PETUNJUK PENGISIAN FORMAT :

Sheet DATA A ; Sheet ini hanya di isi sekali setahun atau jika ada perubahan data tahunan (Misalnya data
Jika tidak ada perubahan tidak usah di rubah
- ketik nama Puskesmas di judul atas (ketik di fx)
- Ketik nama desa/dusun di kolom desa
- Ketik nama sasaran ibu hamil selama 1 tahun
- Ketik kepala Puskesmas dan NIP serta nama pengelola Program

Sheet DATA : sheet ini hanya di isi dengan data bulan ini sesuai dengan bulan yang bersangkutan
- Kolom Puskesmas Tidak usah di isi karena sudah terumus
- Kolom bulan di isi dengan data bulan ini sesuai dgn bulan yg bersangkutan
- Kolom yg berwarna hijau tidak usah di isi karena sudah terumus

Sheet bulan JAN s/d DES : - Sheet ini tidak usah di isi karena sudah terumus
- Sheet ini yg harus di print untuk menjadi laopran bulanan sesuai dengan bulan yang bers

SELAMAT BEKERJA
SENYUM DAN KEIKHLASAN HATI ANDA AKAN TERGAMBAR DENGAN DAT
TRIMAKASIH………….

TETAP SEMANGAT
a tahunan (Misalnya data sasaran atau ka Puskesmas)

yang bersangkutan

i dengan bulan yang bersangkutan

AR DENGAN DATA YANG VALID

ANGAT
REKAPITULASI SI PEKA BU SISKA KABUPATEN LOMBOK TIMUR THN 2023

SASARAN
NO DESA
BULIN
1 PEDAMEKAN 10
2 PEKENDANGAN 12
3 OTORITA 10
4 TAMPIASIH 15
5 BELANTING TIMUR 9
6 BELANTING BARAT 10
7 KOKOK NANGKA 16
EMBUNG GANANG 10
BON JERUK 9
LEPEK LOANG 20
PUSKESMAS 121

Mengetahui Sambelia, ..........................

Kepala Puskesmas Sambelia Bidan Koordinator

L. M. Cholid, S.Kep.Ns Juliana, A.Md.Keb

NIP. 198102122006041006 NIP. 196912311989032059
 REKAPITULASI SI PEKA BU SISKA KABUPATEN LOMBOK TIMUR THN 2023
SILAKAN DI ISI DENGAN DATA BULAN INI

Jumlah ibu yang bersalin JUMLAH

NO. DESA
JAN PEB MARET APRIL MEI JUNI JULI AGST SEP OKT NOP DES
1 PEDAMEKAN 0 0
2 PEKENDANGAN 2 2
3 OTORITA 0 0
4 TAMPIASIH 1 1
5 BELANTING TIMUR 0 0
6 BELANTING BARAT 0 0
7 KOKOK NANGKA 0 0
EMBUNG GANANG 3
BON JERUK 1
8 LEPEK LOANG 0 0
PUSKESMAS 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3

NO. Jumlah Bulin yang mendpt format JUMLAH

DESA
JAN PEB MRT APRIL MEI JUNI JULI AGST SEP OKT NOP DES
1 PEDAMEKAN 0 0
2 PEKENDANGAN 2 2
3 OTORITA 0 0
4 TAMPIASIH 1 1
5 BELANTING TIMUR 0 0
6 BELANTING BARAT 0 0
7 KOKOK NANGKA 0 0
EMBUNG GANANG 3
BON JERUK 1
8 LEPEK LOANG 0 0
PUSKESMAS 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3

NO. Jumlah format yang terisi lengkap (30) hari JUMLAH

DESA
JAN PEB MARET APRIL MEI JUNI JULI AGST SEP OKT NOP DES
1 PEDAMEKAN 0 0
2 PEKENDANGAN 2 2
3 OTORITA 0 0
4 TAMPIASIH 1 1
5 BELANTING TIMUR 0 0
6 BELANTING BARAT 0 0
7 KOKOK NANGKA 0 0
EMBUNG GANANG 3
BON JERUK 1
8 LEPEK LOANG 0 0
PUSKESMAS 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3

NO. Jumlah Format pernah memiliki kategori merah JUMLAH

DESA
JAN PEB MARET APRIL MEI JUNI JULI AGST SEP OKT NOP DES
1 PEDAMEKAN 0
2 PEKENDANGAN 0
3 OTORITA 0
4 TAMPIASIH 0
5 BELANTING TIMUR 0
6 BELANTING BARAT 0
7 KOKOK NANGKA 0
EMBUNG GANANG
BON JERUK
 8 LEPEK LOANG 0
PUSKESMAS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

NO. Jumlah bayi dengan kategori merah yang di rujuk JUMLAH

DESA
JAN MARET APRIL MEI JUNI JULI AGST SEP OKT NOP DES
1 PEDAMEKAN 0
2 PEKENDANGAN 0
3 OTORITA 0
4 TAMPIASIH 0
5 BELANTING TIMUR 0
6 BELANTING BARAT 0
7 KOKOK NANGKA 0
EMBUNG GANANG
BON JERUK
8 LEPEK LOANG 0
PUSKESMAS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 LAPORAN KEGIATAN PROGRAM SI PEKA BU SISKA
KABUPATEN LOMBOK TIMUR BULAN JANUARI 2023

Jumlah bayi denngan

Jumlah bulin yg Jumlah format yang Jumlah format pernah kategori merah yg
Jumlah Sasaran Jumlah Ibu Bersalin
mendapat format terisi lengkap (30 hari) memiliki kategori merah dirujuk (Puskesmas, RS,
No PKM Ibu bersalin klinik)
setahun

Baru Komulatif Baru Komulatif Baru Komulatif Baru Komulatif Baru Komulatif

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 PEDAMEKAN 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 PEKENDANGAN 12 2 2 2 2 2 2 0 0 0 0

3 OTORITA 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 TAMPIASIH 15 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0

5 BELANTING TIMUR 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 BELANTING BARAT 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7 KOKOK NANGKA 16 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

8 EMBUNG GANANG 10 3 0 3 0 0 0 0 0 0 0

BON JERUK 9 1 0 1 0 7 7 0 0 0 0

LEPEK LOANG 20 0 0 0 0 0 0 0 0
KABUPATEN 121 7 7 7 7 7 7 0 0 0 0
 LAPORAN KEGIATAN PROGRAM SI PEKA BU SISKA
KABUPATEN LOMBOK TIMUR BULAN FEBRUARI 2023

Jumlah bayi denngan

Jumlah bulin yg Jumlah format yang Jumlah format pernah kategori merah yg
Jumlah Sasaran Jumlah Ibu Bersalin
mendapat format terisi lengkap (30 hari) memiliki kategori merah dirujuk (Puskesmas, RS,
No PKM Ibu bersalin klinik)
setahun

Baru Komulatif Baru Komulatif Baru Komulatif Baru Komulatif Baru Komulatif

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 20 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 PEKENDANGAN 12 0 2 0 2 0 2 0 0 0 0

3 OTORITA 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 TAMPIASIH 15 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0

5 BELANTING TIMUR 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 BELANTING BARAT 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7 KOKOK NANGKA 16 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

8 #REF! #REF! 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

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KABUPATEN 121 0 7 0 7 0 7 0 0 0 0
 LAPORAN KEGIATAN PROGRAM SI PEKA BU SISKA
KABUPATEN LOMBOK TIMUR BULAN MARET 2023

Jumlah bayi denngan

Jumlah bulin yg Jumlah format yang Jumlah format pernah kategori merah yg
Jumlah Sasaran Jumlah Ibu Bersalin
mendapat format terisi lengkap (30 hari) memiliki kategori merah dirujuk (Puskesmas, RS,
No PKM Ibu bersalin klinik)
setahun

Baru Komulatif Baru Komulatif Baru Komulatif Baru Komulatif Baru Komulatif

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 20 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 PEKENDANGAN 12 0 2 0 2 0 2 0 0 0 0

3 OTORITA 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 TAMPIASIH 15 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0

5 BELANTING TIMUR 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 BELANTING BARAT 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7 KOKOK NANGKA 16 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

8 #REF! #REF! 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

9 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

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KABUPATEN 121 0 3 0 7 0 7 0 0 0 0
 LAPORAN KEGIATAN PROGRAM SI PEKA BU SISKA
KABUPATEN LOMBOK TIMUR BULAN APRIL 2023

Jumlah bayi denngan

Jumlah bulin yg Jumlah format yang Jumlah format pernah kategori merah yg
Jumlah Sasaran Jumlah Ibu Bersalin
mendapat format terisi lengkap (30 hari) memiliki kategori merah dirujuk (Puskesmas, RS,
No PKM Ibu bersalin klinik)
setahun

Baru Komulatif Baru Komulatif Baru Komulatif Baru Komulatif Baru Komulatif

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 20 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 PEKENDANGAN 12 0 2 0 2 0 2 0 0 0 0

3 OTORITA 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 TAMPIASIH 15 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0

5 BELANTING TIMUR 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 BELANTING BARAT 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7 KOKOK NANGKA 16 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

8 #REF! #REF! 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

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KABUPATEN 121 0 3 0 7 0 7 0 0 0 0
 LAPORAN KEGIATAN PROGRAM SI PEKA BU SISKA
KABUPATEN LOMBOK TIMUR BULAN MEI 2023

Jumlah bayi denngan

Jumlah bulin yg Jumlah format yang Jumlah format pernah kategori merah yg
Jumlah Sasaran Jumlah Ibu Bersalin
mendapat format terisi lengkap (30 hari) memiliki kategori merah dirujuk (Puskesmas, RS,
No PKM Ibu bersalin klinik)
setahun

Baru Komulatif Baru Komulatif Baru Komulatif Baru Komulatif Baru Komulatif

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 20 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 PEKENDANGAN 12 0 2 0 2 0 2 0 0 0 0

3 OTORITA 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 TAMPIASIH 15 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0

5 BELANTING TIMUR 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 BELANTING BARAT 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7 KOKOK NANGKA 16 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

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KABUPATEN 121 0 3 0 7 0 7 0 0 0 0
 LAPORAN KEGIATAN PROGRAM SI PEKA BU SISKA
KABUPATEN LOMBOK TIMUR BULAN JUNI 2023

Jumlah bayi denngan

Jumlah bulin yg Jumlah format yang Jumlah format pernah kategori merah yg
Jumlah Sasaran Jumlah Ibu Bersalin
mendapat format terisi lengkap (30 hari) memiliki kategori merah dirujuk (Puskesmas, RS,
No PKM Ibu bersalin klinik)
setahun

Baru Komulatif Baru Komulatif Baru Komulatif Baru Komulatif Baru Komulatif

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 20 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 PEKENDANGAN 12 0 2 0 2 0 2 0 0 0 0

3 OTORITA 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 TAMPIASIH 15 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0

5 BELANTING TIMUR 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 BELANTING BARAT 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7 KOKOK NANGKA 16 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

8 #REF! #REF! 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

9 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

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KABUPATEN 121 0 3 0 7 0 7 0 0 0 0
 LAPORAN KEGIATAN PROGRAM SI PEKA BU SISKA
KABUPATEN LOMBOK TIMUR BULAN JULI 2023

Jumlah bayi denngan

Jumlah bulin yg Jumlah format yang Jumlah format pernah kategori merah yg
Jumlah Sasaran Jumlah Ibu Bersalin
mendapat format terisi lengkap (30 hari) memiliki kategori merah dirujuk (Puskesmas, RS,
No PKM Ibu bersalin klinik)
setahun

Baru Komulatif Baru Komulatif Baru Komulatif Baru Komulatif Baru Komulatif

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 20 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 PEKENDANGAN 12 0 2 0 2 0 2 0 0 0 0

3 OTORITA 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 TAMPIASIH 15 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0

5 BELANTING TIMUR 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 BELANTING BARAT 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7 KOKOK NANGKA 16 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

8 #REF! #REF! 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

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KABUPATEN 121 0 3 0 7 0 7 0 0 0 0
 LAPORAN KEGIATAN PROGRAM SI PEKA BU SISKA
KABUPATEN LOMBOK TIMUR BULAN AGUSTUS 2023

Jumlah bayi denngan

Jumlah bulin yg Jumlah format yang Jumlah format pernah kategori merah yg
Jumlah Sasaran Jumlah Ibu Bersalin
mendapat format terisi lengkap (30 hari) memiliki kategori merah dirujuk (Puskesmas, RS,
No PKM Ibu bersalin klinik)
setahun

Baru Komulatif Baru Komulatif Baru Komulatif Baru Komulatif Baru Komulatif

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 20 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 PEKENDANGAN 12 0 2 0 2 0 2 0 0 0 0

3 OTORITA 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 TAMPIASIH 15 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0

5 BELANTING TIMUR 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 BELANTING BARAT 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7 KOKOK NANGKA 16 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

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KABUPATEN 121 0 3 0 7 0 7 0 0 0 0
 LAPORAN KEGIATAN PROGRAM SI PEKA BU SISKA
KABUPATEN LOMBOK TIMUR BULAN SEPTEMBER 2023

Jumlah bayi denngan

Jumlah bulin yg Jumlah format yang Jumlah format pernah kategori merah yg
Jumlah Sasaran Jumlah Ibu Bersalin
mendapat format terisi lengkap (30 hari) memiliki kategori merah dirujuk (Puskesmas, RS,
No PKM Ibu bersalin klinik)
setahun

Baru Komulatif Baru Komulatif Baru Komulatif Baru Komulatif Baru Komulatif

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 20 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 PEKENDANGAN 12 0 2 0 2 0 2 0 0 0 0

3 OTORITA 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 TAMPIASIH 15 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0

5 BELANTING TIMUR 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 BELANTING BARAT 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7 KOKOK NANGKA 16 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

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9 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

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KABUPATEN 121 0 3 0 7 0 7 0 0 0 0
 LAPORAN KEGIATAN PROGRAM SI PEKA BU SISKA
KABUPATEN LOMBOK TIMUR BULAN OKTOBER 2023

Jumlah bayi denngan

Jumlah bulin yg Jumlah format yang Jumlah format pernah kategori merah yg
Jumlah Sasaran Jumlah Ibu Bersalin
mendapat format terisi lengkap (30 hari) memiliki kategori merah dirujuk (Puskesmas, RS,
No PKM Ibu bersalin klinik)
setahun

Baru Komulatif Baru Komulatif Baru Komulatif Baru Komulatif Baru Komulatif

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 20 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 PEKENDANGAN 12 0 2 0 2 0 2 0 0 0 0

3 OTORITA 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 TAMPIASIH 15 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0

5 BELANTING TIMUR 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

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KABUPATEN 121 0 3 0 7 0 7 0 0 0 0
 LAPORAN KEGIATAN PROGRAM SI PEKA BU SISKA
KABUPATEN LOMBOK TIMUR BULAN NOVEMBER 2023

Jumlah bayi denngan

Jumlah bulin yg Jumlah format yang Jumlah format pernah kategori merah yg
Jumlah Sasaran Jumlah Ibu Bersalin
mendapat format terisi lengkap (30 hari) memiliki kategori merah dirujuk (Puskesmas, RS,
No PKM Ibu bersalin klinik)
setahun

Baru Komulatif Baru Komulatif Baru Komulatif Baru Komulatif Baru Komulatif

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 20 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 PEKENDANGAN 12 0 2 0 2 0 2 0 0 0 0

3 OTORITA 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 TAMPIASIH 15 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0

5 BELANTING TIMUR 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 BELANTING BARAT 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7 KOKOK NANGKA 16 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

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 LAPORAN KEGIATAN PROGRAM SI PEKA BU SISKA
KABUPATEN LOMBOK TIMUR BULAN DESEMBER 2023

Jumlah bayi denngan

Jumlah bulin yg Jumlah format yang Jumlah format pernah kategori merah yg
Jumlah Sasaran Jumlah Ibu Bersalin
mendapat format terisi lengkap (30 hari) memiliki kategori merah dirujuk (Puskesmas, RS,
No PKM Ibu bersalin klinik)
setahun

Baru Komulatif Baru Komulatif Baru Komulatif Baru Komulatif Baru Komulatif

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 20 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 PEKENDANGAN 12 0 2 0 2 0 2 0 0 0 0

3 OTORITA 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 TAMPIASIH 15 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0

5 BELANTING TIMUR 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 BELANTING BARAT 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7 KOKOK NANGKA 16 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

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