FORM PENGAJUAN REKOMENDASI KREDENSIAL/REKREDENSIAL

Bersama ini kami mengajukan hasil rekomendasi kredensial/rekredensial*) sebagai berikut :

Nama : ......................................................................................

Profesi : ......................................................................................

Tanggal Kredensial/Rekredensial : ......................................................................................

Tim Kredensial : ......................................................................................

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Tempat Kredensial : ......................................................................................

RKK yang diajukan : Terlampir

Atas dasar RKK yang diajukan tersebut, kami mengajukan hasil rekomendasi kepada Direktur RS.

Setuju/Tidak Setuju,
Ketua Komite ....................... Direktur RS
(................................................) (................................................)