TINJAUAN KASUS

Ny.E, 35 tahun dirawat di rumah sakit fatmawati, sejak 2 minggu yang lalu dengan diagnosa
medit DM dengan gangrene pada dorsal pedis. Dari hasil pengkajian didapatkan data kesadaran
kompos mentis, TD=120/90mmHg, suhu 36,5 c˚, RR=20x/ menit. Klien mengeluh lemas,
pusing, dan merasa sakit pada daerah kaki yang ada lukaserta tidak dapat menggerakannya.
Klien juga mengatakan belum mencuci rambut dan menggosok gigi serta memotong kuku
selama berada diruangan. Mandi dilakukan setiap dua kali sehari dengan cara dilap tanpa
menggunakan sabun dengan di bantu keluarga. Klien mempunyai pemahaman dan keyakinan
bahwa selama sakit tidak boleh mandi dan mencuci rambut. Dari hasil pemeriksaan fisik
didapatkan data rambut klien kotor, lengket dan berminyak, saat berbicara tercium bau, gigi
terlihat kuning dan kotor, kulit terlihat kotor dan tidak bercahaya, kuku panjang dan kotor.
Kebutuhan aktivitas sehari – hari dibantu seluruhnya oleh anggota keluarga dan perawat. Klien
juga terpasang dowe kateter dan infuse RL tetes/ menit. Balutan luka diganti setiap satu kali
sehari dengan menggunakan prinsip steril. Nafsu makan klien baik dimana klien mampu
menghabiskan makanan yang telah disediakan dirumah sakit.

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
(Personal Hygiene)

Tanggal Masuk : 02 Desember 2011

Jam Masuk : 09.00
Ruang/Kelas : Lt. IV/3
No.Kamar : 137
No.Register : 0809

A. Data Biografi
1. Nama Pasien : Ny.E
2. Tempat/tanggal lahir : Jakarta,10 desember 1977
3. Umur : 35
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. BB/TB : 55 Kg/158 cm
6. Status Perkawinan : Kawin
7. Agama : Islam
8. Suku Bangsa : Indonesia
9. Pendidikan : S1- Sekretaris
10. Pekerjaan : Sekretaris
11. Alamat Rumah : Jl.Bunga Raya No.21 Kebayoran
12. Alamat Kantor : Jl.Melati No.34 Pasar Rebo
13. Sumber Biaya : Suami
14. Nama Suami : Munajar
15. Pendidikan Suami : S1- Hukum
16. Pekerjaan : Pengacara
B. Riwayat Kesehatan
a. Tanggal mulai sakit : 18 November 2011
b. Riwayat penyakit sekarang : Klien datang ke rumah sakit dengan kondisi
terdapat luka pada daerah tungkai kaki kiri. Suami klien mengatakan luka disebabkan karena
terkena rantai sepeda motor ketika perjalanan berobat ke dokter 1 bulan yang lalu. Klien
mengatakan saat kejadian tersebut klien sama sekali tidak merasakan sakit pada kakinya. karena
luka dirasa tidaksembuh-sembuh dan semakin melebar, kemudian klien dibawa ke RSUP
Fatmawati Jakarta
c. Diagnosa medis : DM dengan ganngrene pada dorsal pedis
dengan balutan luka harus diganti setiap 1x sehari dengan prinsip steril
d. Keluhan : Klien mengeluh lemas,pusing dan merasa sakit
pada daerah dorsal pedis yang ada luka serta tidak dapat menggerakannya dan klien terlihat
meringis
e. Cara masuk RS
1. Brankar : Klien masuk Rs dengan bantuan brankar
2. Kursi :-
3. Lain-lain : -

f. Alat bantu yang digunakan

1. Tongkat : -
2. Kacamata : -
3. Gigi palsu : -
4. Lain-lain : Oksigen 2 liter/manit, dower chateter dan infuse terpasang
sejak 3 desember sampai 13 desember 2011.

C. Pola Kebiasaan sehari-hari (sebelum sakit dan saat ini)

1. Pola Aktivitas
a) Di rumah : Melakukan aktivitas seperti biasa
b) Di RS : Dibantu seluruhnya oleh keluarga dan
Perawat
2. Pengkajian fisik yang berhubungan dengan aktivitas :
a) Kekuatan otot :-
b) Paralis :-
c) Terapi bedrest : bedres dengan posisi semi fowler
d) Lain-lain : DM dengan gangrene pada dorsal pedis, balutan luka
diganti sekali sehari menggunakan prinsip steril

B. Pola Nutrisi
Rumah RS
1. Frekuensi : 3x l hari 3x lhari
2. Jenis : nasi, lauk, dan sayur nasi, -1auk, sayur, -buah, dan susu
3. Pemeriksaan fisik yang berhubungan dengan nutrisi:
a) Turgor kulit : elastis
b) Kelembaban mukosa mulut : lembab
c) Konjungtiva : anemis
d) Lain-lain :-
C. Pola Eliminasi
1. BAB
Rumah Rs
a) Frekuensi : I x sehari I x sehari
b) Cara : Mandiri dibantu
Di WC Di tempat tidur
Menggunakan: ( ) Tissue
(√) Air
( ) Lain-lain
2. BAK
Rumah Rs
a) Frekuensi : 6-7x/hari 1600 cc/hari
b) Cara : Mandiri dibantu
Di WC Di tempat tidur
Menggunakan: ( ) Tissue
(√) Air
( ) Lain-lain

D. Pola kebersihan
Rumah RS
1. Kebiasaan mandi : 2x sehari I x sehari
2. Mencuci rambut : lx 3hari l x 3hari
3. Membersihkan gigi dan mulut : I x sehari 1 x sehari
4. Mengganti pakaian : I x sehari 1 x sehari
5. Membersihkan kaki dan kuku : 1 x 2 minggu 1 x seminggu
6. Kebersihan kulit : Tidak teratur tidak teratur
7. Cara membersihkan : Sabun dilap dengan air

E. Keadaan Psikososial
1. Konsep diri
a) Gambaran diri : klien mengatakan malu karena pada kakinya ada luka
dan mengeluarkan bau yang tidak sedap.
b) Peran : klien mengatakan perannya sebagai wanita karier.
2. Suasana hati : terlihat cemas, gelisah dan sering melamun
3. Karakter : supel, ramah, dan lemah lembut
4. Perkembangan mental : sesuai dengan manusia
5. Daya konsentrasi : klien dapat menjawab pertanyaan dengan baik
6. Sosialisasi : bersosialisasi dengan keluarga dan pasien lain.

F. Riwayat Kesehatan Linkungan

1. Kebersihan
a) Rumah : klien mengatakan rumahnya setiap hari jarang disapu
b) lingkungan : klien mengatakan lingkungan sekitar kotor dan berisik
2. Polusi : klien mengatakan rumahnya dekat pabrik
3. Kemungkinan bahaya : dekat dengan jalan raya
G. Pemeriksaan Fisik
1. Rambut
a) Tekstur : kasar, kusam, dan berketombe
b) Warna : hitam
c) Kebersihan : rambut terlihat kotor
d) Distribusi : merata
e) Kulit kepala : kulit kepala kotor
f) Gatal : klien mengatakan kepala terasa gatal,
g) Kebersihan : klien mengatakan sudah 5 hari belum cuci rambut,

2. Gigi dan mulut

a) Kelengkapan gigi : sudah tidak lengkap dengan jurnlah 30 buah
b) Masalah gigi : gigi berlubang, kuning, dan kotor
c) Kebersihan : gigi terlihat kuning, klien mengatakan sudah 2 hari
belum gosok gigi.
d) Bau mulut : ada, klien merasa malu bicara dengan orang lain karena
mulutnya bau.
3. Kuku tangan dan kaki
a) Bentuk kuku : normal
b) Sudut antar kuku : 180 derajat
c) Warna kuku : putih pucat
d) Kebersihan : kuku terlihat panjang dan kotor, klien mengatakan
belum memotong kuku selama 3 minggu
4. Genitalia
a) Kelainan : tidak ada
b) Gatal : tidak ada
c) Kemerahan : tidak ada
d) Lesi : tidak ada
e) Kebersihan : bersih
5. Kulit
a) Erithema :-
b) Tekstur : kasar dan kering
c) Turgor : elastis
d) Jaundice :-
e) Petechie :-
f) Sianosis : ada
g) Gatal : ada
h) Kebersihan : Kulit terlihat kotor dan lengket, klien mengatakan
sudah 2 hari belum mandi dan merasa tidak nyaman karena merasa badannya lengket dan bau.
terdapat luka pada daerah dorsal pedis dengan diameter 9 cm kedalam 3 cm tidak ada pus,
terdapat nekrosis jaringan, bau gangren, balutan luka bersih, kondisi luka setengah kering, tidak
kotor, sekitar daerah luka kulit terlihat pucat coklat kehitaman, dan balutan luka harus diganti
setiap 1x sehari dengan prinsip steril

H. Kepercayaan Budaya
1. Kebiasaan : klien mengatakan jarang shalat 5 waktu
2. Pantangan : klien mengatakan tidak boleh mandi saat sakit
3. Pengetahuan : klien mengatakan tidak memehami tentang kebersihan diri
4. lain-lain :-

I. Lain-lain
Suami mengatakan klien
1. sering menggaruk pada bagian kaki
2. tidak dapat berjalan seperti biasa

Jakarta, 31 Desember 2011

Yang mengkaji

(Nyoman Suardana)

DATA FOKUS

Nama/Umur : Ny.E / 35 thn

Ruang / Kamar : Lt IV/ 3

Data Subjektif Data Objektif

Klien mengatakan : 1. Tercium bau mulut
1. Kulit kepalanya terasa gatal. 2. Rambut klien terlihat kasar, kusam,
2. Belum keramas selama 5 hari. berketombe, dan acak-acakan
3. Belum gosok gigi selam 2 hari. 3. Gigi klien terlihat kuning
4. Merasa tidak nyaman karena badannya4. Kuku terlihat kotor dan panjang
lengket dan bau. 5. Badan klien tercium bau yang tidak sedap
5. belum memotong kuku selama 3 6. kulit klien lengket dan kusam
minggu. 7. klien terlihat meringis
6. Klien mengatakan tidak boleh mandi 8. Terdapat luka didaerah dorsal pedis
dan keramas selama sakit. dengan diameter 9 cm kedalaman 3
7. Merasa nyeri pada bagian dorsal pedis. cm, bau gangren, kondisi luka
8. Tidak dapat menggerakan kaki telapak setengah kering, disekitar luka kulit
kaki terlihat pucat coklat kehitaman
Suami mengatakan: 9. Konjungtiva anemis
1. Luka terjadi karena terkena 10. terpasang dowe chateter dan infuse
rantai sepeda motor ketika pergi
berobat dan klien tidak 11. TTV
merasakan sakit pada kakinya. TD : 120/90 mmHg
N : 80 x/menit
2. Luka tidak sembuh-sembuh Rr : 28x/menit
selama 1 bulan, semakin hari S : 36,5 C
semakin parah dan melebar
No Data Masalah Etiologi Paraf
1 DS: Gangguan personal Kelemahan fisik
Klien mengatakan : hygiene: rambut,
1. Kulit kepalanya mulut, kulit, dan
terasa gatal kuku ANALISA
2. Sudah 3 hari belum DATA
keramas
3. selama sakit tidak Nama/Umur
boleh keramas : Ny.E / 35 thn
4. belum menggosok Ruang /
gigi selama 3 hari Kamar :
5. malu bicara dengan Lt IV/ 3
orang lain karena
bau mulut
6. malas gosok gigi
karena terpasang
infus
7. belum mandi
selama 3 hari
8. merasa malu
bertemu dengan
orang lain karena
bau badan

9. belum memotong
kuku selama masuk
RS
10. sudah terbiasa
dengan kuku
panjang
DO :
1. Rambut klien
terlihat acak-acakan
2. Rambut klien
Lengket dan
berminyak
3. Rambut klien kasar,
kusam dan
berketombe
4. gigi terlihat kuning
dan kotor
5. tercium bau mulut
6. kulit lengket dan
kusam
7. terlihat daki pada
kulit
8. kuku klien panjang
9. terdapat kotoran
pada ujung kuku
10. terpasang dowe
chateter
11. terpasang infus dan
terdapat balutan
luka pada dorsal
pedis
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama/Umur : Ny.E / 35 thn

Ruang / Kamar : Lt IV/ 3

DIAGNOSA Tanggal Nama

NO
KEPERAWATAN ditemukan teratasi jelas
1 Gangguan personal 10 des 11 12 des 11 K
hygiene :
rambut ,mulut,kulit ,kuku E
2 b.d keterbatasan fisik 10 des 11 Teratasi
Gangguan integritas kulit sebagian L
bd terputusnya kontuinitas
jaringan kulit O

RENCANA KEPERAWATAN

Nama: Ny. E / 35 thn

Ruang Kamar: Lt. IV/ 3
DX Tujuan dan Rencana
TGL Rasional Paraf
NO Kriteria Hasil Tindakan
10 1 Tujuan: 1. kaji pola 1. Mengetahui
des Setelah kebutuhan data dasar
11 dilakukan personal dalam
tindakan hygiene melakukan
keperawatan klien. intervensi.
selama 2 x 24 2. Rambut klien
jam. Personal 2. Cuci rambut bersih
hygiene rambut, klien
mulut, kulit, dan menggunakan
kuku klien shampo
kembali selama 1x 2 3. Rambut klien
terpenuhi. hari rapi
3. Sisir rambut4. Gigi klien
 KH: klien bersih
1. Rambut klien 4. Bantu klien 5. Mengurangi
bersih menggosok resiko luka
2. Rambut klien gigi pada gusi
wangi dan tidak5. Ajarkan klien
lengket cara 6. Memberi rasa
3. Gigi klien bersih menggosok nyaman pada
4. Mulut klien gigi yang klien
wangi dan segar benar 7. Menghindari
5. Kulit klien 6. Bantu klien resiko infeksi
bersih. mengganti dan
6. Klien mersakan pakaian. memberikan
segar pada 7. Bantu klien kenyamanan
tubuhnya. dalam bagi klien
7. Kulit tidak menjaga
lengket kebersihan 8. Meningkatkan
8. Kulit klien badannya pengetahuan
lembab dengan cara dan membuat
9. Kuku klien memandikan klien lebih
pendek klien 2x kooperative.
10. Kuku klien sehari. 9. Melembabkan
bersih 8. Berikan kulit klien.
pendidikan
kesehatan 10. Kuku klien
tentang pendek
kebersihan
diri pada 11. Membersihkan
klien. kotoran pada
9. Beri lotion ujung kuku
pada kulit
klien.
10 2 10. Potong kuku1. Pengkajian
des klien yang tepat
11 1x/minggu terhadap luka
11. Sikat kuku dan proses
klien bila penyembuhan
perlu akan membantu
dalam
menentukan
tindakan
selanjutnya.
1. Kaji luas dan
keadaan luka2. Menurunkan
serta proses resiko infeksi
Tujuan: penyembuhan sehingga
Setelah . membantu
 dilakukan penyenbuhan
tindakan selama dan mencegah
3 x 24 jam terjadinya
integritas kulit kontaminasi
kembali utuh.
3. Untuk
KH: mengetahui
1. Kondisi luka perubahan pada
menunjukkan 2. Ganti balutan fungsi lain
adanya luka secara 4. Merawat luka
perbaikan asepti 1x dapat menjaga
jaringan dan sehari kontaminasi
adanya luka
granulasi.
2. Tidak adanya 5. Antibiotik
pus pada luka dapat
3. Klen dapat menbunuh
menggerakkan kuman dan
kembali kakinya3. Kaji tanda bakteri
vital.

6. Meningkatkan
aliran darah ke
4. Lakukan otot dan tulang,
perawatan mencegah
luka secara kontaktur,
atropi otot dan
mempertahanka
5. Kolaborasi n mobilitas
pemberian sendi tulang.
antibiotik:
metronidazol7. Mempercepat
e perbaikan
jaringan

6. Dorongan
gerak ROM
pasif pada
daerah yg
sakit dan
ROM aktif
pada daerah
 yang tidak
sakit

7. Berikan klien
makanan
TKTP sesuai
diit 2000
kal/hari

CATATAN KEPERAWATAN

Nama/Umur : Ny.E / 35 thn

Ruang / Kamar : Lt IV/ 3
Tanggal No
Catatan Paraf
Pukul DX
10 des 11
06.00 11. Mengkaji pola kebutuhan personal hygiene klien
R: mengetahui data dasar dalam melakukan intervensi

09.30 12. Membantu membersihkan rambut dengan cara mencuci rambut

klien
R: rambut klien lebih bersih, tidak lengket,kulit rambut bersih
dan klien merasa lebih nyaman

11.00 13. Membantu klien mengganti pakaian

R: klien merasa lebih nyaman

09.45 14. Membantu menyisir rambut

R: rambut klien lebih rapi

07.30 15. Memandikan

R: klien merasa lebih nyaman dan bersih,kulit bersih

08.30 16. Membantu membersihkan mulut dengan menggosok gigi klien

R: gigi klien terlihat lebih bersih dan klien merasa lebih
nyaman

7. Membantu klien dalam kebersihan mulut dengan cara dan

17.00 1 menggosok gigi klien
R: klien merasa lebih bersih dan nyaman
 8. Menjelaskan pentingnya melakukan kebersihan diri
15.00 1 R: klien terlihat menyisir rambut sendiri

9. Membantu klien memotong kuku

11.00 1 R: kuku klien pendek dan bersih

10. Menganjurkan klien dalam ikut serta dalam perawatan diri

14.00 1 sesuai kemampuan
R: klien terlihat dapat menggosok gigi sendiri

11. Memberi lotion pada kulit klien

12.00 1 R:agar kulit klien tidak kusam

12. Membantu dan mengajarkan klien dalam membersihkan mulut

17.00 1 R: klien mau melakukannya

13. Membantu klien membersihkan badanya

R: klien mau melakukannya dan klien mengatakan merasa
18.00 1 lebih nyaman

14. Mengkaji luas dan keadaan luka serta proses penyembuhan.

11 des 11 R: Membantu dalam menentukan tindakan selanjutnya
14.10 2
15. Mengganti balutan luka secara steril
R: adanya granulasi, pus pada jaringan berkurang
16. Mengukur TTV
14.30 2 TD: 120/90mmHg
N: 80 x / menit
RR: 20 x menit
14.15 2 S: 36,5 ˚c
17. Melakukan perawatan luka
R: luka didaerah dorsal pedis
dengan diameter 9 cm kedalaman 3 cm, gangrene, kondisi luka
setengah kering, disekitar luka kulit terlihat pucat coklat
kehitaman

18. Mengkolaborasi pemberian antibiotik: metronidazole sesuai

14.25 2 indikasi.
R: adanya granulosa pada luka
19. Membantu klien melakukan gerak ROM pasif pada daerah yg
sakit dan ROM aktif pada daerah yang tidak sakit
R: klien mengatakan otot-otonya tidak kaku
 20. Berikan klien makanan TKTP sesuai diit 2000 kal/hari
R: adanya perbaikan jaringan pada luka
16.45 2

12 des 11 2
08.00

07.30 2
CATATAN PERKEMBANGAN

Nama/Umur : Ny.E / 35 thn

Ruang / Kamar : Lt IV/ 3

NO Paraf
Tanggal Pukul Evaluasi/Catatan SOAP
DX Nama jelas
12 des 11 16.00 1 S: 1. Klien mengatakan rambutnya lebih rapi
2. Klien mengatakan lebih nyaman dari sebelumnya
3. Klien mengatakan sudah tidak malu bicara
dengan orang lain
4. Klien mengatakan mulutnya terasa mulutnya lebih
segar
5. Klien mengatakan badannya terasa lebih segar
6. klien merasa lebih nyaman dengan kuku pendek
O: 1. Klien terlihat senang dan nyaman
2. Rambut bersih dan rapi
3. Gigi klien bersih
4. Mulut klien wangi
5. Kulit klien bersih
6. Rasa lengket dan bau badan klien berkurang
7. Badan klien terlihat lebih bersih
8. Kuku klien pendek
9. Kuku klien bersih

A: Tujuan teratasi masalah teratasi

P: pertahankan intervensi:
1. Anjurkan klien untuk selalu mandi 2x/hari,
2 2. menggosok gigi 3x/hari, keramas 1x2 hari,
3. potong kuku 1x/minggu

13 des 11 18.00
S:1. Klien terlihat meringis
2. Klien mengatakan sudah dapat menggerakan
 kakinya.
3. Klien mengatakan masih merasakan nyeri

O: 1. Terdapat luka didaerah dorsal pedis

dengan diameter 9 cm kedalaman 3 cm, gangrene,
kondisi luka setengah kering, disekitar luka kulit
terlihat pucat coklat kehitaman
2. Bau ganggrene tidak tercium lagi
3. Adanya jaringan dan granulasi
4. Pus (nanah) pada jaringan berkurang
5. Adanya granulasi
A : Tujuan teratasi sebagaian, masalah belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Tingkatkan asupan TKTP sesuai dengan diit
2. Ganti balutan secara aseptik
Lakukan perawatan luka secara aseptik