FORMAT PENGKAJIAN LANSIA A. Keadaan Umum 1. Identitas Klien Nama :Ny. I Umur :70 tahun Alamat :Kp.

Nagrak Jatisari Pendidikan :Sekolah Dasar Jenis Kelamin :Perempuan Suku :Sunda Agama :Islam Status Perkawinan :Menikah Tgl Pengkajian :22 Juni 2011 2. Status Kesehatan saat ini :Klien mengatakan saat ini ia mempunyai penyakit hipertensi, asam urat, rheumatik 3. Riwayat Kesehatan Dahulu :klien mengatakan sejak dulu ia menderita penyakit hipertensi 4. Riwayat Kesehatan Keluarga : 5. Tinjauan Sistem a. Keadaan Umum b. Integumen c. Kepala d. Mata e. Telinga f. Mulut & tenggorokan g. Leher h. Payudara i. Sistem Pernafasan j. Sistem Kardiavaskuler k. Sistem gastrointestinal l. Sistem Perkemihan m. Sistem Genitoreproduksi n. Sistem Muskuloskeletal o. Sistem Saraf Pusat p. Sistem Endokrin B. Pengkajian Psikosisial dan Spiritual 1. Identifikasi Masalah Emosional Pertanyaan tahap 1 Apakah Klien Mengalami susah tidur Apakah klien sering merasa gelisah Apakah klien sering murung dan menangis sendiri

 Apakah klien sering was-was/ khawatir Pertanyaan tahap 2 Keluhan lebih dari 3 bulan/lebih dari 1 kali dalam sebulan Ada masalah/banyak pikiran? Ada gangguan/masalah dengan keluarga lain Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter Cendurung mengurung diri Bila lebih dari/sama dengan 1 jawaban ya Masalah emosional positif (+) 2. Pengkajian Spiritual Agama :Islam Kegiatan Keagamaan :klien tidak pernah mengikuti kegiatan keagamaan Konsep/keyakinan klien tentang kematian :klien berserah dan berpasrah diri pada Tuhan YME Harapan-harapan klien : C. Pengkajian fungsional klien 1. KATZ index : Termasuk/kategori yang manakah klien a. Mandiri dalam makan, kontinental (BAB&BAK), menggunakan pakaian, pergi ke toilet, berpindah dan mandi b. Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dalam fungsi di atas c. Mandiri kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lainnya d. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi yang lain e. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan satu fungsi yang lain f. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah, dan satu fungsi yang lain g. Ketergantungan untuk semua fungsi di atas h. Lain-lain (tidak termasuk kategori di atas) Keterangan: Mandiri : Berarti tanpa pengawasan, pengarahan/bantuan aktif dari orang lain, seorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi di anggap tidak melakukan fungsi, meskipun ia anggap mampu 2. BARTHEL index No Kriteria Dgn Mandiri Keterangan bantuan 1 Makan 5 10 Frekuensi: Jumlah: Jenis: 2 Minum 5 10 Frekuensi: Jumlah: Jenis: 3 Berpindah dari kursi 5-10 15 roda ke tempat tidur,

sebaliknya

6 7 8 9 10

personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok gigi) Keluar masuk Toilet (mencuci pakaian, menyeka tubuh, menyiram) Mandi Jalan di permukaan datar Naik-turun tangga Mengenakan pakaian Kontrol Bowel (BAB)

Frekuensi:

10

5 0 5 5 5

15 5 10 10 10

Frekuensi:

11 12 13

Kontrol Bladder 5 (BAK) Olah Raga/ latihan 5 Rekreasi/pemanfaatan 5 waktu luang

10 10 10

Frekuensi: Konsistensi : Frekuensi: Warna: Frekuensi: Jenis: Frekuensi: Jenis:

Keterangan : a. 130 : mandiri b. 65-125 : Ketergantungan c. 60 : ketergantungan Total D. Pengkajian Status Mental Gerontik (Mengidentifikasi Tingkat Kerusakan Intelektual Dengan Menggunakan Short Prtable Mental Status Questioner (SPSMQ)). Intruksi : Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban, catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan. BENAR SALAH NO PERTANYAAN 01 Tanggal berapa hari ini? 02 Hari apa sekarang ini? 03 Apa nama tempat ini? 04 Dimana alamat anda? 05 Berapa umur anda? 06 Kapan anda lahir? 07 Siapa presiden indonesia sekarang? 08 Siapa presiden indonesia sebelumnya? 09 Siapa nama ibu anda? 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, semua secara

menurun Jumlah Jumlah

E. Identifikasi Aspek Kognitif Dari Fungsi Mental Dengan Menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam) NO Aspek Nilai Nilai Criteria Kognitif maksimal klien 1 Orientasi Menyebutkan dengan benar: Tahun Musim Tanggal Hari Bulan Dimana sekarang kita berada? Negara indonesia Provinsi jawa bawar Kota... Kabupaten... Kecamatan.. Desa.... Kampung.... 2 Registrasi 3 Sebutkan nama 3 objek (oleh pemeriksa) detik untuk mengatakan masing-masing objek kemudian tanyakan kepada klien 3 objek tadi (untuk disebutkan) Objek 1 Objek 2 Objek 3 3 Perhatian & 5 Minta Klien untuk memulai dari Kalkulasi angka 100 kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali/tingkat 93 86 79 72 65 4 Mengingat 3 Minta klien untuk mengulangi ke 3 objek pada nomer 2 (registrasi) tadi, bila benar 1 point untuk masing2 objek 5 Bahasa 9 Tunjukan pada klien suatu benda dan tanyakan namanya pada klien (misalnya jam tangan) (misalnya Pensil) Minta klien untuk mengulangi kata berikut : tak ada, jika, dan, atau, tetapi . Bila benar nilai 1

point Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri dari 3 langkah : ambil kertas di tangan anda, lipat 2 dan turunkan di lantai. Ambil kertas di tangan anda Lipat 2 Taruh di lantai Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila aktifitas sesuai perintah nilai 1 point) tutup mata anda Perintahkan pada klien untuk menulis 1 kalimat & menyalin gambar Tulis satu kalimat Menyalin gambar Total Nilai Interpretasi hasil: >23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik 18-22 : Kerusakan fungsi mental ringan </= 17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi berat F. PENGKAJIAN KESEIMBANGAN UNTUK KLIEN LANSIA 1. Perubahan posisi/gerakan keseimbangan Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukan kondisi di bawah ini/ beri nilai 1 jika klien menunjukan kondisi salah satu di bawah ini: a. Bangun dari kursi Tidak bangun dari duduk dengan satu kali gerakan, tetapi mendorong tubuhnya keatas dengan tangan/ bergerak ke bagian atas kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali b. Duduk ke kursi Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk ke tengah kursi. c. Menahan dorongan pada sternum (pemeriksaan mendorong sternum perlahan-lahan sebanyak 3 kali) d. Klien menggerakan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-sisinya e. Dengan mata tertutup Lakukan pemeriksaan sama seperti di atas tapi klien disuruh menutup mata f. Perputaran leher Menggerakan kaki, menggenggam objek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-sisinya keluhan vertigo, pusing/keadaan tidak stabil

g. Gerakan menggapai sesuatu Tidak mampu menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya sementara berdiri pada ujung-ujung jari kaki, tidak stabil, memegang sesuatu untuk dukungan h. Membungkuk Tidak mampu membungkuk untuk mengambil objek-objek kecil dari lantai, memegang objek untuk bisa berdiri lagi, memerlukan usahausaha multipel untuk bangun 2. Komponen Gaya Berjalan / Gerakan a. Minta klien untuk berjalan ke tempat yang di tentukan Ragu-ragu, tersandung, memegang objek untuk dukungan b. Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat melangkah) Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser / menyeret kaki), mengangkat kaki terlalu tinggi (> 5 cm) c. Kontinuitas langkah kaki Setelah langkah-langkah awal, langkah menjadi tidak konsisten, memulai mengangkat satu kaki sementara kaki lainnya menyentuh lantai d. Kesimetrisan langkah Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi e. Penyimpangan jalur saat berjalan Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi f. Berbalik Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang, memegang objek untuk dukungan Interpretasi hasil Jumlahkan semua nilai yang peroleh klien & diinterpretasikan sebagai berikut 0-5 : resiko jatuh rendah 6-10 : Resiko jatuh sedang 11-15 : Resiko jatuh tinggi