RESUME

Pasien : Tn. Y Tanggal MRS :-

Tanggal pengkajian : 21-4-2020 diagnosa medis : hipertensi

subyektif obyektif assesment planning implementasi evaluasi

DS : TD : 160/90 Nyeri akut b.d NOC 1. Mengkaji nyeri dari DS : nyeri mulai
Pasien mengatakan mmHg cidera agen kontrol nyeri lokasi, karakteristik, berkurang
kepala pusing Wajah biologi indikator awal tuju durasi, frekuensi, kualitas P : banyak pikiran
Px mengatakan tegang an dan faktor presipitas Q : cekot-cekot
memiliki riwayat Wajah Menggunakan 2 5 2. Mengukur tanda-tanda R : kepala
HT meringis tindakan vital S : sn 3-4
P : banyak pikiran Memegangi pengurangan 3. Gunakan teknik T : hilang timbul
Q : cekot-cekot kepala nyeri tanpa komunikasi teraupetik DO :
R : kepala analgesi untuk mengetahui TD : 150/90 mmhg
S : sn 5-6  Melaporkan 2 5 pengalaman nyeri pasien Kadang tampak
T : hilang timbul nyeri yang 4. Bantu pasien dan meringis
terkontrol  keluarga untuk mencari Memegangi kepala
Mengenali apa 2 5 dan menemukan A:
yang terkait dukungan Masalah belum
dengan gejala 5. Kontrol lingkungan yang teratasi
nyeri dapat mempengaruhi P:
NIC nyeri seperti suhu Lanjutkan intervensi
1. lakukan pengkajian nyeri ruangan, pencahayaan no 1-7
secara komprehensif. dan kebisingan
2. Ajarkan prinsip-prinsip 6. mengajarkan tentang
manajemen nyeri. teknik non farmakologi
3. Ajarkan penggunaan teknik (teknik tarik nafas dalam)
non farmakologi. untuk tindakan pereda
4. Berikan informasi nyeri
mengenai nyeri, penyebab 7. Berikan analgetik untuk
nyeri dan antisipasi  nyeri. mengurangi nyeri
5. Evaluasi keefektifan dari
tindakan pengontrol nyeri.
 RESUME

Pasien : ny Y Tanggal MRS :-

Tanggal pengkajian : 23-4-2020 diagnosa medis : CVA infark

subyektif obyektif assesment planning implementasi evaluasi

S : px TD : Resiko Sfffall risk 1. Melihat defisit kognitif S:-
mengatakan 160/90 jatuh indicator Awal tujuan atau fisik klien yang dapat O : Klien berjalan
tubuh bagian mmHg Menggunakan 4 5 meningkatkan potensi dengan lambat dan
kiri lemah Jalan pelindung untuk jatuh dalam lingkungan berpegangan dengan
menyeret mencegah jatuh tertentu. benda sekitarnya. Klien
Menggunak Menghindari lantai 3 5 2. Melihat perilaku dan dapat berpindah dari
an alat yang tidak rata dan faktor yang tempat tidur ke kursi
bantu yaitu licin mempengaruhi resiko dengan berpegangan
walker Menggunakan als 3 5 jatuh. pada benda sekitar.
kaki yang baik untuk
3. Melihat karakteristik Klien menggunakan
mencegah jatuh
lingkungan yang dapat alas kaki yang licin.
meningkatkan potensi A:
NIC
1. Identifikasi factor resiko jatuh untuk jatuh (misal lantai Masalah resiko jatuh
2. Identifikasi perilaku dan factor licin dan tangga terbuka) belum teratasi
yang mempengaruhi resiko jatu 4. Menganjurkan klien P : lanjutkan intervensi
3. Identifikasi gaktor lingkungan yang untuk menggunakan no 1-6
meningkatkan resiko jatuh tongkat atau alat
4. Gunakan alat bantu berjalan pembantu berjalan.
5. Monitor kemampuan berpindah 5. Melihat kemampuan
dari tempat tidur kr kursi atau untuk mentransfer dari
sebaliknya tempat tidur ke kursi dan
6. Tempatkan klien beresiko tinggi demikian pula sebaliknya.
jatuh dekat dengan pantauan 6. Sarankan klien
pengawas menggunakan alas kaki
7. Anjurkan menggunkan alas kaki yang aman.
yang tidak licin
 RESUME

Pasien : Tn. A Tanggal MRS :-

Tanggal pengkajian : 24-4-2020 diagnosa medis : Gout Artritis

subyektif obyektif assesment planning implementasi evaluasi

DS : DO Nyeri kronis NOC 1. Menanyakan nyeri S : Klien
klien mengatakan Klien tampak berhubungan kontrol nyeri yang dirasakan mengatakan nyeri
lutut kirinya nyeri meringis dengan indikator awal tuju klien termasuk masih sama
karena Asam apabila kondisi kronis an lokasi, P : Nyeri karena
Urat semenjak 5 menekuk (Gout Menggunakan 2 5 karakteristik, Asam Ura
bulan yang lalu. lutut kirinya. Arthritis) tindakan durasi, frekuensi Q : Ditusuk- tusuk.
P : Asam Urat. Kadar Asam pengurangan dan kualitas nyeri. R : Lutut kiri.
Q :Ditusuk- Urat 8,3 g/dl. nyeri tanpa 2. Melihat reaksi S:5
analgesi
tusuk. Terlihat nonverbal T : Hilang timbul.
 Melaporkan 2 5
R : Lutut kiri. adanya terhadap nyeri. O: Klien terlihat
nyeri yang
S : 6-7 kemerahan 3. Memberikan meringis
terkontrol 
T : Hilang timbul dan bengkak Mengenali apa 2 5 bantalan dibawah kesakitan saat
di sekitar yang terkait lutut klien. lutut ditekuk
lutut kiri. dengan gejala 4. Memeriksa kadar A : masalah belum
nyeri asam urat dalam teratasi
NIC : darah. P : lanjutkan
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, 5. Mengukur tekanan intervensi no 1-5
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri. darah. - Mengukur
2. Pantau kadar Asam Urat. suhu. -
3. Indentifikasi respons nyeri non verbal. Menghitung nadi. -
4. Ajarkan teknik non farmakologi rileksasi Menghitung
napas dalam. pernapasan.
5. Berikan posisi yang nyaman.
6. Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri(mis. Kompres
hangat).
7. Kaloborasi pemberian Analgetik, jika
perlu.