PENGKAJIAN IBU HAMIL TRIMESTER 3 PEMBERIAN ASUHANAN

KEPERAWATAN SENAM HAMIL

Nama mahasiswa : ……………………… tanggal pengkajian …………………..

NPM : ……………………… ruangan / RS : ……………………….

DATA UMUM KLIEN

1. Inisial Klien : Ny.E
2. Usia : 25
3. Status Perkawainan : Sudah kawin
4. Pekerjaan : Pegawai Swasta
5. Pendidikan Terakhir : SMA
Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang Lalu
No Tahun Jenis persalinan Penolong Jenis Keadaan Bayi Waktu Masalah kehamilan
Lahir
1 2016 normal sehat
2
3
4

Pengalaman menyusui : ya/tidak Berapa lama : ………………..

Riwayat Ginekologi
1. Masalah Ginekologi :
2. Riwayat KB :
Riwayat Kehamilan Saat ini
HPHT : …………………….. Taksiran partus :……………………………….
BB sebelum hamil : …………………… TD sebelum hamil : …………………
TD BB/TD TFU Letak/Presentasi janin DJJ Usia Gestasi Keluhan Data lain

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status Obtetrik : G………P ………..A ………
Usia kehamilan: ………………………. Minggu
Keadaan Umum: …………… Kesadaran: ………….. BB/TB :…………Kg/……….cm
Tanda Vital
Tekanan Darah :……….mmHg; Nadi:………. Suhu :………….o C
Pernafasan : ……………..x/menit
Kepala leher
Kepala : ……………………………………………….
Mata : ………………………………………………..
Hidung : ……………………………………………….
Mulut : ……………………………………………….
Telinga : ……………………………………………….
Leher : ………………………………………………..
Masalah khusus: ………………………………………………..
Dada
Jantung :
Paru :
Payudara :
Putting susu :
Warna aerola :
Pengeluaran kolostrum:
Masalah Khusus :
Abdomen
Tinggi fundus uterus : ……………….cm Kontraksi: ya/tidak
Leopold I: kepala/bokong/kosong
Loepold II: kanan: punggung/bagian kecil/bokong/kepala.
Kiri : punggung/bagian kecil/bokong/kepala
Leopold III: kepala/bokong/kosong
Penurunan kepala: sudah / belum
Leopld IV : bagian masuk PAP…………….

Pigmentasi : ………………………………………….
Lineanigra : ……………………………………………………………….

2
 Striae : …………………………………………………………………….
Fungsi pencernaan : ………………………………………………………
Masalah khusus : …………………………………………………………
Perineum dan Genital
Vagina : Varises : ya/ tidak
Kebersihan : ………………………………………………………………………
Keputihan : ……………………………………………………………………….
Jenis / warna :
Konsistensi :
Bau :
Hemorrhoid : ………………. Derajat …………… lokasi ………………………
Berapa lama : …………………. Nyeri : ya/tidak ……………………….
Masalah khusus : …………………………………………………………………
Ekstremitas
Ekstremitas atas : …………………………………………………………………
Edema : ya/tidak, lokasi : ………………………………………………...
Varises : ya/tidak, lokasi : ………………………………………………...
Ekstremita bawah : ……………………………………………………………….
Edema : ya/tidak, lokasi : ………………………………………………...
Varises : ya/tidak, lokasi : ………………………………………………..
Refleks patella: +/ -
Masalah khusus : …………………………………………………………
Eliminasi
Urin : kebiasaan BAK : …………………………………………………..
BAB : Kebiasaan BAB …………………………………………………..
Masalah khusus : …………………………………………………………
Istirahat dan kenyamanan
Pola tidur : Kebiassaan tidur, lama ……………jam, frekuensi ………….
Pola tidur saat ini ……………………….
Keluhan ketidaknyamanan : ya/tidak, lokasi ……………………………..
sifat ………………; intensitas …………………..
Mobilisasi dan latihan
Tingkat mobilisasi : …………………………………………………...

3
 Latihan/senam : …………………………………………………...
Masalah khusus : …………………………………………………...
Nutrisi dan cairan
Asupan nutrisi : …………… nafsu makan : baik/kurang/tidak ada
Asupan cairan : …………………………………….cukup/kurang
Masalah khusus : …………………………………………………...
Keadaan mental
Adaptasi psikologi : …………………………………………………...
Penerimaan terhadap kehamilan : ………………………………………...
Masalah khusus : …………………………………………………...
Persiapan kehamilan
 Senam hamil
 Rencana tempat melahirkan
 Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu
 Kesiapan mental ibu dan keluarga
 Pengetahuan tentang tanda – tanda melahirkan, cara menangani nyeri, proses
persalinan.
 Perawatan payudara
Obat – obatan yang di konsumsi saat ini :
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
Hasil pemeriksaan penunjang :
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….

RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN

Masalah :
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….

Perencanaan Kunjungan rumah:

4
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………

5
Penatalaksanaan yang dilakukan untuk masalah tersebut : ………………………………
Bagaimana hasilnya : …………………………………………………………………….

6
 PENGKAJIAN POSTPARTUM

Nama mahasiswa : ……………………… tanggal pengkajian : …………………………

NPM : …………………………………… Ruangan / RS : ……………………………...
DATA UMUM KLIEN
1. Initial Klien : Initial Suami :
2. Usia Usia :
3. Status Perkawinan Status Perkawinan :
4. Pekerjaan Pekerjaan :
5. Pendidikan Terakhir Pendidikan Terakhir:

Riwayat Kehamilan dan Persalinan Yang Lalu

No Tahun Tipe Penolong Jenis BB Keadaan Keterangan
persalinan kelamin lahir Bayi waktu
1
2
3
4
5
Pengalaman menyusui : ya / tidak berapa lama :

Riwayat Kehamilan Saat Ini

1. berapa Kali Periksa Hamil
2. Masalah Kehamilan
Riwayat Persalinan
1. Jenis persalinan : Spontan ( letkep/letsu/Let Li / Tindakan (EF / EV)
S C ,Tgl / jam : ……………………
2. Jenis Kelamin Bayi : L/P, BB/PB : ……… gram/ ………cm, A/S : ……………
3. Perdarahan : ……………………cc
4. Masalah Dalam Persalinan ……………………………………………………….
Riwayat Ginekologi
1. Masalah Ginekologi
2. Riwayat KB

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status Obstetrik : P…….A….Bayi Rawat Gabung : ya / tidak, jika tidak, alasan ……………
7
Keadaan umum : …………………………… Kesadaran : ………………………………
BB/TB : ……………………. Kg/ ………….cm
Tanda Vital
Tekanan darah : ………mmHg Nadi : ……..x / menit Suhu : ……….oC
Pernafasan : ………….x / menit
Kepala Leher
Kepala
Mata
Hidung
Mulut
Telinga
Leher
Masalah Khusus : …………………………………………………………………
Dada
Jantung
Paru
Payudara
Putting susu
Warna areola
Pengeluaran Kolostrum/ASI
Masalah Khusus : …………………………………………………………………
Abdomen
Involusi uterus
Fundus uterus : …………….Kontraksi : …………….Posisi : …………
Kandung kemih
Diastaksis Rektus abdominis …………..x ………….cm
Masalah Khusus :………………………………………………………………….
Perineum dan Genital
Vagina : integritas kulit …….edema………memar……..heamtom ……………..
Perineum : Utuh/Episiotomi/Ruptur tanda REEDA
R : Red : ya / tidak
E : edema : ya/tidak
E : echimosis : ya/tidak

8
 D : discharge : serum/pus/darah/tidak ada
A : approximate : baik/tidak
Kebersihan : ………………………………………………………………………
Lokia : Jumlah
Jenis/warna
Konsistensi
Bau
Hemoroid : derajat : ……………., lokasi ……………,
berapa lama ……….nyeri : ya/tidak
Masalah khusus : …………………………………………………………………
Ekstremitas
Ekstremitas Atas : edema : ya/tidak
Ekstremitas bawah :
Edema : ya/tidak, lokasi ……………………………
Varises : ya/tidak, lokasi ………………………………………………….
Tanda human : +/-
Masalah khusus : …………………………………………………………………
Eliminasi
Urin : Kebiasaan BAK ……………………………………………………
BAK saat ini ………………………………….. nyeri : ya/tidak
BAB : Kebiasaan BAB …………………………………………………...
BAB saat ini ………………………. Konstipasi : ya/tidak
Masalah khusus : …………………………………………………………
Istirahat dan Kenyamanan
Pola tidur , lama ………. Jam, frekuensi ……………….
Pola tidur saat ini …………………………..
Keluhan ketidaknyamanan : ya/tidak, lokasi ……………………………………..
Sifat …………………………… intensitas ………………………………
Mobilisasi dan latihan
Tingkat mobilisasi : …………………………………………………………
Latihan / senam : …………………………………………………….
Masalah khusus : …………………………………………………….
Nutrisi dan cairan

9
 Asupan Nutrisi : …………………. Nafsu makan : baik/kurang/tidak ada
Asupan cairan : ……………………………. Cukup/kurang
Masalah khusus : …………………………………………………………
Keadaan mental
Keadaan psikologis : ………………………………………………………
Penerimaan terhadap bayi : ………………………………………………..
Masalah Khusus : ………………………………………………………….
Kemampuan menyusui : …………………………………………………………..
Obat – obatan

Hasil pemeriksaan penunjang :

Asuhan Keperawatan:

Perencanaan pulang ;
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR

10
Nama mahasiswa : …………………………. Rumah sakit ……………………………...
Nama Ayah – Ibu : ………………………… Tanggal Pengakajian: ……………………...
Alamat : ……………………………………. Jam Pengkajian : …………………………

Riwayat Kelahiran Yang Lalu

No Tahun Sex BB Keadaan bayi Komplikasi Jenis Ket erangan
kelahiran lahir persalinan
1
2
3
4
5
6
7
8

STATUS GRAVIDA
G ……….. P ……….A………… Presentasi bayi ……………………
Pemeriksaan antenatal : teratur/tidak teratur
Komplikasi antenatal : ………………………….

RIWAYAT PERSALINAN
BB/TB Ibu : ………………. Kg/ ………….cm Persalinan di ……………………...
Keadaan umum ibu ………………………… tanda vital ………………………...
Jenis persalinan ……………………………….. Proses persalinan …………………
Kala I ………………. Jam
Indikasi : …………………. Kala II …………………. Menit
Komplikasi persalinan : ibu ……………… janin ……………………………………….
Lamanya ketuban pecah …………………………… Kondisi ketuban ………………….

KEADAAN BAYI SAAT LAHIR

Lahir tanggal : ………………… jam ……………………… sex ……………………….
Kelahiran : tunggal/gemeli *)

NILAI APGAR
11
 Tanda NILAI Jumlah
0 1 2

1.Denyut jantung [] 0 Tidak ada [] 0 < 100 []0 > 100

2.Usaha Nafas [] 0 Tidak ada [] 0 Lambat [] 0 menangis kuat
3.Tonus Otot [] 0 Lumpuh [] 0 ekstremitas fleksi [] 0 Gerakan aktif
sedikit
4.Iritabilitas [] 0 Tidak bereaksi [] 0 Gerakan sedikit []Reaksi melawan
Refleks
[] seluruh tubuh
5.Warna kulit [] 0 pucat seluruh [] 0 badan
merah
tubuh kemerahan,ektrimitas
pucat kebiruan

Ket : [] Penilaian menit ke 1 O : Penilaian menit ke 5

Tindakan resusitasi ……………………………………………………………………….

Plasenta : Berat ………………………. Tali pusat : Panjang ……………………………
Ukuran ………………………. Jumlah pembuluh darah ………………………………...
Kelainan ……………………. Kelainan …………………………………………………

PENGKAJIAN FISIK

Umur : …………………. Hari ………………. Jam

Berat badan …………………… gram Mulut О Simetris
Panjang badan …………………. Cm О Palatum mole
Suhu ……………………….. o C О Palatum durum
Lingkar kepala ………………… cm О Gigi
Lingkar dada …………………... cm Hidung О Lubang hidung
Lingkar perut ………………….. cm О Keluaran
О Pernafasan kuping
KEPALA hidung
Bentuk О Bulat Leher О Pergerakan leher
О lain – lain
Kepala О Molding TUBUH

12
 О Kaput Warna О Pink
О Cephalhematom О Pucat
Ubun-ubun : Besar …………………. О Sianosis
Kecil …………………. О Kuning
Sutura ………………… Pergerakan О Aktif
Mata Posisi ………………… О Kurang
О Kotoran Dada О Simetris
О Perdarahan О Asimetris
Telinga Posisi ………………… О Retraksi
Bentuk ……………….. О Seesaw
О Lubang telinga
О Keluaran
Jantung dan paru-paru О Normal
Bunyi nafas О Ngorok STATUS NEUROLOGIS
О Lain-lain Refleks О Tendon
Pernafasan ………………… x/menit ( nilai semua ) О Moro
Denyut jantung ………………. x/menit О Rooting
Perut О Lembek О Mengisap
О Kembung О Babinski
О Benjolan О Mengenggam
Bising usus…….x/mnt О Menangis
Lanugo ………………………………… О Berjalan
Vernix …………………………………. О Tonus leher
Mekonium …………………………….. NUTRISI
Punggung Jumlah makanan О ASI
Keadaan punggung О Simetris О PASI
О Asimetris О Lian-lain
О Pilonidal ELIMINASI
Fleksibilitas BAB pertama,tanggal …………….. jam
Tul punggung О Kelainan ……….. ………………
Genitalia О Normal BAK pertama,tanggal ……………. Jam
О Hypospadius ………………
О Epispadius TULANG

13
 Testis …………….. Lingkaran kepala …………………. .cm
Dada …………………… cm
Perut ……………………..cm
Perempuan
Labia minora О Menonjol DATA LAIN YANG MENUNJANG
О Tertutup labia ( lab, psikososial, dll )
mayora
Keluaran ……….
Anus О Kelainan ………..
EKSTREMITAS KESIMPULAN
Jari tangan О Kelainan
Jari kaki О Kelainan
Pergerakan О Tidak aktif
О Asimetris
О Tremor
О Rotasi paha
Nadi Brachial ………..
Femoral ………...
Garis telapak kaki ………………………
Posisi Kaki ……………
Tangan ………….

* bayi baru lahir yang dikaji berusia ≤ 24 jam

FORMAT PENGKAJIAN GANGGUAN REPRODUKSI

Nama Mahasiswa :
NIM :
Tanggal Pengkajian :
Ruang / RS :

A. DATA UMUM KLIEN

14
 1. Nama klien :
2. Usia :
3. Agama :
4. Status perkawinan :
5. Pekerjaan :
6. Pendidikan terakhir :
7. Nama suami :
8. Umur :
9. Agama :
10. Pekerjaan :
11. Pendidikan terakhir :
12. Alamat :

B. ANAMNESA
1. Diagnosa Medis :…………………………………………………………….
2. Keluhan Utama; …………………………………………………………..
3. Keluhan saat Pengkajian :…………………………………………………
4. Riwayat penyakit sekarang……………………………………………………..
5. Riwayat penyakit /kesehatan yang lalu………………………………………...
6. Riwayat kesehatan keluarga…………………………………………………..
7. Riwayat menstruasi :
a.Menarchea : Umur ……………………………… th
b.Siklus ;…………………………………………….
c.Jumlah :…………………………………………….
d.Lamanya :…………………………………………….
e.Keteraturan :…………………………………………….
f.Dismenorhea:……………………………………………
g. Masalah khusus…………………………………………..
8. Riwayat perkawinan
1.Status perkawinan:
2.Jumlah pernikahan:
3.Lama perkawinan:
9. Riwayat KB…………………………………………………………

15
 10. Pola aktivitas sehari-hari……………………………………………………….
1. Makan dan minum
2. Pola eliminasi
3. Pola istirahat dan tidur
4. Kebersihan diri
11. Riwayat psikososial…………………………………………………………………….

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum :…………………………………………………………………….
2. Tanda vital ( TD/ND/ RR/ Suhu )……………………………………..
3. Pemeriksaan kepala leher……………………………………………………
4. Pemeriksaan integument…………………………………………………….
5. Dada dan thorax………………………………………………………………….
6. Payudara………………………………………………………………………………..
7. Abdomen………………………………………………………………………………
8. Genetalia………………………………………………………………………………
9. Ektremitas…………………………………………………………………………….
10. Pemeriksaan neurologis………………………………………………………
11. Pemeriksaan penunjang………………………………………………………
12. Terapi/pengobatan/penatalaksanaan……………………………………

16