1.

MODIFIKASI DARI BARTHEL INDEKS

NO ITEM YANG SKOR NILAI

DIGUNAKAN
1 Makan 0= Tidak mampu 2
(Feeding) 1= Butuh bantuan memotong,mengoles,mentega,dll
2=Mandiri
2 Mandi 0=Tergantung dengan orang lain 2
(Batching) 1-Mandiri
3 Perawatan diri 0-Membutuhkan bantuan orang lain 2
(Grooming) 1=Mandiri dalam perawatan muka,rambut,gigi,dan
bercukur
4 Berpakaian 0=Tergantung orang lain 2
(Dressing) 1=Sebagagian dibantu (misal mengancing baju)
2=mandiri
5 Buang air kecil 0=Inkontinensia atau pakai kateter dan tidak terkontrol 2
(Bladder) 1=Kadang inkontinensia ( maksimal 1x24 jam)
2=Kontinensia (Teratur untuk lebih dari 7 hari)
6 Buang air besar (Bowel) 0=Inkontensia ( Tidak teratur atau enema) 2
1=Kadang inkontenensia (sekali seminggu)
2=Kontenensia (teratur)

8 Transfer 0=Tidak mampu 2

9 Mobilitas
1=Butuh bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
2=Bantuan kecil(1 orang)
3=Mandiri
0=Imobilitas (Tidak mampu) 3
1=Menggunakan kursi roda
2=Berjalan menggunakan dengan bantuan satu orang
3=Mandiri ( meskipun menggunakan alat bantu seperti
tongkat)

10 Naik turun tangga 0=Tidak mampu 2

1=membutuhkan bantuan (alat bantu)
2=mandiri

Keterangan hasi
Kesalahan 0-2 :Fungsi intelektual utuh
Kesalahan 3-4 :Kerusakan intelektual ringan
Kesalahan 5-7 ;Kerusakan intelektual sedang
Kesalahan 8-10 :Kerusakan intelektual berat
Keterangan :Px menunjukkan skor 0yang menunjukkan fungsi itelektual utuh
2. PENGKAJIAN KONGNITIF

Identifikasi tingkat intelektual dengan short protable mental status quesioner (SPMSQ)

Benar Salah Nomor Pertanyaan

1 Taberapnggal hari ini?
2 Hari apa sekarang?
3 Apa nama tempat ini?
4 Dimana alamat anda?
5 Berapa alamat anda?
6 Kapan anda lahir?
7 Siapa presiden indonesia?
8 Siapa presiden indonesia sebelumnya?
9 Siapa nam ibu anda?
10 Kurang dari 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru
semua secara menurun
Jumlah
Intervensi
Salah 0-3 :fungsi intelektual utuh
Salah 4-5 : Fungsi intelekual kerusakan ringan
Salah 6-8 :fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 0-10 : fungsi intelektual kerusakan berat

3. MINI-MENTAL STATE EXAM (MMSE)

N0 Aspek Nilai Nilai Kriteria

kongnitif maksima klien
l
1 Orientasi 5 Menyebutkan dengan benar
 Tahun
 Musim
 Tanggal
 Hari
 Bulan
2 Orientasi 5 Dimana sekarang kita berada?
registrasi 3  Negara
 Propinsi
 Kabupaten
Sebutkan tiga nama objek ( kursi, meja, kertas) kemudian
ditanya pada klien,menjawab
 Kursi
 Meja
 kertas
3 Perhatian 5 Meminta klien berhitung mulai dari100 kemudian dikurang 7
dan sampai 5 tingkat
kalkulasi 1. 100,93
4 Mengingat 3 Meminta klien untuk menyebutkan objek pada poin 2;
1. Kursi
2. 2. Meja
 3. -
5 Bahasa 9 Menanyakan kepada klien tentang benda (sambil menunjuk
bena tersebut)
1. Jendela
2. Jam dinding
Minta klien untuk mengulangi kata berikut “tak ada jika,dan
atau tetapi”
Klien menjawab ; dan,atau,tetapi
Minta klien untuk mengikuti perintah yang terdiri dari tiga
langkah
Ambil bollpoint di tangan anda ,ambil kertas,menulis saya mau
tidur
1. Ambil bolpen
2. Ambil kertas
3. –
Perintahkan klien untuk hal berikut (bila aktifitas sesuai
perintah satu poin)
‘’Tutup mata anda”
1. Klien menutup mata
Perintahkan pada klien untuk menulis atau kalimat atau
menyalin gambar
Tota 30
l

Skor Nilai 24-30 : Normal

Nilai 17-23: Probable gangguan koqnitif
Nilai 0-16 : Defenitif gangguan koqnitif

4. Pengkajian Posisi Dan Keseimbangan ( Sullivan)

N Tes koordinasi Keterangan Nilai

o
1 Berdiri dengan postur normal
2 Berdiri dengan postur normal,menutup mata
3 Berdiri dengan kaki rapat
4 Berdiri dengan satu kaki
5 Berdiri fleksi trunk dan berdiri ke posisi netral
6 Berdiri, lateral dan fleksi trunk
7 Berjalan,tempatkan tumit salah satu kakidi depan jari kaki yang lain
8 Berjalan sepanjang garis lurus
9 Berjalan mengikuti tanda gambar pada lantai
10 Berjalan menyamping
11 Berjalan mundur
12 Berjalan mengikuti lingkaran
13 Berjalan pada tumit
14 Berjalan dengan ujung kaki
Jumlah

Keterangan
4; Mampu melakukan aktifitas dengan lengkap
3; Mampu melakukan aktifitas dengan bantuan
2 ; Mampu melakukan aktifitas dengan bantuan maksimal
1 ; Tidak mampu melakukan aktifitas
NILAI
42-54 ; Mampu melakukan aktifitas
28-41 ; Mampu melakukan aktifitas dengan bantuan
14-27 : Mampu melakukan aktifitas dengan bantuan maksimal
14 : Tidak mampu melakukan aktifitas

5. INDEKS KATZ

Kategori Keterangan
A Kemandirian dalam hal makan,kontinen ( BAB atau BAK), beroindah,ke kamar kecil,mandi dan
berpakaian
B Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut
C Kemandirian dalam semua hal ,kecuali mandi dan satu fungsi tambahan
D Kemandirian dalam semua hal,kecuali mandi berpakaian dan satu fungsi tambahan
E Kemandirian dalam semua hal,kecuali mandi berpakaian,ke kamar kecil,satu fungsi tambahan
F Kemandirian dala semua hal kecuali mandi,berpakaian,ke kamar kecil,berpindah dan satu fungsi
tambahan
G Ketergantungan ke enam fungsi tersebut
Lain lain Tergantung pada sedikitnya dua fungsi tetapi tidak dapat di klarifikasikan sebagai C,D,E,atau
F
Keterangan: Dari hasil pengkajian di dapatkan kategori A