PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

DINAS SOSIAL
Jl. Panglima Sudirman No. 24 Telp. (0353) 888918
BOJONEGORO

BERITA ACARA
Nomor : 460/ /412.206/2022

PENYERAHAN BANTUAN BERUPA BARANG (SEMBAKO) PADA KEGIATAN

PENANGANAN KELOMPOK RENTAN PROGRAM PENANGANAN BENCANA
DINAS SOSIAL KABUPATEN BOJONEGORO TAHUN ANGGARAN 2022

Pada hari ini ....................Tanggal ............................ Bulan .......................... Tahun

Dua Ribu Dua Puluh Dua, telah dilaksanakan Kegiatan Pembinaan Administrasi PKK ke
Desa se-Kabupaten Bojonegoro oleh Ibu Ketua Tim Penggerak PKK Kabupaten
Bojonegoro Tahun 2022.

Yang bertanda-tangan di bawah ini :

I. Nama : Ir. TITIK PURNOMO RINI, M.Si
NIP : 19650317 199003 2 004
Pangkat : Pembina /IV-a
Jabatan : Kepala Bidang Perlindungan dan Jaminan Sosial Dinas Sosial
Kabupaten Bojonegoro
Alamat : Jl. Panglima Sudirman No. 24 Bojonegoro
Yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU

II. Nama : ...................................................

Jabatan : Ketua TIM Penggerak PKK Desa ...................................... .........
Alamat : Desa ............................ Kecamatan .....................................
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU telah menyerahkan barang berupa paket Sembako sebanyak 15 (lima
belas) paket kepada PIHAK KEDUA dengan keadaan baik dan lengkap dengan rincian
sebagai berikut :
No Jenis Barang/ Sembako Ket
1. - Beras 5 Kg Isi 1 (satu) Paket
- Minyak Goreng 2 Liter
- Penyedap Rasa 1 Dosin
- Gula 4 Kg
Selanjutnya PIHAK KEDUA diwajibkan segera mendistribusikan/ menyerahkan bantuan
paket sembako tersebut kepada penerima sebagaimana daftar terlampir.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Ketua Tim PKK Desa .......................... Kepala Bidang
Kecamatan ......................................... Perlindungan dan Jaminan Sosial

Ir. TITIK PURNOMO RINI, M. Si

............................ Pembina
NIP. 19650317 199003 2 004
Mengetahui,
Kepala Dinas Sosial
Kabupaten Bojonegoro

Drs. ARWAN, M. Si
Pembina Utama Muda
NIP.19650426 198602 1 005
 TANDA TERIMA BANTUAN SEMBAKO
DI DESA ................................... KECAMATAN ................................
KABUPATEN BOJONEGORO TAHUN 2022

No Nama Penerima Alamat Tanda Tangan

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

Keterangan : Disertai Fotocopy KTP/KK

Bojonegoro, ..................................
2022
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
Ketua Tim PKK Desa .......................... Kepala Bidang
Kecamatan ......................................... Perlindungan dan Jaminan Sosial

............................ Ir. TITIK PURNOMO RINI, M. Si

Pembina
NIP. 19650317 199003 2 004
Mengetahui,
Kepala Dinas Sosial
Kabupaten Bojonegoro

Drs. ARWAN, M. Si
Pembina Utama Muda
NIP.19650426 198602 1 005