ASUHAN KEPERAWATAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

PADA Ny. E DENGAN GANGGUAN PESONAL HIEGINE

TINJAUAN KASUS

Ny.E, 35 tahun dirawat di RSMH, sejak 2 minggu yang lalu dengan diagnosa medit DM
dengan gangrene pada dorsal pedis. Dari hasil pengkajian didapatkan data kesadaran kompos
mentis, TD=120/90mmHg, suhu 36,5 c˚, RR=20x/ menit. Klien mengeluh lemas, pusing, dan
merasa sakit pada daerah kaki yang ada lukaserta tidak dapat menggerakannya. Klien juga
mengatakan belum mencuci rambut dan menggosok gigi serta memotong kuku selama berada
diruangan. Mandi dilakukan setiap dua kali sehari dengan cara dilap tanpa menggunakan
sabun dengan di bantu keluarga. Klien mempunyai pemahaman dan keyakinan bahwa selama
sakit tidak boleh mandi dan mencuci rambut. Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan data
rambut klien kotor, lengket dan berminyak, saat berbicara tercium bau, gigi terlihat kuning
dan kotor, kulit terlihat kotor dan tidak bercahaya, kuku panjang dan kotor. Kebutuhan
aktivitas sehari – hari dibantu seluruhnya oleh anggota keluarga dan perawat. Klien juga
terpasang dowe kateter dan infuse RL tetes/ menit. Balutan luka diganti setiap satu kali sehari
dengan menggunakan prinsip steril. Nafsu makan klien baik dimana klien mampu
menghabiskan makanan yang telah disediakan dirumah sakit.

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
(Personal Hygiene)

Tanggal Masuk : 22 Oktober2018

Jam Masuk : 09.00
Ruang/Kelas : Tembesu/II
No.Kamar : 12
No.Register : 0809

A. Data Biografi
1. Nama Pasien : Ny.E
2. Tempat/tanggal lahir : Sumbawa ,10 desember 1977
3. Umur : 35
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. BB/TB : 55 Kg/158 cm
6. Status Perkawinan : Kawin
7. Agama : Islam
8. Suku Bangsa : Indonesia
9. Pendidikan : S1- Ekonomi
10. Pekerjaan : Staff bank
11. Alamat Rumah : jl kenanga rt 6 rw 4 sumbawa palembang
12. Alamat Kantor : Jl.Melati No.34 km 11 palembang
13. Sumber Biaya : Suami
14. Nama Suami : Munajar
15. Pendidikan Suami : Spd
16. Pekerjaan : Guru

B. Riwayat Kesehatan
a. Tanggal mulai sakit : 22 Oktober 2018
b. Riwayat penyakit sekarang : Klien datang ke rumah sakit dengan kondisi
terdapat luka pada daerah tungkai kaki
kiri. Suami klien mengatakan luka disebabkan
karena terkena rantai sepeda motor ketika
perjalanan berobat ke dokter 1 bulan yang lalu
Klien mengatakan saat kejadian tersebut klien
sama sekali tidak merasakan sakit pada kakinya
karena luka dirasa tidaksembuh-sembuh dan
semakin melebar, kemudian klien dibawa ke
RSMH Palenmbang
c. Diagnosa medis : DM dengan ganngrene pada dorsal pedis
dengan balutan luka harus diganti setiap 1x
sehari dengan prinsip steril
d. Keluhan : Klien mengeluh lemas,pusing dan merasa sakit
pada daerah dorsal pedis yang ada luka serta
tidak dapat menggerakannya dan klien terlihat
meringis
e. Cara masuk RS
1. Brankar : Klien masuk Rs dengan bantuan brankar
2. Kursi :-
3. Lain-lain :-

f. Alat bantu yang digunakan

1. Tongkat :-
2. Kacamata :-
3. Gigi palsu :-
4. Lain-lain : Oksigen 2 liter/manit, dower chateter dan
infuse terpasang sejak 3 desember sampai 13
desember 2011.

C. Pola Kebiasaan sehari-hari (sebelum sakit dan saat ini)

1. Pola Aktivitas
a) Di rumah : Melakukan aktivitas seperti biasa
b) Di RS : Dibantu seluruhnya oleh keluarga dan Perawat
2. Pengkajian fisik yang berhubungan dengan aktivitas :
a) Kekuatan otot :-
b) Paralis :-
c) Terapi bedrest : bedres dengan posisi semi fowler
d) Lain-lain : DM dengan gangrene pada dorsal pedis,
balutan luka diganti sekali sehari

menggunakan prinsip steril

B. Pola Nutrisi
1. Frekuensi : 3x l hari 3x lhari
2. Jenis : nasi, lauk, dan sayur nasi, -1auk, sayur, -buah, dan susu
3. Pemeriksaan fisik yang berhubungan dengan nutrisi:
a) Turgor kulit : elastis
b) Kelembaban mukosa mulut : lembab
c) Konjungtiva : anemis
d) Lain-lain :-

C. Pola Eliminasi
1. BAB
Rumah Rs
a) Frekuensi : I x sehari I x sehari
b) Cara : Mandiri dibantu
Di WC Di tempat tidur
Menggunakan: ( ) Tissue
(√) Air
( ) Lain-lain
2. BAK
Rumah Rs
a) Frekuensi : 6-7x/hari 1600 cc/hari
b) Cara : Mandiri dibantu
Di WC Di tempat tidur
Menggunakan: ( ) Tissue
(√) Air
( ) Lain-lain

D. Pola kebersihan
Rumah RS
1. Kebiasaan mandi : 2x sehari I x sehari
2. Mencuci rambut : lx 3hari l x 3hari
3. Membersihkan gigi dan mulut : I x sehari 1 x sehari
4. Mengganti pakaian : I x sehari 1 x sehari
5. Membersihkan kaki dan kuku : 1 x 2 minggu 1 x seminggu
6. Kebersihan kulit : Tidak teratur tidak teratur
7. Cara membersihkan : Sabun dilap dengan air

E. Keadaan Psikososial
1. Konsep diri
a) Gambaran diri : klien mengatakan malu karena pada kakinya ada luka
dan mengeluarkan bau yang tidak sedap.
b) Peran : klien mengatakan perannya sebagai wanita karier.
2. Suasana hati : terlihat cemas, gelisah dan sering melamun
3. Karakter : supel, ramah, dan lemah lembut
4. Perkembangan mental : sesuai dengan manusia
5. Daya konsentrasi : klien dapat menjawab pertanyaan dengan baik
6. Sosialisasi : bersosialisasi dengan keluarga dan pasien lain.
F. Riwayat Kesehatan Linkungan
1. Kebersihan
a) Rumah : klien mengatakan rumahnya setiap hari jarang disapu
b) lingkungan : klien mengatakan lingkungan sekitar kotor dan berisik
2. Polusi : klien mengatakan rumahnya dekat pabrik
3. Kemungkinan bahaya : dekat dengan jalan raya

G. Pemeriksaan Fisik
1. Rambut
a) Tekstur : kasar, kusam, dan berketombe
b) Warna : hitam
c) Kebersihan : rambut terlihat kotor
d) Distribusi : merata
e) Kulit kepala : kulit kepala kotor
f) Gatal : klien mengatakan kepala terasa gatal,
g) Kebersihan : klien mengatakan sudah 5 hari belum cuci rambut,

2. Gigi dan mulut

a) Kelengkapan gigi : sudah tidak lengkap dengan jurnlah 30 buah
b) Masalah gigi : gigi berlubang, kuning, dan kotor
c) Kebersihan : gigi terlihat kuning, klien mengatakan sudah 2 hari
belum gosok gigi.
d) Bau mulut : ada, klien merasa malu bicara dengan orang lain karena
mulutnya bau.
3. Kuku tangan dan kaki
a) Bentuk kuku : normal
b) Sudut antar kuku : 180 derajat
c) Warna kuku : putih pucat
d) Kebersihan : kuku terlihat panjang dan kotor, klien mengatakan
belum memotong kuku selama 3 minggu

4. Genitalia
a) Kelainan : tidak ada
b) Gatal : tidak ada
c) Kemerahan : tidak ada
d) Lesi : tidak ada
e) Kebersihan : bersih

5. Kulit
a) Erithema :-
b) Tekstur : kasar dan kering
c) Turgor : elastis
d) Jaundice :-
e) Petechie :-
f) Sianosis : ada
g) Gatal : ada
h) Kebersihan : Kulit terlihat kotor dan lengket, klien mengatakan
sudah 2 hari belum mandi dan merasa tidak nyaman karena merasa badannya lengket dan
bau. terdapat luka pada daerah dorsal pedis dengan diameter 9 cm kedalam 3 cm tidak ada
pus, terdapat nekrosis jaringan, bau gangren, balutan luka bersih, kondisi luka setengah
kering, tidak kotor, sekitar daerah luka kulit terlihat pucat coklat kehitaman, dan balutan luka
harus diganti setiap 1x sehari dengan prinsip steril

H. Kepercayaan Budaya
1. Kebiasaan : klien mengatakan jarang shalat 5 waktu
2. Pantangan : klien mengatakan tidak boleh mandi saat sakit
3. Pengetahuan : klien mengatakan tidak memehami tentang kebersihan diri
4. lain-lain :-

I. Lain-lain
Suami mengatakan klien
1. sering menggaruk pada bagian kaki
2. tidak dapat berjalan seperti biasa

Jakarta, 31 Desember 2011

Yang mengkaji

(Nyoman Suardana)
 DATA FOKUS

Nama/Umur : Ny.E / 35 thn

Ruang / Kamar : Lt IV/ 3

Data Subjektif Data Objektif

Klien mengatakan :
1. Kulit kepalanya terasa gatal.
2. Belum keramas selama 5 hari.
3. Belum gosok gigi selam 2 hari.
4. Merasa tidak nyaman karena badannya4. Kuku terlihat kotor dan panjang
lengket dan bau.
5. belum memotong kuku selama 3
minggu.
6. Klien mengatakan tidak boleh mandi
dan keramas selama sakit.
7. Merasa nyeri pada bagian dorsal pedis.
8. Tidak dapat menggerakan kaki telapak
kaki
Suami mengatakan:
1. Luka terjadi karena terkena
rantai sepeda motor ketika pergi
berobat dan klien tidak
merasakan sakit pada kakinya.
2. Luka tidak sembuh-sembuh
selama 1 bulan, semakin hari
semakin parah dan melebar
1. Tercium bau mulut
2. Rambut klien terlihat kasar, kusam,
berketombe, dan acak-acakan
3. Gigi klien terlihat kuning
5. Badan klien tercium bau yang tidak sedap
6. kulit klien lengket dan kusam
7. klien terlihat meringis
8. Terdapat luka didaerah dorsal pedis
dengan diameter 9 cm kedalaman 3
cm, bau gangren, kondisi luka
setengah kering, disekitar luka kulit
terlihat pucat coklat kehitaman
9. Konjungtiva anemis
10. terpasang dowe chateter dan infuse
11. TTV
TD : 120/90 mmHg
N : 80 x/menit
Rr : 28x/menit
S : 36,5 C
 ANALISA DATA

Nama/Umur : Ny.E / 35 thn

Ruang / Kamar : Lt IV/ 3
No Data Masalah Etiologi Paraf
1 DS: Gangguan personal Kelemahan fisik
Klien mengatakan : hygiene: rambut, mulut,
1. Kulit kepalanya terasa kulit, dan kuku
gatal
2. Sudah 3 hari belum
keramas
3. selama sakit tidak boleh
keramas
4. belum menggosok gigi
selama 3 hari
5. malu bicara dengan
orang lain karena bau
mulut
6. malas gosok gigi karena
terpasang infus
7. belum mandi selama 3
hari
8. merasa malu bertemu
dengan orang lain karena
bau badan

9. belum memotong kuku

selama masuk RS
10. sudah terbiasa dengan
kuku panjang
DO :
1. Rambut klien terlihat
acak-acakan
2. Rambut klien Lengket
dan berminyak
3. Rambut klien kasar,
kusam dan berketombe
4. gigi terlihat kuning dan
kotor
5. tercium bau mulut
6. kulit lengket dan kusam
7. terlihat daki pada kulit
8. kuku klien panjang
9. terdapat kotoran pada
ujung kuku
10. terpasang dowe chateter
11. terpasang infus dan
terdapat balutan luka
 pada dorsal pedis

DS:
Klien mengatakan
1. Merasa nyeri pada
bagian dorsal pedis.
2. Tidak dapat
menggerakan kaki
telapak kaki

Suami mengatakan:
1. Luka terjadi karena
terkena rantai sepeda
motor ketika pergi
berobat dan klien tidak
merasakan sakit pada
kakinya,
2. luka tidak sembuh-
sembuh selama 1 bulan,
semakin hari semakin
parah dan melebar
DO:
1. Terdapat luka didaerah
dorsal pedis dengan
diameter 9 cm
kedalaman 3 cm, bau
gangren, kondisi luka
setengah kering,
disekitar luka kulit
2 terlihat pucat coklat Gangguan integritas Terputusnya kontinuitas
kehitaman kulit jaringan
2. klien terlihat meringis
3. Konjungtiva anemis
1. TTV
TD : 120/90 mmHg
N : 80 x/menit
Rr : 28x/menit
S : 36,5 C
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama/Umur : Ny.E / 35 thn

Ruang / Kamar : Lt IV/ 3

Tanggal Nama
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
ditemukan teratasi jelas
1 Gangguan personal hygiene : rambut 10 des 11 12 des 11 K
,mulut,kulit ,kuku b.d keterbatasan
fisik E
2 Gangguan integritas kulit bd 10 des 11 Teratasi
terputusnya kontuinitas jaringan kulit sebagian L

5
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama: Ny. E / 35 thn

Ruang Kamar: Lt. IV/ 3
DX
TGL Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Rasional Paraf
NO
10 1 Tujuan: 1. kaji pola 1. Mengetahui data
des Setelah dilakukan tindakan kebutuhan personal dasar dalam
11 keperawatan selama 2 x 24 hygiene klien. melakukan
jam. Personal hygiene intervensi.
rambut, mulut, kulit, dan 2. Cuci rambut klien2. Rambut klien
kuku klien kembali menggunakan bersih
terpenuhi. shampo selama 1x
2 hari
KH: 3. Sisir rambut klien
1. Rambut klien bersih 4. Bantu klien 3. Rambut klien rapi
2. Rambut klien wangi dan menggosok gigi 4. Gigi klien bersih
tidak lengket 5. Ajarkan klien cara5. Mengurangi
3. Gigi klien bersih menggosok gigi resiko luka pada
4. Mulut klien wangi dan yang benar gusi
segar 6. Bantu klien
5. Kulit klien bersih. mengganti pakaian.6. Memberi rasa
6. Klien mersakan segar pada
7. Bantu klien dalam nyaman pada
tubuhnya. menjaga klien
7. Kulit tidak lengket kebersihan 7. Menghindari
8. Kulit klien lembab badannya dengan resiko infeksi dan
9. Kuku klien pendek cara memandikan memberikan
10. Kuku klien bersih klien 2x sehari. kenyamanan bagi
8. Berikan klien
pendidikan
kesehatan tentang 8. Meningkatkan
kebersihan diri pengetahuan dan
pada klien. membuat klien
9. Beri lotion pada lebih kooperative.
kulit klien. 9. Melembabkan
10. Potong kuku klien kulit klien.
1x/minggu
11. Sikat kuku klien 10. Kuku klien
bila perlu pendek

11. Membersihkan
kotoran pada
ujung kuku
1. Kaji luas dan
keadaan luka serta
proses 1. Pengkajian yang
penyembuhan. tepat terhadap
luka dan proses
penyembuhan
akan membantu
10 2 Tujuan: dalam
des Setelah dilakukan tindakan menentukan
11 selama 3 x 24 jam tindakan
integritas kulit kembali selanjutnya.
utuh.
2. Ganti balutan luka2. Menurunkan
KH: secara asepti 1x resiko infeksi
1. Kondisi luka sehari sehingga
menunjukkan adanya membantu
perbaikan jaringan dan penyenbuhan dan
adanya granulasi. mencegah
2. Tidak adanya pus pada terjadinya
luka kontaminasi
3. Klen dapat menggerakkan
kembali kakinya 3. Kaji tanda vital. 3. Untuk
mengetahui
perubahan pada
fungsi lain
4. Merawat
4. Lakukan luka dapat
perawatan luka menjaga
secara kontaminasi luka

5. Antibiotik dapat
5. Kolaborasi menbunuh kuman
pemberian dan bakteri
antibiotik:
metronidazole

6. Meningkatkan
aliran darah ke
otot dan tulang,
mencegah
6. Dorongan gerak kontaktur, atropi
ROM pasif pada otot dan
daerah yg sakit dan mempertahankan
ROM aktif pada mobilitas sendi
daerah yang tidak tulang.
sakit
7. Mempercepat
perbaikan
jaringan

7. Berikan klien
makanan TKTP
sesuai diit 2000
kal/hari
 CATATAN KEPERAWATAN

Nama/Umur : Ny.E / 35 thn

Ruang / Kamar : Lt IV/ 3
Tanggal No
Catatan Paraf
Pukul DX
10 des 11
06.00 11. Mengkaji pola kebutuhan personal hygiene klien
R: mengetahui data dasar dalam melakukan intervensi

09.30 12. Membantu membersihkan rambut dengan cara mencuci rambut

klien
R: rambut klien lebih bersih, tidak lengket,kulit rambut
bersih dan klien merasa lebih nyaman

11.00 13. Membantu klien mengganti pakaian

R: klien merasa lebih nyaman

09.45 14. Membantu menyisir rambut

R: rambut klien lebih rapi

07.30 15. Memandikan

R: klien merasa lebih nyaman dan bersih,kulit bersih

08.30 16. Membantu membersihkan mulut dengan menggosok gigi klien

R: gigi klien terlihat lebih bersih dan klien merasa lebih
nyaman

7. Membantu klien dalam kebersihan mulut dengan cara dan

17.00 1 menggosok gigi klien
R: klien merasa lebih bersih dan nyaman

8. Menjelaskan pentingnya melakukan kebersihan diri

15.00 1 R: klien terlihat menyisir rambut sendiri

9. Membantu klien memotong kuku

11.00 1 R: kuku klien pendek dan bersih

10. Menganjurkan klien dalam ikut serta dalam perawatan diri

14.00 1 sesuai kemampuan
R: klien terlihat dapat menggosok gigi sendiri

11. Memberi lotion pada kulit klien

12.00 1 R:agar kulit klien tidak kusam
 12. Membantu dan mengajarkan klien dalam membersihkan mulut
17.00 1 R: klien mau melakukannya

13. Membantu klien membersihkan badanya

R: klien mau melakukannya dan klien mengatakan merasa
18.00 1 lebih nyaman

14. Mengkaji luas dan keadaan luka serta proses penyembuhan.

11 des 11 R: Membantu dalam menentukan tindakan selanjutnya
14.10 2
15. Mengganti balutan luka secara steril
R: adanya granulasi, pus pada jaringan berkurang
16. Mengukur TTV
14.30 2 TD: 120/90mmHg
N: 80 x / menit
RR: 20 x menit
14.15 2 S: 36,5 ˚c
17. Melakukan perawatan luka
R: luka didaerah dorsal pedis
dengan diameter 9 cm kedalaman 3 cm, gangrene, kondisi luka
setengah kering, disekitar luka kulit terlihat pucat coklat
kehitaman

18. Mengkolaborasi pemberian antibiotik: metronidazole sesuai

14.25 2 indikasi.
R: adanya granulosa pada luka
19. Membantu klien melakukan gerak ROM pasif pada daerah yg
sakit dan ROM aktif pada daerah yang tidak sakit
R: klien mengatakan otot-otonya tidak kaku
20. Berikan klien makanan TKTP sesuai diit 2000 kal/hari
R: adanya perbaikan jaringan pada luka
16.45 2

12 des 11 2
08.00

07.30 2
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama/Umur : Ny.E / 35 thn

Ruang / Kamar : Lt IV/ 3

NO Paraf
Tanggal Pukul Evaluasi/Catatan SOAP
DX Nama jelas
12 des 11 16.00 1 S: 1. Klien mengatakan rambutnya lebih rapi
2. Klien mengatakan lebih nyaman dari sebelumnya
3. Klien mengatakan sudah tidak malu bicara
dengan orang lain
4. Klien mengatakan mulutnya terasa mulutnya lebih
segar
5. Klien mengatakan badannya terasa lebih segar
6. klien merasa lebih nyaman dengan kuku pendek
O: 1. Klien terlihat senang dan nyaman
2. Rambut bersih dan rapi
3. Gigi klien bersih
4. Mulut klien wangi
5. Kulit klien bersih
6. Rasa lengket dan bau badan klien berkurang
7. Badan klien terlihat lebih bersih
8. Kuku klien pendek
9. Kuku klien bersih

A: Tujuan teratasi masalah teratasi

P: pertahankan intervensi:
1. Anjurkan klien untuk selalu mandi 2x/hari,
2. menggosok gigi 3x/hari, keramas 1x2 hari,
3. potong kuku 1x/minggu

2 S:1. Klien terlihat meringis

2. Klien mengatakan sudah dapat menggerakan
kakinya.
13 des 11 18.00 3. Klien mengatakan masih merasakan nyeri

O: 1. Terdapat luka didaerah dorsal pedis

dengan diameter 9 cm kedalaman 3 cm, gangrene,
kondisi luka setengah kering, disekitar luka kulit
terlihat pucat coklat kehitaman
2. Bau ganggrene tidak tercium lagi
3. Adanya jaringan dan granulasi
4. Pus (nanah) pada jaringan berkurang
5. Adanya granulasi

A : Tujuan teratasi sebagaian, masalah belum

teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Tingkatkan asupan TKTP sesuai dengan diit
2. Ganti balutan secara aseptik
3. Lakukan perawatan luka secara aseptik