
Menilai dan mengevaluasi diri sendiri, penilaian terhadap
lingkungan dan stimulus, membuat rencana termasuk memutuskan,
melaksanakan keputusan yang telah disepakati. Klien yang sama
seklai tidak dapat mengambil keputusan merasa kehidupan sangat
sulit, situasi ini sering mempengaruhi motivasi dan insiatif klien
 8) Kebutuhan persiapan klien pulang
a) Makan
Keadaan berat, klien sibuk dengan halusinasi dan cenderung tidak
memperhatikan diri termasuk tidak peduli makanan karena tidak
memiliki minat dan kepedulian.
b) BAB atau BAK
Observasi kemampuan klien untuk BAK atau BAK serta
kemampuan klien untuk membersihkan diri.
c) Mandi : biasanya klien mandi berulang-ulang atau tidak mandi
sama sekali.
d) Berpakaian : biasanya tidak rapi, tidak sesuai dan tidak diganti.
e) Observasi tentang lama dan waktu tidur siang dan malam :
biasanya
istirahat klien terganggu bila halusinasinya datang.
f) Pemeliharaan kesehatan
Pemeliharaan kesehatan klien selanjutnya, peran keluarga dan
sistem pendukung sangat menentukan.
g) Aktifitas dalam rumah
Klien tidak mampu melakukan aktivitas di dalam rumah seperti
menyapu.
9) Aspek medis
a) Diagnosa medis : Skizofrenia
b) Terapi yang diberikan
Obat yang diberikan pada klien dengan halusinasi biasanya
diberikan antipsikotik seperti haloperidol (HLP), chlorpromazine
(CPZ), Triflnu perazin (TFZ), dan anti parkinson trihenski
phenidol (THP), triplofrazine arkine.
b. Diagnosa keperawatan
Masalah keperawatan yang terdapat pada klien dengan gangguan persepsi
sensori halusinasi adalah sebagai berikut (Dalami, dkk, 2014) :
1) Resiko perilaku kekerasan
2) Gangguan persepsi sensori halusinasi
3) Isolasi sosial
c. Intervensi keperawatan
Tindakan keperawatan untuk klien halusinasi
Tujuan tindakan untuk klien meliputi (Dermawan & Rusdi, 2013) :
 1. Klien mengenali halusinasi yang dialaminya
2. Klien dapat mengontrol halusinasinya
3. Klien mengikuti progam pengobatan secara optimal
Tindakan keperawatan yang dilakukan :
a) Membantu klien mengenali halusinasi
Membantu klien mengenali halusinasi dapat melakukan dengan cara
berdiskusi dengan klien tentang isi halusinasi (apa yang di dengar

atau dilihat), waktu terjadi halusinasi, frekuensi terjadinya

halusinasi, situasi yang menyebabkan halusinasi muncul dan respon
klien saat halusiansi muncul
b) Melatih klien mengontrol halusinasi
(1) Strategi Pelaksanaan 1 : Menghardik halusinasi
Upaya mengendalikan diri terhadap halusinasi dengan cara
menolak halusinasi yang muncul. Klien dilatih untuk
mengatakan tidak terhadap halusinasi yang muncul atau tidak
mempedulikan halusinasinya, ini dapat dilakukan klien dan
mampu mengendalikan diri dan tidak mengikuti halusinasi yang
muncul, mungkin halusinasi tetap ada namun dengan
kemampuan ini klien tidak akan larut untuk menuruti apa yang
ada dalam halusinasinya.
Tahapan tindakan meliputi : menjelaskan cara meghardik
halusinasi, memperagakan cara menghardik, meminta klien
memperagakan ulang, memantau penerapan cara ini,
menguatkan perilaku klien.
(2) Strategi Pelaksanaan 2 : menggunakan obat secara teratur
Mampu mengontrol halusinasi klien juga harus dilatih untuk
menggunakan obat secara teratur sesuai dengan progam. Klien
gangguan jiwa yang dirawat di rumah seringkali mengalami
putus obat sehingga akibatnya klien mengalami kekambuhan.
Bila kekambuhan terjadi maka untuk itu klien perlu dilatih
menggunakan obat sesuai progam dan berkelanjutan.
(3) Strategi Pelaksanaan 3: bercakap-cakap dengan orang lain
Mengontrol halusinasi dapat juga dengan bercakap-cakap
dengan orang lain. Ketika klien bercakap-cakap dengan orang
lain maka terjadi distraksi fokus perhatian klien akan beralih
dari halusinasi ke percakapan yang dilakukan dengan orang lain
 tersebut, sehingga salah satu cara yang efektif untuk mengontrol
halusinasi adalah dengan bercakap-cakap dengan orang lain.

(4) Strategi Pelaksanaan 4 : melakukan aktivitas yang terjadwal

Mengurangi risiko halusinasi muncul lagi adalah dengan
menyibukkan diri dengan aktivitas yang teratur. Beraktivitas
secara terjadwal klien tidak akan mengalami banyak waktu
luang sendiri yangs eringkali mencetuskan halusinasi. Untuk itu
klien yang mengalmai halusinasi bisa dibantu untuk mengatasi
halusinasi dengan cara beraktivitas secara teratur dari bangun
pagi sampai tidur malam, tujuh hari dalam seminggu.

3. Tindakan keperawatan untuk keluarga klien halusinasi

Menurut Pusdiklatnakes (2012) tindakan keperawatan tidak hanya
ditujukan untuk klien tetapi juga diberikan kepada keluarga,
sehingga keluarga mampu mengarahkan klien dalam mengontrol
halusinasi. Tujuan : keluarga mampu :
1. Merawat masalah halusinasi dan masalah yang dirasakan
dalam merawat klien
2. Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala, proses terjadinya
halusinasi
3. Merawat klien halusinasi
4. Menciptakan suasana keluarga dan lingkungan untuk
mengontrol halusinasi
5. Mengenal tanda dan gejala kekambuhan yang memerlukan
rujukan segera ke fasilitas kesehatan
6. Memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan untuk follow up
klien secara teratur.

Tindakan keperawatan :
a) Strategi Pelaksanaan 1 keluarga : mengenal masalah dalam
merawat klien halusinasi dan melatih mengontrol halusinasi
klien dengan menghardik
 Tahapan sebagai berikut :
(1) Diskusikan masalah yang dirasakan dalam merawat klien
(2)Jelaskan pengertian, tanda dan gejala, proses terjadinya
halusinasi (gunakan booklet)
(3) Jelaskan cara mengontrol halusinasi dengan melatih cara
menghardik
(4) Anjurkan membantu klien sesuai jadwal dan beri pujian
b) Strategi Pelaksanaan 2 keluarga : melatih keluarga merawat
klien halusinasi dengan enam benar minum obat
Tahapan tindakan sebagai berikut :
(1) Evaluasi kemampuan keluarga mengidentifikasi gejala
halusinasi klien, merawat klien dalam mengontrol
halusinasi dengan menghardik
(2) Berikan pujian
(3) Jelaskan 6 benar cara memberikan obat
(4) Latih cara memberikan/membimbing minum obat
(5)Anjurkan membantu klien sesuai jadwal
c) Strategi Pelaksanaan 3 keluarga : melatih keluarga merawat
klien halusinasi dengan bercakap-cakap dan melakukan
kegiatan
Tahapan tindakan sebagai berikut :
(1) Evaluasi kemampuan keluarga mengidentifikasi halusinasi
klien dan merawat/melatih klien menghardik, dan
memberikan obat
(2) Berikan pujian atas upaya yang telah dilakukan keluarga
(3)Jelaskan cara bercakap-cakap dan melakukan kegiatan
untuk mengontrol halusinasi
(4) Latih dan sediakan waktu bercakap-cakap dengan klien
terutama saat halusinasi
(5) Anjurkan membantu klien sesuai jadwal dan memberikan
pujian
 d) Strategi Pelaksanaan 4 keluarga : melatih keluarga
memanfaatkan fasilitas kesehatan untuk follow up klien
halusinasi
Tahapan tindakan sebagai berikut :
(1) Evaluasi kemampuan keluarga mengidentifikasi gejala
halusinasi pasien, merawat/melatih pasien mengahrdik,
memberikan obat, bercakap-cakap
(2) Berikan pujian atas upaya yang telah dilakukan keluraga
(3) Jelaskan follow up ke pelayanan kesehatan, tanda
kekambuhan, rujukan
(4) Anjurkan membantu pasien sesuai jadwal dan memberikan
pujian.

Intervensi Keperawatan

Diagnosa
No NOC NIC
Keperawatan
1 Resiko perilaku NOC NIC
kekerasan 1. Setelah dilakukan 1. Manajemen perilaku:
terhadap diri tindakan menyakiti diri sendiri
sendiri keperawatan
diharapkan kontrol a. Tentukan motif atau
diri terhadap impuls alasan tingkah laku
dapat dilakukan b. Kembangkan
dengan kriteria hasil : harapan tingkah
laku yang tepat dan
a. Secara konsisten konsekuensinya,
menunjukkan berikan pasien
mengidentifikasi tingkat fungsi
perilaku impulsif kognitif dan
yang berbahaya kapasitas untuk
b. Secara konsisten mengontrol diri
menunjukkan c. Pindahkan barang
mengidentifikasi yang berbahaya dari
perasaan yang lingkungan dari
mengarah pada lingkungan sekitar
tindakan impulsif pasien
c. Secara konsisten d. Instrusikan pasien
menunjukkan untuk melakukan
mengidentifikasi strategi koping
konsekuensi dari (mislnya latihan
 tindakan impulsif asertif, impuls
d. Secara konsisten kontrol training,
menunjukkan relaksasi otot
menghindari progresif) dengan
lingkungan yang cara yang tepat
berisiko tinggi e. Antisipasi situasi
e. Secara pemicu yang
konsisten mungkin membuat
menunjukkan pasien menyakiti
mengontrol diri
impulsif f. Bantu pasien untuk
f. Secara konsisten mengidentifikasi
menunjukkan situasi atau perasaan
mempertahankan yang mungkin
kontrol diri tanpa memicu perilaku
pengawasan menyakiti diri
g. Lakukan kontrak
2. Setelah dilakukan dengan pasien untuk
tindakan tidak menyakiti diri,
keperawatan dengan cara yang
diharapkan kontrol tepat
diri terhadap distorsi h. Ajarkan dan kuatkan
pemikiran dapat pasien untuk
dilakukan dengan melakukan tingkah
kriteria hasil : laku koping yang
efektif dan untuk
a. Secara konsisten mengekspresikan
menunjukkan perasaan dnegan
mengenali cara yang tepat
halusinasi atau i. Monitor pasien
delusi yang sedang untuk adanya impuls
terjadi menyakiti diri jika
b. Secara konsisten mungkin memburuk
menunjukkan menjadi pikiran atau
menahan diri dari sikap bunuh diri
mengikuti
halusinasi atau 2. Manajemen Halusinasi
delusi
c. Secara konsisten a. Bangun hubungan
menunjukkan interpersonal dan
menahan diri dari saling percaya
bereaksi terhadap dengan klien
halusinasi atau b. Monitor dan atur
delusi tingkat aktivitas dan
d. Secara konsisten stimulasi lingkungan
menunjukkan c. Pertahankan
monitor frekuensi lingkungan yang
halusinasi atau aman
delusi
e. Secara konsisten d. Catat perilaku klien
menunjukkan yang menunjukkan
menjelaskan isi dari halusinasi
halusinasi atau e. Tingkatkan
delusi komunikasi yang
f. Secara jelas dan tebuka
konsisten f. Berikan klien
menunjukkan kesempatan untuk
pemikiran yang mendiskusikan
berdasarkan halusinasinya
kenyataan g. Dorong klien untuk
g. Secara mengekspresikan
konsisten perasaan secara tepat
menunjukkan h. Fokuskan kembali
melaporkan klien mengenai topik
penurunan jika komunikasi klien
halusinasi atau tidak sesuai situasi
delusi i. Dorong klien untuk
h. Secara konsisten memvalidasi
menunjukkan halusinasi dengan
mempertahankan orang yang dipercaya
afek yang j. Berikan pengajaran
konsisten dengan terkait obat pada
alam perasaan klien dan orang-orang
i. Secara konsisten terdekat (klien)
menunjukkan pola k. Berikan pengajaran
pikir yang logis terkait penyakit
j. Secara konsisten kepada klien/ orang
menunjukkan isi terdekat (klien) jika
pikiran yang tepat halusinasinya
didasarkan karena
penyakit (misalnya
delirium, skizofrenia
dan depresi)
l. Didik keluarga dan
orang terdekat
mengenai cara untuk
menangani klien yang
mengalami halusinasi
m. Monitor kemampuan
merawat diri
n. Bantu dengan
perawatan diri jika
dibutuhkan
o. Libatkan klien dalam
aktivitas berabasis
realitas yang mampu
 mengalihkan
perhatian dari
halusinasi

3. Manajemen
lingkungan :
pencegahan kekerasan

a. Singkirkan senjata
potensial dari
lingkungan
(misalnya, objek
yang tajam yang
mirip tali seperti
senar gitar)
b. Periksa lingkungan
secara rutin untuk
memastikan bebas
dari bahan
berbahaya
c. Monitor pasien
selama penggunaan
barang yang bisa
digunakan menjadi
senjata (misalnya
pisau cukur)
d. Tempatkan pasien di
ruangan yang mudah
diamati sehingga
mudah dilakukan
observasi sesuai
kebutuhan
e. Gunakan alat makan
dari plastik dan
kertas
f. Lakukan
pengawasan terus-
menerus terhadap
semua area yang bisa
diakses pasien untuk
menjaga keamanan
pasien dan
pemberian intervensi
terapeutik jika
diperlukan
2 Resiko perilaku NOC NIC
kekerasan 1. Setelah dilakukan 1. Bantuan kontrol
terhadap orang tindakan marah
lain keperawatan
diharapkan menahan a. Bangun rasa percaya
diri dari kemarahan dan hubungan yang
dapat dilakukan dekat dan harmonis
dengan kriteria hasil : dengan pasien
b. Gunakan pendekatan
a. Dilakukan secara yang tenang dan
konsisten menyakinkan
mengidentifikasi c. Tentukan harapan
kapan (merasa) mengenai tingkah
marah laku yang tepat
b. Dilakukan secara dalam
konsisten mengekspresikan
mengidentifikasi perasaan marah,
tanda-tanda marah tentukan fungsi
c. Dilakukan secara kognitif dan fisik
konsisten pasien
mengidentifikasi d. Monitor potensi
situasi yang dapat agresi yang
memicu amarah diekspresikan
d. Dilakukan secara dengan cara tidak
konsisten tepat dan lakukan
mengidentifikasi intervensi sebelum
alasan marah (agresi ini)
e. Dilakukan secara diekspresikan
konsisten e. Cegah menyakiti
bertanggung jawab secara fisik jika
terhadap perilaku marah diarahkan
diri pada diri sendiri atau
f. Dilakukan secara orang lain
konsisten f. Berikan pendidikan
mencurahkan mengenai metode
perasaan negatif untuk mengorganisir
dengan cara yang pengalaman emosi
tidak mengancam yang sangat kuat
g. Dilakukan secara g. Sediakan umpan
konsisten balik pada perilaku
menggunakan (pasien) untuk
aktivitas fisik membantu pasien
untuk mengurangi mengidentifikasi
rasa marah yang kemarahannya
tertahan h. Bantu pasien
h. Dilakukan secara mengidentifikasi
konsisten membagi sumber dari
perasaan marah kemarahan
 dengan orang lain i. Identifikasi
secara baik konsekuensi dari
i. Dilakukan secara ekspresi kemarahan
konsisten yang tidak tepat
menggunakan j. Bantu pasien terkait
strategi untuk dengan strategi
mengendalikan perencanaan untuk
amarah mencegah ekspresi
kemarahan yang
2. Setelah dilakukan tidak tepat
tindakan k. Berikan model peran
keperawatan yang bisa
diharapkan menahan mengekspresikan
diri dari agresifitas marah dengan cara
dapat dilakukan yang tepat
dengan kriteria hasil : l. Dukung pasien
untuk
a. Dilakukan secara mengimplementasik
konsisten an strategi
mengidentifikasi mengontrol
tanggung jwab kemarahan dengan
untuk menggunakan
mempertahankan ekspresi kemarahan
kendali diri yang tepat
b. Dilakukan secara m. Sediakan penguatan
konsisten untuk ekspresi
mengidentifikasi kemarahan yang
saat merasa agresif tepat
c. Dilakukan secara
konsisten 2. Manajemen perilaku
menunjukkan
perasaan negatif a. Berikan pasien
dengan cara yang tanggung jawab
tidak merusak terhadap
d. Dilakukan secara perilakunya
konsisten menahan (sendiri)
diri dari b. Komunikasi harapan
memaki/berteriak bahwa pasien dapat
e. Dilakukan secara tetap mengontrol
konsisten menahan (perilakunya)
diri dari menyerang c. Komunikasikan
orang lain dengan keluarga
f. Dilakukan secara dalam rangka
konsisten menahan mendapatkan
diri dari (informasi)
membahyakan mengenai kondisi
orang lain kognisi dasar klien
d. Tingkatkan aktivitas
fisik dengan cara
 g. Dilakukan secara yang tepat
konsisten menahan e. Gunakan suara
diri dari bicara yang lembut
menghancurkan dan rendah
barang-barang f. Jangan memojokkan
h. Dilakukan secara pasien
konsisten g. Turunkan
mengendalikan (motivasi) perilaku
rangsangan pasif agresif
i. Dilakukan secara h. Acuhkan perilaku
konsisten yang tidak tepat
menggunakan i. Berikan
teknik untuk penghargaan apabila
mengendalikan pasien dapat
amarah mengontrol diri

3 Isolasi sosial NOC NIC

1. Setelah dilakukan 1. Peningkatan sosialisasi
tindakan
keperawatan a. Anjurkan
diharapkan peningkatan
keparahan kesepian keterlibatan dalam
dapat dilakukan hubungan yang
dengan kriteria hasil : sudah mapan
b. Tingkatkan
a. Tidak ada rasa hubungan dengan
perasaan terisolasi orang-orang yang
secara sosial memiliki minat dan
b. Tidak ada kesulitan tujuan yang sama
dalam membuat c. Anjurkan kegiatan
kontak dengan sosial dan
orang lain masyarakat
c. Tidak ada rasa d. Anjurkan partisipasi
keputusasaan dalam kelompok
d. Tidak ada rasa dan/atau kegiatan-
kehilangan harapan kegiatan
reminiscence
2. Setelah dilakukan individu
tindakan e. Bantu meningkatkan
keperawatan kesadaran pasien
diharapkan mengenai kekuatan
keterlibatan sosial dan keterbatasan-
dapat dilakukan keterbatasan dalam
dengan kriteria hasil : berkomunikasi
dengan orang lain
a. Secara konsisten f. Anjurkan pasien
menunjukkan untuk mengubah
berinteraksi dengan lingkungan seperti
 teman dekat pergi ke luar untuk
b. Secara konsisten jalan-jalan
menunjukkan
berinteraksi dengan 2. Peningkatan
tetangga keterlibatan keluarga
c. Secara konsisten
menunjukkan a. Bangun hubungan
berinteraksi dengan pribadi dengan
keluarga pasien dan anggota
d. Secara konsisten keluarga yang akan
menunjukkan terlibat dalam
berpatisipasi dalam perawatan
aktivitas waktu b. Identifikasi
luang dengan orang kemampuan anggota
lain keluarga untuk
terlibat dalam
perawatan pasien

3. Terapi aktivitas

a. Kembangkan
kemampuan klien
dalam berpatisipasi
melalui aktivitas
spesifik
b. Bantu klien utuk
mengeksplorasi
tujuan personal dari
aktivitas-aktivitas
yang biasa dilakukan
(misalnya, bekerja
dan aktivitas-aktivitas
yang disukai)
c. Bantu klien memilih
aktivitas dan
pencapaian tujuan
melalui aktivitas yang
konsisten dengan
kemampuan fisik,
fisiologis dan sosial
d. Bantu klien untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang
diinginkan
e. Bantu klien untuk
menjadwalkan waktu-
waktu spesfik terkait
dengan aktivitas
 harian
f. Instrusikan klien dan
keluarga untuk
melaksanakan
aktivitas yang
diinginkan maupun
yang (telah)
diresepkan
g. Bantu dengan
aktivitas fisik secara
teratur (misalnya
berpindah, berputar
dan kebersihan diri)
sesuai dengan
kebutuhan
h. Berikan pujian positif
karena kesediannya
untuk terlibat dalam
kelompok
i. Berikan kesempatan
keluarga untuk
terlibat dalam
aktivitas, dengan cara
yang tepat
j. Bantu klien untuk
meningkatkan
motivasi dri dan
penguatan
k. Monitor respon
emosi, fisik, sosial
dan spiritual terhadap
aktivitas
l. Bantu klien dan
keluarga memantau
perkembangan
terhadap pencapaian
tujuan (yang
diharapkan)