ASUHAN KEPERWATAN GERONTIK

PADA Tn M DENGAN KASUS REMATIK

A. Identitas Klien

Nama : NY. S
Umur : 65 tahun
Status : Kawin
Agama : Islam
Tingkat Pendidikan : SD
Tinggal Dengan : Suami
Sumber Pendapatan : Ada, sebagai petani
Keluarga Yang Di Hubungin : Anak dan Menantu
Jenis Kelamin : perempuan
Alamat : kekeait daya
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Yang Dirasakan Saat Ini
Pada saat pengkajian klien mengatakan nyeri pada bagian lutut dan alat
gerak, klien mengatakan sulit merawat diri karna penurunan daya tahan,
nyeri pada waktu bergerak, klien sering mengeluh kakinya tidak isa di
gerakkan saat nyeri itu kambuh. Klien tampak susah untuk berjalan. Klien
juga mengatakan tidak nafsu makan, BB turun 56 kg, konjungtiva normal,
TD 160/80 mmHg, N 100 x/menit, S 36,7°C.
2. Keluhan Yang Di Rasakan Tiga Bulan Terakhir
Klien mengatakan merasakan linu dan nyeri di bagian ekstermitas bawah
dan atas.
3. Penyakit saat ini
Klien mengatakan menderita penyakit REMATIK.
4. Kejadian Penyakit 3 Bulan Terakhir
Klien mengatakan linu saja
5. Riwayat Kesehatan Masalalu
Klien mengatakan sering .
6. Riwayat Kesehatan Keluarga
 Tidak ditemukan riwayat kesehatan keluarga

C. Status Fisiologi
a. Postur tulang belakang lansia :
Postur tulang belakang pasien tampak membungku.
b. Tanda-Tanda vital dan status gizi :
1. Suhu : 36,7 oC
2. TD : 160/80mmHg
3. Nadi ; 100x/mnit
4. RR : 22x/mnit
5. BB : 56 kg
6. TB :
D. Pemeriksaan Fisik Head To Toe
1. Kepala :
Bentuk kepala oval, kulit kepala tampak kering, rambut kasar dengan
distribusi tebal, sedikit rontok.
2. Mata :
Bola mata simetris kiri dan kanan, konjungtiva terlihat berwarna pink
atau normal.
3. Mulut :
Mukosa mulut kering, terlihat bernapas dari mulut.
4. Hidung :
Bentuk simitris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada peradangan pada hidung
5. Telinga :
Bentuk simitris, terdapat secret, pendengaran normal jarak jauh maupun
dekat.
6. Leher :
bentuk simitris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada kaku
kuduk.
7. Thoraks
I : pergerakan dinding dada terlihat cepat pada saat bernapas, tidak
ada lesi dan memar
 P : tidak ada pembengkakan di dada, fremitus tidak normal
P : bunyi paru pekak
A : bunyi paru ronkhi di ½ lapang paru bawah, kasar dan nyeri
8. Abdomen :
Hepar :
I : bentuk simetris, tidak adanya benjolan, tidak
adanya jaringan
parut
P : tidak adanya nyeri tekan, tidak adanya
pembengkakan, hepar
tidak teraba
P : bunyi hepar pekak/redap, dilakukan perkusi untuk
mengetahui
batas dan batas bawah dari hepar
Limpa :
I : bentuk simetris, tidak adanya benjolan di daerah
limpa
P : tidak ada nyeri tekan, tidak adanya pembengkakan,
dan tidak
adanya penumpukan cairan
P : bunyi perkusi normal
Ginjal :
I : bentuk tidak simetris, tidak adanya benjolan, tidak
adanya
Penumpukan cairan dibagian abdomen, tidak
terdapat jaringan
parut dibagian abdomen

P : tidak terdapat nyeri tekan dibagian ginjal klien

P : bunyi perkusi pekak
 9. Genetalia :
Kebersihan bagian genetalia terjaga, tidak adanya hemoroid
10. Ekstremitas :
a. Atas
Sekala 5/5, (melawan gravitasi dengan kekuatan penuh), postur
tubuh klien membungkuk, dengan rentan gerak tidak maksimal,
tidak mengunakan alat bantu gerak, tidak ada nyeri tekan dan tidak
adanya edema.
b. Bawah
Sekala 5/5, (melawan gravitasi dengan kekuatan penuh )
mengunakan alat bantu gerak, tidak adanya nyeri tekan, adanya
edema.
11. Integumen :
Kebersihan kulit baik, warna kulit saung matang, kulit tampak kering,
tidak ada gangguan pada kulit.
E. Pengkajian Keseimbngan Untuk Lansia
a. perubahan posisi atau gerakan keseimbngan
a. bangun dari kursi
klien bangun dari kursi dengan mendorong badannya kea rah atas
dengan tanganya atau tanpa bantuan orang lain.
b. Duduk ke kursi
c. Klien duduk di kursi dengan cara menaruh bagian bokong ke bagian
dasar kursi perlahan-lahan serta duduk memegang bagian kedua sisi
kursi.
d. Mata tertutup
Klien di tes pengelihatan dengan jarak 6 meter, dengan cara
menyebut jari yang di ajukan oleh pasien.
e. Gerakan mengapai sesuatu
Pasien tidak mampu mengapai sesuatu dengan bahu fleksi, dan tidak
mampu menggapai sesuatu dgn ketinggian yang lebih.
 f. Membungkuk
Klien mampu membungkuk tidak dapat tegap lurus, dengan bantuan
atau memegang sesuatu yang ada di dekatnya untuk berdiri.
b. Komponen gaya berjalan atau bergerak
a. Klien berjalan dengan baik tanpa ragu-ragu, dengan menggunakan
alat bantu.
b. Ketinggian klien mengangkat kaki saat berjalan normal sperti pada
umumnya sekitar >2inc.
c. Langkah kedua kaki klien tidak sesuai menyeret salah satu kaki.
d. Langkah kaki klien tidak simetris.
e. adanya tanda-tanda pasien sempoyongan saat mau berjalan ataupun
saat berbalik arah.
F. Pengkajian Psikososial
a. Hubungan dengan orang lain di lingkungan lansia
Klien mengatakan baik baik saja saat berinteraksi dengan orang lain dan
tidak pernah malu saat mau berjalan ataupun duduk.
b. Hubungan dengan orang lain di luar wisma didalam panti/ dilingkungan
lansia
Klien mengatakan tidak merasa canggung dan malu untuk berinteraksi
dengan orang lain.
c. Kebiasaan lansia berinteraksi ke wisma lainnya dalam panti/ atau
sesame lansia
Klien mengatakan jarang untuk berinteraksi dengan orang lain, jika tidak
ada keperluan.
d. Stabilitas emosi
e. Klien mnegtakan mampu mengendalikan emosinya.
G. Pengkajian spiritual
Klien mengatakan sering menjalanin ibadahnya tidak pernah terlewakan,
sebelum sakit klien sering ikut kegiatan keagamaan di masjid, maupun
penggajian yang di adakan sekitar rumahnya, sampai saat ini.
H. Pengkajian Fungsional Lansia
Masalah emosional
Klien mengatakan sulit untuk tidur nyeyak, di karenakan sering
merasakan linu di malam hari. Klien merasa khawatir dengan penyakit yang
di derita saat ini, klien tidak memiliki masalah dengan orang lain, tidak
mengkonsumsi obat agar bias tidur.
Tingkat kerusakan intelektual
Klien mampu menyawab pertanyaan yang di ajukan seperti :
tanggal berapa hari ini?, hari apa sekarang?, apa nama tempat ini?, dimana
alamat anda?, berapa umur anda?, kapan anda lahir?, siapa presiden
Indonesia?, siapa nama presiden sebelumnya?, siapa nama ibunya?.
I. Identifikasi Aspek Kognitif
No Aspek Nilai Nilai Kriteria
Kognitif Maksimal klien
1 Orientrasi 5 5 Menyebutkan dengan benar :
Tahun :
Musim :
Tanggal :
Hari :
Bulan :

2 Orientasi 5 4 Dimana sekarang kita berada :

Negara :
Provinsi :
Kabupaten/kota :
alamat :
RT/RW :

3 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 nama obyek (missal :

kertas, kursi, meja) kemudian
ditanyakan ke klien, menjawab :
1. kuris
2. meja
 3. kertas

4 Perhatian 5 2 Meminta pasien berhitung mulai

dan dari 100 kemudian di kurangi 7
kalkulasi sampai 5 tingkat.
Jawaban :
1. 93
2. 86
3. 79
4. 72
5. 65

5 bahasa 9 8 Menanyakan klien tentang bnda

(sambil menunjukan benda tersebut
)
1.
2.
Minta klien untuk mengulangi kata
berikut :”tidak ada da, jika atau
tetapi”
Klien menjawab :
Minta klien untuk mengikuti
perintah berikut yang terdiri dari 3
langkah.
Ambil kertas di tangan anda, lipat
dua dan taruh di lantai.
1.
2.
3.
Perintahkan pada klien u0ntuk hal
berikut (bila aktifitas sesuai perintah
 nilai satu point
“tutup mata anda”
Perintahkan klien untuk menulis
kalimat dan menyalin gambar.

6 Mengingat 3 3 Meminta klien untuk mengulangi

ketiga obyek di point ke 2 (tiap
point nilai 1)

Total 28 Tidak ada gangguan kognitif

nilai
J. Pengkajian Perilaku Terhadap Kesehatan
1. Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari
a. pola pemenuhan kebutuhan nutrisi
klien mengatakan, bahwa klien makan 3 kali dalam sehari,
dengan porsi 1 piring penuh, nasi, sayur, ikan, kadang nafsu
makan hilang.
b. pola pemenuhan cairan
klien mengatakan bahwa klien minum air 5-6 gelas dalam sehari.
c. pola kebiasaan tidur
klien mengatakan bahwa pasien jarang tidur siang, biasanya jika
tidur siang 1-2 jam dan malam hari 6-7 jam sering terbangun
malam hari di karenakan sering merasakan linu dan nyeri.
d. pola eliminasi dan BAK
klien mengatakan BAB 1-2 kali sehari dengan konsistensi
lembek, tidak ada klainan saat BAB, klien BAK biasanya 4-5
kali dalam sehari dengan warna urine kuning, tidak ada kelainan
saat BAk.
e. Pola aktifitas : kegiatan produktif lansia yang sering di lakukan
Klien mengatakan biasanya klien pergi berkerja, klien jarang
berada di rumah.
f. Pola pemenuhan kebutuhan diri
 Klien mengatakan bahwa klien mandi 2 kali dalam sehari,
mengunakan sabun mandi, serta sikat gigi 2 kali sehari pagi dan
sore mengunakan pasta gigi. Kebiasaan klien dalam menganti
pakaian yaitu terkadang 1 kali sehari hingga 2 kali sehari.
2. Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (indeks Barthel)
No Item yang Skor nilai
dinilai
1 Makan 0 = tidak mampu 2
(feeding) 1 =butuh bantuan memotong, mengoles
mentega
2 = mandiri
2 Mandi 0 = tegantung orang lain 1
(Bathing) 1 = mandiri
3 Perawatan 0 = membutuhkan bantuan orang lain 1
1 = mandiri dalam perawatan muka,
rambut, gigi dan bercukur.
4 Berpakaian 0 = tergantung orang lain 2
1= sebagian di bantu (misal mengancing
baju)
2 = mandiri
5 BAK 0 = inkontinensia atau pakai kateter dan 2
(bowel) tidak terkontrol
1 = kadang inkontinensia (maks 1x24 jam)
2= kontinensia (teratur )
6 BAB 0 = Inkontinensia ( tidak teratur atau perlu 2
(bladder) enema )
1= kadang inkontinensia ( seminggu
sekali)
2= kontinensia
7 Penggunaan 0 = tergantung bantuan orang lain 2
toilet 1 = membutuhkan bantuan, tapi dapat
melakukan beberapa hal sendiri
 2 = mandiri
8 Transfer 0 = tidak mampu 2
1 = butuh bantuan untuk biasa duduk (2
orang )
2 = bantuan kecil (1 orang )
3 = mandiri
9 Mobilisasi 0 = immobile (tidak mampu) 3
1 =menggunkan korsi roda
2 = berjalan dengan bantuan satu orang
3 = mandiri (meskipun menggunakan alat
bantu seperti tongkat
10 Naik turun 0 = tidak mampu 2
tangga 1 = membutuhkan bantuan ( alat bantu)
2 = mandiri
Interprestasi hasil : 20 mandiri
3. Pengkajian lingkungan
Klien memiliki 1 buah rumah dengan luas rumah 10x10m2 dengan jenis
bangunan permanen atap rumah dari genteng, dinding rumah terbuat dari
tembok, lantai rumah dari plesteran semen, kebersihan lantai baik,
ventilasi rumah <15% luas lantai, pencahayaan kurang, perlengkapan
rumah tangga lengkap.
4. Sanitasi
Klien mengunakan air sumur untuk keperluan mencuci dan mandi, klien
kadang membeli air isi ulang atau kadang memasak air sumur untuk
diminum, klien memiliki jamban yang di gunakan pribadi, jenis jamban
cemplung terbuka, jarak dari sumber air dari rumah klien <10 meter,
tempat pembungan air limbah lancer, klien biasanya membersihkan
halaman rumah dengan menyapu kemudian membakar sampahnya,
polusi udara di sekitar rumah klien adanya polusi asap kenadaran dan
rumah tangga, klien tidak memiliki binatang peliharaan atau pun ternak.
 5. Fasilitas
Klien mengatakan tidak memiliki peternakan,perikanan, tempat sarana
olahraga, taman dan sarana hiburan, klien hanya memiliki 1 ruang tamu
kemudian tempat ibadah.
6. Keamanan Dan Tranportasi
Klien mengatakan keadaan sekitar rumah aman, tapi jika ada bencana
tetap harus siaga, klien memiliki 1 buah kendaraan roda dua, klien juga
mempuyai handphone yang biasa di gunakan untuk kominukasi jarak
jauh.
K. Analisa Data
Data Fokus:
- Klien tampak susah untuk bangun saat mau berjalan.
- Pegal pegal setelah beraktifitas berat
- RR 22 x/menit, TD 160/8- mmHg, N 100 x/menit, S 36.7°C
- Klien mengatakan pegal pegal pada persendian.
- Klien mengatakan tidak nafsu makan
- BB turun 56
Asidosis respiratori terkompensasi penuh

Analisa Data

No Data Masalah Keperawatan

Data Subjektif

- Klien mengatakan pegal pegal

timul setelah beraktifitas berat
- Klien mengatakan pegal pegal
pada pundak pinggul dan lutut.
Ketidak efektifan bersihan jalan
1 Data Ojektif
napas
- Klien tampak meringis
kesakitan
- Tampak berhati hati saat
bergerak
- Data Tambahan
- RR 22 x/menit, TD 100/80
 mmHg, N 100 x/menit, S
36,7°C
Data Subjektif

- Klien mengatakan tidak nafsu

makan Ketidakseimbangan nutrisi kurang
2 Data Objektif
dari kebutuhan
- BB ↓ 56 kg
Data Tambahan

-
Data Subjektif

- Klien mengatakan terkadang

3 tidak bias tidur karena nyeri. Resiko penyebaran infeksi
Data Objektif

- Klien terlihatsusah untuk

berjalan.
F. Diagnose Keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan destruksi sendi.

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d
penurunan berat badan dan batuk produktif
3. Devrivasi tidur berhubungan dengan pergeseran tahap tidur terkait
dengan proses penuaan.

G. Daftar Tindakan Keperawatan Yang akan dilakukan

1. Tindakan pertama yang akan dilakukan adalah pemeriksaan fisik
lengkap
2. Anjurkan minum air hangat
3. Jaga privasi klien.
4. Anjurkan klien untuk rutin minum obat
5. Berikan penyuluhan kesehatan terkait penyakit pasien
6. Atur posisi pasien
7. Anjurkan klien untuk memeriksan dirinya ke klinik, Puskesmas,
Rumah Sakit.
 Rencana Asuhan Keperawatan pada Pasien Dengan Rematik

(Tujuan/Kriteria Evaluasi)
No Diagnosa Keperawatan Intervensi NIC Aktivitas Keperawatan
Hasil NOC

1. Nyeri akut berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan  Kaji nyeri, catat lokasi  Membantu dalam
destruksi sendi keperawatan selama 1x24 dan intensitas (skala 0- menentukan kebutuhan
jam, klien diharapkan: 10). Catat factor-faktor manajemen nyeri dan
- Menunjukkan nyeri hilang/ yang mempercepat dan keefektifan program.
terkontrol. tanda-tanda rasa sakit  Matras yang
- Terlihat rileks dapat non verbal. lembut/empuk, bantal
tidur/beristirahat dan  Berikan matras yang besar akan
berpartisipasi dalam kasur/kasur keras, bantal mencegah pemeliharaan
aktivitas sesuai kecil, tinggikan linen kesejajaran tubuh yang
kemampuan. tempat tidur sesuai tepat, menempatkan
- Mengikuti program kebutuhan. stres pada sendi yang
parmakologis yang  Libatkan dalam aktivitas sakit. Peninggian linen
diresepkan. hiburan yang sesuai tempat tidur
- Menggabungkan untuk situasi individu menurunkan tekanan
keterampilan relaksasi dan  Kolaborasi berikan obat pada sendi yang
aktivitas hiburan ke dalam obatan sesuai petunjuk. terinflamasi/nyeri.
program control nyeri.  Memfokuskan kembali
perhatian, memberikan
stimlasi, dan
meningkatkan rasa
percaya diri dan
perasaan sehat.
 Sebagai anti inflamasi
dan efek analgesik
ringan dalam
mengurangi kekakuan
dan meningkatkan

2 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x24
jam, klien akan:
- Menunjukkan Status gizi :
asupan makan dan
cairan, dibuktikan dengan
indicator gangguan (tidak
adekuat, sedikit adekuat,
cukup adekuat, adekuat ,
Ketidakseimbangan nutrisi
sangat adekuat)
kurang dari kebutuhan tubuh
Kriteria Hasil:
b.d anoreksia, mual, muntah
dan batuk produktif  Menjelaskan komponen
diet bergizi adekuat
 Melaporkan tigkat
energi yang adekuat
Data Subjektif
- Menunjukkan berat badan
- Klien mengatakan tidak : massa tubuh dibuktikan
nafsu makan dengan indicator gangguan
Data Objektif (1: Sangat Berat, 2: Berat,
3: Sedang, 4: Ringan, 5:
- BB ↓ 56 kg Tidak Ada Gangguan)
- Kriteria Hasil:
 Mempertahankan berat
badan
 Mempertahankan massa
tubuh dan berat badan
dalam batas normal
mobilitas
 Manajemen gangguan Pengkajian
makan : mencegah dan
menangani pembatan diet  Tentukan motivasi
yang sangat ketat dan pasien untuk mengubah
aktivitas berlebihan atau kebiasaan makan
memasukkan makanan  Pantau nilai
dan minuman dalam laboratorium, khususnya
jumlah banyak kemudian transferin, albumin dan
berusaha mengeluarkan elektrolit
semuanya  Manajemen nutrisi
 Manajemen elektrolit : (NIC) :
- Ketahui makanan
meningkatkan
keseimbangan elektrolit kesukaan pasien
dan pencegahan - Tentukan
komplikasi akibat dari kemampuan pasien
kadar elektrolit serum untuk mengetahui
kebutuhan nutrisi
yang tidak normal atau
diluar harapan - Pantau kandungan
 Pementauan elektrolit : nutrisi dan kalori
pada catatan asupan
mengumpulkan dan
mengananlisis data - Timbang pasein pada
pasien untuk mengatur interval yang tepat
keseimbangan elektrolit
 Pemantauan cairan :
pengumpulan dan
analisis data pasien untuk
mengatur keseimbangan
cairan
 Manajemen cairan dan
elektrolit : mengatur dan
mencegah komplikasi
akibat perubahan kadar
 cairan dan elektrolit
 Manajemen nutrisi :
membantu atau
menyediakan asupan
makanan dan cairan diet
seimbang
 Terapi nutrisi :
pemberian makanan dan
cairan untuk mendukung
proses metabolik pasien
yang malnutrisi atau
beresiko tinggi terhadap
malnutrisi
 Pemantauan nutrisi :
mengumpulkan dan
menganalisis data pasien
untuk mencegah dan
meminimalkan kurang
gizi
 Bantuan perawatan – diri
: makan : membantu
individu untuk makan
 Bantuan menaikkan berat
badan : memfasilitasi
pencapaian kenaikan
berar badan