2013
Tanggal
1 berapa hari ini ?
Hari2apa sekarang ? Apa nama tempat ini ? Dimana alamat anda ? Berapa umur anda ?
Kapan
3 anda lahir ?
Siapa4 Presiden Indonesia ?
Siapa5 nama Presiden Indonesia sebelumnya ? Siapa nama ibu anda ?
Kurangi
6 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap
angka
7 yang baru , semua secara menurun.
8
9
10
Jumlah
Interpretasi
Nilai
No. Aspek kognitif Nilai
Maksimal Kriteria
Klien
Menyebutkan dengan benar :
1. Tahun
1 Orientasi 5 2. Musim
3. Tanggal
4. Hari
5. Bulan
Dimana sekarang kita berada ?
1. Negara
2. Propinsi
5
3. Kabupaten
2 Orientasi 4. Kecamatan
Registrasi
5. Desa
3 Sebutkan tiga nama Objek (Kursi , Meja,
Kertas) kemudian ditanyakan kepada Klien
,menjawab ;
1. Kursi
2. Meja
Perhatian dan 3. Kertas
Meminta Klien berhitung dari 100, kemudian
5 dikurangi 7 sampai lima tingkat
3 Kalkulasi
o 100, 93, 86 , ..
Meminta klien untuk mengulangi 3 objek
pada Poin 2
4 Mengingat 3 1. Kursi
2. Meja
3. Kertas
Menanyakan kepada klien tentang benda
(Sambil menunjuk benda tersebut)
1. Jendela
2. Jam dinding
Meminta klien untuk mengulangi kata
berikut “tak ada jika , dan ,atau ,tetapi”
Klien menjawab _ “dan , atau , tetapi”.
Minta klien untuk mengikuti perintah berikut
yang terdiri dari tiga langkah :
9 “Ambil bulpoint di tangan anda, ambil
5 Bahasa
kertas , menulis saya mau tidur”.
1. Ambil bolpen
2. Ambil kertas
3. ..
Perintahkan Klien untuk hal berikut (bila
aktifitas sesuai perintah nilai 1 point)
“Tutup mata anda”
1. Klien menutup mata
Perintahkan pada klien untuk
menulis kalimat atau menyalin
Total 30 ... gambar