Anda di halaman 1dari 3

Pengkaji an Lansia : Psik oger onti k 

2013

Short Portable Mental Status Questionnaire


(SPMSQ)
 Nama Pasien : (L / P)
Umur :
Tanggal :
 Nama :
Pewawancara

BenarSalah Nomor Pertanyaan

Tanggal
1 berapa hari ini ?
Hari2apa sekarang ? Apa nama tempat ini ? Dimana alamat anda ? Berapa umur anda ?
Kapan
3 anda lahir ?
Siapa4 Presiden Indonesia ?
Siapa5 nama Presiden Indonesia sebelumnya ? Siapa nama ibu anda ?
Kurangi
6 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap
angka
7 yang baru , semua secara menurun.
8
9

10

Jumlah

Interpretasi

Salah 0-3 : Fungsi Intelektual Utuh

Salah 4-5 : Fungsi Intelektual Kerusakan Ringan

Salah 6-8 : Fungsi Intelektual Kerusakan Sedang

Salah 9-10 : Fungsi Intelektual Kerusakan Berat


Pengkaji an Lansia : Psik oger onti k  2013

Mini-Mental State Exam ( MMSE )


 Nama (Initial) : (L / P)
Umur :

Nilai
No. Aspek kognitif  Nilai
Maksimal Kriteria
Klien
Menyebutkan dengan benar :
1. Tahun
1 Orientasi 5 2. Musim
3. Tanggal
4. Hari
5. Bulan
Dimana sekarang kita berada ?
1. Negara
2. Propinsi
5
3. Kabupaten
2 Orientasi 4. Kecamatan
Registrasi
5. Desa
3 Sebutkan tiga nama Objek (Kursi , Meja,
Kertas) kemudian ditanyakan kepada Klien
,menjawab ;
1. Kursi
2. Meja
Perhatian dan 3. Kertas
Meminta Klien berhitung dari 100, kemudian
5 dikurangi 7 sampai lima tingkat
3 Kalkulasi
o 100, 93, 86 , ..
Meminta klien untuk mengulangi 3 objek 
 pada Poin 2
4 Mengingat 3 1. Kursi
2. Meja
3. Kertas
Menanyakan kepada klien tentang benda
(Sambil menunjuk benda tersebut)
1. Jendela
2. Jam dinding
Meminta klien untuk mengulangi kata
 berikut “tak ada jika , dan ,atau ,tetapi”
Klien menjawab _ “dan , atau , tetapi”.
Minta klien untuk mengikuti perintah berikut
yang terdiri dari tiga langkah :
9 “Ambil bulpoint di tangan anda, ambil
5 Bahasa
kertas , menulis saya mau tidur”.
1. Ambil bolpen
2. Ambil kertas
3. ..
Perintahkan Klien untuk hal berikut (bila
aktifitas sesuai perintah nilai 1 point)
“Tutup mata anda”
1. Klien menutup mata
Perintahkan pada klien untuk
menulis kalimat atau menyalin
Total 30 ... gambar 

Skor  Nilai 24-30 : Normal 

 Nilai 17-23 : Probable Gangguan


K ogni tif 

 Nilai 0-16 : Defi niti f Gangguan


Kogniti f 

Anda mungkin juga menyukai