FORMAT PENCAPAIAN KOMPETENSI SKILL

PENANGANAN LUKA

Nama :
Nim :
Tanggal :
Semester/TA :
Waktu :

TIDAK DILAKUKAN DILAKUKAN

DILAKUKAN KURANG DENGAN
NO BUTIR EVALUASI
BENAR BENAR
0 1 2
A INPUT
1. Bak intrumen Berisi Hand scond
dan kassa steril
2. Kain steril
3. Handscon
B PROSES
1. Anjurkan korban untuk
berbaring dengan posisi trendelend
burg
2. Pasang sarung tangan
/handscon
3. Tinggikan bagain anggota
tubuh yang terkena luka.
4. Tekan luka dengan kassa steril
5. Lakukan pembalutan dengan
kain dari bagian atas ke bawah
dengan balutan yang tidak terlalu
kuat .
6. Observasi tanda-tanda scok
C OUTPUT
 Pasien terhindar dari tanda –
tanda shock
SUB TOTAL
TOTAL
Catatan:
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

Bengkulu,…………
Tim Penilai
1…………………
2………………….
3………………….
 FORMAT PENCAPAIAN KOMPETENSI SKILL
PENANGANAN LUKA TUSUK

Nama :
Nim :
Tanggal :
Semester/TA :
Waktu :

TIDAK DILAKUKAN DILAKUKAN

DILAKUKAN KURANG DENGAN
NO BUTIR EVALUASI
BENAR BENAR
0 1 2
A INPUT : Bak Intrumen berisi :
Sarung tangan dan kassa
steril

B PROSES
1. Fiksasi agar benda tidak
bergerak
2. lakukan penekanan disisi
samping benda yang menancap
3. tinggikan dan sanggah daerah
yang cidera untuk anggota gerak
( dapat menggunakan kaki
penolong )
4. Lakukan pembalutan dengan
cara memutari benda yang
menusuk ( mitela diletakkan pada
bagian luka dengan sisi yg tdk sama
panjang, putar mitella pada sisi kiri
penolong secara menyilang,
lanjutkan pada sisi kanan dengan
cara yg sama.
5. Buat simpul pada balutan.
6. jangan lakukan pencabutan
pada benda yang menusuk
7. Awasi tanda-tanda scok
8. Rujuk Kerumah sakit .
C OUTPUT
 Korban tenang dan terhindar
dari tanda-tanda scok
SUB TOTAL
TOTAL
Catatan:
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Bengkulu,…………
Penilai

FORMAT PENCAPAIAN KOMPETENSI SKILL

RESUSITASI JANTUNG PARU (RJP)

Nama :
Nim :
Tanggal :
Semester/TA :
Waktu :

TIDAK DILAKUKAN DILAKUKA

DILAKUKAN KURANG N DENGAN
NO BUTIR EVALUASI BENAR BENAR
0 1 2
A INPUT :
Bak intrumen berisi hand scond dan plastik
pengaman untuk mulut korban
B PROSES
1. Proteksi diri
2. Cek kesadaran
3. Bebaskan jalan napas dengan head tilt – chin lift
4. Jaw thrust ( bila pasien dicurigai trouma servical )
5. Bersihkan mulut dengang menggunakan jari
telunjuk dan jempol.
6. Periksa pernapasan, (look, listen dan feel )
7. Jika bernapas lakukan recorvery position
8. Jika tidak bernapas berikan pernapasan buatan
(mouth to mouth)
9. Berikan 2 kali tiupan sampai dada mengembang
10. Jika tidak mengembang, cek mulut korban
mungkin masih ada sumbatan.
11. Jangan mengulang pemberian napas buatan > 2 x
12. Cek nadi carotis dengan menggunakan 2 jari
13. Jika nadi tidak teraba lakukan kompresi dada
100X/ menit dilanjutkan dengan 2 x tiupan
Jika bernapas berikan rescue breathing (10 -12 x/
menit)
C OUTPUT :
Korban dapat bernapas dengan normal
SUB TOTAL
TOTAL
Catatan:
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
...................................................................................................................................................................................
Bengkulu,…………
Penilai

FORMAT PENCAPAIAN KOMPETENSI SKILL

PEMERIKSAAN FISIK GAWAT DARURAT
Nama :
Nim :
Tanggal :
Semester/TA :
Waktu :

TIDAK DILAKUKAN DILAKUKAN

DILAKUKAN KURANG DENGAN
NO BUTIR EVALUASI
BENAR BENAR
0 1 2
A INPUT : Hand scoond
B PROSES
1. Kepala; inspeki adanya jejas, tanda
pendarahan, adanya abrasi, laserasi,
kontusio, asimetris tulang wajah dan
kepala.
2. leher; Inspeksi, adanya jejas pada leher
dan palpasi ada atau tidak fraktur
tulang leher
3. tórax; Inspeksi adanya, jejas pada
area dada, deformitas, luka terbuka,
kontusio dan pendarahan.
4. abdomen; Periksa adanya jejas pada
kulit abdomen, pendarahan dalam
dengan cara periksa pada keempat
kuadran abdomen
5. pelvis; Periksa adanya jejas, kelainan
pada pelvis
6. Ekstremtas: Periksa adanya
deformitas,luka terbuka. Pendarahan
dan kontusio
C OUTPUT
SUB TOTAL
TOTAL
Catatan:
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Bengkulu,…………
Penilai

FORMAT PENCAPAIAN KOMPETENSI SKILL

POSISI MIRING ( RECOVERY POSITION )
Nama :
Nim :
Tanggal :
Semester/TA :
Waktu :
TIDAK DILAKUKAN DILAKUKAN
DILAKUKAN KURANG DENGAN
NO BUTIR EVALUASI
BENAR BENAR
0 1 2
A INPUT : Tempat yang datar
B PROSES
1. Keluarkan benda-benda dari pakaian
korban
2. Berlutut disamping korban, pastikan
tungkai korban dalam posisi lurus
3. Letakkan tangan kanan korban ( yg paling
dekat dengan penolong ) disekitar kepala
korban & membentuk huruf U
4. Ambil tangan korban yg satunya
(yg paling jauh dng penolong, genggamkan
dan letakkan didagu pasien)
5. Dengan tangan yg lainnya
( penolong ) tarik sekitar lutut kaki korban
yg jauh dari penolong keatas tetapi telapak
kaki korban tetap menyentuh lantai.
Perawat membentuk posisi kuda-kuda
6. Miringkan korban kearah perawat dengan
cara menarik bahu dan paha korban yang
jauh dari perawat.
7. Tengadahkan dagu korban dengan tangan
korban
8. Pertahankan posisi jangan sampai korban
bergulir
9. Cek napas & nadi korban
 10. Rubah posisi setiap 30 menit
C OUTPUT
SUB TOTAL
TOTAL
Catatan:
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Bengkulu,…………
Tim Penilai

FORMAT PENCAPAIAN KOMPETENSI SKILL

MENJULANG KORBAN YG SADAR

Nama :
Nim :
Tanggal :
Semester/TA :
Waktu :
TIDAK DILAKUKAN DILAKUKA
DILAKUKAN KURANG N DENGAN
NO BUTIR EVALUASI
BENAR BENAR
0 1 2
A INPUT : Penolong harus lebih besar dari
korban
B PROSES
Untuk korban yang bisa berdiri:
1. Kaki kanan penolong berada diantara
kedua kaki korban
2. Kedua tangan penolong berada
dipunggung korban
3. Dekatkan badan korban dengan dagu
korban pada bahu penolong
4. Angkat tangan kanan korban & letakkan
pada pundak penolong
5. Penolong memasang kuda-kuda dengan
posisi badan membungkuk dan tangan
kanan merangkul femur sinistra dan
tangan kiri mengangkat tangan korban
6. Angkat tubuh korban dengan cara
penolong meluruskan posisi tubuh.
C OUTPUT :
Korban terangkat dengan posisi aman
SUB TOTAL
TOTAL
Catatan:
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Bengkulu,…………
Penilai

FORMAT PENCAPAIAN KOMPETENSI SKILL

MENGANGKAT PASIEN TIDAK SADAR DENGAN TIGA PENOLONG

Nama :
Nim :
Tanggal :
Semester/TA :
Waktu :

TIDAK DILAKUKAN DILAKUKA

N DILAKUKAN KURANG N DENGAN
BUTIR EVALUASI
O BENAR BENAR
0 1 2
A INPUT
B PROSES
1. Tiga penolong dalam keadaan siap dng
posisi penolong yg paling tinggi berada didaerah
kepala
2. Penolong yang paling tinggi bertindak
sebagai pemberi intruksi
3. Dengan satu intruksi ketiga penolong
melalukan posisi jongkok, penolong yang berada
diposisi kepala kaki kiri difleksikan dan penolong
yg berada dibagian kaki, kaki kanan yang
difleksikan.
4. Masukkan semua tangan penolong secara
serentak pada punggaung, kepala, badan,
pinggang dan kaki korban
5. Angkat penderita sampai lutut penolong
6. Dekap penderita sampai menyentuh dada
penolong
7. Dengan posisi korban didekap ketiga
penolong berdiri secara serentak dan mulai
berjalan dengan satu intruksi
C OUTPUT :
Korban terangkat dengan posisi aman
 SUB TOTAL
TOTAL
Catatan:……………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Bengkulu,…………
Penilai

FORMAT PENCAPAIAN KOMPETENSI SKILL

BACK BLOWS PADA BAYI
Nama :
Nim :
Tanggal :
Semester/TA :
Waktu :

TIDAK DILAKUKAN DILAKUKAN

DILAKUKAN KURANG DENGAN
NO BUTIR EVALUASI
BENAR BENAR
0 1 2
A INPUT
B PROSES:
1. Penonong dalam posisi duduk,
tengkurapkan bayi dengan posisi
tangan kiri penolong berada di leher
bayi.
2. Kemudian tangan kanan
penolong melakukan gerakan
mendorong pada pundak bayi
sebanyak 5 kali atau sampai
benda /sumbatan keluar.
3. Apabila benda belum keluar
posisikan bayi dalam keadaan
telentang di tempat yang datar
lakukan kompresi dada sebanyak 5
kali.
4. Segera Rujuk apabila
tindakan tidak berhasil.

C OUTPUT :
Korban terangkat dengan posisi
aman
SUB TOTAL
 TOTAL
Catatan:
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Bengkulu,…………
Penilai

FORMAT PENCAPAIAN KOMPETENSI SKILL

BACK BLOWS PADA ANAK-ANAK

Nama :
Nim :
Tanggal :
Semester/TA :
Waktu :
TIDAK DILAKUKAN DILAKUKAN
DILAKUKAN KURANG DENGAN
NO BUTIR EVALUASI
BENAR BENAR
0 1 2
A INPUT
B PROSES:
1. Penonong dalam posisi berdiri,.
2. Dudukan anak pada kursi lalu
bungkukan anak dengan posisi
kepala menghadap kebawah
3. Kemudian tangan kanan
penolong melakukan gerakan
mendorong pada pundak anak
sebanyak 5 kali atau sampai
benda /sumbatan keluar.
4. Apabila benda belum keluar
posisikan anak dalam keadaan
duduk santai
C OUTPUT :
Korban terangkat dengan posisi aman

SUB TOTAL
TOTAL
Catatan:
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
 Bengkulu,…………
Penilai

FORMAT PENCAPAIAN KOMPETENSI SKILL

HEMLICH MANUVER
Nama :
Nim :
Tanggal :
Semester/TA :
Waktu :

TIDAK DILAKUKAN DILAKUKAN

DILAKUKAN KURANG DENGAN
NO BUTIR EVALUASI
BENAR BENAR
0 1 2
A INPUT

B PROSES:
1. Penolong harus lebih besar
dari pada penderita.
2. Penderita dalam posisi
berdiri.
3. Penolong merangkul
penderita dari belakang dengan
posisi kedua tangan berada
diantara umbilikal dan Px.
4. Posisikan kedua tangan
membentuk gumpalan
5. Lakukan penekanan pada
daerah tersebut sambil
mengangkat dengan hentakan
sampai benda /sumbatan keluar.
C OUTPUT :
Korban terangkat dengan posisi
aman

SUB TOTAL
 TOTAL
Catatan:
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Bengkulu,…………
Penilai

FORRMAT PENCAPAIAN KOMPETENSI SKILL

ABDOMINAL THRUST

Nama :
Nim :
Tanggal :
Semester/TA :
Waktu : Menit

TIDAK DILAKUKAN DILAKUKAN

DILAKUKAN KURANG DENGAN
NO BUTIR EVALUASI
BENAR BENAR
0 1 2
A INPUT
B PROSES:
Baringkan korban dalam posisi
telentang dengan ekstensi kepala.
1. Penolong dalam posisi duduk di
atas paha korban
2. Kedua tangan penolong berada
di abdominal dengan posisi,
kedua telapak tangan saling
bertindihan
3. Lakukan penekanan pada
daerah tersebut sambil menekan
dengan hentakan sampai benda
/sumbatan keluar.

C OUTPUT :
Korban terangkat dengan posisi
aman

SUB TOTAL
TOTAL
Catatan:
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Bengkulu,…………
Penilai

FORMAT PENCAPAIAN KOMPETENSI SKILL

PEMBIDAIAN PADA FEMUR
Nama :
Nim :
Tanggal :
Semester/TA :
Waktu : Menit

TIDAK DILAKUKAN DILAKUKAN

N DILAKU KURANG DENGAN
BUTIR EVALUASI
O KAN BENAR BENAR
0 1 2
A INPUT :
Bak Intrumen berisi :
 Sarung tangan dan peralat luka
 3 buah bidai
 Mitettal
 Perban
 Penggaris
B PROSES:
1. Lakukan perawatan luka apabila terdapat fraktur
terbuka
2. Balut luka sampai melewati siku
3. Letakkan bidai pada masing masing-masing sisi
femur, dan satu bidai lagi dibawa femur
4. Lipat mitella dengan memanjang , lalu lipat
menjadi 2 bagian letak penggaris pada bagian
tengah mitella.
5. Masukkan mitella pada 3 sisi kaki
6. Tarik penggaris, Lipat bagian mitella yg terjauh
kebagian atas,
7. Ambil ujung mitella bagian atas , masukkan pada
sisi yang terlipat melalui sisi kanan penolong .,
lanjutkan dengan bagian bawah lalu bentuk simpul
 Lakukan hal yang sama unt masing- masing mitella
C OUTPUT :
Korban bisa diangkat dengan posisi aman
SUB TOTAL
TOTAL
Catatan:
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Bengkulu,…………
Penilai

FORMAT PENCAPAIAN KOMPETENSI SKILL

OBSERVASI TANDA-TANDA SHOCK

TIDAK DILAKUKAN DILAKUKAN

DILAKUKAN KURANG DENGAN
NO BUTIR EVALUASI
BENAR BENAR
0 1 2
A INPUT :

B PROSES:
Baringkan korban dalam posisi
trendelenburg
Inspeksi :
1. KU lemah
2. Gelisah atau ketakutan
3. Muka pucat dan cianosis pada
extermitas dan mukosa bibir
Palpasi :
4. Raba nadi pada arteri radialis, kalau
tak teraba, raba pada karotis
5. Kulit teraba dingin dan lembab
6. Cek pupil dengan menggunakan
senter, biasa dilatasi

C OUTPUT :
Tanda-tanda scok dapat teratasi
SUB TOTAL
TOTAL
Catatan:
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Bengkulu,…………
Penilai

FORMAT PENCAPAIAN KOMPETENSI UNTUK SKILL

MENCUCI TANGAN dan MENGGUNAKAN PELINDUNG

Nama :
Nim :
Tanggal :
Semester/TA :
Waktu :

TIDAK DILAKUKAN DILAKUKAN

DILAKUKAN KURANG DENGAN
NO BUTIR EVALUASI
BENAR BENAR
0 1 2
A INPUT :
 Tromol berisi : Pakaian OK.
TOPI dan Masker
 Bak Intrumen berisi hand
scoond
 Sabun Cair
 Pengring elektrik / Tissu /
handuk
 Air yang menalir.

B PROSES
1. Basahi tangan dibawah air
mengalir
2. Gunakan cair/ sabun dalam
potongan kecil
3. Gosok tangan dengan cara 6
langkah
4. Bilas tangan dibawah air
mengalir
5. Kengerikan tangan dengan
mengunakan electrik / Tissu/
handuk bersih.
6. Buka tromol Ambil baju
pelindung dng menggunakan
korentang
7. Gunakan pakaian pelindung
dengan teknik steril
8. Ambil topi mengunakan
korentang
9. Ambil masker menggunakan
korentang
10. Gunakan masker, ikat bagian
 atas terlebih dahulu
11. Ambil hand scoon scoon
menggunakan korentang
12. Gunakan hand scoond sesuai
dengan anatomis tangan
13. Ambil hand scoon yg satu
dengan tangan yg sudah
menggunakan hend scoon
C OUTPUT
Perawat siap bekerja di ruang Isolasi
SUB TOTAL
TOTAL
Catatan:
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

Bengkulu,…………
Tim Penilai
1…………………
2…………………

FORMAT NCAPAIAN KOMPETENSI UNTUK SKILL

DEKONTAMINASI DAN CUCI BILAS

Nama :
Nim :
Tanggal :
Semester/TA :
Waktu :

TIDAK DILAKUKAN DILAKUKAN

DILAKUKAN KURANG DENGAN
NO BUTIR EVALUASI
BENAR BENAR
0 1 2
A INPUT :
 Peralatan yang sudah
digunakan
 Gelas ukur
 Bayclin
 Baskom 2 buah
 Ditergen
 Sikat
 Air Mengalir
 Sepatu bot
 Clemek
 Sarung Tangan rumah tangga

B PROSES
1. Buat larutan klori sesuai
kebutuhan
2. Masukkan semua peralatan
yang sudah dipakai dalam
larutan klorin
3. Biarkan selama 10 menit
4. Angkat semua peralatan dari
rendaman, masukkan kedalam
baskom lain
5. Pisahkan peralatan yang
terbuat dari kaca, alat tajam
dan stenlis.
6. Cuci dan sikat semua peralat
dengan bersih dan bilas
dibawah air mangalir.
7. Untuk peralatan yang
berlubang gunakan spuit untuk
 pembersihan dan pembilasan
( kateter )
C OUTPUT : Peralatan bersih

SUB TOTAL
TOTAL
Catatan:
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

Bengkulu,…………
Tim Penilai
1…………………
2………………….
3………………….

FORMAT PENCAPAIAN KOMPETENSI UNTUK SKILL

DTT DNG CARA REBUS
Nama :
Nim :
Tanggal :
Semester/TA :
Waktu :

TIDAK DILAKUKAN DILAKUKAN

DILAKUKAN KURANG DENGAN
NO BUTIR EVALUASI
BENAR BENAR
0 1 2
A  INPUT :
Peralat yang sudah dicuci bilas
 Panci yang mempunyaio tutup
rapat
 Komnpor/ Pemanas elektrik
 Hidro meter
 Tromol yang berisi alas baki
steril
 Korentang dalam tempatnya
 Baki bersih

B PROSES
 Panaskan air samapai
mendidih
 Ukur menggukan
hidrometer yakin kalau air
sudh mencapai 100 derajat
celcius
 Masukkan semua peralat
yang sudah dicuci bilas
( peralat dari kassa dan
tajam dibunggus dengan
kassa)
 Peralat yang terbuat dari
kaca dimasukkan paling
akhir
 Tutup panci dengan rapat
 Biarkan peralatan selam 20
menit
 Siap baki untuk tempat
peralatan
 Buka tromol dan ambil als
 baiki dengan tehnik steril
 Angkat semua peralatan
satu persatu susun dalam
baki
 Tutup peralalat dengan
tehnik steril
C OUTPUT : Peralatan sipa digunakan

SUB TOTAL
TOTAL
Catatan:
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

Bengkulu,…………
Tim Penilai
1…………………
2………………….
3………………….

FORMAT PENCAPAIAN KOMPETENSI UNTUK SKILL

DTT DNG CARA KIMIA
Nama :
Nim :
Tanggal :
Semester/TA :
Waktu :

TIDAK DILAKUKAN DILAKUKAN

DILAKUKAN KURANG DENGAN
NO BUTIR EVALUASI
BENAR BENAR
0 1 2
A  INPUT :
Peralat yang sudah dicuci bilas
 Panci yang mempunyaio tutup
rapat
 Gelas ukur
 Bayklin
 Baskom besar
 Air Matang
 Handuk
 Tromol yang berisi alas baki
steril
 Korentang dalam tempatnya
 Baki bersih

B PROSES
 Kering kan semua peralat
yang sudah dicuci bilas
 Buat larutan kimia sesuai
yang dibutuhkan dengan
menggunakan air matang
dan bayklin
 Masukkan semua peralatan
kedalam larutan tadi dan
biarkan selama 20 menit
 Siap baki untuk tempat
peralatan
 Buka tromol dan ambil als
baki dengan tehnik steril
 Angkat semua peralatan
satu persatu susun dalam
baki
  Tutup peralalat dengan
tehnik steril
C OUTPUT : Peralatan siap digunakan

SUB TOTAL
TOTAL
Catatan:
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

Bengkulu,…………
Tim Penilai
1…………………
2………………….
3………………….

FORMAT PENCAPAIAN KOMPETENSI UNTUK SKILL

PENGIRIMAN ALAT YG AKAN DISTERILKAN
Nama :
Nim :
Tanggal :
Semester/TA :
Waktu :

TIDAK DILAKUKAN DILAKUKAN

DILAKUKAN KURANG DENGAN
NO BUTIR EVALUASI
BENAR BENAR
0 1 2
A  INPUT :
Peralat yang sudah dicuci bilas
 Bak intrumen alat baki
 Plaster / tali pengikat
 Kertas etiket

B PROSES
 Masukkan semua peralatan
kedalam bak instrumen
 Bentang alas baki diatas
meja membentuk belah
ketupat
 Letakkan bak instrumen
alas baki
 Lipat alas baki dengan
tehnik bagian luar berada
dibagian atas,
 Lakukan hal yang sama
untuk setiap sisi kain atau
alas baki
 Berikan plester atau ikat
baki tsb dengan
menggunakan perban
 Beri etiket pada baki
C OUTPUT : Peralatan siap dikirim

SUB TOTAL
TOTAL
Catatan:
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

Bengkulu,…………
Tim Penilai
1…………………
2………………….
3………………….

FORMAT PENCAPAIAN KOMPETENSI UNTUK SKILL

MENCUCI TANGAN BEDAH DAN MENGGUNAKAN HAND SCOOND
Nama :
Nim :
Tanggal :
Semester/TA :
Waktu :

TIDAK DILAKUKAN DILAKUKAN

DILAKUKAN KURANG DENGAN
NO BUTIR EVALUASI
BENAR BENAR
0 1 2
A INPUT :
 Bak Intrumen berisi hand
scoond
 Sabun Cair
 Pengring elektrik / Tissu /
handuk
 Air yang mengalir.
 Sikat tangan
 Cairan antiseptik
 Korentang dalam tempatnya

B PROSES
1. Basahi tangan dibawah air
mengalir
2. Gunakan cair/ sabun dalam
potongan kecil
3. Gosok tangan dengan cara 6
langkah
4. Gosok tangan mengunakan sikat
tangan dimulai dari kuku
sampai siku
5. Bilas tangan dibawah air
mengalir
6. Kengerikan tangan dengan
mengunakan electrik / Tissu/
handuk bersih.
7. Basahi tangan dengan
menggunakan larutan antiseptik
( alkohol )
 8. Ambil hand scoon scoon
menggunakan korentang
9. Gunakan hand scoond sesuai
dengan anatomis tangan
10. Ambil hand scoon yg satu
dengan tangan yg sudah
menggunakan hend scoon
C OUTPUT
Perawat siap bekerja di ruang bedah
SUB TOTAL
TOTAL
Catatan:
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

Bengkulu,…………
Tim Penilai
1…………………

FORMAT PENCAPAIAN KOMPETENSI UNTUK SKILL

PEMBERIAN INSULI MENGGUNAKAN PEN
Nama :
Nim :
Tanggal :
Semester/TA :
Waktu :

TIDAK DILAKUKAN DILAKUKAN

DILAKUKAN KURANG DENGAN
NO BUTIR EVALUASI
BENAR BENAR
0 1 2
A INPUT :
Pen insulin sesuai kebutuhan :

 Pen Novolet daya kerja

agak lambat ( Kuning,
coklat dan hijau )
 Pen Analog daya kerja
lebih cepat ( Oren, Hijau
dan biru )
 Diberikan setengah jam
sebelum makan
 Hand scxoond dalam
tempatnya
 Korentang dalam
tempatnya

B PROSES
 Imformet consent
 Cuci tangan dan pakai hand
scoond
 Atur pen sesuai dengan
kebutuhan pasin
 Desinfeksikan daerah yang kan
diinjeksikan
 Pasang jarum pada Pen
 Suntikan pleg pen dng sudut
90 derajat
 Tunggu hitungan 10-20 kali
  Tarik pen lalu desinfeksikan
 Bereskan alat-alat
 Informasikan bahwa pasien
bisa melakukan sendiri
dirumah.

C OUTPUT
Kebutuhan insulin terpenuhi
SUB TOTAL
TOTAL
Catatan:
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

Bengkulu,…………
Tim Penilai
1…………………