PANDUAN PENGKAJIAN RESIKO LUKA TEKAN/ PRESSURE ULCER
BRADEN SCORE - Skor untuk menilai resiko terjadinya Pressure Ulcer / Luka Tekan
Resiko tinggi : Total skor < 11
Resiko sedang : Total Skor 12 - 14
FAKTOR RESIKO 1 2
PERSEPSI Sama sekali terbatas
SENSORIS Tidak berespon terhadap
Kemampuan rangsang nyeri
berespon terhadap karena kesadaran menurun,
tekanan yang sedasi/ keterbatasan
berhubungan dengan merasakan nyeri hampir
ketidaknyaman diseluruh tubuh.
KELEMBABAN Lembab terus menerus
Derajat kulit yang Kulit hampir terus
terpapar pada menerus lembab
kelembaban oleh keringat,urine, dsbnya.
Kelemaban terdeteksi setiap kali
pasien dibantu ganti posisi.
AKTIVITAS Baring Total
Derajat aktivitas
fisik
MOBILITAS Immobilitas
Kemampuan untuk Sepenuhnya tidak dapat
berubah dan menggerakkan tubuh dan
menahan posisi ekstremitas tanpa bantuan.
tubuh
NUTRISI Sangat Buruk
Pola intake makanan Tidak pernah menghabis-
NPO : puasa kan porsi makan yang
IV : secara intra vena disajikan.
TPN : Total parenteral Jarang makan lebih dari 1/3
nutrisi porsi makan yang disajikan.
Asupan cairan per hari sangat
kurang, PUASA , dan/ hanya
minum air putih/ cairan melalui
IV lebih dari 5 hari
GESEKAN Bermasalah
Memerlukan bantuan
untuk bergerak, tiap kali
mengangkat terjadi gesekan
dengan sheet, sering merosot
dari tempat tidur/ kursi dan
harus dibantu saat memperbaiki
Resiko rendah
SKOR & DESKRIPSI
Sangat terbatas
Hanya berespon terhadap
rangsang nyeri, tetapi
tidak selalu mengkomunikasi-
kan rasa ketidaknyamanan
biasanya respon disampaikan
dengan gelisah/ merintih,
terdapat gangguan sensoris yang
menyebabkan hilangnya
kemampuan merasakan
ketidaknyamanan.
Sering lembab
Kulit sering lembab.
Linen harus diganti paling
sedikit satu kali setiap shift.
Duduk di kursi
Kemampuan berjalan
sangat terbatas/ tidak
mampu berjalan.
Tidak dapat menumpu berat
badan sendiri dan harus
dibantu saat pindah ke kursi/
kursi roda
Sangat terbatas
Mampu menggerakkan
tubuh dan ekstremitas
sedikit tapi tidak mampu
menggerakkan secara berkala
dan mandiri.
Tidak Adekuat
Jarang menghabiskan
makanan, hanya makan
1/2 porsi yang disajikan.
asupan protein 3 takaran
saji per hari, atau 1/2 dari
kalori maksimal, atau
nutrisi melalui NGT
Potensial bermasalah
Dapat bergerak bebas/
butuh bantuan minimal.
Tiap kali bergerak kulit
terjadi gesekan dengan
sheet, kursi, tali pengikat,
atau alat-alat yang lain.
: Total Skor 15 - 16 pada usia dibawah 60 tahun
Total Skor 15 - 18 pada usia diatas 60 tahun
3 4
Sedikit terbatas
Berespon pada perintah
verbal, tetapi tidak selalu
mengkomunikasikan rasa
ketidaknyamanannya.
Terdapat gangguan sensoris
yang membatasi kemampuan
untuk merasakan nyeri
Kadang-kadang lembab
Kulit kadang-kadang
lembab, membutuhkan
penggantian linen rata-rata
satu kali per hari.
Kadang-kadang Jalan
Kadang-kadang berjalan
tapi untuk jarak yang
pendek dengan/ tanpa
bantuan.
Menghabiskan sebagian
besar waktu di tempat tidur
atau kursi.
Sedikit terbatas
Mampu menggerakkan
tubuh secara berkala
Mandiri walaupun pergerakkan-
nya tidak bermakna.
Adekuat
Menghabiskan 3/4 porsi
makanan.
Asupan protein 4 takaran saji,
kadang-kadang menolak snack/
menggunakan TPN, NGT
yang komposisinya
memenuhi 3/4 kebutuhan
nutrisi.
Tidak bermasalah
Bergerak di tempat tidur /
kursi tanpa bantuan, cukup
kuat mengangkat tubuhnya
tanpa menimbulkan gesekan.
Mampu mempertahankan
posisi di tempat tidur dan
Tidak terganggu
Berespon penuh terhadap
perintah verbal, tidak
terdapat defisit sensoris yang
membatasi kemampuan
merasakan dan menyatakan
nyeri atau ketidaknyamanan
Jarang lembab
Kulit biasanya kering,
hanya diperlukan penggan-
tian linen sesuai jadwal rutin.
Sering berjalan
Dapat berjalan keluar
kamar. paling sedikit
2 kali sehari dan di dalam
kamar tiap 2 jam.
Tidak terbatas
Mampu merubah posisi
secara berkala tanpa
bantuan
Sangat Baik
Menghabiskan seluruh
makanan.
Tidak pernah menolak
makanan/ snack, asupan
protein lebih dari 4 takaran saji,
tidak memerlukan suplemen.
 posisi. Pasien spastis dan Mampu mempertahankan kursi setiap saat.
kontraktur. posisi yang baik di tempat tidur
atau kursi tapi kadang kadang
masih merosot.

STAGE OF PRESSURE ULCER / LUKA TEKAN

STAGE I : Non Blanchable Erythema
Kulit utuh/ intact dengan kemerahan yang
tidak hilang meski ditekan, terlokalisasi, biasanya terdapat
di permukaan tulang. Pigmen kulit tampak lebih gelap dan
berbeda dari area sekitarnya.
Kulit akan nyeri saat diraba, lembut dan hangat.

STAGE II : Partial thickness

Adanya kerusakan dari sebagian dermis ,
tampak adanya luka atau kulit yang tampak rusak
dengan warna luka merah muda. Tidak ada nanah,
lukanya dapat berisi serum atau berbentuk bula.

STAGE III : Full thickness skin loss

Terdapatnya jaringan kulit yang hilang, lemak
subkutan mungkin masih dapat terlihat namun tendon,
tulang, maupun otot tidak terpapar. Kemungkinan juga
terdapat adanya kawah kecil pada kulit

STAGE IV : Full thickness tissue loss

Adanya kehilangan jaringan total sehingga
bagian tulang, tendon dan otot dapat terlihat dan terpapar.
Nanah atau cairan serta jaringan parut dapat ditemukan.

UNSTAGEABLE
Jika luka/ ulkus ditutupi oleh jaringan nekrotik stage dari
luka/ ulkus tidak dapat dinilai sampai dasar ulkus bisa terlihat.
Tapi bila ada untuk sementara luka atau ulkus
diklasifikasikan sebagai luka tekan stage IV.
Sumber : European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory Panel.
Prevention and treatment of pressure ulcers: quick reference guide. Washington DC: National
Pressure Ulcer Advisory Panel; 2009
total score 15 - 18 pada usia diatas 75 tahun