AUDIT PLEBITIS BUNDLE CHECKLIST

Ruangan: Bulan & Tahun:

Tanggal No Nama Pasien hand Menggunakan Tindakan Lokasi Pemberian Swab alcohol Spuit yang Penutup
hygiene APD Aseptik pada pemasangan tanggal Setiap injeksi digunakan insersi
permukaan sesuai pemasangan disposable dengan
kulit transparan
dressing

       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
TOTAL
Keterangan:
= ya
 = tidak
Penghitungan: Ʃ ya
x 100%
 Ʃya & tidak
AUDIT ISK BUNDLE CHECKLIST
Ruangan: Bulan & Tahun:

Tanggal No Nama Pasien Pemasangan APD Pemasangan Hand Segera Pengisian Fiksasi Urine bag
sesuai menggunakan Hygiene kateter
tepat dilepas balon sesuai menggantung
indikasi alat steril dengan
jika tidak ( 30 ml) plester
indikasi

       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
TOTAL
Keterangan:
= ya
 = tidak
Penghitungan: Ʃ ya
 x 100%
Ʃya & tidak
AUDIT IDO BUNDLE CHECKLIST
Ruangan: Bulan & Tahun:

Tanggal No Nama Pasien Cukur Waktu cukur Mandi Antibiotic Pasien tidak Gula darah
Dengan
e. clipper ( ± 2 jam) cholrhexidine 1 jam sebelum sedang Terkontrol
sebelum operasi insisi infeksi

     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
TOTAL
Keterangan:
= ya
 = tidak
Penghitungan: Ʃ ya
 x 100%
Ʃya & tidak
AUDIT VENTILATOR BUNDLE CHECKLIST
Ruangan: Bulan& Tahun:
Tanggal No Nama HOB Pengkajian Hand Oral Hygiene Penyikatan Suction / Profilaksis DVT
Pasien/ >300-450 setiap hari Hygiene 4 – 6 jam gigi setiap Manajemen peptic ulcer Profilaksis
No Bed terhadap 12 jam Sekresi
sedasi dan
extubasi
1/6/17 1 Tn Ary  x  v  x  v  x  v  v  v
2        
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
TOTAL
Keterangan:
= ya
 = tidak
Penghitungan: Ʃ ya
 x 100%
Ʃya & tidak