Panduan Telaah Dokumen dan Telaah Materi Telusur PPI dr Gatot Suharto MKes.

MMR Semarang Tahun2014

TELAAH PPI (Pencegahan dan Pengendalian Infeksi)/

PCI (Prevention and Controls of Infections)

Keterangan:

Lembar ini terdiri atas 5 kolom. Kolom 1 untuk EP, kolom 2 untuk dokumen yang harus disediakan RS, kolom 3 agar diisi dengan tanda (+) bila
dokumennya ada serta tanda (-) jika dokumen tersebut tidak ada, kolom 4 berisi pertanyaan atau pernyataan yang skor nya agar diisikan
menurut penilaian RS di kolom 5. Skala skor dapat diisikan dari angka 0, 5, 10 sesuai kondisi saat ini.

EP TELAAH DOKUMEN +/- MATERI TELUSUR SKOR

1 2 3 4 5
PPI 1 Pedoman Manajerial Pencegahan dan 1. Apakah ada satu atau lebih individu mengawasi programPPI ? 1.
Pengendalian Infeksi di RS dan Fasilitas Kesehatan 2. Apakah kualifikasi Individu yang kompeten sesuai ukuran 2.
Lainnya, Depkes, 2007 RS,tingkat risiko, ruanglingkup program dan kompleksitasnya ?
Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di 3. Apakah Individu yang menjalankan tanggung jawab pengawasan 3.
RS dan Fasilitas Kesehatan Lainnya, Depkes sebagaimana ditugaskan atau yang tertulis dalam uraian tugas ?
Perdalin JHPIEGO, 2007
Regulasi RS:
SK Panitia PPI
SK IPCN &IPCLN
Pedoman pengorganisasian Panitia PPI
PPI 2 Regulasi RS: 1. Apakah ada penetapan mekanisme untuk koordinasi program PPI 1.
Pedoman pengorganisasian Panitia PPI (pencegahan dan pengendalian infeksi) ?
(khususnya tentang Tata Hubungan Kerja) 2. Apakah koordinasi kegiatan PPI melibatkan dokter ? 2.
Pedoman pelayananan/operasional Panitia PPI 3. Apakah koordinasi kegiatan PPI melibatkanperawat ? 3.
Dokumen: 4. Apakah koordinasi kegiatan PPI melibatkan profesional PPI ? 4.
Notulen rapat 5. Apakah koordinasi kegiatan PPI melibatkan urusanrumah tangga 5.
Bukti dokumentasi lainnya, misalnya surat (housekeeping) ?
menyurat 6. Apakah koordinasi kegiatan PPI melibatkan tenaga lainnya sesuai 6.
ukuran dan kompleksitas rumah sakit ?
PPI 3 Acuan: 1. Apakah program PPI berdasarkan ilmu pengetahuanterkini ?
Kepmenkes 1204/Menkes/SK/X/2004 tentang 2. Apakah program PPI berdasarkan pedoman praktikyang diakui ?
Persyaratan Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit 3. Apakah program PPI berdasarkan peraturan danperundangan yang
Kepmenkes 875/Menkes/SK/VIII/2001 tentang berlaku ?
4. Apakah program PPI berdasarkan standar sanitasi dan kebersihan

1
 Panduan Telaah Dokumen dan Telaah Materi Telusur PPI dr Gatot Suharto MKes.MMR Semarang Tahun2014

Penyusunan Upaya Pengelolaan Lingkungan dan dari badan-badan nasional atau local ?
Upaya Pemantauan Lingkungan
Kepmenkes 876/Menkes/SK/VIII/2001 tentang
Pedoman Teknis Analisis Dampak Kesehatan
Lingkungan
Pedoman Sanitasi Rumah Sakit di Indonesia,
Depkes, 2000
Pedoman Pengendalian Infeksi Nosokomial Di
RS, Depkes, 2001
Pedoman Pelayanan Pusat Sterilisasi (CSSD) di
RS, Depkes, 2002
Pedoman Manajemen Linen di RS, Depkes,
2004
Pedoman Pelaksanaan Kewaspadaan Universal
di Pelayanan Kesehatan, Depkes, Cetakan II,
2005
Pedoman Instalasi Pusat Sterilisasi di Rumah
Sakit, Depkes, 2009

Regulasi RS:
Program PPI
Program kerja Panitia PPI
PPI 4 Regulasi RS: 1. Apakah pimpinan RS menunjuk staf yang cukup untuk program 1.
Pedoman pengorganisasian Panitia PPI (pola pencegahan dan pengendalian infeksi ?
ketenagaan) 2. Apakah pimpinan RS mengalokasikan sumber daya yang cukup 2.
RKA RS untuk program pencegahan dan pengendalian infeksi ?
Adanya SIRS untuk program PPI 3. Apakah ada sistem manajemen informasi untuk mendukung 3.
program pencegahan dan pengendalian infeksi ?
PPI 5 Acuan: 1. Apakah ada program komprehensif dan rencana menurunkan 1.
Pedoman Manajerial Pencegahan dan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan pada pasien ?
Pengendalian Infeksi di RS dan Fasilitas Kesehatan 2. Apakah ada program komprehensif dan rencana menurunkan 2.
Lainnya, Depkes, 2007 risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan pada tenagakesehatan ?
Regulasi RS: 3. Apakah program termasuk kegiatan surveillance yang sistematik 3.
Program PPI dan proaktif untuk menentukan angka infeksi biasa(endemik) ?
4. Apakah program termasuk sistem investigasioutbreak dari 4.
penyakit infeksi ?
5. Apakah program diarahkan oleh peraturan danprosedur yang 5.

2
 Panduan Telaah Dokumen dan Telaah Materi Telusur PPI dr Gatot Suharto MKes.MMR Semarang Tahun2014

berlaku ?
6. Apakah tujuan penurunan risiko dan sasaran terukur dibuat dan 6.
direview secara teratur ?
7. Apakah program sesuai dengan ukuran, lokasi geografis, 7.
pelayanan dan pasien rumah sakit ?
PPI 5.1 Program kerja Panitia PPI 1. Apakah semua area pelayanan pasien di RS dimasukkan dalam 1.
Bukti pelaksanaan program PPI ?
2. Apakah semua area staf di RS dimasukkan dalam program PPI ? 2.
3. Apakah semua area pengunjung RSdimasukkan dlm program PPI? 3.
PPI 6 Laporan Panitia PPI 1. Apakah RS telah menetapkan focus program melalui 1.
Data surveilance, hasil analisis dan rekomendasi pengumpulan data yang ada di Maksud dan Tujuan a)sampai f) ?
Tindak lanjut hasil analisis dan rekomendasi 2. Apakah data yang dikumpulkan a) sampai f)dievaluasi/dianalisis ? 2.
Hasil asesmen risiko infeksi pada setiap unit kerja 3. Apakah berdasarkan evaluasi/analisis data, maka diambil tindakan 3.
pelayanan memfokus atau memfokus ulang program PPI ?
4. Apakah RS melakukan asesmen terhadap risiko paling sedikit 4.
setiap tahun dan hasil asesmen didokumentasikan ?
PPI 7 Bukti telah dilakukan assessemen risiko (ICRA) 1. Apakah RS telah mengidentifikasiproses terkait dengan risiko 1.
Notulen rapat infeksi ?
Laporan Panitia PPI 2. Apakah RS telah mengimplementasistrategi penurunan risiko 2.
Surat usulan infeksi pada seluruh proses ?
3. Apakah RS mengidentifikasi risiko mana yang membutuhkan 3.
kebijakan dan atau prosedur, edukasi staf, perubahan praktik dan
kegiatan lainnya untuk mendukung penurunan risiko ?
PPI 7.1 Acuan: 1. Apakah pembersihan peralatan dan metode sterilisasi di 1.
Pedoman Instalasi Pusat Sterilisasi di Rumah Sakit, pelayanan sterilisasi sentral sesuai dengan tipe peralatan ?
Depkes, 2009 2. Apakah metode pembersihan peralatan, disinfeksi dan sterilisasi 2.
Pedoman Manajemen Linen di RS, Depkes, 2004 dilaksanakan diluar pelayanan sterilisasi sentral, sesuai dengan
Regulasi RS: tipe peralatan ?
Pedoman dan SPO pelayananan/operasional Unit 3. Apakah manajemen laundry dan linen yang tepat telah sesuai 3.
Sterillisasi untuk meminimalisasi risiko bagi staf dan pasien ?
Pedoman dan SPO pelayananan/operasional Unit 4. Apakah ada proses koordinasi pengawasan yang menjamin bahwa 4.
Linen dan Laundry semua metode pembersihan, disinfeksi dan sterilisasisama di
Dokumen : seluruh rumah sakit ?
Hasil monitoring dan evaluasi, pembersihan dan
sterilisasi
PPI 7.1.1 Regulasi RS: 1. Apakah ada kebijakan & prosedur yg konsisten dengan peraturan 1.
Kebijakan/Panduan dan SPO tentang pengawasan dan perundangan di tingkat nasional dan ada standar profesi yang

3
 Panduan Telaah Dokumen dan Telaah Materi Telusur PPI dr Gatot Suharto MKes.MMR Semarang Tahun2014
peralatan kadaluwarsa
Kebijakan/Panduan dan SPO tentang pemakaian
ulang (re-use) peralatan dan material
Dokumen monitoring dan evaluasi
Dokumen hasil pemeriksaan kuman
PPI 7.2 Acuan:
Pedoman Sanitasi Rumah Sakit di Indonesia,
Depkes, 2000
Pedoman penatalaksanaan pengelolaan limbah
padat dan limbah cair di rumah sakit, Depkes,
2006
Standar Kamar Jenazah, Depkes, 2004
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO pengelolaan
sampah infeksius dan cairan tubuh
Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO pengelolaan
darah dan komponen
Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO pelayanan
kamar jenazah
PPI 7.3 Acuan:
Pedoman Sanitasi Rumah Sakit di Indonesia,
Depkes, 2000
Pedoman penatalaksanaan pengelolaan limbah
padat dan limbah cair di rumah sakit, Depkes,
2006
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO pengelolaan
limbah RS khususnya untuk benda tajam dan
jarum
mengidentifikasi proses pengelolaanperalatan yang kadaluwarsa ?
2. Apakah untuk peralatan dan material single-use yang direuse, ada 2.
kebijakan termasuk utk item a) sampai e) diMaksud dan Tujuan ?
3. Apakah kebijakan telah dilaksanakan /diimplementasikan ? 3.
4. Apakah Kebijakan telah di monitor ? 4.
1. Apakah pembuangan sampah infeksius dan cairan tubuh dikelola 1.
untuk meminimalisasi risiko penularan ?
2. Apakah penanganan dan pembuangan darah dan komponen darah 2.
dikelola untuk meminimalisasi risiko penularan ?
3. Apakah area kamar mayat dan post mortem untuk 3.
meminimalisasi risiko penularan ?
1. Apakah benda tajam dan jarum dikumpulkan pada wadah yang 1.
khusus yang tidak dapat tembus (puncture proof) dantidak
direuse ?
2. Apakah RS membuang benda tajam & jarum secara aman/ 2.
bekerjasama dng sumber-sumber yg kompeten utk menjamin
bahwa wadah benda tajam dibuang di tempat pembuangan
khusus untuk sampah berbahaya atau sebagaimana ditentukan
oleh peraturan perundang-undangan ?
3. Apakah pembuangan benda tajam dan jarum konsisten dengan 3.
kebijakan pencegahan dan pengendalian infeksirumah sakit ?
4
 Panduan Telaah Dokumen dan Telaah Materi Telusur PPI dr Gatot Suharto MKes.MMR Semarang Tahun2014

PPI 7.4 Acuan: 1. Apakah sanitasi dapur dan penyiapan makanan ditangani dengan 1.
Pedoman Sanitasi Rumah Sakit di Indonesia, baik untuk meminimalisasi risiko infeksi ?
Depkes, 2000 2. Apakah pengontrolan engineering/Engineering control diterapkan 2.
Pedoman Manajerial Pencegahan dan untuk meminimalisasi risiko infeksi di areayang tepat di RS ?
Pengendalian Infeksi di RS dan Fasilitas Kesehatan
Lainnya, Depkes, 2007
Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di
RS dan Fasilitas Kesehatan Lainnya, Depkes
Perdalin JHPIEGO, 2007
Pedoman Pelayanan Gizi Rumah Sakit, Depkes
2003
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO
penyelenggaraan persiapan makanan
Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO pengontrolan
fasilitas

PPI 7.5 Acuan: 1. Apakah Rumah sakit menggunakan criteria risiko untuk menilai 1.
Kepmenkes 1335/Menkes/SK/X/2002 tentang dampak renovasi atau pembangunan (konstruksi) baru ?
Standar Operasional Pengambilan dan 2. Apakah Risiko dan dampak renovasi atau kontruksi terhadap 2.
Pengukuran Sampel Kualitas Udara Ruangan kualitas udara dan kegiatan pencegahan dan pengendalianinfeksi
Rumah Sakit dinilai dan dikelola ?
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/Panduan kriteria risiko akibat
dampak renovasi atau pekerjaan pembangunan
(konstruksi) baru
Penetapan pemantauan kualitas udara
Dokumen
Hasil pelaksanaan pemantauan kualitas
udara.akibat dampak renovasi.

PPI 8 Regulasi RS: 1. Apakah Pasien yang sudah diketahui atau diduga infeksi menular 1.
Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang harus di isolasi sesuai kebijakan rumah sakit danpedoman yang
perawatan pasien penyakit menular direkomendasikan ?
Dokumen : 2. Apakah ada kebijakan dan prosedur yang mengatur pemisahan 2.
Bukti edukasi staf antara pasien dengan penyakit menular, dari pasien lain yang
berisiko tinggi, yang rentan karena immunosuppressed atau sebab

5
 Panduan Telaah Dokumen dan Telaah Materi Telusur PPI dr Gatot Suharto MKes.MMR Semarang Tahun2014

lain dan staf ?

3. Apakah ada kebijakan dan prosedur yang mengatur bagaimana 3.
cara mengelola pasien dengan infeksi airborne untuk jangka waktu
pendek ketika ruangan bertekanan negatif tidak tersedia ?
4. Apakah Rumah sakit mempunyai strategi untuk berurusan dengan 4.
arus pasien dengan penyakit yang menular ?
5. Apakah Ruangan bertekanan negatif tersedia dan di monitor 5.
secara rutin untuk pasien infeksius yang membutuhkan isolasi
untuk infeksi airborne; bila ruangan bertekanan negatif tidak
segera tersedia, ruangan dengan system filtrasi HEPA yang diakui
bisa digunakan ?
6. Apakah Staf dididik tentang pengelolaan pasieninfeksius ?
PPI 9 Acuan: 1. Apakah Rumah sakit mengidentifikasi situasi dimana sarung 1.
PMK 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien RS tangan dan atau masker atau pelindung matadibutuhkan ?
A Guide to the Implementation of the WHO 2. Apakah Sarung tangan dan atau masker atau pelindung mata 2.
<ultimodel Hand Hygiene Improvement Strategy, digunakan secara tepat dan benar ?
2009 3. Apakah Rumah sakit mengidentifikasi situasi mana diperlukan 3.
Regulasi RS: prosedur cuci tangan, disinfeksi tangan/desinfeksi permukaan ?
Kebijakan/Panduan/SPO tentang: 4. Apakah Prosedur cuci tangan dan desinfeksi digunakan secara 4.
Area yang menggunakan APD benar di seluruh area tersebut ?
`Prosedur pemakaian APD 5. Apakah Rumah sakit mengadopsi pedoman hand hygiene dari 5.
Area yang harus cuci tangan, disinfeksi tangan sumber yang berwenang?
atau disinfeksi permukaan
Prosedur cuci tangan dan disinfeksi
Dokumen :Hasil pemantauan cuci tangan
(compliancenya)

PPI 10 Acuan: 1. Apakah Kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi

Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan
Rumah Sakit, Depkes, 1994
PMK 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien
RS
Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah
Sakit (Patient Safety), Depkes 2008
diintegrasikan ke dalam program PMKP rumah sakit ?
2. Apakah Kepemimpinan dari program PPI termasuk dalam
mekanisme pengawasan dari program mutu dankeselamatan
pasien rumah sakit ?

Regulasi RS:
Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan

6
 Panduan Telaah Dokumen dan Telaah Materi Telusur PPI dr Gatot Suharto MKes.MMR Semarang Tahun2014

pasien
Program PPI
SPO monitoring/pengawasan dari program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

PPI 10.1 Data pemantauan angka infeksi termasuk 1. Apakah Risiko infeksi terkait dengan pelayanankesehatan 1.
indikator angka infeksi ditelusuri ?
Notulen rapat pembahasan 2. Apakah Angka infeksi terkait dng pelayanankesehatan ditelusuri ? 2.
Laporan Panitia PPI 3. Apakah kecenderungan infeksi terkait dngpelayanan kesehatan 3.
ditelusuri ?
PPI 10.2 Hasil monitoring dan evaluasi pelaksanaan 1. Apakah Kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi diukur ? 1.
kegiatan PPI 2. Apakah pengukuran tersebut mengidentifikasi infeksi penting 2.
Hasil analisis epidemiologi secara epidemiologis ?
PPI 10.3 Perubahan regulasi berdasarkan hasil analisis 1. Apakah proses di tata ulang berdasarkan risiko, angka dan 1.
kecenderungan data dan informasi ?
2. Apakah proses di tata ulang untuk menurunkanrisiko infeksi ke 2.
level serendah mungkin ?
PPI 10.4 Bukti data RS lain 1. Apakah angka infeksi terkait pelayanan kesehatan dibandingkan 1.
Bukti data acuan dengan angka-angka di RS lain melalui komparasi datadasar ?
Hasil analisis 2. Apakah rumah sakit membandingkan angka yang ada dengan 2.
praktik terbaik dan bukti ilmiah ?
PPI 10.5 Bukti komunikasi, misalnya dalam forum rapat 1. Apakah hasil pengukuran dikomunikasikan kepada staf medis ? 1.
Dokumen laporan Panitia PPI kepada manajemen 2. Apakah hasil pengukuran dikomunikasikan kepadastaf perawat ? 2.
RS 3. Apakah hasil pengukuran dikomunikasikan kepadamanajemen ? 3.
PPI 10.6 Dokumen laporan kepada Kemkes atau Dinas 1. Apakah hasil program PPI dilaporkan kepada Kementerian 1.
Kesehatan Kesehatan atau DinasKesehatan sesuai ketentuan ?
Bukti tindak lanjut atas laporan 2. Apakah Rumah sakit melakukan tindak lanjut yang benar terhadap 2.
laporan dari Kementerian Kesehatan atau Dinas Kesehatan ?
PPI 11 Program kerja PPI/Program diklat tentang PPI 1. Apakah RS mengembangkan program pencegahan dan pengendali 1.
Program pendidikan pasien dan keluarga an infeksi yang mengikut sertakan seluruh staf dan profesional
Bukti implementasi pelatihan dan edukasi lain, pasien dan keluarga ?
2. Apakah RS memberikan pendidikan tentang pencegahan dan 2.
pengendalian infeksi kepada seluruh staf danprofesional lain ?
3. Apakah RS memberikan pendidikan tentang pencegahan dan 3.
pengendalian infeksi kepada pasien dan keluarga ?
4. Apakah semua staf diberi pendidikan tentang kebijakan, prosedur, 4.
dan praktek-praktek program pencegahan danpengendalian ?

7
Panduan Telaah Dokumen dan Telaah Materi Telusur PPI dr Gatot Suharto MKes.MMR Semarang Tahun2014

5. Apakah Edukasi staf secara periodik diberikan sebagai respon 5.

terhadap kecenderungan yang signifikan dalamdata infeksi ?