DEFISIT PERAWATAN DIRI

Nama kelompok

1.Rahajeng Widiasti (1926089)

2. Yasinta Yulistianti (1926119)
3. Ivana Jovita ningrum (1926049 )
4.vera dewi lestari (1926112)
5. Liza Septaria (1926059)
6. Elsa Elinda (1926033)
7. Dewi Oktaviana (1926027)
8. Nurhaliza (1926079)
9. Willi Yantika (1926117)
10. Anan Pratama (1926015)
11. Muhammad firdaus (1926067)
12. Wayan devi setiawati ( 1825117 )
13. Saiful anwar ( 1926105 )
1. BIODATA
A. Identitas Klien
• Nama/Inisial : Ny. M
• Jenis kelamin : Perempuan
• Umur : 53 tahun
• Status perkawinan : Menikah Agama : Islam
• Pendidikan : SLTA
• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
• Alamat : Jl Dahlia Pamatang Simalungun, Kota P.Siantar
• Tanggal masuk RS : 07 oktober 2021
• No. Register : 236786
• Ruangan/kamar : ICU (Intensive Care Unit)
• Golongan darah :A
• Tanggal pengkajian : 08 oktober 2021
• Diagnosa medis : Stroke Haemoragik
B. KELUHAN UTAMA
Klien mengalami sakit kepala secara tiba-tiba dan kemudian terjadi penurunan kesadaran.
Keluarga klien mengatakan selama dirawat di Rumah Sakit, klien tidak dapat memenuhi
kebutuhan dasar kebersihan diri.
C. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
A. Provocative/palliative
1. Apa penyebabnya
Penyakit stroke hemoragik yang sudah di derita klien yang sudah berlangsung lama.
Hal-hal yang memperbaiki keadaan
2. Perawat membantu memenuhi kebutuhan mobilisasi pada klien.
B. Quantity/quality
1. Bagaimana dirasakan
Klien mengatakan sakit kepala secara tiba-tiba dan kemudian terjadi penurunan
kesadaran sehingga klien tidak dapat memenuhi kebutuhan dasar kebersihan diri.
2. Bagaimana dilihat
Klien terlihat tidak sadarkan diri dan kulit terlihat kusam.
 C. Severity
Keluarga klien mengatakan klien merasa terganggu dengan keadaan yang dialaminya saat ini.

B. Time
Sampai saat ini klien masih menggalami penurunan kesadaran dan badan terlihat
kotor dan bau.

D. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

a. Penyakit yang dialami
Keluarga klien mengatakan klien sudah mengalami stroke sejak 6 bulan yang lalu.
b. Pengobatan/tindakan yang dilakukan
Keluarga klien mengatakan klien berobat di Rumah Sakit Universitas Sumatera 3 bulan terakhir ini.
c. Pernah dirawat/operasi
Keluarga klien mengatakan klien pernah dirawat/tidak pernah di operasi sebelumnya.

d. Lama dirawat
Keluarga klien mengatakan lama dirawat ±2 bulan.
e. Alergi
Keluarga klien mengatakan klien tidak memilik riwayat alergi terhadap makanan dan obat.
E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
a. Orang Tua
Orang tua klien tidak memiliki riwayat penyakit yang serius.
b. Saudara Kandung
Saudara klien tidak memiliki riwayat penyakit yang serius.
c. Penyakit Keturunan
Keluarga klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keturunan.

d. Anggota Keluarga yang Meninggal

Keluarga klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang meninggal.

e. Penyebab Meninggal
Tidak ada.
f. Genogram
F. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL
a. Persepsi klien tentang penyakitnya
Pada saat pasien sadarkan diri keluarga klien mengatakan klien merasa malu dengan penyakitnya saat ini
dan klien ingin cepat pulang, klien merasa hidupnya akan selamanya di rumah sakit.
b. Konsep diri
1. Gambaran diir : pada saat klien sadarkan diri mengatakan menyukai tubuhnya terutama bagian hidung dan
tanagnnya.
2. identitas diri : klien berpendidikan smp dan susdah menikah
3. Peran diri : klien sebagai anak kedua dari dua nersaudara dalam keluarga
4. Ideal diri : klie berharap agar iya cepat sembuh dan dapat segera pulang agar dapat Kembali berkumpul
dengan keliarganya
5. Harga diri : pada saat klie sadar mengatakan dirinya berguna dan berarti
c. Keadaan emosi
Pada saat klien sadarkan diri klien mengatakan emosinya tidak stabil karena klien hanya bisa berdiam di
tempat tidur.
d. Hubungan sosial

1.Orang yang berarti

Keluraga klien mengatakan bahwa orang yang paling berarti bagi klien adalah
suami dan anak-anaknya
2.Hubungan dengan keluaraga
Keluaraga klien mengatakan klien memiliki hubungan yang baik dan harmonis dengan
keluaraga
3. Hubungan dengan orang lain
Keluarag kelien mengtakn memiliki hubungan yang baik ddan harmonis dengan orang lain
4. Hubungan interaksi sosial
Keluarga menagatakan interaksi klien didalam ruang icu baik.
e. Spiritual
1. Nilai dan keyakinan
Klien menganut agama islam dan mempercayai ajaran yang ada pada agama tersebut
2. Kegiatan ibadah
Sebelum masuk rumah sakit klien mengatakan rajin shalat, dan selama dirawat di rumah sakit klien tampak melaksanakan shalat.

f. STATUS MENTAL
a. Tigkat kesadaran : latergi ( penurunan kesadaran )
b. Penampilan : tidak rapi dan menggunakan pakaian kotor
c. Pembicaraan : lambat dan tidak mampu memulai pembicaraan
d. Alam perasaan : tidak sadarkan diri
e. Afek : tidak sesuai ekspresi
f. Interaksi selama wawancara : kurang kooporati
g. Memori : gangguan daya ingat
h. Proses pikir : inkoheren ( tidak sesuai )
i. Isi pikir : saat dilakukan wawancara klien sulit berkonsentrasi
g. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum
Kondisi klien tidak sadarkan diri. Kondisi penampilan tidak rapi, kulit
kusam, kuku panjang dan kotor, serta badan bau.
B. Tanda-tanda Vital
a. Suhu tubuh : 38º C
b. Tekanan darah : 160/90 mmHg
c. Nadi : 101 x/menit
d. Pernafasan : 28 x/menit
e. Saturasi 02 : 97%
f. Tinggi badan : 156 cm
g. Berat badan : 55 kg
C. Pemeriksaan Head to toe

Rambut
Penyebaran rambut klien : Penyebaran rambut klien merata.
Bau : Rambut klien bau.
Warna kulit : Warna kulit klien hitam
Keadaan rambut : Kusut
Kepala
Bentuk : Bulat, kepala klien simetris dan
tidak ada benjolan.
Kulit kepala : Kulit kepala klien berketombe dan
bau.
Kebersihan : Kotor
Mata
Kelengkapan dan kesimetrisan : Klien memiliki mata yang lengkap
dan simetris antara kanan dan kiri.
Konjungtiva dan sklera : Konjungtiva klien pucat
Kebersihan mata : Ada kotoran (belek)
Hidung
Kebersihan hidung : Terdapat sekret
Adakah septum deviasi : Ada
Mulut
Keadaan mukosa mulut : Kering dan pucat
Kelembapannya : Tidak lembab
Adakah lesi : Terdapat lesi karena klien
menggunakan alat bantu nafas.
Kebersihan : Mulut tidak bersih
Gigi
Pertumbuhan : Gigi sebagian ompong
Kebersihan : Gigi kotor dan bau
Telinga
Adakah kotoran : Ada
Adakah lesi : Tidak ada
Bagaimana bentuk telinga : Simetris kanan dan kiri
Adakah infeksi : Tidak ada
Kulit
Kebersihan : Kulit kusam
Adakah lesi : ada di bagian bokong
Keadaan turgor : Turgor kulit kembali sebelum 2 detik
Warna kulit : Cokelat
Kelembapan : Kulit klien tidak lembap.
Kuku tangan dan kaki
Bentuknya bagaimana : Normal
Adakah lesi : Tidak ada
Pertumbuhannya : Lengkap
Kebersihan : Kuku tangan dan kaki kotor dan panjang
Tubuh secara umum
Kebersihan : Tubuh kotor dan bau
Keadaan postur : Normal
POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

A. Pola makan dan minum

1. Frekunesi makan perhari : 3 x sehari
2. Nafsu/selera makan : Nafsu makan berkurang
3. Nyeri uluhati : Tidak ada
4. Alergi : Tidak ada
5. Mual muntah : Tidak ada
6. Waktu pemberian makan : Pagi, siang dan sore
7. Jumlah jenis makanan : Sonde
8. Waktu pemberian cairan/minum : Tidak ditentukan
9. Masalah makan dan minum : Klien makan dan minum
melalui NGT.
B. Perawatan Diri/personal hygiene
1. Kebersihan tubuh : Tubuh tampak kotor,
berbau dan berdaki
2. Kebersihan gigi dan mulut : Gigi kuning, mulut kering
dan kotor.
3. Kebersihan kuku kaki dan tangan: Kuku panjang dan kotor
pada kuku kaki dan tangan
C. Pola Kegiatan/Aktivitas
a. Klien tidak mampu melakukan aktivitas di karenakan klien
dalam keadaan bedrest.
b. Selama dirawat dirumah sakit, klien tidak pernah melakukan
aktivitas kegiatan beribadah.
D. Pola Eliminasi
1. BAB
a.Pola BAB : 1 x perhari
b. Karakter feses : Encer
c. Riwayat perdarahan : Tidak ada
d. BAB terakhir : Pagi hari
e. Diare : Tidak ada
f. Penggunaanaan laktasi : Tidak ada
2. BAK
a. Pola BAK : 2-3 x perhari
b. Karakter urin : Kuning pekat
c. Nyeri/rasaterbakar/kesulitan BAK : Tidak ada
d. Penggunaan deuretik : Tidak ada
e. Upaya mengatasi masalah
: Klien terpasang Kateter
E. Mekanisme Koping

Klien melakukan mekanisme koping dengan aktivitas konstruktif

dan dengan berbincang dengan anggota keluarga dan perawat
sesuai yang diajarkan oleh perawat dan tidak ada ditemukan
maladaftif.
Analisa Data
Diagnosa Penyebab Masalah
Data Subjektif: - Stroke Hemoragik Defisit Perawatan
Data Objektif: Diri/personal hygiene
1. Badan bau Penurunan
2. Rambut klien kotor, motivasi
kulit kepala kotor.
3. Mulut dan gigi bau, Defisit Perawatan
kulit kusam dan Diri/personal hygiene
kotor, kuku panjang
dan kotor.
Diagnosa Penyebab Masalah
Data Subjektif: Stroke Hemoragik Resiko gangguan
Klien tidak mampu Integritas Kulit
untuk bergerak, kulit Gangguan mobilisasi
kemerahan.
Data Objektif: Resiko gangguan
Tampak adanya lesi integritas kulit
pada kulit.
Pasien kesadarannya
letargi, pasien tidur
dalam posisi semi
fowler45º,
TD: 170/100 mmHg
HR: 101 x/menit
RR 28x/menit
Suhu 38ºC
Rumusan Keperawatan

Masalah keperawatan:
1. Defisit Perawatan Diri/personal hygiene
2. Integritas Kulit

Diagnosa Keperawatan
1. Defisit Perawatan Diri/personal hygiene berhubungan dengan
penurunan kesadaran ditandai dengan klien tidak sadarkan diri, badan
bau dan berdaki, gigi kuning dan mulut kering dan kotor, kuku tangan
dan kaki panjang dan kotor.
2. Integritas kulit berhubungan dengan imobilisasi fisik ditandai dengan
klien bedrest total.
Intervensi
Diagnosa Tujuan dan kriteria Intervensi Rasional
hasil
Defisit Perawatan Tujuan dan kriteria hasil: 1. Pantau kebersihan diri 1. Data dasar dalam
Diri/personal hygiene Tujuan: klien dan perawatan intervensi.
berhubungan dengan Setelah dilakukan diri. 2. Melakukan kebersihan
penurunan kesadaran tindakan keperawatan 2. Bantu klien dalam diri
ditandai dengan klien selama 2x24 jam kebersihan badan, pada klien.
tidak sadarkan diri, diharapkan kebersihan mulut, rambut, dan 3. Melibatkan keluarga
badan diri dapat berkurang. kuku. dalam
bau dan berdaki, gigi Kriteria Hasil: 3. Libatkan keluarga Mengarahkan klien
kuning dan mulut kering 1. Kebersihan kebutuhan dalam pemenuhan dalam
dan kotor, kuku tangan diri mandi dibantu oleh kebutuhan perawatan kebersihan diri.
dan kaki panjang dan perawat diri klien. 4. Mengarahkan
kotor. dan keluarga. 4. Berikan pendes kepada Keluarga
2. Libatkan keluarga dan keluarga. dalam pemenuhan
perawat dalam kebutuhan perawatan diri
kebersihan diri: klien.
personal hygiene.
Diagnosa Tujuan dan kriteria Intervensi Rasional
hasil
Integritas kulit Tujuan dan Kriteria Hasil 1. Kaji kebutuhan 1. Data dasar dalam
berhubungan dengan Tujuan: personal hgyiene melakukan
imobilisasi fisik ditandai Setelah dilakukan pasien intervensi
dengan tindakan keperawatan 2. Kaji keadaan luka 2. Menentukan intervensi
klien bedrest total. selama 2x24 jam pasien lebih
diharapkan gangguan 3. Jaga kulit agar tetap lanjut
integritas kulit dapat utuh dan kebersihan 3. Menghindari resiko
berkurang atau kulit pasien dengan infeksi
menunjukkan cara membantu mandi kulit
penyembuhan. pasien 4. Mengurangi tekanan
Kriteria Hasil: 4. Jaga kebersihan dan
Kondisi luka tempat menghindari luka
menunjukkan adanya tidur, selimut bersih dekubitus
perbaikan jaringan dan dan kencang 5. Pencegahan infeksi
tidak terinfeksi 5. Observasi tanda-tanda secara dini
infeksi 6.mencegah dekubutus
6. Lakukan pijat pada
kulit dan lakukan
perubahan posisi setiap
2 jam
Implementasi
keperawatan
Diagnosa Tanggal dan waktu Implementasi Evaluasi
keperawatan (SOAP)
Defisit Perawatan Jumat 08 Oktober 2021 1. Mengkaji keadaan S : Keadaan umum
Diri/personal hygiene Jam 09 : 00 - 10 : 30 umum klien pasien lemah
berhubungan dengan 2. Memantau kebersihan O : Badan bau, kulit
penurunan kesadaran diri klien dengan kepala
ditandai dengan klien kebersihan diri berketombe dan bau, gigi
tidak sadarkan diri, badan 3. Melakukan mandi kotor dan bau, kuku kaki
bau dan berdaki, gigi kering pada klien di atas dan
kuning dan mulut kering tempat tidur tangan panjang dan kotor
dan kotor, kuku tangan 4. Menggosok gigi klien A : Masalah belum
dan kaki panjang dan menggunakan kassa dan teratasi
kotor. tong spatel P : Intervensi dilanjutkan
5. Merawat rambut klien Pantau kebersihan klien.
6. Memotong kuku
Diagnosa Tanggal dan waktu Implementasi Evaluasi
keperawatan (SOAP)
Jumat 08 Oktober 2021 1. Memantau TTV S : Keadaan umum
Jam 11 : 00 - 12 : 00 2. Memberi obat demam pasien lemah
Paracetamol. O : Pasien tidur dalam
3. Memberikan kompres posisi semi fowler 45º
hangat. TD: 160/90 mmHg
4. Melepaskan pakaian HR: 104 x/menit
yang menyebabkan suhu RR: 26 x/menit
tubuh meningkat. Suhu: 38ºC
Saturasi O2: 95%.
A : Masalah belum
teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
Memberikan obat demam
(Paracetamol)
Diagnosa Tanggal dan waktu Implementasi Evaluasi
keperawatan (SOAP)
Integritas kulit Sabtu 09 Oktober 2021 1. Mengkaji kembali S : Keadaan umum
berhubungan dengan Jam 11 : 00 - 12 : 00 kebutuhan personal pasien lemah
imobilisasi fisik ditandai hgyiene klien O : Badan bau, kulit
dengan 2. Memantau kembali kepala
klien bedrest total. kebersihan diri klien berketombe dan bau, gigi
dengan kebersihan diri kotor dan bau
3. Melakukan mandi A : Masalah sebagian
kering pada klien di teratasi
atas tempat tidur P : Intervensi dilanjutkan
4. Memberikan pendkes Pantau kebersihan klien.
kepada keluarga klien Kuku sudah di potong
dalam membantu
pemenuhan kebersihan
diri klien
Diagnosa Tanggal dan waktu Implementasi keperawatan Evaluasi
(SOAP)
Sabtu 09 Oktober 2021 1. Mengkaji TTV S : Klien tidak sadarkan diri.
Jam 13 : 00 - 14 : 00 2. Mengkaji keadaan luka O : Pasien tidur dalam
3. Melakukan observasi posisi semi fowler 45º
tanda-tanda infeksi TD: 130/80 mmHg
4. Melakukan miring kanan HR: 76 x/menit
dan miring kiri pada RR: 26 x/menit
klien setiap 2 jam sekali Suhu: 37ºC
5. Memantau kebersihan Saturasi O2: 88%
tempat tidur. Terdapat lesi pada bokong.
Keadaan pasien bau.
A : Masalah teratasi
sebagian.
P : Intervensi dilanjutkan
Melakukan miring kanan
dan
miring kiri pada klien setiap
2 jam sekali
Pantau lesi pada bokong.
Pantau kebersihan
 🦋
Sekian dan
terimakasih
🦋