Braden Scale

1 Poin 2 Poin 3 Poin 4 Poin

Persepsi sensori Sepenuhnya Sangat Sedikit Terbatas Tidak Ada
Terbatas Terbatas Gangguan
Kemampuan Gangguan sensori
merespon secara Tidak Gangguan pada 1 atau 2 Tidak ada
berarti terhadap merasakan atau sensori pada ekstremitas atau gangguan
ketidaknyamanan respon terhadap bagian ½ berespon pada sensori,
yang stimulus nyeri, permukaan perintah verbal berespon penuh
berhubungan kesadaran tubuh atau tapi tidak selalu terhadap
dengan tekanan menurun hanya berespon mampu perintah verbal.
pada stimuli mengatakan
nyeri ketidaknyamanan

Kelembaban Konsisten Lembab Terkadang Jarang Lembab

Lembab Lembab
Derajat kulit Sangat lembab Kulit kering
terekspos Selalu terpapar Kadang lembab
permukaan oleh keringat
lembab atau urine basah

Aktivitas Bedfast Chairfast Terkadang Berjalan Bebas

Berjalan
Derajat aktivitas Terbaring Tidak bisa Dapat berjalan
fisik ditempat tidur berjalan Berjalan dengan sekitar Ruangan
Perlu bantuan atau tanpa
kursi roda bantuan

Mobilisasi Imobilisasi Mobilisasi Sedikit Terbatas Tidak Ada

Total Terbatas Batasan
Kemampuan Dapat membuat
merubah dan Tidak mampu Tidak dapat perubahan posisi Dapat merubah
mengontrol posisi bergerak merubah posisi tubuh atau posisi tanpa
tubuh secara tepat dan ekstremitas bantuan
teratur dengan mandiri

Nutrisi Sangat Kurang Kemungkinan Adekuat Baik

Tidak Adekuat
Pola kebiasaan Tidak dapat Mampu Dapat
intake makanan menghabiskan Jarang mampu menghabiskan menghabiskan
1/3 menghabiskan lebih dari ½ porsi porsi Makannya,
porsi makannya, ½ porsi makannya tidak
sedikit minum, makanannya memerlukan
puasa atau intake suplementasi
atauminum air cairan kurang nutrisi.
putih, atau dari
mendapat infus jumlah
lebih optimum
dari 5 hari
Gesekan Bermasalah Potensial Tidak Berisiko
Bermasalah Masalah
Tidak mampu
mengangkat Membutuhkan Membutuhkan
badannya bantuan bantuan
 sendiri, atau minimal minimal
spastik, mengangkat mengangkat
kontraktur atau tubuhnya tubuhnya
Gelisah
Skor Total

Interpretasi:
Rendah: 23 - 20 poin
Medium: 19 - 16 poin
Tinggi: 15 - 11 poin
Sangat tinggi: 10 - 6 poin

Copyright: Institut fur Innovationen im Gesundheitswesen und angewandte

Pflegeforrschung.2008. www.igap.de

Skala Norton
Kondisi Status mental Aktivitas Mobilitas Inkontinensia
fisik
4 Baik 4 Waspada 4 Aktif berjalan 4 Penuh 4 Tidak ada
3 Cukup 3 Apatis 3 Jalan dengan 3 Sedikit 3 Kadang-
bantuan kadang
2 Buruk 2 Kacau 2 Dengan kursi 2 Terbatas 2 Sering
roda (urin/feses)
1 Sangat Buruk 1 Stupor 1 Selalu di 1 Imobilisasi 1 Keduanya
tempat tidur

Keterangan:
20: tidak ada risiko
>18: risiko rendah dekubitus
14-18: risiko sedang dekubitus
10-13: risiko tinggi dekubitus
< 10 risiko sangat tinggi dekubitus

Potter, P.A, dan Perry, A.G.2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan:Konsep,Proses, dan
Praktik. Edisi 4.Volume 2. Jakarta: EGC.