TELAAH PPI ( Pencegahan dan Pengendalian Infeksi ) / PCI ( Prevention and Controls of Infections )

Keterangan :
Lembar ini terdiri dari atas 5 kolom. Kolom 1 untuk EP, kolom 2 untuk dokumen yang harus disediakan RS, kolom 3 agar diisi
dengan tampilan dokumennya ada serta tanda (“) jika dokumen tersebut tidak ada, kolom 4 berisi pertanyaan atau pertanyaan yang
skornya agar menurut penilaian RS dikolom 5. Skala skor dapat diisikan dari angka 0, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10 sesuai kondisi saat ini.

EP TELAAH DOKUMEN +/- MATERI TELUSUR SKOR

1 2 3 4 5
PPI 1  Pedoman Manajerial Pencegahan 1. Apakah ada satu atau lebih 1
dan Pengendalian Infeksi di RS dan individu mengawasi program
Fasilitas Kesehatan lainnya, Depkes PPI?
2007 2. Apakah kualifikasi individu yang 2
 Pendoman Pencegahan dan kompeten sesuai ukuramn RS,
Pengendalian Infeksi di RS dan tingkat risiko, ruang lingkup,
FAsilitas Kesehatan lainnya, program dan kompleksitasnya?
Depkes- Perdalin-JHPIEGO, 2007 3. Apakah individu yang 3
Regulasi RS : menjalankan tanggung jawab
 SK Panitia PPI pengawasan sebagaimana
 SK IPCN & IPCLN ditugaskan atau yang tertulis
 Pedoman Pengorganisasian Panitia dalam uraian tugas tersebut ?
PPI

PPI 2 Regulasi RS : 1. Apakah ada penetapan 1

 Pedoman Pengorganisasian Panitia mekanisme untuk koordinasi
PPI ( Khususnya tentang Tata program PPI (Pencegahn dan
Hubungan Kerja ) Pengendalian Infksi )/
 Pedoman pelayanan / operasional 2. Apakah koordinasi kegiatan PPI 2
Panitia PPI melibatkan dokter ?
Dokumen : 3. Apakah koordinasi kegiatan PPI 3
 Notulen rapat melibatkan perawat?
  Bukti dokumentasi lainnya, 4. Apakah koordinasi kegiatan PPI 4
misalnya surat-menyurat melibatkan profesional PPI?
5. Apakah kordinasi kegiatan PPI 5
melibatkan urusan rumah tangga (
house keeping )?
6. Apakah koordinasi kegiatan PPI 6
melibatkan tenaga lainnya seperti
ukuran dan kompleksitas rumah
sakit?
PPI 3 Acuan : 1. Apakah program PPI berdasarkan 1
 Kepmenkes ilmu pengetahuan terkini?
1204/Menkes/SK/X/2004 tentang 2. Apakah program PPI berdasarkan 2
Persyaratan Kesehatan Lingkungan pedoman praktik yang diakui?
Rumah Sakit 3. Apakah program PPI berdasarkan 3
 Kepmenkes peraturan da perundangan yang
875/Menkes/SK/VIII/2001 tentang berlaku?
Penyusunan Upaya Pengelolaan 4. Apakah progam PPI berdasarkan 4
Lingkungan dan Upaya standar sanitasi dan kebersihan
Pemantauan Lingkungan dari badan-badan nasional atau
 Kepmenkes local?
876/Menkes/SK/VIII/2001 tentang
Pedoman Teknis Analisis Dampak
Kesehatan Lingkungan
 Pedoman Sanitasi Rumah Sakit di
Indonesia, Depkes 2000
 Pedoman Pengendalian Infeksi
Nosokomial DI RS, Depkes, 2001
 Pedoman Pelayanan Pusat
Sterilisasi ( CSSD ) Di RS,Depkes
2002
 Pedoman MAnajemen Linen di RS
 Depkes, 2004
 Pedoman pelaksanaan
Kewaspadaan Universal di
Pelayanan Kesehatan, Depkes,
Cetakan II, 2005
 Pedoman Instalasi Pusat Sterilisasi
di Rumah Sakit, Depkes, 2009

Regulasi RS :
 Program PPI
 Program Kerja Panitia PPI
PPI 4 Regulasi RS : 1. Apakah pimpinan RS menunjuk 1
 Pedoman Pengorganisasian PAnitia staf yang cukup untuk program
PPI ( pola ketenagaan) pencegahan dan pengendalian
 RKA RS infeksi?
 Adanya SIRS untuk program PPI 2. Apakah pimpinan RS 2
mengalokasikan sumber daya
yang cukup untuk program
pencegahan dan pengendalian
infeksi?
3. Apakah ada sistem manajemen 2
informasi untuk mendukung
program pencegahan dan
pengendalian infeksi?
PPI 5 Acuan : 1. Apakah ada program 1
 Pedoman Manajerial Pencegahan komprehensif dan rencana
dan Pengendalian Infeksi di RS dan menurunkan risiko infeksi terkait
Fasilitas Kesehatan Lainnya, pelayanan kesehatan pada pasien?
Depkes 2007 2. Apakah ada program 2
Regulasi RS : komprehensif dan rencana
 Program PPI menurunkan risiko infeksi terkait
 pelayanan kesehatan pada tenaga
kesehatan?
3. Apakah program termasuk 3
kegiataan surveillance yang
sistematik dan proaktif untuk
menentukan angka infeksi biasa
( endemik )?
4. Apakah program termasuk sistem 4
investigasioutbreak dari penyakit
infeksi?
5. Apakah program diarahkan oleh 5
peraturan dan prosedur yang
berlaku?
6. Apakah tujuan penurunan risiko 6
dan sasaran terukur dibuat dan
direview secara teratur?
7. Apakah program sesuai dengan 7
ukuran lokasi geografis pelayanan
dan pasien rumah sakit?
 Program Kerja panitia PPI 1. Apakah semua area pelayanan 1
 Bukti Pelaksanaan pasien di RS dimasukkan dalam
program PPI?
2. Apakah semua area staf di RS 2
dimasukkan dalam program PPI?
3. Apakah semua area pengunjung 3
RS dimasukkan dalam program
PPI?
 Laporan Panitia PPI 1. Apakah RS telah menetapkan 1
 Data surveillance, hasil analisis dan fokus program melalui
rekomendasi pengumpulan data yang ada
 Tindak lanjut hasil analisis dan dimaksud dan tujuan a) sampai
 rekomendasi f) ?
 Hasil asesmen risiko infeksi pada 2. Apakah data yang dikumpulkan 2
setiap unit kerja pelayanan a) sampai f) dievaluasi/
dianalisis?
3. Apakah berdasarkan evaluasi 3
/analisis data, maka diambil
tindakan memfokus atau
memfokus ulang program PPI? 4
4. Apakah RS melakukan Asesmen
terhadap risiko paling sedikit
setiap tahun dan hasil asesmen
didokumentasikan?
 Bukti telah dilakukan asesmen 1. Apakah RS telah mengidentifikasi 1
risiko ( ICRA ) proses terkait dengan risiko
 Notulen Rapat infeksi?
 Laporan Panitia PPI 2. Apakah RS telah 2
 Surat Usulan menginplementasi strategi
penurunan risiko Infeksi pada
seluruh proses?
3. Apakah RS mengidentifikasi 3
risiko mana yang mebutuhkan
kebijakan dan atau prosedur,
edukasi staf, perubahan praktik
dan kegiatan lainnya untuk
mendukung penurunan risiko?
PPI 7.1 Acuan : 1. Apakah pembersihan peralatan 1
 Pedoman Instalasi Pusat Sterilisasi dan metode sterilisasi di
di Rumah Sakit, Depkes, 2009 pelayanan sterilisasi sentral
 Pedoman Manajemen Linen di RS, sesuai dengan tipe peralatan?
Depkes, 2004 2. Apakah metode pembersihan 2
peralatan, disinfeksi dan
 Regulasi RS : sterilisasi dilaksanakan diluar
 Pedoman dan SPO pelayanan / pelayanan sterilisasi sentral,
operasional Unit Sterilisasi seusai dengan tipe peralatan?
 Pedoman dan SPO pelayanan 3. Apakah manajemen laundry dan 3
/operasional unit Linen dan linen yang tepat telah sesuai
Laundry? untuk meminimalisasi risiko bagi
Dokumen : staf dan pasien?
 Hasil monitoring dan evaluasi, 4. Apakah ada proses koordinasi 4
pembersihan dan sterilisasi pengawasan yang menjamin
bahwa semua metode
pembersihan, disinfeksi dan
sterilisasi sama seluruh rumah
sakit?
PPI 7.1.1 Regulasi RS: 1. Apakah ada kebijakan & prosedur 1
 Kebijakan/panduan dan SPO yang konsisten dengan peraturan
tentang pengawasan peralatan dan perundangan di tingkat
kadaluwarsa nasional dan ada standar profesi
 Kebijakan/Panduan dan SPO yang mengidentifikasi proses
tentang pemakaian ulang ( re-use) pengelolaan peralatan yang
peralatan dan material kadaluwarsa?
2. Apakah untuk peralatan dan 2
Dokumen monitoring dan evaluasi material single-use yang direuse,
Dokumen hasil pemeriksaan kuman ada kebijakan termasuk item a)
sampai e) dimaksud dan tujuan?
3. Apakah kebijakan telah 3
dilaksanakan ? Diplementasikan?
4. Apakah kebijakan telah 4
dimonitor?
PPI 7.2 Acuan : 1. Apakah pembuangan sampah 1
 Pedoman sanitasi Rumah Sakit di infeksius dan cairan tubuh
Indonesia, Depkes, 2000 dikelola untuk meminimalisasi
  Pedoman Penatalaksanaan risiko penularan?
pengelolaan limbah padat dan 2. Apakah penanganan dan 2
limbah cair di rumah sakit, depkes, pembuangan darah dan komponen
2006 darah dikelola untuk
 Standar Kamar jenazah, meminimalisasi risiko penularan?
Depkes,2004 3. Apakah area kamar mayat dan 3
Regulasi RS : post mostem untuk
 Kebijakan/pedoman/panduan/SPO meminimalisasi risiko penularan?
pengelolaan sampah infeksius dan
cairan tubuh.
 Kebijakan/Pedoman/panduan/SPO
pengelolaan darah dan kompenen
 Kebijakan/ Pedoman/Panduan/SPO
pelayanan kamar jenazah

PPI 7.3 Acuan : 1. Apakah benda tajam dan jarum 1

dikumpulkan pada wadah yang
PPI 7.4 Acuan : 1. Apakah sanitasi dapur dan 1
 Pedoman sanitasi rumah sakit di persiapan makanan ditangani
Indonesia, Depkes, 2000 dengan baik untuk
 Pedoman Manajerial Pencegahan meminimalisasi risiko infeksi?
dan Pengendalian Infeksi di RS dan 2. Apakah pengontrolan 2
fasilitas kesehatan lainnya, Depkes, enginering /Unginering kontrol
2007 diterapkan untuk meminimalisasi
 Pedoman Pencegahan dan risiko infeksi di di RS?
Pengendalian Infeksi di RS dan
fasilitas kesehatan lainnya, Depkes-
perdalin -JHPIEGO, 2007
 Pedoman Pelayanan Gizi Rumah
sakit, Depkes, 2001
Regulasi RS :
  Kebijakan/Pedoman/Panduam/SPO
Penyelenggaraan persiapan
makanan
 Kebijakan/Pedoman/Panduam/SPO
Pengontrolan Fasilitas
PPI 7.5 Acuan :
 Kepmenkes

PPI 8 Regulasi RS : 1. Apakah pasien yang sudah 1

 Kebijakan/Pedoman/Panduam/SPO diketahui atau diduga infeksi
tentang
PPI 9
PPI 10 Acuan : 1. Apakah kegiatan Pencegahan dan
 Pedoman Upaya Peningkatan Mutu pengendalian Infeksi
Pelayanan Rumah Sakit, Depkes, diintegrasikan ke dalam program
1994 PKMP rumah Sakit?
 PMK 1691/2011 tentang 2. Apakah kepemimpinan dari
Keselamatan Pasien RS program PPI termasuk dalam
 Panduan Nasional Keselamatan mekanisme pengawasan dari
Pasien Rumah Sakit ( Patient program mutu dan keselamatan
Safety), Depkes, 2008 pasien rumah sakit?
Regulasi RS :
 Program Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
 Program PPI
 SPO Monitoring/Pengawasan dari
program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
PPI 10.1  Data pemantauan angka infeksi 1. Apakah risiko infeksi terkait 1
termasuk indikator angka infeksi dengan pelayanan kesehatan
  Notulen Rapat Pembahasana ditelusuri?
 Laporan Panitia PPI 2. Apakah angka infeksi terkait 2
dengan pelayanan kesehatan
ditelusuri?
3. Apakah kecenderungan infeksi 3
terkait dengan pelayanan
kesehatan ditelusuri?
PPI 10.2  Hasil Monitoring dan evaluasi 1. Apakah kegiatan pencegahan dan 1
pelaksanaan kegiatan PPI pengendalian infeksi diukur?
Hasil Analisis epidemiologi 2. Apakah pengukuran tersebut 2
mengindentifikasi infeksi penting
secara epidemiologis?
PPI 10.3  Perubahan regulasi berdasarkan 1. Apakah proses ditata ulang 1
hasil analisis berdasarkan risiko, angka dan
kecenderungan data dan
informasi?
2. Apakah proses ditata ulang untuk 2
menurunkan risiko infeksi ke
level serendah mungkin?
PPI 10.4  Bukti data RS lain 1. Apakah angka infeksi terkait 1
 Bukti data acuan hasil analisis pelayanan kesehatan
dibandingkan dengan angka-
angka di RS lain melalui
komparasi data dasar?
2. Apakah rumah sakit 2
membandingkan angka yang ada
dengan praktik terbaik dan bukti
ilmiah?
PPI 10.5  Bukti komunikasi, misalnya dalam 1. Apakah hasil pengukuran 1
forum rapat dikomunikasikan kepada staf
 Dokumen laporan panitia PPI medis?
 kepada menajemen RS 2. Apakah hasil pengukuran 2
dikomunikasikan kepada staf
Perawa?
3. Apakah hasil pengukuran 3
dikomunikasikan kepada staf
manajemen?

PPI 10.6  Dokumen laporan kepada kemkes 1. Apakah hasil program PPI 1
atau Dinas kesehatan dilaporkan kepada kementrian
Bukti tindak lanjut atau laporan kesehatan atau Dinas Kesehatan
sesuai ketentuan?
2. Apakah rumah sakit melakukan 2
tindak lanjut yang benar terhadap
laporan dari kementrian kesehatan
atau Dinas Kesehatan?
PPI 11  Program kerja PPI/ program diklat 1. Apakah RS mengembangkan 1
tentang PPI program pencegahan dan
 Program pendidikan pasien dan pengendalian infeksi yang
keluarga mengikut sertakan seluruh staf
Bukti implementasi pelatihan dan dan profesional lain, pasien dan
edukasi kelaurga?
2. Apakah RS memberikan 2
pendidikan tentang pencegahan
dan pengendalian infeksi kepada
seluruh staf dan profesional lain?
3. Apakah RS memberikan 3
pendidikan tentang pencegahan
dan pengendalian infeksi kepada
pasien dan keluarga?
4. Apakah semua staf diberi 4
pendidikan tentang kebijakan,
 prosedur, dan praktek-praktek
program pencegahan dan
pengendalian?
5. Apakah edukasi staf secara 5
periodik diberikan sebagai respon
terhadap kecenderungan yang
sigmifikan dalam data infeksi?