RESUME ASUHAN KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : Tn.S.......................................................................................................................DX MEDIS: DOC
UMUR : 69 tahun ...............................................................................................................NO REGISTER: 049340
NO.
TGL. PENGKAJIAN
DX.
19-02- D.000
22 9 SURVEI PRIMER:
A : Jalan nafas paten, obstruksi
18.00 N/A, suara nafas N/A
B : Gerakan dada simetris, irama
nafas normal, pola nafas teratur,
retraksi otot dada N/A, sesak nafas
N/A RR: 22x/menit
C : Nadi teraba (94x/mnt), tidak
sianosis, CRT < 2 detik, terjadi
pendarahan
D : Respon pain, kesadaran
somnolen, GCS 1-2-4, pupil isokor,
refleks cahaya ada
E : Tidak deformitas, tidak contusio,
tidak abrasi, tidak laserasi, tidak
penetrasi, tidak edema
SURVEI SEKUNDER:
Data subyektif: Pasien datang
dengan keluhan tidak sadar sejak
jam 15.00, diajak bicara tidak
respon (hanya mengerang).
Sebelumnya pasien dari pagi
mengeluh lemas kepada anggota
DIAGNOSA
IMPLEMENTASI
KEPERAWATAN
1. Periksa sirkulasi perifer (mis.
Perfusi perifer tidak Nadi perifer, edema, pengisian
efektif berhubungan kapiler)
dengan peningkatan 2. Identifikasi faktor risiko
tekanan darah gangguan sirkulasi (mis.
ditandai dengan Perokok, riwayat penyakit orang
pengisian kapiler lebih tua, hipertensi)
dari 3 detik (D.0009) 3. Lakukan hidrasi
4. Monitor tingkat kesadaran
5. Memberikan asupan cairan oral
6. kolaborasi
6.1 kolaborasi dengan dokter
untuk pemberian obat:
 Pemberian oksigen 2 lpm
 Pemberian NS 500mg (20
tpm)
 Injeksi ondansetron 8 mg
 Injeksi acran 50 mg
 Pemasangan kateter
6.2 Pemeriksaan penunjang
 Gula darah acak
Hasil : 220 mg/dl
Nilai Rujukan : < 160 mg/dl
 Calcium
Hasil : 0.93
Nilai Rujukan : 1.10-1.35
EVALUASI TTD
S: Keluarga pasien mengatakan
lemas berkurang dan kondisi
membaik
Nissfi
O: pasien tampak membaik (lemas
berkurang dan ada respon terhadap
nyeri)
TD: 165/90 mmHg
N: 80 x/mnt
RR: 20x/mnt
Spo2:100%
S: 36,5° C
A: masalah perfusi perifer tidak
efektif teratasi sebagian
P: setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x24 jam
maka perfusi perifer meningkat
I:
1. Periksa sirkulasi perifer (mis.
Nadi perifer, edema, pengisian
kapiler)
2. Identifikasi faktor risiko
gangguan sirkulasi (mis.
Perokok, riwayat penyakit orang
tua, hipertensi)
keluarga. Sempat muntah 1x 3. Lakukan hidrasi
disiang hari. Keluarga pasien 4. Monitor tingkat kesadaran
mengatakan pasien memiliki 5. Memberikan asupan cairan oral
riwayat hipertensi dan tidak rutin 6. Kolaborasi dengan dokter untuk
minum obat. pemberian obat:
 Pemberian oksigen 2 lpm
Data objektif:  Pemberian NS 500mg (20
Pasien tampak lemas tpm)
TD: 181/100 mmHg
 Injeksi ondansetron 8 mg
N: 94 x/mnt
 Injeksi acran 50 mg
RR: 20x/mnt
Spo2: 97%  Pemasangan kateter
S: 37,0° C 7. Terapi dilanjutkan diruang rawat
inap

E: Perfusi perifer meningkat

 RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. M

DX MEDIS : Closed Fracture 1/3 proksimal osteo tibia dextra
UMUR : 49 Tahun
NO REGISTER :049051

NO.
TGL. PENGKAJIAN
DX.
18-02- D.012
22 9 SURVEI PRIMER:
A : Jalan nafas paten, obstruksi
14.30 N/A, suara nafas N/A
B : Gerakan dada simetris, irama
nafas normal, pola nafas teratur,
retraksi otot dada N/A, sesak nafas
N/A
C : Nadi teraba (114x/mnt), tidak
sianosis, CRT < 2 detik, tidak
pendarahan
D : Respon alert, kesadaran
compos mentis, GCS 4-5-6, pupil
isokor refleks cahaya ada
E : Tidak deformitas, tidak contusio,
tidak abrasi, tidak laserasi, tidak
penetrasi, tidak edema
SURVEI SEKUNDER:
Data subyektif: pasien mengatakan
mengalami kecelakaan lalu
DIAGNOSA
IMPLEMENTASI
KEPERAWATAN
Nyeri akut Manajemen Nyeri
berhubungan dengan 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
agen pencedera fisik durasi, frekuensi, intensitas nyeri
ditandai dengan pasien 2. Identifikasi skala nyeri
tampak meringis, 3. Identifikasi respon nyeri non verbal
gelisah, frekuensi nadi 4. Berikan teknik non farmakologis
meningkat, tekanan untuk mengurangi rasa nyeri
darah meningkat, pola (distraksi, relaksasi)
nafas berubah. 5. Fasilitasi istirahat dan tidur
6. Pertimbangkan jenis dan sumber
nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
7. Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
8. kolaborasi
8.1 kolaborasi dengan dokter
untuk pemberian obat:
 Pemberian oksigen 3 lpm
 Pemberian RL 500mg (20
tpm)
 Injeksi tetagam 1 mg
 Injeksi cefoperazone 2 mg
 Injeksi ketorolac 30 mg
8.2 Pemeriksaan penunjang
EVALUASI TTD
S: Pasien mengatakan nyeri
berkurang, lebih tenang dan bisa
istirahat tidur
O: Pasien tampak membaik, Nissfi
tertidur pulas, tidak meringis
kesakitan
A: Gangguan nyeri akut teratasi
sebagian
P: Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x24 jam
maka tingkat nyeri menurun
I:
1.Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, intensitas
nyeri
2.Identifikasi skala nyeri
3.Identifikasi respon nyeri non
verbal
4.Berikan teknik non farmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
(distraksi,relaksasi)
langsung dibawa ke RS dengan
keluhan dada sebelah kiri terasa
sakit dan sesak. Perut sebelah kiri
bagian atas juga terasa sakit
terbentur kemudi mobil. Kaki kanan
terasa nyeri dan tidak mampu
digerakan. Pasien batuk pilek 2 hari
terakhir.
Data obyektif:
Pasien tampak meringis kesakitan
Pasien tampak pucat, lemas dan
gelisah
Terdapat luka robekan pada kulit
kaki sebelah kanan
Panjang luka 4,5 cm
Lebar luka : 2 cm
Diameter : 5 cm
Pasien batuk grok-grok dan pilek
TD: 147/94 mmHg
N: 114 x/mnt
S: 36,7°C
RR: 28x/menit
Spo2: 96%
Nyeri pada kaki kanan
P: Closed Fracture 1/3 proksimal
osteo tibia dextra
Q: Seperti terpotong dan ditusuk
tusuk
R: Nyeri berfokus pada kaki
sebelah kanan
S: 8/10
T: Nyeri muncul terus menerus
 Lekosit 5.Fasilitasi istirahat dan tidur
Hasil : 22.900/cmm 6.Pertimbangkan jenis dan
Nilai Rujukan : sumber nyeri dalam pemilihan
4000-11000/cmm strategi meredakan nyeri
 SGOT 7.Ajarkan teknik nonfarmakologis
Hasil : 110 U/L untuk mengurangi rasa nyeri
Nilai Rujukan : 37 U/L 8.kolaborasi dengan dokter untuk
 SGPT pemberian obat:
Hasil : 74 U/L  Pemberian oksigen 3 lpm
Nilai Rujukan : 41 U/L  Pemberian RL 500mg (20
tpm)
 Injeksi tetagam 1 mg
 Injeksi cefoperazone 2 mg
 Injeksi ketorolac 30 mg
 Ambroxol 3x30 mg (p.o)
 Chlorpheniramine 3x4 mg
(p.o)
 Acetylcysteine 3x200 mg
(p.o)
 Antibiotik ditambah
metronidazole 3x500 mg
(p.o)
 Cúrcuma 3x1 mg (p.o)
 Santagesik 3x1 mg (IV)
9. Terapi dilanjutkan diruang
rawat inap
E: Tingkat nyeri menurun
 RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : An. B.....................................................................................................................DX MEDIS: DHF

UMUR : 7 th........................................................................................................................NO REGISTER: 007121

NO. DIAGNOSA
TGL. PENGKAJIAN IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
DX. KEPERAWATAN
21-02- D.000 Hipovolemia Manajemen hipovolemia S: Pasien mengatakan
22 23 SURVEI PRIMER: berhubungan dengan 1. Observasi tanda gejala hipovolemia pusing mereda dan lebih
A : Jalan nafas paten, obstruksi peningkatan 2. Monitor intake dan output cairan membaik
12.00 N/A, suara nafas N/A permeabilitas kapiler 3. Memberikan asupan cairan oral
ditandai dengan 4. Kolaborasi O: Pasien tampak Nissfi
B : Gerakan dada simetris, irama frekuensi nadi 4.1 Kolaborasi bersama dokter untuk membaik (lemas
nafas normal, pola nafas teratur, meningkat, tekanan pemberian obat: berkurag)
retraksi otot dada N/A, sesak nafas darah menurun,  Pemberian asering infus 500 mg (30 TD: 101/58 mmHg
N/A merasa lemah tpm) N: 111 x/mnt
 Injeksi antrain 1/3 ampul RR: 20x/mnt
C : Nadi teraba (100x/mnt), tidak Spo2: 98%
 Injeksi metoclopramide 10mg
sianosis, CRT <2 detik, tidak S: 38,2° C
pendarahan  Injeksi omeprazol 4mg

4.2 Pemeriksaan Penunjang A: Masalah hipovolemia

D : Respon alert, kesadaran
 Trombosit teratasi sebagian
compos mentis, GCS 4-5-6, pupil
isokor refleks cahaya ada Hasil: 116.000
Nilai Rujukan : 150.000-450.000/cmm P: Setelah dilakukan
E : Tidak deformitas, tidak contusio,  SGOT tindakan keperawtan
tidak abrasi, tidak laserasi, tidak selama 1x24 jam maka
Hasil : 47 U/L
penetrasi, tidak edema status cairan membaik
Nilai Rujukan : 37 U/L
 SGPT
I:
Hasil: 46 U/L
SURVEI SEKUNDER: 1. Observasi tanda
Nilai Rujukan : 41 U/L
Data subjektif: gejala hipovolemia
 Calcium
Pasien rujukan dr.Hanin dengan 2. Monitor intake dan
Hasil: 0,93
keluhan panas sejak hari kamis. output cairan
Nilai rujukan :1.10-1.35
Pada hari sabtu panas turun tetapi 3. Menganjurkan dan
badan lemas disertai mual. Muntah memberikan asupan
3x. pasien mengeluh pusing. Diare cairan oral
mulai hari ini sebanyak 4x. tidak 4. Kolaborasi bersama
ada nafsu makan. Riwayat dari luar dokter untuk
kota dan kontak dengan pasien pemberian obat:
covid.  Tutofusin 20tpm
 Pranza 1x1 amp IV
Data obyektif:  Vomceran 1x8 gr
Pasien tampak lemas dan pucat IV
Nyeri pada ulu hati
 Ceftriaxon 2x1 gr
TD : 95/45
IV
N: 100x/mnt
S: 38,9°C  Santagesik K/P
RR: 20x/mnt  Dexamethason 2x1
SpO2: 98% amp IV
BB: 30kg  Neciblok 3c2
 Braxidin 2x1
5. Terapi dilanjutkan
diruang rawat inap

E: Status cairan cukup

membaik