Pengkaji

Pengkaji an Lansia : Psik oger onti k  2013

Psik oger

Short Portable Mental Status Questionnaire

(SPMSQ)
 Nama Pasien : (L / P)
Umur :
Tanggal :
 Nama
:
Pewawancara

Benar Salah Nomor Pertanyaan

1 Tanggal berapa hari ini ?

2 Hari apa sekarang ?
3 Apa nama tempat ini ?
4 Dimana alamat anda ?
5 Berapa umur anda ?
6 Kapan anda lahir ?
7 Siapa Presiden Indonesia ?
8 Siapa nama Presiden Indonesia sebelumnya ?
9 Siapa nama ibu anda ?
Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap
10
angka yang baru , semua secara menurun.
Jumlah

Interpretasi

Salah 0-3 : Fungsi Intelektual Utuh

Salah 4-5 : Fungsi Intelektual Kerusakan Ringan

Salah 6-8 : Fungsi Intelektual Kerusakan Sedang

Salah 9-10 : Fungsi Intelektual Kerusakan Berat

 Pengkaji an Lansia : Psik oger onti k  2013

Mini-Mental State Exam ( MMSE )

 Nama (Initial) : (L / P)
Umur :

Nilai Nilai
No. Aspek kognitif  Kriteria
Maksimal Klien
Menyebutkan dengan benar :
1. Tahun
2. Musim
1 Orientasi 5
3. Tanggal
4. Hari
5. Bulan
Dimana sekarang kita berada ?
1. Negara
2. Propinsi
3. Kabupaten
5
4. Kecamatan
Orientasi 5. Desa
2
Registrasi Sebutkan tiga nama Objek  (Kursi , Meja,
Kertas) kemudian ditanyakan kepada Klien
3
,menjawab ;
1. Kursi
2. Meja
3. Kertas
Meminta Klien berhitung dari 100, kemudian
Perhatian dan
3 5 dikurangi 7 sampai lima tingkat
Kalkulasi
o 100, 93, 86 , ..
Meminta klien untuk mengulangi 3 objek 
 pada Poin 2
4 Mengingat 3 1. Kursi
2. Meja
3. Kertas
Menanyakan kepada klien tentang benda
(Sambil menunjuk benda tersebut)
1. Jendela
2. Jam dinding
Meminta klien untuk mengulangi kata
 berikut “tak ada jika , dan ,atau ,tetapi”
Klien menjawab _ “ dan , atau , tetapi”.
Minta klien untuk mengikuti perintah berikut
yang terdiri dari tiga langkah :
“Ambil bulpoint di tangan anda, ambil
5 Bahasa 9
kertas , menulis saya mau tidur”.
1. Ambil bolpen
2. Ambil kertas
3. ..
Perintahkan Klien untuk hal berikut (bila
aktifitas sesuai perintah nilai 1 point)
“Tutup mata anda”
1. Klien menutup mata
Perintahkan pada klien untuk menulis
kalimat atau menyalin gambar 
Total 30 ...
Skor  Nilai 24-30 : Normal 

 Nilai 17-23 : Probable Gangguan K ogni tif 

 Nilai 0-16 : Defi niti f Gangguan Kogniti f