Implementasi dan Evaluasi

A. BAB III
STUDI KASUS
Tn. B usia 79 tahun, tinggal dipanti werdha budi luhur sejak 2 tahun yang lalu, istri Tn. B sudah
meninggal 3tahun yang lalu, keluarga menitipkan Tn. B di sebabkan karena keluarga sibuk dengan
urusan masing-masing. keluarga Tn. B mengatakan bahwa tn B tidak pernah masuk RS, tidak merokok
dan minum alcohol, serta tidak mempunyai alergi obat dan makanan, keluarga tn B juga mengatakan
bahwa tn B tidak mempunyai penyakit menular begitu juga dengan anggota keluarga lainnya. keluarga
tn. B mengatakan bahwa kondisi Tn. B saat ini mudah lupa dan tampak bingung Tn. B sering lupa akan
seseorang, dan berbagai aktivitas seperti lupa jalan pulang apabila sedang bepergian, saat berjalan
terasa lemah , sulit mandi, berpakaian, dan toileting, Tn. B juga sering tersinggung dan mudah marah.
Sebelumnya klien pernah dibawa berobat ke puskesmas dan di diagnose bahwa Tn. B menderita
demensia yang merupakan bagian normal dari proses penuaan.

Saat pengkajian di dapatkan bahwa TD: 140/80 MmHg, S: 37c, RR: 24 x/menit, N: 75x/menit, kuku
klien tampak kotor, badan klien bau, penampilan kurang menarik, kulit kepala kotor dan bau, mulut
klien bau, gigi klien tampak tidak lengkap dan tampak adanya caries pada gigi kien serta klien tampak
bingung. Nafsu makan klien menurun, jumlah makan klien masuk kurang satu porsi, fungsi mengunyah
kurang baik. Jumlah minum klien 1000cc/hari dengan air mineral. Perawat mengatakan kekuatan otot
klien menurun sehingga klien berjalan dengan lambat, klien tampak mengalami kaku sendi, klien tampak
menggunakan tongkat, klien tampak berjalan dengan hati-hati dan kekuatan otot klien 4 (dapat erak dan
dapat melawan hambatan yang ringan) dan pemeriksaan lab. Didapatkan pemeriksaan MMSE : klien
mengalami demensia berat yaitu 11 dengan rentang normal 0-15 berat.

A. Pengkajian
I. Identitas klien
a. Nama klien : Tn. B
b. Tempat tanggal lahir / umur : 79tahun
c. Jenis kelamin : laki-laki
d. Agama : islam
e. Suku/Bangsa : Melayu/ Indonesia
f. Pendidikan : Sma
g. Status perkawinan : menikah
h. Tanggal masuk panti : 18 oktober 2021
i. Tanggal pengkajian : 21 oktober 2023
j. Alamat : panti werdha budi luhur
II. Keluhan utama
Keluarga klien mengatakan bahwa Tn. B mudah lupa.
III. Riwayat kesehatan
a. Status Kesehatan Saat Ini (PGRST)
Keluarga klien mengatakan bahwa TN. B mudah lupa akan seseorang dan dalam
melakukan aktivitas seperti lupa jalan pulang apabila sedang bepergian, sulit mandi,
berpakaian, dan toileting, Tn. B juga sering tersinggung dan mudah marah. kuku klien
tampak kotor, badan klien bau, penampilan kurang menarik, kulit kepala kotor dan bau,
Implementasi dan Evaluasi

mulut klien bau, gigi klien tampak tidak lengkap dan tampak adanya caries pada gigi kien
serta klien tampak bingung, fungsi mengunyah kurang baik.
b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Keluarga klien mengatakan bahwa tn. B tidak pernah dirawat di Rumah Sakit, tidak
pernah mengalami kecelakaan ataupun Riwayat operasi dan juga tidak mempunyai
Riwayat penyakit menular.
c. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga klien mengatakan bahwa dikeluarganya tidak ada yang mempunyai penyakit
menular.
IV. Pengkajian fisik
a. Keadaan umum ( tingkat kesadaran )
Composmentis
b. Pengukuran fisiologi (TTV) dan status gizi
a) Suhu : 37C
b) Nadi : 75x/menit
c) Respirasi : 24x/menit
d) Tekanan darah : 140/80MmHg
e) Berat badan : 48kg
f) Tinggi badan : 167cm
c. Postur tulang belakang
Membungkuk
d. Kepala
Bentuk kepala simetris, warna rambut memutih/beruban, keadaan rambut rontok, kulit
kepala kotor dan bau.
e. Mata
Ketajaman penglihatan klien kabur, sclera putih dan jernih, ukuran isocor, warna gelap,
reaksi terhadap cahaya, konjungtiva anemis, lapang pandang kurang jelas, penglihatan
klien terasa kabur apabila tidak menggunakan kacamata.
f. Hidung
Bentuk simetris, struktur bagian dalam merah muda, fungsi penciuman klien kurang
baik.
g. Telinga
Warna kulit telinga bagian luar sawo matang, tidak terdapat lesi, kulit telinga kurang
elastisitasnya, fungsi pendengaran kurang baik, tidak ada nyeri, tidak menggunakan alat
bantu pendengaran.
h. Mulut dan tenggorokan
Bibir berwarna pucat, berbau , simetris, kelembapan baik, mukosa mulut merah muda
baik, gigi kurang bersih, ada caries, gigi tidak lengkap, keadaan gusi kurang baik, tidak
ada peradangan, fungsi mengunyah kurang baik, fungsi pengecap tidak begitu baik,
fungsi bicara kurang jelas, bau mulut, reflex menelan juga kurang baik.
i. Leher
Saat diraba tidak terdapat pembengkakan kelenjar getah bening, kelenjar tyroid, dan
sub mandibularis baik, kaku duduk dan sulit menelan tidak ada.
Implementasi dan Evaluasi

j. Dada
Bentuk dada simetris, kwalitas pernafasan cepat, klien tidak ada batuk dan tidak
menggunakan alat bantu pernafasan, tidak terdapat benjolan, tactile fremitus seimbang
kiri dan kanan, perkusi dada resonan, suara nafas vasikular.
k. Abdomen
Tidak terdapat lesi, perut klirn tidak membuncit, bising usus normal (10x/menit), tidak
teraba masa, perkusi terdengar tympani.
l. Genetalia
Tampak bersih, tidak terdapat kelainan pada skrotum.
m. Ekstermitas
kekuatan otot klien menurun , klien mengatakan bahwa terasa lemah saat berjalan dan
kekuatan otot klien
4444 4444
4444 4444
n. Integument
Warna kulit telinga luar sawo matang, tekstur keriput, suhu kulit normal, keadaan kuku
klien tampak kotor.
V. Pengkajian psikososial dan spiritual
a. psikososial
Hubungan klien dengan keluarga/kerabat kurang baik, dalam bersosialisasi sering terjadi
perbedaan pendapat dikarenakan adat yang berbeda. Dikarenakan klien mengalami
gangguan memori dan orientasi sehingga klien kurang berinteraksi sosial dengan baik
b. spiritual
klien menganut agama islam, klien tampak sering shalat dan berdoa.
VI. Pengkajian perilaku terhadap kesehatan
Klien tidak mempunyai kebiasaan merokok, tidak pernah meminum alcohol, serta klien tidak
pernah meminum obat apabila tidak dengan resep dokter.
VII. Pemanfaatan layanan kesehatan
Klien sempat mengunjungi puskesmas dan didiagnosa oleh dokter yaitu penyakit demensia.
VIII. Tingkat pengetahuan / sikap
Klien tidak mengerti tentang kondisinya serta pasien tidak bisa merawat dirinya sendiri.
IX. Pengkajian fungsional klien
Klien tidak mampu melakukan aktivitas mandiri seperti mandi, berpakaian dan toileting.
Implementasi dan Evaluasi

X. Identifikasi aspek kognitif dan fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini Mental
Status Exam)

No Aspek Nilai Nilai Kriteria

. kognitif maks klen
1. Orientasi 5 4 Menyebutkan dengan benar :
1. Tahun
2. Musim
3. Tanggal
4. Hari
5. Bulan
Orientasi 5 2 Dimana kita berada :
1. Negara Indonesia
2. Provinsi jawabarat
3. Kota
4. PTSW
5. Wisma
2. Registrasi 5 1 Sebutkan nama 3 objek (oleh
pemeriksa) 1 detik untuk
mengatakan masing – masing
objek kemudian minta klien
menyebutkan ulang tiga objek
tersebut:
1. Pulpen
2. Jam tangan
3. Uang
3. Perhatian 5 0 Minta klien untuk memulai dari
dan kalkulasi angka 100 kemudian dikurangi 7
sampai 5 kali/tingkat:
1. 93
2. 86
3. 79
4. 72
5. 65
4. Mengingat 3 1 Minta klien untuk mengulangi
objek pada nomor 2 (regestrasi)
tadi. Bila benar, 1 poin untuk
masing-masing objek.
5. Bahasa 9 3 Tunjukan pada klien suatu bend
dan tanyakan namanya pada
klien:
 (missal jam tangan)
 (missal pensil)
Minta klien untuk mengulangi
kata berikut “ takada, jika, dan
atau tetapi” nilai 1 poin:
 Pertanyaan benar 2
buah : takada,tetapi
Implementasi dan Evaluasi

Minta klien untuk mengikuti

perintah berikut yang terdiri dari
3 langkah :
“ambil kertas di tangan anda,
lipat dua dan taruh di lantai”
 Ambil kertas
 Lipat dua
 Taruh di lantai
Perintahkan pada klien untuk hal
berikut (bila aktivitas sesuai
perintah, nilai 1 point)
 Tulis satu kalimat
 Menyalin gambar
Interprestasi nilai : <17 : terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat.

XI. Analisa data

No. Data Etiologi Masalah

1. Ds : keluarga mengatakan klien Perubahan fisiologis Gangguan memori
sering tersinggung dan mudah (degenerasi neuron
marah serta sering lupa jalan ireversibel)
pulang bila bepergian
Kehilangan
Do : klien tampak bingung , kemampuan
Pemeriksaan MMSE nilai : menyelesaikan
11 (berat) masalah

Perubahan
kemampuan
mengawasi keadaan
kompleks dan berpikir,
emosi labil, pelupa,
apatis, loss deep
memory

Gangguan memori
2. Ds : keluarga mengatakan klien Penurunan daya ingat Defisit perawatan diri
sulit mandi, berpakaian dan
toileting demensia

Do : kuku klien tampak kotor Menurunnya

Badan klien bau kemampuan merawat
Penampilan kurang menarik diri
Kulit kepala kotor dan bau
Mulut klien bau dan tampak Deficit perawatan diri
adanya caries
3. Ds: keluarga mengatakan tn B Penurunan daya ingat Risiko cedera
Implementasi dan Evaluasi

terlihat lemah
Alzheimer
Do : klien tampak sering
mengalami kaku sendi Tidak mampu
Klien tampak menggunakan mengidentifikasikan
tongkat bahaya dalam
Klien tampak berjaan dengan lingkungan
hatihati disorientasi bingung
Kekuatan otot klien
4444 4444 Kesulitan
keseimbangan dalam
4444 4444 beraktivitas

Risiko cedera
XII. Diagnosa keperawatan
1. Perubahan proses pikir berhubungan dengan perubahan fisiologis (degenerasi neuron
ireversibel) ditandai dengan hilang ingatan atau memori.
2. Defisit perawatan diri berhubungan dengan intoleransi aktivitas, menurunnya daya
tahan dan kekuatan ditandai dengan penurunan aktivitas sehari-hari.
3. Risiko cedera berhubungan dengan kesulitan keseimbangan, kelemahan, otot tidak
terkoordinasi, aktivitas kej
XIII. Asuhan keperawatan

No. Diagnosa Perencanaan

keperawatan
Tujuan Intervensi Rasional
1. Perubahan Setelah diberikan a. mengurangi kecemasan
proses pikir tindakan keperawatan dan emosional.
b.d perubahan diharapkan klien mampu b. kebisingan merupakan
fisiologis mengenali perubahan sensori berlebihan yang
dalam berpikir dengan meningkatkan gangguan
kriteria hasil: neuron.
a. mampu c. menimbulkan perhatian
memperhatikan terutama pada klien dengan
kemampuan kogniitif gangguan perceptual.
untuk menjalani d. nama adalah bentuk
konsekuensi kejadian identitas diri dan
yang menegangkan menimbulkan pengenal
terhadap emosi dan terhadap realita dan klien.
pikiran tentang diri. e. meningkatkan
b. mampu pemahaman. Ucapan tinggi
mengembangan strategi dan keras menimbulkan
untuk mengatasi stress yang mencetuskan
anggapan diri yang konfronta dan respon klien.
negatif
c. mampu mengenali
tingkah laku dan factor
Implementasi dan Evaluasi

penyebab.
2. Kurang Setelah diberikan a. identifikasi kesulitan a. memahami penyebab
perawatan diri tindakan keperawatan dalam berpakain / yang mempengaruhi
b.d intoleransi diharapkan klien dapat perawatan diri, seperti : intervensi masalah dapat
antivitas merawat dirinya sesuai keterbatasan gerak fisik, diminimalkan dengan
dengan kemampuannya apatis/depresi, penurunan menyesuaikan atau
dengan kriteria hasil: kognitif seperti apraksia. memerlukan konsultasi dari
a. mampu melakukan b. identifikasi kebutuhan ahli lain.
aktivitas perawatan diri diri dan berikan bantuan b. seiring perkembangan
sesuai dengan tingkat sesuai kebutuhan dengan penyakit, kebutuhan
kemampuan. perawatan rambut/kuku/ kebersihan dasar mungkin
b. mampu kulit, bersihkan kaca mata, dilupakan.
mengidentifikasi dan dan gosok gigi. c. kehilangan sensori dan
menggunakan sumber c. perhatikan adanya tanda penurunan fungsi Bahasa
pribafi/komunitas yang tanda nonverbal yang menyebabkan klien
dapat memberi bantuan. fisiologis. mengungkapkan kebutuhan
d. beri banyak waktu untuk perawatan diri, dengan cara
melakukan tugas nonverbal, seperti terengah
e. bantu mengenakan –engah, ingin berkemih
pakaian yang rapi dan dengan memegang dirinya.
indah. d. pekerjaan yang tadinya
mudah sekarang menjadi
terhambat karena penurun
an motoric dan perubahan
kognitif.
e. meningkatkan
kepercayaan untuk hidup
3. Risiko cedera Setelah dilakukan a. kaji derajat gangguan a. mengidentifikasi risiko di
b.d krsulitan tindakan keperawatan kemempuan, tingkah laku lingkungan dan memper
kesimbangan diharapkan risiko cedera implusive dan penurunan tinggi kesadaran perawat
kelemahan tidak terjadi dengan persepsi visual. Bantuan akan bahaya. Klien dengan
otot tidak kriteria hasil : keluarga mengidentifikasi tingkah laku implusive
terkordinasi a. meningkatkan tingkat risiko terjadinya bahaya beresiko trauma karena
aktivitas yang mungkin timbul. kurang mampu
b. dapat beradaptasi b. hilangkan sumber mengendalikan perilaku.
dengan lingkungan untuk bahaya lingkungan. Penurunan persepsi visual
mengurangi risiko trauma c. alihkan perhatian saat beresiko terjatuh.
/ cedera. perilaku teragitasi/berbaha b. klien dengan gangguan
c. tidak mengalami ya, memenjat pagar kognitif, gangguan persepsi
cedera. tempat tidur. adalah awal terjadi trauma
d. kaji efek samping obat, akibat tidak bertanggung
tanda keracunan ( tanda jawab terhadap kebutuhan
ekstrapiramidal, hipotensi keamanan dasar.
ortostatik, gangguan c. mempertahankan
pengelihatan, gangguan keamanan dengan
gastrointestinal). menghindari konfrontasi
e. hindari penggunaan yang meningkatkan risiko
restrain terus menerus. terjadinya trauma.
 Implementasi dan Evaluasi
Berikan kesempatan
keluarga tinggal bersama
klien selama priode agitasi
akut.
No Implementasi Evaluasi
d. klien yang tidak dapat
melaporkan tanda/gejala
obat dapat menimbulkan
kadar toksisitas pada lansia.
Ukuran dosis / penggantian
obat diperlukan untuk
mengurangi gangguan.
e. membahayakan klien,
meningkatkan agitasi dan
timbul risiko fraktur pada
klien lansia (berhubungan
dengan penurunan kalsium
tulang).
TTD
Implementasi dan Evaluasi

1.