ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK IBU S

DI PANTI WERDHA SUKMA RAHARJA BOGOR

A. PENGKAJIAN

1. 1. Identitas Klien

1. Nama                           : Ibu S
2. Umur                           : 67 tahun
3. Jenis Kelamin              : Perempuan
4. Suku                            : Jawa
5. Agama                           : Islam
6. Pendidikan                    : SMA
7. Status Perkawinan      : Belum menikah
8. Tanggal Pengkajian     : 9 Juni 2007
9. Alamat                              : Jakarta

2. Status Kesehatan Saat ini Ibu S mengeluh pusing sejak pagi. Sakit kepalanya berdenyut-denyut. Pusing semakin dirasakan jika
Ibu S berjalan dan berkurang jika istirahat. Kadang Ibu S merasakan ada yang kaku di lehernya. Ibu S mengatakan kurang paham
mengenai penyakit hipertensi 
3. Riwayat Kesehatan Dahulu Ibu S mengatakan beberapa tahun yang lalu pernah mengalami sakit jantung dan berobat ke rumah
sakit. 
4.Riwayat Kesehatan Keluarga Ibu S mengatakan di keluarganya tidak ada yang menderita penyakit gula. Ibu S mengatakan
ayahnya menderita penyakit tekanan darah tinggi. 
5. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital

1. Tekanan darah             : 160/110 mmHg

2. Nadi                            : 84 kali/menit
3. Suhu                            : 36.6 oC
4. Respirasi                      : 20 kali/menit
5. Berat badan                 : 40 kg

6. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan umum

Keadaan Ibu S tampak sedikit lemah. Ketika berjalan tampak memegangi penghuni panti lainnya agar tidak jatuh.
b. Kepala, wajah, mata, leher

 Kepala tampak bulat, tidak ada lesi dan benjolan, rambut tampak beruban
 Sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, pupil isokor
 Tidak teraba ada pembesaran kelenjar getah bening
 Hidung tampak simetris, tidak tampak ada cairan berlebih

c. Sistem pernapasan
Bentuk thorax normal, tidak tampak ada retraksi intercostal, vocal premitus merata di semua lapang paru, perkusi terdengar sonor,
auskultasi terdengar vesikular
d. Sistem kardiovaskuler
Auskultasi tidak terdengar murmur
e. Sistem urinaria Ibu S BAK 2-3 kali sehari, tidak sakit saat BAK dan lancar.
f. Sistem muskulosceletal
Kedua kaki Ibu S tampak sejajar dan sama besar dan panjang. Tidak tampak adanya kifosis dan scoliosis. Kemampuan mengubah
posisi baik, kekuatan otot tangan pada saat meremas agak lemah.
 g. Sistem syaraf pusat

 Nervus I (Olfactorius) : Ibu S dapat membedakan bau dari minyak kayu putih dan minyak wangi/parfum.
 Nervus II (Opticus) : Ibu S sudah tidak dapat melihat jauh tulisan, orang dan benda-benda yang kecil, tapi Ibu S tidak
menggunakan bantuan kacamata.

 Nervus III, IV, V (Oculomotoris, Trochlearis, Abdusen)

 Nervus V (Trigeminus) : Sensasi sensorik kulit wajah klien baik, dapat merasakan goresan kapas pada pipi kanan.
 Nervus VII (Facialis) : Ibu S dapat, menggerakan alis dan mengerutkan dahi
 Nervus VIII (Vestibulococlear) : Fungsi keseimbangan baik
 Nervus IX, X (Glasopharingeus, Vagus) : Reflek menelan baik
 Nervus XI (Accesorius) : Ibu S dapat menggerakkan kedua bahunya dan menggerakkan kepalanya
 Nervus XII : Ibu S dapat berbicara dengan jelas dan lidah berfungsi baik

h. Sistem endokrin Ibu S mengatakan tidak mempunyai penyakit gula dan gondok.
i. Sistem reproduksi Ibu S mengatakan belum menikah
j. Sistem integument Kulit tampak keriput, warna kulit sawo matang, tidak tampak ada lesi, elastisitas kulit berkuang. 

7. Pengkajian Psikososial & Spiritual 

a. Psikososial Ibu S mengatakan dapat bersosialisasi dengan penghuni panti lainnya, karena dengan bersosialisasi dapat membina
hubungan yang baik dengan orang lain. Status emosi Ibu S stabil dan kooperatif saat diajak bicara.
b. Spiritual Ibu S mengatakan selalu menjalankan ibadah sholat lima waktu. Ibu S memasrahkan semuanya pada Allah SWT.

8. Pengkajian Fungsional Klien a. Katz index

No. Kegiatan Mandiri Bantuan Sebagian Bantuan Penuh

1. Mandi a

2. Berpakaian a

3. Ke Kamar Kecil a

4. Berpindah Tempat a

5. BAK/BAB a

6. Makan/Minum a

Ibu S dapat beraktivitas secara mandiri tanpa pengawasan, pengarahan, atau bantuan aktif dari orang lain. b. Barthel index

No. Kegiatan Dengan Bantuan Mandiri

1. Makan/Minum 0 10

2. Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur/sebaliknya 0 15

3. Kebersihan diri (cuci muka, gosok gigi, menyisir rambut) 0 5

4 Keluara masuk kamar mandi (menyeka tubuh, menyiram,

0 10
mencuci baju)

5. Mandi 0 15

6. Jalan-jalan di permukaan datar 0 5

7. Naik turun tangga 0 10

8. Memakai baju 0 10

9. Kontrol BAK 0 10

10. Kontrol BAB 0 10

Jumlah 0 100

Keterangan: Jumlah skor 100 = mandiri Jumlah skor 50-95 = ketergantungan sebagian Jumlah skor kurang dari 45 =
ketergantungan total 9. Pengkajian Status Mental Short Portable Mental Status Questioner (SPSMQ)

Benar Salah No. Pertanyaan

a 1. Tanggal berapa hari ini?

a 2. Hari apa sekarang?

a 3. Apa nama tempat ini?

a 4. Dimana alamat anda?

a 5. Berapa umur anda?

a 6. Kapan anda lahir?

a 7. Siapa presiden Indonesia sekarang?

 a 8. Siapa presiden Indonesia sebelumnya?

a 9. Siapa nama ibu anda?

a 10. Kurangi 3 dari 20 & tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, semua
secara berurutan

10 Jumlah

Total Skor: Hasil:

1. Salah 0-3         : fungsi intelektual utuh

2. Salah 4-5         : kerusakan intelektual ringan
3. Salah 6-8         : kerusakan intelektual sedang
4. Salah 9-10       : kerusakan intelektual berat

10. Pengkajian Aspek Kognitif Dari Fungsi Mental

No. Aspek Kognitif Nilai Mhs Nilai Klien Kriteria

1. Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar R  Tahun R 

Musim R  Tanggal R  Hari R  Bulan

2. Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar R  Negara

Indonesia R  Propinsi Jabar R  Kota
Bogor R  Panti Sukma Raharja

3. Registrasi 5 5 Pemeriksa mengatakan nama 3 objek

selama 1 detik kemudian klien mengulang
nama objek tersebut R  Objek meja R 
Objek kursi R  Objek lampu

4. Perhatian & 5 5 Minta klien untuk memulai dari angka 100

Kalkulasi kemudian dikurangi 7 sampai 5 tahap R 
100 R  93 R  86 R  79 R  72

5. Mengingat 5 5 Minta klien untuk menyebutkan atau

mengulang ketiga objek pada no.2 R 
Objek kursi R  Objek gelas R  Objek
sendok

6. Bahasa 9 9 Tunjukkan pada klien suatu benda (2

 objek) tanyakan namanya! R  Objek R 
Objek Minta klien untuk mengulang kata
berikut: R  Tak ada jika R  Dan atau R 
Tetapi (bila benar nilai 1) Minta klien
untuk mengikuti perintah berikut: R  Ambil
kertas di tangan anda R  Lipat dua R 
Taruh di lantai Perintahkan pada klien
untuk hal berikut (bila aktifitas sesuai
perintah nilai 1 R  Tutup mata anda
Perintahkan pada klien menilai satu
kalimat dan menyalin gambar: R  Tulis
satu kalimat R  Menyalin gambar

Total Nilai

Interpretasi hasil :

1. Nilai lebih dari 25       = aspek kognitif dan fungsi mental baik
2. Nilai 8-22                    = kerusakan aspek fungsi mental ringan
3. Nilai kurang dari 17    = terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

B. ANALISA DATA 

No. Data Senjang Kemungkinan Penyebab Masalah

1. DS: Arteri besar kehilangan Nyeri kepala

Ibu S mengatakan sakit kepala
Sakit kepalanya berdenyut-
denyut
Kadang Ibu S merasakan ada
yang kaku di kuduknya.
DO:
kelenturannya dan menjadi kaku ê
Pembuluh darah tidak dapat
mengembang ê Pembuluh darah
menjadi sempit ê Peningkatan
tekanan darah ê Peningkatan
tekanan vaskular serebral ê Nyeri
kepala 

Ibu S tampak sering

memegangi kepalanya
TD  :160/110 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Suhu : 36.6 oC
Respirasi : 20 x/menit

2. DS: Ibu S mengatakan kurang Hipertensi ê Kurang terpapar Kurang pengetahuan

tahu mengenai penyakit informasi tentang hipertensi ê tentang hipertensi
hipertensi DO: Kurang pengetahuan tentang
 hipertensi
Ibu S tampak sering bertanya
tentang penyakit tekanan
darah tinggi

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri kepala berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskular serebral

2. Kurang pengetahuan tentang hipertensi berhubungan dengan kurang terpapar informasi tentang hipertensi

D. RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN 

Rencana
No. Diagnosa
Tgl Rasional
Dx Keperawatan
Tujuan Kriteria Hasil Intervensi

20 1. Nyeri kepala Tupan: Nyeri Setelah dilakukan intervensi Kompres hangat pada Menghilangkan nyeri
Mei berhubungan dengan kepala hilang selama 3x kriteria hasil dahi
2007 peningkatan tekanan Tupen : yang diharapkan:
vaskular serebral DS: Penurunan Anjurkan meminimalkan
tekanan darah Ibu S melaporkan nyeri aktivitas yang dapat
Ibu S mengatakan kepala hilang meningkatkan sakit
sakit kepala Tidak ada kaku kuduk kepala: mengejan saat
Sakit kepalanya TD <140/100 mmHg BAB, batuk panjang,
berdenyut-denyut Nadi 80 x/menit membungkuk
Kadang Ibu S Mempertahanakan tirah
merasakan ada baring selama fase akut Kolaborasi : rujuk pasien
yang kaku di ke puskesmas untuk
kuduknya. pemberian analgetik atau
penurun tekanan darah
DO: Meminimalkan stimulasi/
meningkatkan relaksasi
TD  :160/110 Menurunkan tekanan
mmHg vaskular serebral dan
Nadi : 84 x/menit memperlambat respon
simpatis efektif dalam
menghilangkan sakit
kepala
Aktivitas yang
meningkatkan
vasokontriksi
menyebabkan sakit kepala

Tgl No. Diagnosa Rencana Rasional

 Dx Keperawatan

Tujuan Kriteria Hasil Intervensi

20 2. Kurang pengetahuan Tupan : Setelah dilakukan Kaji tingkat Menambah

Mei tentang hipertensi Pengetahuan intervensi selama pengetahuan klien pengetahuan
2007 berhubungan dengan Ibu S tentang 3x kriteria hasil pasien tentang
kurang terpapar hipertensi yang diharapkan: Berikan pendidikan penyakit yang
informasi tentang adekuat Tupen : kesehatan tentang cara dideritanya
hipertensiDS: Ibu S Pengetahuan Ibu S mencegah dan
mengatakan kurang Ibu S mengatakan mengatasi hipertensi Mengetahui sejauh
tahu mengenai bertambah paham mana klien
penyakit hipertensi DO: mengenai Evaluasi tingkat memahami tentang
penyakitnya pengetahuan klien penyakit yang
Ibu S tampak Memudahkan dalam dideritanya
sering bertanya menentukan intervensi
tentang penyakit selajutnya
tekanan darah
tinggi

E. IMPLEMENTASI & EVALUASI

Tanggal No. Implementasi Evaluasi

9 Juni 2007 1. Menganjurkan  tirah baring selama S:

fase akut
Ibu S mengatakan sakit kepala
Mengompres hangat pada dahi Sakit kepalanya berdenyut-denyut

Menganjurkan meminimalkan O:
aktivitas yang dapat meningkatkan
sakit kepala: mengejan saat BAB, TD  :160/110 mmHg
batuk panjang, membungkuk Nadi : 84 x/menit

A: Masalah belum teratasi P: Kolaborasi :

rujuk pasien ke puskesmas untuk pemberian
analgetik atau penurun tekanan darah

9 Juni 2007 2. Mengkaji tingkat pengetahuan S: Ibu S mengatakan hipertensi adalah

klien
Memberikan pendidikan kesehatan
tentang cara mencegah dan
mengatasi hipertensi
penyakit tekanan darah lebih dari 140/90
mmHg O: Ibu S tampak mengerti mengenai
masalah kesehatan hipertensi A: Masalah
teratasi sebagian P: Ingatkan kembali klien
mengenai cara mencegah dan mengatasi
hipertensi
 Mengevaluasi tingkat pengetahuan
klien

ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN
I. Data Inti
a. Data Umum
Nama : Tn.S
Jenis kelamin : Laki - laki
Umur : 68 th
Alamat : Malang
Status : Duda
Agama : Kristen
Suku : Jawa
Tkt pendidikan : SR
Riwayat pekerjaan : Pedagang

b. Komposisi Keluarga
Nama Jenis
Kelamin Hubungan Umur Pekerjaan Pendidikan
TN.S
Tn. M
Ny. L
An. S
An. W L
L
P
L
L Ayah/Kakek
Menantu
Anak
Cucu
Cucu 68
37
35
10
8-
Pedagang
-
-
- SR
PT
SMA
SMP
SD

II. Riwayat Kesehatan

1. Riwayat Penyakit Saat ini
Klien mengatakan kepalanya terasa pusing, penglihatan kabur, tengkuk terasa berat.
2. Riwayat penyakit sebelumnya
Klien mengatakan menderita Hipertensi sejak 8 tahun yang lalu. Klien tidak berobat secara rutin.
3. Status Kesehatan
a. Tanda-tanda vital dan status gizi
Suhu : 36.5’C
Respirasi : 20 x/ menit
Tekanan Darah : 170/90 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Berat Badan : 48 kg
Tinggi Badan : 153 cm

b. Pemeriksaan Head To Toe

1. Kepala
Rambut berwarna putih (uban) tidak merata, rambut rontok saat disisir, kulit kepala bersih, tidak ada bekas luka di
kepala
Klien mengatakan kepalanya pusing, Skala nyeri 6 (nyeri sedang)
2. Mata
Konjungtiva berwarna merah muda, Sklera tidak ikterik, pandangan mata kabur
3. Hidung
Hidung simetris, Tidak terdapat perubahan sensori penciuman, tidak terdapat peradangan, tidak terdapat perdarahan
4. Mulut dan tenggorokan
Gigi tanggal bagian depan, tidak terdapat peradangan, terdapat kesulitan mengunyah terutama makanan yang keras,
kebersihan cukup, Mukosa mulut lembab
5. Telinga
Pendengaran sedikit terganggu. Klien selalu mendekatkan telinganya apabila berbicara dengan orang lain, telinga
bersih.
6. Leher
Tidak didapatkan pembesaran kelenjar tiroid dan vena jugularis
7. Dada
Bentuk dada normal chest, tidak ada retraksi intercosta, tidak didapatkan ronchi, tidak terdapat wheezing, tidak
terdapat suara jantung tambahan
8. Abdomen
Tidak didapatkan nyeri tekan, tidak ada distensi, bising usus dalam batas normal (14 x permenit )
9. Genetalia / anus
Tidak terkaji
10. Ekstremitas
Tidak didapatkan hipertropi atau atropi nyata, kekuatan otot 5 5
11. Integumen
Keadaan kulit bersih

4. Perilaku terhadap Kesehatan

a. Kebisaan merokok
Klien mempunyai kebiasaan merokok
b. Pola pemenuhan nutrisi
Frekuensi makan : 3 x sehari
Porsi dari panti dihabiskan yang dihabiskan
Jenis makanan : nasi, sayur, lauk
Klien mengatakan suka makanan asi
c. Pola pemenuhan cairan
Frekwensi minum air putih : >5 gelas / hari
Jenis minuman lain : kopi, teh
d. Pola kebiasaan tidur
Tidur malam : > 6 jam perhari
Tidu siang : 2 jam perhari
Tidak ada gangguan tidur
Penggunaan waktu luang ketika tidak tidur : duduk – duduk, nonton TV
e. Pola Eliminasi
Frekwensi BAB 1 kali/hari, konsistensi lembek, tidak ada gangguan
Frekwensi BAK 4-6 x/hari, warna Urine kuning Jernih, tidak ada gangguan BAK
f. Pola Aktifitas
Kegiatan produktifitas yang sering dilakukan : tidak ada
g. Pola Pemenuhan Kebersihan Diri
Mandi 2 x/hari, alasan mandi, biar segar, mandi memakai sabun, setelah mandi memakai handuk, sikat gigi 1x/hari,
menggunakan pasta gigi, kebiasaan berganti pakaian bersih 1 x/hari

III. Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (indeks Barthel)

No Jenis aktifitas Nilai Penilaian
Bantuan Total
1 Makan 5 10 10
2 Minum 5 10 10
No Jenis aktifitas Nilai Penilaian
Bantuan Total
3 Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur & sebaliknya 5-10 15 15
4 Kebersihan diri: cuci muka, menyisir, mencukur 0 5 5
5 Aktivitas dikamar mandi (toileting) 5 10 10

IV. Pengkajian Fungsional lansia

1. Masalah emosional
Pertanyaan tahap 1
1) Apakah klien mengalami susah tidur : Tidak
2) Apakah klien merasa gelisah : Tidak
3) Apakah klien murung menangis sendiri : Tidak
4) Apakah klien sering was-was atau kuatir : Tidak
Lanjutkan pertanyaan tahap 2 jika lebih dari satu atau sama dengan jawaban 1 ya
Pertanyaan tahap 2
1) Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 bulan 1 kali dalam satu bulan
2) Ada masalah atau banyak pikiran
3) Ada gangguan atau masalah dengan orang lain
4) Menggunakan obat tidur atau penenang atau anjuran dokter
5) Cenderung mengurung diri ?
Lebih dari 1 atau sama dengan 1 jawabannya ya, maka masalah emosional ada atau ada gangguan emosional

Dapat disimpulkan bahwa klien tidak ada gangguan emosional

2. Tingkat Kerusakan Intelektual dengan SPMSQ (Short Portable Mental Status Questioner)
Benar Salah Nomor Pertanyaan
 1 Tanggal berapa hari ini ?
 2 Hari apa sekarang ?
 3 Apa nama tempat ini ?
 4 Dimana alamat anda ?
 5 Berapa umur anda ?
 6 Kapan anda lahir ?
 7 Siapa presiden Indonesia ?
 8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?
 9 Siapa nama ibu anda ?
 10 Kurangi 3 sampai dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, semua secara menurun.
Jumlah Benar : 8, Salah : 2

Interpretasi :
1. Salah 0-3 : Fungsi intelektual utuh
2. Salah 4-5 : Fungsi intelektual kerusakan ringan
3. Salah 6-8 : Fungsi intelektual kerusakan sedang
4. Salah 9-10 : Fungsi intelektual kerusakan berat
Dari penilaian diatas dapat disimpulkan bahwa klien mempunyai fungsi intelektual yang utuh

3. Identifikasi Aspek Kognitif dengan MMSE (Mini Mental Status Exam)

Aspek kognitif Nilai maksimal Nilai klien Kriteria
Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar
a. Tahun b. Musim c. Tanggal d. hari e. Bulan
Orientasi 5 4 Dimana sekarang kita berada ?
a. Negara b. Propinsi c. Kabupaten d. Panti d. Wisma
Registrasi 3 3 Sebutkan 3 nama obyek (kursi, meja, kertas) kemudian ditanyakan kepada klien, mejawab:
1. 2. 3.
Perhatian dan kalkulasi 5 1 Meminta klien berhitung mulai dari 100 kemudian kurangi 7 sampai 5 tingkat
93 86 79 72 65
Aspek kognitif Nilai maksimal Nilai klien Kriteria
Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada point ke 2 :
Bahasa 9 3 Menanyakan pada klien tentang benda (sambil menunjuk benda tersebut)
1. 2.
Minta klien untuk mengulangi kata berikut “tak ada, jika, dan, atau, tetapi”
Klien menjawab ………………………..
Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri dari 3 langkah. Ambil kertas di tangan anda, lipat dua dan
taruh dilantai.
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila aktifitas sesuai perintah nilai 1 point) “tutup mata anda”
Perintahkan pada klien untuk menulis satu kalimat dan menyalin gambar
Total nilai 30 19

Interpretasi hasil :
1. 24-30 : tidak ada gangguan koqnitif
2. 18-23 : gangguan koqnitif sedang
3. 0-17 : gangguan koqnitif berat
Dari penilaian diatas skor yang didapatkan adalah 19, jadi bisa disimpulkan bahwa klien mengalami gangguan
kognitif sedang.

V. Pengkajian Keseimbangan untuk lansia

1. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
a. Bangun dari kursi
Klien mampu bangun dari kursi dengan berpegangan
b. Duduk di kursi
Klien mampu duduk di kursi dalam waktu yang lama, klien duduk secara perlahan tidak langsung dijatuhkan ke kursi
c. Menahan dorongan pada sternum
Klien mampu menahan dorongan pada sternum tetapi menggunakan kursi sebagai pegangan
d. Mata tertutup
Sama dengan c
e. Perputaran leher
Klien mapu memutar leher ke kiri dan kanan, mengeluh pusing saat memutar leher
f. Gerakan menggapai sesuatu
Klien mampu menggapai kursi
g. Membungkuk
Klien mampu meraih keset yang ada di lantai

2. Komponen gaya berjalan atau gerakan

. klien mampu berjalan lurus dengan perlahan kurang lebih 4 meter
. Ketinggian langkah kaki pendek 5 cm
. Langkah kaki simetris antara kanan dan kiri
. Saat berbalik klien berhenti sebentar dan bisa berjalan lagi

VI. Pengkajian Psikososial

Hubungan klien dengan orang lain dalam wisma baik, klien mampu berinteraksi dan bekerjasama dengan penghuni
lain, klien jarang berkunjung ke wisma lain, keluarga tidak ada yang yang mengunjungi karena tidak tahu keberadaan
kilien.

VII.Pengkajian Lingkungan
1. Pemukiman
Luas bangunan :15 x 10 m2, bentuk bangunan permanen, atap rumah dari genteng, dinding dari tembok, lantai
keramik, ventilasi baik, penerangan baik, pencahayaan baik.
2. Sanitasi
Penyediaan air bersih (MCK) dari air sumur, sedangkan untuk air minum disediakan aqua galon, jarak septik tank
dengan sumber air kurang lebih 8 meter, sarana pembuangan air limbah tertutup
3. Fasilitas, keamanan, dan transportasi
Fasilitasnya adalah sarana olahraga, tempat ibadah, sarana hiburan, tempat duduk, keamanan dan transport jalan
tidak rata dan undak – undakan dengan pegangan pada tiap tangga.

Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri (sedang), sakit kepala yang berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler serebral
2. Resiko tinggi terhadap cedera yang berhubungan dengan defisit lapang pandang, motorik, atau persepsi
3. Kurang pengetahuan terhadap penyakit hipertensi yang berhubungan dengan Informasi inadekuat dan rendahnya
tingkat pendidikan

RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa 1
Tujuan : Klien mengatakan rasa nyeri dapat dikontrol dalam kurun waktu 3 x 24 jam
Kriteria Hasil :
- Klien melakukan tindakan penurunan nyeri nonfarmakologi yang dipilih untuk menangani nyeri
- Klien mengungkapkan adanya kemajuan dan peningkatan aktivitas sehari-hari
- Skala nyeri 3 - 4
Intervensi :
1. Hilangkan atau minimalkan aktivitas vaskonstriksi yang dapat meningkatkan sakit kepala misalkan mengejan saat
BAB, batuk panjang, membungkuk
R/ aktivitas ini menyebabkan sakit kepala pada peningkatan tekanan vaskuler serebral
2. Bantu pasien dalam ambulasi sesuai kebutuhan
R/ pusing dan penglihatan kabur sering berhubungan dengan sakit kepala. Pasien juga dapat mengalami hipotensi
postural
3. Berikan cairan makanan lunak, perawatan mulut yang teratur
R/ meningkatkan kenyamanan umum
4. Ajarkan tindakan penurunan nyeri nonfarmakologis seperti: relaksasi, distraksi, stimulasi kutan atau terapi panas
untuk nyeri sendi.
R/ mengalihkan perhatian klien dari nyeri dan meningkatkan endorphin untuk menurunkan nyeri, mengaktifkan
serabut saraf A .

Diagnosa 2
Tujuan:
- Klien tidak mengalami cedera
Kriteria hasil:
- Klien terhindar dari trauma atau injuri
- Tekanan darah dapat dikontrol.
- Meminta bantuan bila diperlukan.
- Lingkungan kondusif sehingga cedera dapat dihindari
Intervensi:
1) Kaji perubahan penglihatan seperti pandangan kabur atau kehilangan penglihatan.
R/ penurunan aliran darah ke retina akibat hipertensi yang kronik.
2) Kaji kelemahan saat perubahan posisi, perubahan tekanan darah saat berbaring, duduk, berdiri.
R/ penurunan tekanan darah dapat terjadi karena perubahan posisi yang tiba-tiba.
3) Kaji fungsi mental dan kerusakan memori.
R/ Tekanan darah yang tidak terkontrol dapat menyebabkan perubahan status mental
4) Menyediakan jalan yang tidak licin, penerangan yang cukup, barabg yang mudah dijangkau, dan alat bantu jalan
R/ Pencegahan trauma karena benda di sekitar klien dan pencegahan kemungkinan jatuh saat mengambil barang
atau berjalan.
5) Ambulasi dengan menggunakan alat bantu berjalan (walker atau cane)
R/ Memberikan keseimbangan saat berjalan dan mencegah jatuh
6) Anjurkan duduk dulu sebelum bangun dari tempat tidur
R/ Menghindari hipotensi orthostatik
7) Hindari paparan udara panas dan kegiatan berlebih
R/ Dapat menyebabkan vasodilatasi pembuluh darah berlebih
8) Minta klien melaporkan kehilangan cairan berlebih dari urin dan diaforesis
R/ Kehilangan cairan menurunkan volume darah sehingga menyebabkan ketidakseimbangan saat berjalan

IMPLEMENTASI / TINDAKAN KEPERAWATAN

Tanggal 11 Maret 2009

1. Menganjurkan klien untuk meminimalkan aktivitas yang dapat meningkatkan sakit kepala misalkan mengejan saat
BAB, batuk panjang, membungkuk
2. Membantu klien dalam ambulasi sesuai kebutuhan
3. Menganjurkan klien untuk perawatan mulut secara teratur
4. Mengajari klien dalam tindakan untuk menurunkan nyeri nonfarmakologis seperti: relaksasi, distraksi
5. Mengukur tekanan darah
6. Mengkaji perubahan penglihatan seperti pandangan kabur atau kehilangan penglihatan.
7. Mengkaji kelemahan klien saat perubahan posisi, perubahan tekanan darah saat berbaring, duduk, berdiri.
8. Mengkaji fungsi mental dan kerusakan memori.
9. Menyediakan penerangan yang cukup, barang yang mudah dijangkau
10. Menganjurkan klien agar duduk dulu sebelum bangun dari tempat tidur
11. Menganjurkan klien untuk tidak melakukan kegiatan berlebih

Tanggal 12 Maret 2009

1. Membantu klien dalam ambulasi sesuai kebutuhan
2. Mengajari klien dalam tindakan untuk menurunkan nyeri nonfarmakologis seperti: relaksasi, distraksi
3. Mengukur tekanan darah
4. Mengkaji perubahan penglihatan seperti pandangan kabur atau kehilangan penglihatan.
5. Mengkaji kelemahan klien saat perubahan posisi, perubahan tekanan darah saat berbaring, duduk, berdiri.
6. Menyediakan penerangan yang cukup, barang yang mudah dijangkau.
Tanggal 13 Maret 2009
1. Mengukur tekanan darah
2. Menjelaskan pada klien tentang penyakit Hipertensi ( pengertian, penyebab, dan cara perawatan )

EVALUASI KEPERAWATAN
No. HARI
TANGGAL DX KEP Perkembangan Keperawatan
(SOAP) KET
1. Rabu
11 – 03 – 2009
Jam 14.30 1 S : Klien mengatakan pusing sudah berkurang Klien mengatakan sudah mengerti tentang penyakit
Hipertensi
O : - Klien tampak lebih tenang
- TD : 130 / 80 mmhg
- ND : 80 x / menit
- SH : 36 derajat celcius
- RR : 24 x / menit
- Klien kooperatif
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan 
2. Kamis
12 – 03 – 2009
Jam 14.30 2 S : Masih tetap susah melihat
O : Tensi 130/80 MMHg
Klien berjalan menggunakan tongkat sambil meraba-raba kursi untuk
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
3. Jum’at
13 – 03 – 2009
Jam 14.30 1 S : Klien mengatakan sudah mengerti tentang penyakit Hipertensi, apa penyebabnya dan bagaimana
cara mencegahnya
O : - Tensi 130/80 MMHg.
- Skala nyeri = 3
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan.
 Asuhan keperawatan gerontik Ny.S dengan Hipertensi
ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK Ny.S

I.     Pengkajian
A.    Data Biografi
Nama                                                   : Ny.S
Jenis Kelamin                                      : Wanita
Golongan Darah                                  : A
Tempat / Tanggal Lahir                       : Pacitan, 9 Januari 1945
Pendidikan Terakhir                            : SR (Sekolah Rakyat) / SD
Agama                                                 : Islam
Status Perkawinan                              : Kawin
Tinggi Badan / Berat Badan               : 160 / 55
Penampilan                                          : Baik
Alamat                                                            : Jln. Lorong Karya, Kampung Baru
Orang yang Mudah di Hubungi          : Mas Danang
Alamat dan Telepon                            : 085761282414

B.     Riwayat Keluarga

Keterangan      :          
         dan         : Meninggal                                                                : Perempuan hidup
                                     : Laki-laki hidup                                                         : Pasien
 C.     Riwayat Pekerjaan
Ny.S adalah seorang ibu rumah tangga. Dia tidak bekerja di luar rumah. Sumber pendapatan
Ny.S adalah dari industri rumahan kecil-kecilan.

D.    Riwayat Lingkungan Hidup

Keluarga Ny.S tinggal dirumah milik sendiri yang sederhana. Terdiri dari ruang tamu dan ruang
TV, 3 kamar tidur, dapur beserta ruang makan, dan 1 kamar mandi. Kondisi rumah dan setiap
ruangan di rumah Ny.S sangat bersih dan teratur. Rumah tersebut di tempati oleh 5 anggota
keluarga, yaitu Ny.S dan anak, anak menantu dan cucunya. Tetangga terdekat Ny.S adalah mas
Danang, alamat tempat tinggalnya di jalan Sri Mulyo.

E.     Riwayat Rekreasi
Untuk mengisi waktu kosongnya dan juga sekaligus sebagai ibu rumah tangga, Ny.S sangat hobi
memasak. Ny.S memasak untuk semua anggota keluarganya dirumah, ia memasak dibantu oleh
anaknya. Selain memasak biasanya kegiatan Ny.S dirumah adalah menjaga cucu. Sebulan sekali
di waktu libur biasanya Ny.S d ajak oleh anak-anak dan menantunya untuk berlibur atau jalan-
jalan, tempat rekreasi yang biasanya mereka kunjungi adalah trikora.

F.      Sistem Pendukung
Ny.S tidak mempunyai dokter atau fisioterapi pribadi. Jarak antara rumah dengan rumah sakit
sejauh 3 km, dan klinik sejauh 2km. Ny. S masih bisa melakukan aktivitas sendiri jadi tidak ada
perawatan khusus dar anggota keluarga lain.

G.    Diskripsi Kekhususan
Ny.S menganut agama islam. Kebiasaan ritual yang dilakukannya adalah beribadah dan berdoa
kepada Allah SWT. Ny.S percaya dengan beribadah dapat memberi ketenangan di dalam dirinya.
Setiap sebulan sekali Ny.S menghadiri pengajian di mesjid di daerah rumahnya, kegiatan ini
sudah lama di ikuti oleh  Ny.S.

H.    Status Kesehatan
Saat dilakukan pengkajian, Ny.S dalam keadaan sehat. Sakit yang menyerang Ny.S selama 5
tahun ini hanyalah sakit hipertensi. Keluhan utamanya dalah :
  P            -   sakit kepala, nyeri di bagian leher
  Q            -   sakit kepala seperti ketimpa beban berat dan kekakuan leher
  R                        -   di bagian kepal dan leher
  S             -   skala nyeri 4 dan mengganggu aktivitas

Obat-obatan
No Nama Obat Dosis Keterangan
.
1. Captropil  25 mg Jika sedang timbul
gejala
 Ny.S tidak pernah mendapat imunisasi. Ny.S tidak alergi terhadap lingkungan, makanan atau
obat-obatan apapun. Penyakit yang dimiliki Ny.S adalah hipertensi.
Klien tampak meringis dan lemah serta susah bernafas (nafas pendek)jika sedang merasakan rasa
nyeri. Klien juga mengatakan merasa pusing, sakit kepala seperti ditimpa beban berat, nyeri di
tengkuk leher. Klien mengatakan jika sedang mengalami nyeri Ny.S tidak bisa melakukan
aktivitas sehari-harinya.
Ny.S terlihat sangat memfokuskan pandangan, ketika saya menanyakan bagaimana penglihatan
Ny.S? klien menjawab bahwa penglihatannya kabur karena tidak memakai kaca mata, kalau
menggunakan kaca mata Ny.S bisa melihat lebih jelas.

I.       Aktivitas Hidup Sehari-hari

Ny.S kadang-kadang mengalami sesak nafas. Ny.S banyak minum air putih. Biasanya Ny.S
makan 3 kali sehari, pagi, siang dan malam dengan nasi dan lauk pauk. Kadang-kadang Ny.S
juga mengkonsumsi bubur, quaker atau roti. Pola eliminasi Ny.S lancar, BAK 5-6 kali sehari,
warna urine jernih, tidak ada keluhan saat BAK, BAB 1 kali sehari, konsistensi padat dan tidak
ada keluhan saat BAB. Ny.S sering olahraga ringan seperti jalan pagi disekitar daerah rumahnya.
Pola istirahat dan tidur Ny.S normal, biasanya tidur jam 9 malam dan bangunnya jam 5 pagi,
tidur Ny.S sangat nyenyak. Pada siang hari terkadang Ny.S juga tidur sekitar 2 jam. Ny.S mandi
2 kali sehari, pagi dan sore, menggunakan sabun dan menggosok gigi. Ny.S terlihat rapi dan
bersih. Di usianya yang sekarang, Ny.S sudah mengalami menopouse sejak berumur 50
tahun. Psikologis Ny.S terlihat baik dan normal. Ny.S sangat bijak dan lebih mengutamakan
akhirat, tidak menyusahkan orang lain, kadang-kadang Ny.S marah-marah jika ada sesuatu yang
salah.
J.       Tinjauan Sistem
Keadaan umum Ny.S baik, tingkat kesadaran composmentis (kesadaran penuh).
GCS 15 ( E : 4, M : 6, V : 5 ).
TD : 140/100 mmHg
S    : 36,6 C
N   : 84 x/menit
RR : 16 x/menit
Bentuk kepala bulat, penglihatan sudah berkurang, pendengaran normal, penciuman normal.
Keadaan leher bersih.

II.   Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
.
 1. DO :
Klien tampak meringis Peningkatan tekanan Nyeri, sakit kepala
-    Klien tampak lemah, letih, napas vaskuler serebral
pendek
-    TD meningkat
-    Skala nyeri 4 (mengganggu aktivitas)
DS :
-    Klien mengatakan sakit kepala,
pusing dan kekakuan di daerah leher.
-    Klien mengatakan sakit kepala seperti
di timpa beban berat
-    Klien mengatakan jika kambuh bisa
sampai mengganggu aktivitas.
2.
DO : Penurunan persepsi
-    Klien terlihat memfokuskan Proses penuaan sensori  
pandangannya

DS :
- Klien mengatakan pandangannya
      
kabur

III.   Prioritas Masalah
1.      Nyeri, sakit kepala b/d peningkatan tekanan vaskular serebral.
2.      Penurunan persepsi sensori b/d proses penuaan.