Pengkajian Resiko Decubitus (Braden Scale)

Petunjuk : Tulis dengan angka sesuai dengan skor pada kolom hasil
Factor Resiko
No Hasil
Skor
1 Persepsi Sensori 1 2 3 4
Kemampuan Benar-benar terbatas Sangat berbatas Agak terbatas Tidak ada gangguan
untuk: Tidak respon terhadap Respon hanya ada Respon verbal tetapi Respon verbal tidak
Merespon rasa rangsangan nyeri karena rangsangan nyeri atau tidak selalu dapat mempunyai gangguan
tidak nyaman kesadaran ATAU mengerang ATAU berkomunikasi ATAU sensori dan mampu
yang terbatas untuk merasakan gangguan sensori untuk gangguan sensori untuk merasakan nyeri atau
berhubungan nyeri pada seluruh tubuh merasakan nyeri pada merasakan sakit pada 1 tidak nyaman
dengan tekanan lebih sebagian tubuh. atau 2 ekstremitas.
2 Kelambaban 1 2 3 4
Tingkat paparan Terus menerus basah Sering basah Sesekali basah Jarang basah
kulit terkena Kulit basah hamper terus Kulit sering basah tapi Kulit kadang- kadang Kulit biasanya kering.
cairan menerus terkena keringat. tidak selalu. basah yang memerlukan Linen diganti sesuai
Urine dan terdeteksi saat Linen harus diganti penggantian linen kira- jadwal rutin.
perubahan posisi. setidaknya setiap kira 1x/hari
perubahan posisi.
3 Aktifitas 1 2 3 4
Tingkat aktifitas Terbatas ditempat tidur Tidak mampu Berjalan sesekali Berjalan sering
fisik Aktifitas terbatas berpindah ke kursi Berjalan sesekali sehari Berjalan diluar
ditempat tidur sendiri untuk jarak yang pendek ruangan setidaknya
Kemampuan berjalan dengan atau tanpa 2x/hari diluar ruangan
sangat terbats atau tidak bantuan. Mayoritas paling tidak setiap 2
ada. Tidak dapat berada dikursi atau jam
berpindah ke kursi roda tempat tidur setiap shift.
sendiri dan atau harus
dibantu ke kursi atau ke
kursi roda
4 Mobilitas 1 2 3 4
Kemmpuan Benar-benar tidak ada Sangat terbatas Agak terbatas Tidak ada batasan
untuk mengubah pergerakan Kadang-kadang Sering melakukan Sering melakukan
dan Tidak adaperubahan melakukan perubahan perubahan pada posisi perubahan pada posisi
mengendalikan posisi tubuh sedikitpun kecil pada posisi tubuh meskipun sedikit dan tanpa bantuan
posisi tubuhnya atau ekstremitas sendiri tubuhnya atau atau ekstremitas secara
ekstremitas tetapi tidak mandiri.
mampu membuat
perubahan yang penting
5 Nutrisi 1 2 3 4
Pola supan nutrisi Sangat buruk Kemungkinan tidak Adekuat Sangat baik
Tidak pernah makan adekuat Makan >1/2 dari porsi. Makan setiap kali
makanan lengkap. Jarang makan makanan Makan dengan total 4 makan. Tidak pernah
Jarang makan >1/3 dari lengkap dan saat makan protein (daging, produk menolak makan.
seyiap makaan yang hanya sekitar 1 ½ dari susu) setiap hari. Biasanya makan
ditawarkan. Makan 2 atau setiap makanan yang Kadang kadang menolak dengan total 4 atau >
kurang protein yang ditawarkan. Asupan snack, tetapi biasanya daging dan produk
disajikan (daging atau protein hanya mencakup akan mengambil jika susu. Kadang-kadang
susu) perhari. Kebutuhan 3 produk daging atau ditawarkan ATAU pada makan diantara waktu
cairan buruk. Tidak susu perhari.kadang pipa saluran makanan makan. Tidak
diberikan suplemen diet kadang memrlukan yang memenuhi memrlukan suplemen.
cair, ATAU puasa dan makanan suplemen sebagian besar
minum air putih atau ATAU menerima kebutuhan gizi.
hanya dengan cairan IV <jumlah yang optimal
selama >5 hari. dari makanan cair atau
makanan melalui pipa
saluran makanan.
 6 Gesekan pada 1 2 3 4
pergeseran Masalah Potensi masalah Tidak ada masalah
Membutuhkan bantuan Bergerak bebas atau Bergerak di tempat tidur
seseorang sampai membutuhkan bantuan dan kursi secara mandiri
maksimal dalam minimal. Selama dan memiliki kekuatan
bergerak. Mengangkat memindahkan, kulit otot yang cukup untuk
dengan linen. Sering mungkin tergesek pada mengangkat selama
merosot dari tempat tidur linen, kursi, restrain atau bergerak.l
atau kursi, sering perangkat lainnya. mempertahankan posisi
memperbaiki posisi Mempertahankan posisi yang baik di tempat tidur
dengan bantuan penuh. yang baik di tempat tidur atau kursi setiap saat.
Spastic, kontraktur atau tapi kadang-kadang
mengarah agitasi. merosot.
Total score

Keterangan :
Bila total skor 15-18 beresiko, 13-14 resiko moderate, 10-12 resiko tinggi, ≤9 sangat beresiko tinggi dilakukan intervensi pencegahan resiko
decubitus.