PENGKAJIAN PSIKOGERONTIK

Nama : Ny. S
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 60 tahun
Alamat : RT 07 RW 14 Kendalsari Malang
Status Menikah : Janda
Agama : Islam
Suku : Jawa
Tingkat Pendidikan : SD
Riwayat pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
1. Masalah emosional : Klien mudah memikirkan sesuatu tentang suatu masalah,
misalnya diabetes militusnya meski sudah menerapkan pola hidup sehat.
2. Tingkat Kerusakan Intelektual
SPMSQ (Short Portable Mental Status Questionnaire)
Benar Salah No Pertanyaan
√ 1. Tanggal berapa hari ini ?
√ 2. Hari apa sekarang ?
√ 3. Apa nama tempat ini ?
√ 4. Dimana alamat Anda ?
√ 5. Berapa nomor rumah Anda ?
√ 6. Kapan Anda lahir ?
√ 7. Siapa presiden Indonesia ?
√ 8. Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?
√ 9. Siapa nama ibu Anda ?
√ 10. Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka
baru, semua secara menurun.
Jumlah 5 Salah 4-5 : Fungsi intelektual kerusakan ringan

3. Identifikasi aspek kognitif

Dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam)
No. Aspek Nilai Nilai Kriteria
kognitif Maksimal Klien
1. Orientasi 5 4 Menyebutkan dengan benar
 Tahun
 Musim
 Tanggal
 Hari
 Bulan
Orientasi 5 5 Dimana sekarang kita berada?
 Negara
 Propinsi
 Kabupaten
2. Registrasi 3 3 Sebutkan 3 nama objek (kursi, meja, kertas)
Kemudian ditanyakan kepada klien,
 menjawab:
3. Perhatian dan 5 5 Meminta klien berhitung mulai dari 100,
kalkulasi kemudian dikurangi 7 sampai 5 tingkat:
4. Mengingat 3 3 Meminta klien untuk menyebutkan objek
pada poin 2:
5. Bahasa 9 9 Menanyakan pada klien tentang benda
(sambil menunjuk benda tersebut):
Meminta klien untuk mengulangi kata
berikut ”tak ada jika, dan, atau, tetapi”.
Klien menjawab........
Minta klien untuk mengikuti perintah berikut
yang terdiri dari 3 langkah. Ambil ballpoint
di tangan Anda, ambil kertas, menulis saya
mau tidur.
Perintahkan klien untuk hal berikut (Bila
aktivitas sesuai perintah nilai 1 poin)
’tutup mata Anda’
Perintahkan pada klien untuk menulis atau
kalimat dan menyalin gambar
Total Nilai 30 29 Kognitif baik

Pengkajian ADL
Modifikasi dari Barthel Index
Aktifitas Skor
1. Makan
 0= tidak mampu 10
 5= dengan bantuan
 10= mandiri
2. Mandi
 0= dengan bantuan 5
 5= mandiri
3. Kebersihan diri
 0= dengan bantuan `5
 5= mandiri
4. Berpakaian
 0= dengan bantuan
 5= butuh bantuan pada setengah aktifitas 10
 10= mandiri
5. Mengontrol defekasi
 0= inkontinen (termasuk pemberian enema) 10
 5= occasional
 10= kontinen
6. Mengontrol berkemih
 0= inkontinen (termasuk kateter)
 5= occasional 10
 10= kontinen
 7. Penggunaan toilet
 0= dengan bantuan 10
 5= butuh bantuan pada beberapa aktifitas
 10= mandiri
8. Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur dan sebaliknya, termasuk duduk di tempat
tidur
 0= tidak mampu. Tidak ada keseimbangan
 5= dengan bantuan mayor (1/2 orang), dapat duduk 10
 10= dengan bantuan minor (verbal/fisik)
 15= mandiri
9. Mobilitas (pada permukaan datar)
 0= tidak mampu. < 50m
 5= ketergantungan kursi roda, termasuk pegangan. >50m 10
 10= berjalan dengan bantuan 1 orang (verbal/fisik). >50m
 15= mandiri (bisa dengan bantuan, mis. tongkat). > 50m
10. Naik turun tangga
 0= tidak mampu
 5= butuh bantuan 5
 10= mandiri
Interpretasi: ketergantungan moderat Total 85

PENGKAJIAN POSISI DAN KESEIMBANGAN (SULLIVAN)

No. Tes koordinasi Keterangan Nila

i
1. Berdiri dengan postur normal Klien dapat berdiri tegak, namun takut 4
kalau terajatuh
2. Berdiri dengan postur normal, Klien dapat melakukan tetapi sedikit 3
menutup mata sempoyongan
3. Berdiri dengan kaki rapat Klien mampu berdiri dengan merapatkan 4
kaki
4. Berdiri pada satu kaki Klien tidak dapat melakukan kaena takut 1
jatuh
5. Berdiri, fleksi trunk dan berdiri Klien tidak mampu berdiri dengan penuh 1
ke posisi netral setelah fleksi
6. Berdiri, lateral dan flksi trunk Klien tidak mampu berdiri dengan penuh 1
setelah fleksi
7. Berjalan, tempatkan tumit salah Klien mampu melakukannya dengan 3
satu kaki di depan jari kaki yang bantuan
lain
8. Berjalan sepanjang garis lurus Klien mampu berjalan dengan lurus 4
9. Berjalan mengikuti tanda gambar Klien mampu mengikuti gambar di lantai 4
pada lantai
10 Berjalan menyamping Klien mampu berjalan menyambung 4
11. Berjalan mundur Klien mampu berjalan mundur 4
12 Berjalan mengikuti lingkaran Klien mampu berjalan melingkar 4
 13. Berjalan pada tumit Klien tidak mampu berjalan dengan tumit 2
bantuan maksimal
14. Berjalan dengan ujung kaki Klien tidak mampu berjalan dengan tumit 1
Jumlah 40
Nilai: 40  mampu melakukan aktifitas dengan sedikit bantuan

LAMPIRAN : KUISIONER
Data respoden
Nama pasien : Ny. S
Usia : 60 tahun
Alamat : RT 07 RW 14 Kendalsari Malang
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : tidak bekerja
Merokok : tidk
Konsumsi Cafein : kadang-kadang
Minum Obat : ya
Posisi tidur : terlenteng
Nyeri : ya
Mengangkat beban : jarang
Riwayat penyakit : Diabetes Militus
Konsumsi obat – obatan 2 minggu terakhir : Glibenklamid

KUESIONER SKRINING KUALITAS TIDUR PADA LANSIA

(MODIFIKASI PITTSBURG DAN SDQ)

No Pertanyaan Pre Mid Post

1 Saya merasa kesulitan saat akan memulai tidur dimalam hari
jawaban dibuat B A B
a. 15 menit B. 30 mnit C 1 jam
2 berapa lama anda tidur malam?
a. >6 jam C B B
b. 4-5 jam
c. <3 jam
3 berapa kali anda terbangun dimalam hari
a. > 5 kali B B B
b. 2-4kali
c. <= 1 kali
4 apa yang menyebabkan anda terbangun di malam haari?
a. Suara berisik di sekitar lingkungan saya B B B
b. Sering kebelakang (kebelet pipis)
c. Saya terbangun tanpa sebab yang jelas
5 apakah and mematikan lampu saat tidur
a. Ya B B B
b. Tidak
6 bagimana kondisi anda saat bangun tidur
a. Saya merasa pegal – pegal dan capek B B B
b. Saya masih merasa mengantuk
c. Saya merasa segar
7 berapa lama anda tidur siang
a. Tidak tidur siang A A B
b. 1-2 jam
c. > 3 jam
8 Orang mengatakan kalau saya tidur mengorok
a. Ya A A B
b. Tidak
9 Saya sering tidak bisa bergerak dan bernafas saat tidur malam
a. Ya B B B
b. Tidak
10 apakah saat ini anda memiliki keluhan yang paling mengganggu
tidur anda?
a. Pusing B B B
b. Nyeri A C
c. Sering kencing di malam hari C
d. Sering batuk di mlam hari
e. Tidak ada keluhan
11 apakah anda memiliki kebiasaan sebelum tidur seperti
a. Minum kopi atau teh
b. Merokok D D D
c. Minum alkohol
d. Minum obat untuk penyakit saya
12 kalau pada malam hari anda merasa tidur anda kurang, apa yang
anda rasakan?
a. Saya merasa mudah marah dan tersinggung B B B
b. Saya merasa susah berkonsentrasi
c. Saya merasa mudah lelah dan malas untuk beraktifitas
d. Kurang tidur tidak memberikan efek apa – apa terhadap saya

LEMBAR MONITORING GANGGUAN TIDUR

II VI
Pertemuan ke- I II IV V VI Jumlah
I I
Pola kebiasaan sebelum tidur
Kebiasaan Kognitif
makan/ Klien mampu menjelaskan kebiasaan X √ 1
minum sebelum tidur yg harus dihindari
Psikomotor
Klien tidak merokok 4-6 jam X X X X X X X 0
sebelum tidur*
Klien tidak minum minuman √ X √ √ √ X √ 5
berkafe-in (kopi, teh, soda, minuman
 berenergi) 4-6 jam sebelum tidur*
Klien tidak tidur dalam keadaan √ √ √ √ √ √ √ 7
lapar*
Klien tidak makan nasi, lauk-pauk, X X √ √ √ √ √ 5
dan air putih 2-3 jam sebelum tidur*
Klien tidak melewatkan sarapan √ √ √ √ √ √ √
6
Kebiasaan Kognitif: klien mampu menjelaskan...
minum Jenis obat yang dikunsumsi √ √ 2
obat Dosis Obat yang dikonsumsi X √ 1
Cara penggunaan obat yang √ √ 2
dikonsumsi
Efek samping obat yang dikonsumsi X √ 1
Waktu minum obat yang √ √ 2
dikomsumsi
Psikomotor : klien melaporkan....
Minum obat sesuai jadwal X √ X √ √ √ √ 5
Pembatasan aktivitas
Kognititf: klien mampu menjelaskan
Cara mengangkat dengan benar X √
Psikomotor
Pasien memperagakan cara X √ √ √ √ √ √ 6
mengangkat yang benar*
Posisi tidur
Kognititf: klien mampu menjelaskan
Posisi tidur yang baik X √ 1
Efek terhadap posisi tidur yang X √ 1
kurang tepat
Jumlah bantal yang digunakan saat X √ 1
tidur
Psikomotor: klien melaporkan
Posisi Tidur miring kanan* X X X X √ √ √ 3
Snoring* √ √ √ √ X √ X 4
Waking sympthom: Nyeri leher, √ √ √ √ X √ X 5
punggung, sakit kepala*
Jumlah bantal yang dipakai 2 2 2 1 1 1 1
Latihan Otot Progresif
Kognititf: klien mampu menjelaskan
Definisi relaksasi progresif X X 0
Manfaat relaksasi progresif X √ 1
Psikomotor: klien melaporkan
Melakukan latihan otot progresif* X √ X √ √ √ √ 5

NB: * beri tanda centang (v)

LEMBAR EVALUASI GANGGUAN TIDUR

 Outcome Pertemuan ke- (tanggal)
I II III IV V VI VI
I
Skala nyeri* 4 4 4 3 2 2 2
*(tuliskan berapa skalanya dalam kotak yang disediakan)
Kuantitas tidur* 3 5
*(tuliskan berapa skalanya dalam kotak yang disediakan)
Kualitas tidur* 18 15
*(tuliskan berapa skalanya dalam kotak yang disediakan)
Pittsburg scale

PSQI (Pittsburg Sleep Quality Index)

Pertanyaan-pertanyaan berikut berhubungan dengan kebiasaan tidur responden selama 1

bulan terakhir:
1. Jam berapa Anda biasanya memulai tidur malam?
2. Berapa menit Anda bisa mulai tertidur setiap malamnya?
3. Jam berapa anda mulai bangun pagi dari tidur malam?
4. Berapa jam anda biasanya tidur malam?

Tidak pernah Kurang dari 1-2 kali ≥ 3 kali

Frekuensi gangguan mengalami seminggu seminggu seminggu
(skor=0) (skor=1) (skor=3) (skor=4)
Jenis Gangguan Tidur
Tidak mampu memulai tidur dalam 30 √
menit
Bangun tengah malam atau dini hari √
Terbangun untuk ke kamar mandi √
Tidak bisa bernapas dengan nyaman √
saat tidur
Batuk atau mengorok dengan keras √
Merasa kedinginan √
Merasa kepanasan √
Bermimpi buruk √
Nyeri √
Alasan lain, sebutkan: √
Selama sebulan ini, seberapa sering √
anda mengkonsumsi obat tidur?
Selama sebulan ini, seberapa sering √
anda merasa mengantuk saat
melakukan aktivitas, seperti menyapu,
memasak, mencuci, berjualan, etc?
Selama sebulan ini, seberapa sering √
Anda mengalami kehilangan minat
pada kegiatan yang Anda lakukan?
 Sangat baik (0) Cukup baik Cukup Sangat buruk
(1) buruk (2) (3)
Menurut anda, bagaimana kualitas √
tidur selama sebulan terakhir?