LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

PADA Tn. S DENGAN “GANGGUAN PERSEPSI SENSORI,

HALUSINASI PENDENGARAN” DI RUANG ANGGREK RSUD LAWANG

Disusun Oleh :
NUR SOFIYAHTUL A’IDAH
2130077

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN DAN NERS

STIKES KEPANJEN PEMKAB MALANG
TAHUN AKADEMIK
2022
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan pasien dengan gangguan persepsi sensori
halusinasi pendengaran di Ruang Anggrek Lawang Kabupaten Malang Oleh :
Nama : Nur Sofiyahtul A.Idah
NIM : 2130077
Prodi : Pendidikan Profesi Ners
Sebagai salah satu syarat dalam pemenuhan tugas praktik Profesi Ners Departemen Jiwa,
yang dilaksanakan pada tanggal 13. Juni 2022- 18 Juni 2022, yang telah disetujui dan disahkan
pada :
Hari : Jumat
Tanggal : 17 Juni 2022

Malang, 17 Juni 2022

Mengetahui,

Pembimbing Institusi Pembimbing Klinik

(Galuh Kumalasari,S.Kep.Ns.M.Kep) (Nurchabibah,S.Kep.Ners)

 LAPORAN PENDAHULUAN
A. Pengertian
Halusinasi adalah gangguan persepsi sensori dari suatu obyek tanpa adanya
rangsangan dari luar, gangguan persepsi sensori ini meliputi seluruh pancaindra. Halusinasi
merupakan salah satu gejala gangguan jiwa yang pasien mengalami perubahan sensori
persepsi, serta merasakan sensasi palsu berupa suara, penglihatan, pengecapan perabaan,
atau penciuman. Pasien merasakan stimulus yang sebetulnya tidak ada. Pasien gangguan
jiwa mengalami perubahan dalam hal orientasi realitas. Salah satu manifestasi yang muncul
adalah halusinasi yang membuat pasien tidak dapat menjalankan pemenuhan dalam
kehidupan sehari-hari. ( Ah. Yusuf, 2015)
Halusinasi merupakan gangguan dari persepsi sensori, waham merupakan gangguan
pada isi pikiran. Keduanya merupakan gangguan dari respons neorobiologi. Oleh karenanya
secara keseluruhan, rentang respons halusinasi mengikuti kaidah rentang respons
neorobiologi. Rentang respons neorobiologi yang paling adaptif adalah adanya pikiran logis
dan terciptanya hubungan sosial yang harmonis. Rentang respons yang paling maladaptif
adalah adanya waham, halusinasi, termasuk isolasi sosial menarik diri. Berikut adalah
gambaran rentang respons neorobiologi (Ah. Yusuf, 2015).

B. Intensitas level Halusinasi

LEVEL KARAKTERISTIK PERILAKU PASIEN
HALUSINASI
TAHAP I  Mengalami ansietas  Tersenyum/tertawa
Memberi rasa nyaman. kesepian, rasa bersalah, sendiri.
Tingkat ansietas sedang. dan ketakutan.  Menggerakkan bibir tanpa
Secara umum halusinasi  Mencoba berfokus pada suara.
merupakan suatu pikiran yang dapat  Penggerakan mata yang
kesenangan. menghilangkan ansietas. cepat.
  Pikiran dan pengalaman  Respons verbal yang
sensori masih ada dalam lambat.
kontrol kesadaran (jika  Diam dan berkonsentrasi
kecemasan dikontrol).
TAHAP II  Pengalaman sensori  Peningkatan sistem saraf
Menyalahkan. Tingkat menakutkan. otak, tanda-tanda ansietas,
kecemasan berat secara  Mulai merasa kehilangan seperti peningkatan denyut
umum halusinasi kontrol. jantung, pernapasan, dan
menyebabkan rasa antipati.  Merasa dilecehkan oleh tekanan darah.
pengalaman sensori  Rentang perhatian
tersebut. menyempit.
 Menarik diri dari orang  Konsentrasi dengan
lain. pengalaman sensori.
NON PSIKOTIK  Kehilangan kemampuan
membedakan halusinasi
dari realita.
TAHAP III  Pasien menyerah dan  Perintah halusinasi ditaati.
Mengontrol tingkat menerima pengalaman  Sulit berhubungan dengan
kecemasan berat sensorinya. orang lain.
pengalaman sensori tidak  Isi halusinasi menjadi  Rentang perhatian hanya
dapat ditolak lagi. atraktif. beberapa detik atau menit.
 Kesepian bila pengalaman  Gejala fisika ansietas berat
sensori berakhir. berkeringat, tremor, dan
tidak mampu mengikuti
PSIKOTIK perintah.
TAHAP IV  Pengalaman sensori  Perilaku panik.
Menguasai tingkat menjadi ancaman.  Potensial tinggi untuk
kecemasan panik secara  Halusinasi dapat bunuh diri atau
umum diatur dan berlangsung selama membunuh.
dipengaruhi oleh waham. beberapa jam atau hari  Tindakan kekerasan
(jika tidak diinvensi). agitasi, menarik diri, atau
katatonia.
PSIKOTIK  Tidak mampu berespons
terhadap perintah yang
kompleks.
 Tidak mampu berespons
terhadap lebih dari satu
orang.
C. Klasifikasi Halusinasi
Jenis Halusiansi Data Objektif Data Sujektif
Halusinasi  Bicara atau tertawa sendiri.  Mendengar suara-suara atau
dengar/ suar  Marah-marah tanpa sebab. kegaduhan.
 Mengarahkan telinga ke arah  Mendengar suara yang
tertentu. mengajak bercakap-cakap.
 Menutup telinga  Mendengar suara menyuruh
melakukan sesuatu yang
berbahaya
Halusinasi  Menunjuk-nunjuk ke arah  Melihat bayangan, sinar,
penglihatan tertentu. bentuk geometris, bentuk
 Ketakutan pada sesuatu yang kartun, melihat hantu, atau
tidak jelas. monster
Halusinasi  Mencium seperti sedang membaui  Membaui bau-bauan seperti
penciuman bau-bauan tertentu. bau darah, urine, feses, dan
 Menutup hidung kadangkadang bau itu
menyenangkan.
Halusinasi  Sering meludah  Merasakan rasa seperti darah,
pengecapan  Muntah urine, atau feses
Halusinasi  Menggaruk-garuk permukaan  Mengatakan ada serangga di
perabaan kulit. permukaan kulit.
 Merasa seperti tersengat listrik

D. Etiologi
Seseorang yang mengalami halusinasi beranggapan bahwa sumber atau penyebab
halusinasi berasal dari lingkungannya, padahal rangsangan primer halusinasi adalah
kebutuhan perlindungan diri secara psikologis, padahal rangsangan primer halusinasi
adalah kebutuhan perlindungan diri secara psikologis, terhadap kejadian traumatik
sehubungan dengan rasa bersalah, rasa sepi, rasa marah, dan rasa takut ditinggalkan oleh
yang dicintainya.
Tidak dapat meninggalkan dorongan ego, pikiran dan perasaan sendiri secara umum
dapat dikatakan segala sesuatu yang mengancam harga diri dan kebutuhan keluarga.
Penyebab terjadinya halusinasi ancaman terhadap harga diri dan kebutuhan keluarga
meningkatkan kecemasan
E. Pohon Masalah

Resiko tinggi menciderai

diri sendiri, orang lain, Efek
dan lingkungan.

Gangguan persepsi Core

sensori : halusinasi problem

Isolasi sosial : menarik causa

diri

Kurang Koping individu tidak Koping keluarga

pengetahuan efektif tidak efektif

tentang penyakit

F. Proses Keperawatan
a. Pengkajian Halusiansi di ruang IPCU
Pengkajian pasien halusinasi di ruang PICU difokuskan pada halusinasi yang
membahayakan diri, orang lain, dan lingkungan dengan menggunakan skala respons
umum fungsi adaptif (RUFA) dengan rentang skor 1–30. Pengkajian tersebut terbagi
dalam dalam kelompok berdasarkan skala RUFA, yang tertuang dalam Tabel
Intensif I Intensif II Intensif III
24 Jam 24–72 Jam 72 Jam–10 Hari
Aspek
(Skor: 1–10 Skala (Skor: 11–20 Skala (Skor: 21–30 Skala
RUFA) RUFA) RUFA)
Perilaku  Pasien kehilangan  PK secara verbal.  Perilaku sesuai.
kontrol diri, melukai  Bicara, senyum, dan  Ekspresi tenang.
diri sendiri, orang lain tertawa sendiri.  Frekuensi munculnya
dan lingkungan akibat  Mengatakan halusinasi jarang.
mengikuti isi mendengar suara,
halusinasinya. melihat, mengecap,
 PK secara verbal. mencium, dan/atau
 Kegiatan fisik yang merasa sesuatu yang
merefleksikan isi tidak nyata.
halusinasi seperti  Sikap curiga dan
amuk, agitasi, bermusuhan.
memukul atau melukai  Frekuensi munculnya
orang secara fisik, halusinasi sering.
 serta pengrusakan
terhadap lingkungan.
 Ketiga gejala di atas
ditemukan secara
terusmenerus pada
pasien.
Penilaian  Penilaian realitas  Mulai dapat  Perilaku sesuai.
realitas terganggu, pasien membedakan yang  Ekspresi tenang.
tidak bisa nyata dan yang tidak  Frekuensi munculnya
membedakan yang nyata. halusinasi jarang.
nyata dan yang tidak  Kadang- kadang
nyata. mengalami gangguan
 Halusinasi dianggap berpikir.
nyata

Perasaan Panik  Cemas berat.  Cemas sedang.

 Reaksi emosional  Emosi sesuai dengan
berlebihan atau kenyataan.
berkurang, mudah
tersinggung.

Asuhan Keperawatan Intensif I (24 Jam Pertama)

1. Diagnosis
Gangguan sensori persepsi : halusinasi
2. Tindakan keperawatan
a. Tujuan
1) Pasien tidak mencederai diri, orang lain, dan lingkungan.
2) Pasien mengontrol halusinasi dengan obat.
b. Tindakan keperawatan
1) Komunikasi terapeutik
a) Perawat sabar, empati, gunakan kemampuan mendengar aktif.
b) Melakukan kontak mata.
c) Berbicara dengan suara yang jelas dan tegas.
d) Memanggil pasien dengan namanya.
e) Menggunakan sentuhan.
f) Mengadakan kontak sering dan singkat secara bertahap.
2) Siapkan lingkungan yang aman
a) Menyiapkan lingkungan yang tenang.
 b) Singkirkan semua benda yang membahayakan.
3) Kolaborasi
Berikan obat-obatan, seperti Valium 10 mg IM/IV (golongan benzodiazepin) dan
injeksi Haloperidol/Serenace/Lodomer 5 mg IM (golongan butirofenon). Pemberian
dapat diulang 30–60 menit. Selain obat injeksi diberikan juga obat peroral
(golongan fenotiazine) seperti Chlorpromazine/largactile/promactile, biasanya
diberikan 3 × 100 mg. Pantau keefektifan obat-obatan dan efek sampingnya.
4) Observasi perilaku pasien setiap 15 menit sekali. Catat adanya peningkatan atau
penurunan perilaku pasien yang berkaitan dengan respons fisik, respons kognitif,
serta respons perilaku dan emosi.
5) Jika perilaku pasien semakin tidak terkontrol, terus mencoba melukai dirinya sendiri
atau orang lain, maka dapat dilakukan tindakan pembatasan gerak. Jika perilaku
masih tidak terkendali, pengekangan adalah tindakan akhir yang dilakukan (lihat
protap pembatasan gerak dan pengekangan pasien).
6) Bila memungkinkan, maka bantu pasien mengenal halusinasinya, yaitu
mengidentifikasi jenis halusinasi, isi, frekuensi, situasi, perasaan, dan tindakan yang
dilakukan jika terjadi halusinasi.
7) Mendiskusikan manfaat cara yang digunakan dan jika bermanfaat, maka beri pujian.
3. Tindakan keperawatan untuk keluarga
a. Tujuan
1) Keluarga mampu mengenal masalah halusinasi yang membahayakan diri sendiri,
orang lain, dan lingkungan pada anggota keluarganya.
2) Keluarga mampu memahami proses terjadinya masalah halusinasi yang
membahayakan diri sendiri, orang lain, dan lingkungan pada anggota keluarganya.
3) Keluarga mampu merawat anggota keluarga yang mengalami halusinasi yang
membahayakan diri sendiri, orang lain, dan lingkungan pada anggota keluarganya
4) Keluarga mampu mempraktikkan cara merawat pasien dengan halusinasi di level
intensif I
b. Tindakan keperawatan
1) Diskusikan tentang pengertian halusinasi yang membahayakan diri sendiri, orang
lain, dan lingkungan
2) Diskusikan tentang tanda dan gejala halusinasi yang membahayakan diri sendiri,
orang lain, dan lingkungan
3) Diskusikan tentang penyebab dan akibat dari halusinasi yang membahayakan diri
sendiri, orang lain, dan lingkungan
4) Diskusikan cara merawat pasien dengan halusinasi yang membahayakan diri, orang
lain, dan lingkungan dengan cara mengajarkan cara menghardik.
5) Jelaskan tentang terapi obat pasien pada level intensif I.
4. Evaluasi
 Evaluasi respons umum adaptasi pasien dilakukan setiap akhir sif oleh perawat. Pada
pasien halusinasi yang membahayakan diri, orang lain dan lingkungan evaluasi meliputi
respons perilaku dan emosi lebih terkendali yang pasien sudah tidak mengamuk lagi,
masih ada PK verbal, bicara dan tertawa sendiri, sikap curiga dan bermusuhan, perasaan
cemas berat, dan mudah tersinggung. Sementara itu, persepsi pasien mulai membaik,
pasien dapat membedakan hal yang nyata dan tidak nyata
5. Rujukan
Hasil jika kondisi tersebut tercapai, perawatan dilanjutkan pada level intensif II. Jika tidak
tercapai, maka pasien tetap berada di perawatan level intensif I.
6. Dokumentasi
Dokumentasikan alasan pengekangan, tindakan yang dilakukan, respons pasien, dan
alasan penghentian pengekangan.

Asuhan Keperawatan Intensif II (24–72 Jam)

1. Diagnosis
Gangguan sensori persepsi: halusinasi.
2. Tindakan keperawatan
a. Tujuan keperawatan untuk pasien.
1) Pasien tidak membahayakan dirinya, orang lain, dan lingkungan.
2) Pasien mengenal halusinasinya.
3) Pasien mampu mengontrol halusinasi dengan cara menghardik dan bercakapcakap
dengan orang lain.
b. Tindakan keperawatan
1. Komunikasi terapeutik
a. Mendengar ungkapan pasien dengan empati.
b. Berbicara dengan suara yang jelas dan tegas.
c. Memberi kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan perasaannya.
d. Mengadakan kontak sering dan singkat.
2. Siapkan lingkungan yang aman
a. Lingkungan tenang.
b. Tidak ada barang-barang yang berbahaya atau singkirkan semua benda yang
membahayakan.
3. Kolaborasi
a) Berikan obat-obatan sesuai standar medik atau program terapi pengobatan dapat
berupa suntikan valium 10 mg IM/IV (golongan fenotiazine) dan suntikan
Haloperidol, Serenace atau lodomer 5 mg IM (golongan butirofenon). Pemberian
dapat diulang setiap 6 jam. Selain obat injeksi diberikan juga obat per oral (golongan
fenotiazine) seperti Chlorpromazine/ largactile/promactile, biasanya diberikan 3 ×
100 mg.
b) Pantau keefektifan obat-obatan dan efek sampingnya.
 4. Observasi
a. Antisipasi jika pasien kembali mencoba melukai dirinya sendiri atau orang lain,
jelaskan pada pasien tindakan suntikan dan pengekangan gerak mungkin akan
kembali dilakukan untuk melindungi diri pasien jika prilaku melukai diri muncul
kembali.
b. Lakukan observasi setiap 30 menit–1 jam, kaji ulang RUFA setiap sif.
c. Observasi tanda-tanda vital setiap 2 jam.
5. Membantu pasien mengenal halusinasinya. Mengidentifikasi jenis halusinasi, isi,
frekuensi, situasi, perasaan, dan tindakan yang dilakukan jika terjadi halusinasi.
6. Mendiskusikan dengan pasien cara untuk memutus/mengontrol halusinasinya dengan
cara menghardik dan bercakap-cakap dengan orang lain.
7. Memasukkan ke jadwal kegiatan harian pasien.
2. Tindakan keperawatan untuk keluarga
a. Tujuan Keluarga mampu mempraktikkan cara merawat pasien dengan halusinasi di
level intensif II.
b. Tindakan keperawatan Pendidikan kesehatan kepada keluarga yaitu melatih keluarga
merawat pasien meliputi cara berkomunikasi, pemberian obat, pemberian aktivitas
kepada pasien
3. Evaluasi
Evaluasi respons umum adaptasi pasien dilakukan setiap akhir sif oleh perawat, meliputi
respons perilaku sesuai, ekspresi tenang, pasien sudah mengenal halusinasinya, seperti isi,
waktu, frekuensi, situasi, dan kondisi yaang menimbulkan halusinasi, serta responsnya saat
mengalami halusinasi. Pasien dapat mengontrol halusinasinya dengan dua cara, yaitu
menghardik dan bercakap-cakap dengan orang lain. Berpikir logis, persepsi adekuat, perasaan
cemas sedang, dan emosi sesuai dengan kenyataan.
4. Rujukan
Hasilnya adalah jika kondisi tersebut tercapai, maka perawatan dilanjutkan pada level intensif
III, sedangkan jika tidak tercapai, maka pasien tetap berada di perawatan level intensif II.

5. Dokumentasi
Dokumentasikan semua tindakan yang dilakukan dan respons pasien.
Asuhan Keperawatan Intensif III (72 Jam–10 Hari)
1. Diagnosis
Gangguan sensori persepsi: halusinasi.
2. Tindakan keperawatan
a. Tujuan keperawatan untuk pasien. Pasien dapat mengontrol halusinasinya dengan cara ke-3
dan ke-4, yaitu melakukan aktivitas yang terjadwal dan menggunakan obat secara teratur.
b. Tindakan keperawatan untuk pasien
1) Komunikasi terapeutik
a) Perawat sabar, empati, gunakan kemampuan mendengar aktif.
 b) Melakukan kontak mata.
c) Hindarkan menyalahkan atau menertawakan pasien.
d) Kontak sering dan singkat.
2) Siapkan lingkungan yang aman dan tenang.
3) Kolaborasi
a) Berikan obat-obatan sesuai standar atau program terapi medis.
b) Pantau keefektifan obat-obatan dan efek sampingnya.
4) Observasi
a) Observasi perilaku dalam 24 jam, kaji ulang RUAP setiap sif.
b) Observasi tanda-tanda vital setiap sif.
c) Libatkan dalam terapi aktivitas kelompok orientasi realita stimulasi persepsi.
d) Melatih pasien mengontrol halusinasi dengan cara 3 dan 4, yaitu melakukan aktivitas
yang terjadwal dan menggunakan obat secara teratur.
3. Tindakan keperawatan untuk keluarga
a. Tujuan Keluarga dapat merawat pasien langsung di level intensif III dan menjadi sistem
pendukung yang efektif untuk pasien.
b. Tindakan keperawatan Pendidikan kesehatan kepada keluarga dengan melatih keluarga
untuk merawat pasien langsung.
4. Evaluasi
Evaluasi kemampuan pasien dalam mengontrol halusinasi yang telah diajarkan.
5. Dokumentasi
Dokumentasikan semua tindakan yang telah dilakukan terhadap pasien
 ASUHAN KEPERAWATAN
1. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. S
Umur : 35 Th
Alamat : Dsn. Muring RT.02 RW. 06-Ds. Selodono-Kec,Ringinrejo-
Kab.Kediri
Pendidikan : SLTP
Agama : ISLAM
Status : Belum Kawin
Pekerjaan : Kuli bangunan
No.RM : 13xxxx
Tanggal MRS : 12/06/2022
Tanggal Pengkajian : 13/06/2022
II. ALASAN MASUK
a. Data Primer : Klien mengatakan marah-marah dikarenakan ada yang bicara (bisik-
bisik) di telinganya
b. Data Sekunder : Klien dirumah marah dan sulit tidur, bicara sendiri, tertawa
sendiri.
c. Keluhan utama saat pengkajian : merasa sering mendengar suara bisikan orang
yang isinya membuat kx bingung

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG DAN FAKTOR PRESIPITASI

Perubahan perilaku 2 hr ini, memecahkan piring, marah, teriak, bicara kotor,
bicra sendiri , merusak barang, ma/mi menurun, mandi mau, ibadah mau, tidur malam
2 hr ini, gampang terbangun, px tidak bekerja, dulu bekrja sebagai kuli bangunan,
1mg ini tdk bisa bekerja, curiga, kadang melihat bayangan, ada suara-suara bisikan
ditelinga.

IV. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Gangguan jiwa di masa lalu :
Menurut keluarga awal gejala klien sakit sejak 10 th yg lalu, pendiam, ketakutan,
mudah tersinggung, oleh keluarga diobatkan ke dokter syaraf dg gangguan
jiwa,tdk kontrol rutin , obat lupa warna & namanya).
Riwayat trauma
Pernah membanting barang - barang dirumah seperti piring
DX Kep : RPK, Regimen terapeutik inefektif
2. Percobaan bunuh diri : Menurut klien tidak pernah mencoba bunuh diri
3. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan:
Klien sekolah hanya sampai kelas 3 SMP kemudian klien keluar sendiri karena
tidak ada biaya, bapak kandung meninggal tahun 2014, klien belum menikah.
 DX kep : respon paska trauma
4. Pernah mengalami penyakit fisik
Menurut klien tidak pernah mengalami sakit fisik yang parah sampai harus dirawat
di rumah sakit
DX Kep : -
5. Riwayat penggunaan NAPZA
Menurut klien tidak pernah mengunakan obat-obatan dan tidak pernah minum-
minuman keras atau yang beralkohol.
DX Kep : -
6. Upaya yang dilakukan terkait kondisi diatas dan hasilnya
-
DX Kep : -
7. Riwayat penyakit keluarga
Menurut klien ada anggota keluarga yang sakit atau mengalami gangguan jiwa
seperti yang dialami klien
Hubungan dengan klien : ibu kandung
Riwayat pengobatan : tidak berobat
DX Kep : -

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Keterangan:
: Meninggal : Laki-laki

: Meninggal : Klien

: Perempuan : Satu rumah

 Pola asuh : saat kecil sampai dewasa cara mengasuh klien dengan sabar dan tidak
pernah dimarahi.
Pola komunikasi : klien paling sering berkomunikasi dengan kakak kandung.
Pola pengambilan keputusan : keluarga melakukan musyawarah
DX Kep : -
Konsep Diri
a. Citra Tubuh
Belum terkaji
b. Identitas Diri
Klien mengatakan dirinya seorang laki-laki yang bernama Tn. S berusia 35
tahun, tinggal di malang.
c. Peran
Peran klien dirumah sebagai anak dan bekerja sebagai kuli bangunan
Peran saat dirawat : -
d. Ideal Diri
Klien mengatakan ingin segera pulang
e. Harga Diri
Klien mengatakan malu karena sakit jiwa dan harus dirawat di rumah sakit jiwa
Diagnosa Keperawatan : HDR
Hubungan Sosial
a. Orang Klien yang berarti/terdekat : Orang yang paling terdekat dan paling
berarti bagi klien adalah kakak kandungnya. Di rumah sakit klien mengatakan
tidak punya teman
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok
Klien mengatakan tidak pernah ikut kegiatan di masyarakat, seperti karang
taruna, pengajian dan arisan.
Saat dirumah sakit klien belum mampu mengikuti kegiatan yang ada di rumah
sakit.
Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain Klien mengatakan malas
berbicara dengan temanya, sehingga klien lebih sering menyendiri.
Diagnosa Keperawatan : Isolasi Sosial
Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Klien beragama islam dan menyakin bahwa Allah itu satu
dan segala hal sudah di atur oleh Allah
b. Kegiatan ibadah: klien mengatakan jarang sholat
Diagnosa Keperawatan : gangguan pemenuhan spiritual
VI. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum: cukup, composmentis
2. Tanda Vital:
TD :110/80 mmHg,
Nadi : 80 x/menit,
Suhu : 36 ºC.
RR : 20 x/menit.
VII. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Penampilan klien sesuai dengan usianya, rapi menggunakan seragam yang di
sediakan, bisa memakai pakaian seperti biasanya tidak terbalik.
Diagnosa Keperawatan : -
2. Pembicaraan
Klien berbicara dengan cepat dan keras.
Diagnosa Keperawatan : -
3. Aktivitas motorik/psikomotor
Klien belum mau membantu kegiatan diruangan , sering menyendiri
Diagnosa Keperawatan : isolasi sosial
4. Mood dan Afek
Mood : klien tiba-tiba mmau marah
Afek : saat menceritakan masalahnya klien sering menunduk ekspresi sedih
Diagnosa Keperawatan : RPK
5. Interaksi selama wawancara
Kontak mata klien mau menatap lawan bicara
Diagnosa Keperawatan : -
6. Persepsi sensori
Klien merasa mendengar suara-suara bisikan orang laki-laki dan perempuan
tetapin suaranya tidak jelas, suara bisikan tersebut sering muncul saat klien
sedang sendirian dan saat malam hari sehingga klien sering merasa bingung dan
tidak bisa tidur dan kadang melihat bayangan hitam datng ketika sendirian,
Diagnosa Keperawatan : Gangguan persepsi sensori : Halusinasi
Pendengaran
7. Proses pikir
a. Arus pikir
Klien berbicara keras dan cepat dan bisa di mengerti. Dibuktikan
dengan klien mampu menjawab pertanyaan dengan benar. (koheren)
b. Isi pikir
Klien merasa malas berkumpul dengan orang lain. Klien lebih nyaman
sendiri.(pikiran isolasi)
c. Bentuk pikir
 Pembicaraan klien tidak sesuai dengan kenyataan, ada rasa curiga.
Dibuktikan dengan klien mengatakan tidak disukai orang lain, alasan
MRS untuk mencari pikiran-pikiran yang disebarkan , lewat radio, tivi
secara ghoib (non realistik)
Diagnosa Keperawatan : Perubahan Proses Pikir
8. Kesadaran
Orientasi waktu :
Klien tidak mengalami disorientasi waktu ditandai dengan, klien mampu
mengatakan sekarang pagi jam 10.00 Wib
Orientasi tempat :
Klien tidak mengalami disorientasi tempat terbukti klien mengerti bahwa dia
sekarang berada di RSUD lawang
Orientasi orang :
Klien juga tidak mengalami disorientasi orang terbukti klien mampu
menyebutkan nama keluarga.
Secara kualitatif : kesadaran berubah pada relasi dibuktikan dengan lebih
senang menyendiri sehingga halusinasi sering muncul.
Diagnosa keperawatan : -
9. Memori
Jangka panjang :
Klien tidak mengalami gangguan daya ingat jangka panjang terbukti klien
mampu mengingat umurnya yaitu 35 tahun
Jangka pendek :
Klien tidak mengalami gangguan daya ingat jangka pendek terbukti dengan
klien mampu menceritakan kalau dia tadi pagi sudah minum obat setelah
makan.
Saat ini :
Klien tidak mengalami gangguan daya ingat saat ini terbukti klien mampu
menceritakan kalau tadi pagi klien makan pagi dengan menu rawon
Diagnosa Keperawatan : -
10. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Konsentrasi :
Klien mampu berkonsentrasi dengan baik terbukti ketika disuruh mengulang
kembali beberapa alat makan, klien mampu mengulang dengan benar.
Berhitung :
Klien mampu melakukan perhitungan sederhana, terbukti saat diberi
pertanyaan klien 50 – 25 klien menjawab 25 , 100 – 70 klien menjawab 30.
Diagnosa Keperawatan : -
 11. Kemampuan penilaian
Bila ditanya makan dulu apa mandi dulu, klien menjawab mandi dulu
Diagnosa Keperawatan : -
12. Daya tilik diri
Klien mengatakan bahwa dia tdk mengalami sakit jiwa, merasa ada yang tidak
senang dengan dirinya jadi klien dibawa ke rumah sakit
Diagnosa Keperawatan : koping individu inefektif

VIII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

Kemampuan klien memenuhi kebutuhan
Setelah pulang dari rumah sakit klien akan tinggal bersama ibunya
Kegiatan hidup sehari-hari
a. Perawatan diri
Mandi : mandi sehari 2 kali memakai sabun dan gosok gigi. Makan : px
makan 3x sehari, porsi makan di tentukan oleh perawat dan pasien tidak
memiliki pantangan makanan dan makanan selalu habis.
b. Berpakaian : px mampu memakai pakaian sendiri, baju di tentukan oleh
perawat, px tidak bisa mencuci dan memyimpan pakain sendiri.
c. Makan : px makan 3x sehari, porsi makan di tentukan oleh perawat dan pasien
tidak memiliki pantangan makanan dan makanan selalu habis.
d. Toileting : klien mampu BAK dab BAB pada tempatnya dan dibersihkan
setelahnya.
DX Kep: -
Nutrisi:
Napsu makan klien baik satu porsi habis, berat badan 50 kg
Tidur:
Kebutuhan istirahat tidur klien biasa tidur siang pukul 12.00 s/d 14.00 dan
tidur malam hari pukul 18.00 s/d 04.00 WIB.aktivitas sebelum tidur (-)
Gangguan tidur: bila halusinasi muncul klien sulit tidur.
DX Kep : Gangguan pola tidur
Kemampuan lain:
Klien mempunyai keahlian menjadi kuli bangunan,
e. Penggunaan obat : klien dapat meminum obatnya sendiri dengan bantuan di
berikan oleh perawat.
DX Kep : -
f. Sistem pendukung :
Keluarga berusaha mengobatkan klien bila mengalami sakit.
Mekanisme koping:
Bila ada masalah klien cenderung diam tidak mau menceritakan pada orang
lain.
 DX Kep : koping keluarga inefektif.
g. Pemeliharaan kesehatan : pasien bisa mandi secara mandiri.

MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

 Masalah dengan dukungan kelompok
Ketika ditanya klien mengatakan hanya tinggal berdua dengan ibunya dan
sudah tua sehingga jarang berkomunikasi dgn ibunya, klien lebih dekat
dengan kakaknya tetapi kakanya jauh
 Masalah berhubungan lingkungan
Klien mengatakan jarang keluar rumah dan kurang mampu beradaptasi
dengan lingkungannya.
 Masalah dengan pendidikan
Klien mengatakan berhenti sekolah pada saat kelas 3 SMP karena tidak
mempunyai biaya.
 Masalah dengan pekerjaan
Klien mengatakan bekerja sebagai kuli bangunan
 Masalah dengan perumahan
Klien tinggal dengan ibunya saja yang sudah tua.
 Masalah dengan ekonomi
Klien mengatakan bekerja sebagai kuli bangunan
 Masalah dengan pelayanan kesehatan
Klien mengatakan kalau orang sakit itu ke rumah sakit.
Diagnosa Keperawatan : -

Aspek pengetahuan
Klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang kurang
tentang penyakitnya saat ini
Diagnosa Keperawatan: Kurang pengetahuan tentang penyakit yang di derita.

IX. ASPEK MEDIS

 Diagnosa Medis:
- Axis 1 : Skizofrenia paranoid , panss-ec 200 (F20.0)
- Axis 2 :-
- Axis 3 :-
- Axis 4 : primary suport
- Axis 5 : GAF : 30
 Terapi medik:
1. .HALOPERIDOL 5 mg 1/2-0-1/2per oral --> habis stop dan diganti
Risperidon 2 x 2 mg
2. LORAZEPAM 2 mg 0-0-1
 ANALISA DATA

No. Data Masalah/Diagnosa Keperawatan

1. Ds : Klien mengatakan mendengar suara- Gangguan persepsi sensori :
suara bisikan orang laki-laki dan halusinasi dengar
perempuan tetapi suaranya tidak jelas,
suara bisikan tersebut sering muncul
saat klien sedang sendirian dan saat
malam hari sehingga klien sering
merasa bingung dan tidak bisa tidur
Do: menyendiri, ngomong sendiri, ekspresi
muka murung
2. Ds : Klien mengatakan pernah marah- Resiko perilaku kekerasan
marah sampai membanting piring
Do : -Mau menatap lawan bicara
- Tiba-tiba mau marah
3. Ds: Klien mengatakan malas bergaul Isolasi sosial
dengan orang lain lebih suka berdiam
diri .
Do: - Menyendiri, melamun,
- Klien berbicara dengan temannya
jika ada perlunya saja.

XVI. Daftar Masalah

1. Gangguan persepsi sensori: halusinasi pendengaran
2. Resiko perilaku kekerasan
3. Isolasi sosial: Menarik diri
4. Harga Diri Rendah
5. Respon Paca trauma
6. Gangguan pemebuhan Spiritual
7. Perubahan Proses Pikir
8. Kurang pengetahuan tentang penyakit
9. Koping individu inefektif

XVII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

 Gangguan persepsi sensori: Halusinasi pendengaran
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama : Tn. S
No. Reg : 13xxxx
Jenis kelamin : Laki-laki
Ruang : Ruang Anggrek

Tgl No DX Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan

13/6/2022 1 TUM: 1. Komunikasi terapeutik

Mempertahankan pencegahan a. Mendengar ungkapan pasien dengan
cedera pada pasien, orang lain, empati.
dan lingkungan b. Berbicara dengan suara yang jelas dan
TUK: tegas.
 Pasien tidak membahayakan c. Memberi kesempatan kepada pasien untuk
dirinya, orang lain, dan mengungkapkan perasaannya.
lingkungan. d. Mengadakan kontak sering dan singkat.
 Pasien mengenal 2. Siapkan lingkungan yang aman
halusinasinya. a. Lingkungan tenang.
 Pasien mampu mengontrol b. Tidak ada barang-barang yang berbahaya
halusinasi dengan cara atau singkirkan semua benda yang
menghardik dan bercakap membahayakan.
cakap dengan orang lain. 3. Kolaborasi
Dengan Kriteria Hasil: a. Berikan obat-obatan sesuai standar medik
2. Evaluasi respons umum atau program terapi pengobatan dapat
adaptasi pasien meliputi: berupa suntikan valium 10 mg IM/IV
a. respons perilaku sesuai (golongan fenotiazine) dan suntikan
b. ekspresi tenang, Haloperidol, Serenace atau lodomer 5 mg
c. pasien sudah mengenal IM (golongan butirofenon). Pemberian
halusinasinya (isi, waktu, dapat diulang setiap 6 jam. Selain obat
frekuensi, situasi, dan injeksi diberikan juga obat per oral
kondisi yang menimbulkan (golongan fenotiazine) seperti
halusinasi, serta Chlorpromazine/ largactile/promactile,
responsnya saat biasanya diberikan 3 × 100 mg.
mengalami halusinasi) b. Pantau keefektifan obat-obatan dan efek
3. Pasien dapat mengontrol sampingnya.
halusinasinya dengan dua 4. Observasi
cara, yaitu: a. Antisipasi jika pasien kembali mencoba
melukai dirinya sendiri atau orang lain,
 a. menghardik jelaskan pada pasien tindakan suntikan
bercakap-cakap dengan orang dan pengekangan gerak mungkin akan
lain. kembali dilakukan untuk melindungi diri
pasien jika prilaku melukai diri muncul
kembali.
b. Lakukan observasi setiap 30 menit–1
jam, kaji ulang RUFA setiap sif.
c. Observasi tanda-tanda vital setiap 2 jam.
5. Membantu pasien mengenal halusinasinya.
Mengidentifikasi jenis halusinasi, isi,
frekuensi, situasi, perasaan, dan tindakan
yang dilakukan jika terjadi halusinasi.
6. Mendiskusikan dengan pasien cara untuk
memutus/mengontrol halusinasinya dengan
cara menghardik dan bercakap-cakap dengan
orang lain.
7. Memasukkan ke jadwal kegiatan harian
pasien
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama pasien : Tn. S

Jenis Kelamin : Laki - laki
Ruang : Ruang Anggrek

Tgl & No
Implementasi Keperawatan Evaluasi keperawatan
jam DX
13/6/2022 1 1. Membina hubungan saling percaya S : ya saya Sunarto dari kediri kesini
2. Mengidentifikasi halusinasi (isi, diantar kakak kandungnya
11.00 waktu, frekuensi, situasi dan respon Klien mengatakan mendengar suara-suara
WIB pasien) bisikan orang laki-laki dan perempuan
3. Mengajarkan cara mengontrol tetapin suaranya tidak jelas, suara bisikan
halusinasinya (menghardik halusinasi) tersebut sering muncul saat klien sedang
4. Memasukan ke jadwal kegiatan harian sendirian dan saat malam hari sehingga
pasienMenganjurkan klien klien sering merasa bingung dan tidak bisa
memasukkan cara menghardik tidur
halusinasi dalam jadwal kegiatan O : - Klien mondar – mandir
harian. - Klien tampak tegang
- Klien bicara sendiri
A : 1. klien mampu bhsp
2. Klien mampu mengidentifikasi
jenis halusinasi klien
3. Klien mampu mengidentifikasi isi
halusinasi klien
4. Klien mampu mengidentifikasi
waktu halusinasi klien
5. Klien mampu mengidentifikasi
frekuensi halusinasi klien
6. Klien mampu mengidentifikasi
situasi halusinasi klien
7. Klien mampu mengidentifikasi
respon terhadap halusinasi
8. Klien belum mampu klien
menghardik halusinasi
9. Klien belum mampu memasukkan
cara menghardik halusinasi dalam
jadwal kegiatan harian.
 P perawat :
- Pertahankan hubungan saling percaya
1. dengan klien
- Ulangi SP 1 (menghardik halusinasi
dan memasukkan cara menghardik
halusinasi dalam jadwal kegiatan harian
P klien :
Anjurkan latihan cara menghardik
halusinasi
14/6/2021 1 1. Mempertahankan hubungan saling S : - Klien mengatakan sudah bisa
percaya dengan klien menghardik
09.00 2. Melatih klien menghardik halusinasi O : - klien tersenyum sendiri
WIB 3. Menganjurkan klien memasukkan - Klien berbicara sendiri
kegiatan menghardik halusinasi ke - Klien mampu mempraktekan kembali
dalam kegiatan harian. cara menghardik halusinasi.
Mengevaluasi jadwal kegiatan A : 1. Klien mampu menghardik
harian. halusinasi
2.Klien mampu kegiatan menghardik
halusinasi ke dalam kegiatan harian.
3. SP 1 tercapai
P perawat :
4. Lanjutkan SP 2
5. Evaluasi klien cara menghardik
halusinasi
P klien :
Anjurkan latihan mengendalikan
halusinasi dengan menghardik

15/6/2022 1 1. Mempertahankan hubungan saling S : - Klien mengatakan sudah bisa

percaya dengan klien menghardik
10.00 2. Mengevaluasi latihan menghardik - Klien mengatakan masih belum tahu
WIB halusinasi cara mengendalikan halusinasinya
3. Melatih klien mengendalikan dengan bercakap-cakap
halusinasi dengan bercakap – cakap O : - Klien mampu mempraktekkan cara
dengan orang lain. menghardik jika halusinasinya datang
4. Menganjurkan klien memasukkan - Klien belum mampu mempraktekkan
kegiatan bercakap – cakap dengan cara mengontrol halusinasinya
orang lain, ke dalam kegiatan harian. dengan cara mengobrol atau
Mengevaluasi jadwal kegiatan harian bercakap-cakap dengan orang lain.
A : 1. Klien belum mampu mengendalikan
halusinasi dengan melakukan
bercakap-cakap dengan orang lain
2. Klien belum mampu memasukkan
dalam jadwal kegiatan.
P perawat :
- Evaluasi klien cara mengontrol
halusinasi dengan bercakap-cakap
dengan orang lain
P klien :
Anjurkan latihan mengendalikan halusinasi
dengan melakukan kegiatan
bercakap-cakap dengan orang lain