69

LAMPIRAN 1

KUESIONER APRESIASI PENDERITA TB PARU BTA (+)

BIODATA

Nama Saudara : Umur :

Status Saudara :

Menikah

Tidak Menikah

Berapakah Jumlah anggota keluarga Saudara?

a. Putra :1. Umur :

2. Umur :
3. Umur :

b. Putri :1. Umur :

2. Umur :
3. Umur :
 70

Apakah Pekerjaan Saudara?

Pegawai negeri sipil / TNI/POLRI

Petani

Karyawan Swasta / Buruh

Wiraswasta

Pelajar

Pensiunan / pengangguran / IRT

Berapa pendapatan saudara perbulan ?

Kurang dari 1.000.000

b. 1.000.000 – 3.000.000

c. Lebih dari 3.000.000

Latar Belakang Pendidikan

Pendidikan Terakhir Saudara ?

Tidak Tamat SD / Buta Huruf

Tamat SD

Tamat SMP

Tamat SMA / SMK

Akademi / D1 / D3

S1

Apakah di antara anggota keluarga saudara ada yang pernah mengikuti kegiatan yang bersifat
kesehatan atau kemasyarakatan ?

Ya
71
 72
a.

Tidak

Bila ya... Apakah bentuk kegiatan kemasyarakatan atau kesehatan tersebut ?

(Jawaban dapat lebih dari satu)

Pramuka

Dokter kecil

Karang Taruna / kader PKM

PMR

Keperawatan / Posyandu

Apakah diantara anggota keluarga saudara ada yang berlatar pendidikan kesehatan ?

Ya

Tidak

Bila ya...Apa bentuk latar pendidikan tersebut ? (jawaban dapat lebih dari satu)

Akademi / Sekolah Keperawatan

Akademi kebidanan

Analisis kesehatan

Kedokteran

Lain-lain

Pengetahuan tentang penyakit TB

Apakah Saudara mengenal penyakit TB paru ?

Ya
73
 74
b.

Tidak

Bila ya... Menurut Saudara penyakit TBC adalah. ( jawaban dapat

lebih dari satu )

Penyakit Kutukan

Penyakit yang tidak dapat disembuhkan

Penyakit yang dapat disembuhkan dengan pengobatan yang teratur

Penyakit paru yang ditandai oleh batuk yang terus menerus & nyeri dada serta dapat disertai
batuk darah

Penyakit paru yang disebabkan oleh kuman

Apakah saudara mengenal penyakit TB paru itu ada obatnya ?

Ya

Tidak

Apakah saudara mengetahui bahwa pengobatan TB paru itu di puskesmas adalah gratis /
Cuma-Cuma / dibiayai pemerintah ?

Ya

Tidak

Apakah saudara mengetahui pengobatan TBC memerlukan pengawasan serta dilaksanakan

secara teratur dan disiplin ?

Ya

Tidak

Bila ya. Oleh siapakah penelanan obat dalam pengobatan TB diawasi ?

(jawaban dapat lebih dari satu )

Petugas kesehatan puskesmas

75
 76
c.

Kader TB

Suami / Istri / Anak

Dokter

Instruksi tertulis dari petugas kesehatan

Apakah saudara mengetahui cara penularan penyakit TB paru ?

Ya

Tidak

Bila ya... Menurut saudara penyakit TB paru dapat menular melalui.........

(jawaban dapat lebih dari satu )

Percikan ludah penderita TB

Air kencing

Kotoran / Faeces

Hubungan seksual

Dahak penderita TB yang mengering dan terbawa udara

Apakah saudara mengetahui gejala penyakit TB paru?

Ya

Tidak

Bila ya...Penyakit TB paru terlihat jelas melalui gejala. (jawaban dapat

lebih dari satu)

Batuk darah

Dahak campur darah

Sesak napas dan nyeri dada

77
 78
d.

Lemas, nafsu makan menurun, berat badan menurun, kurang enak badan

Berkeringat malam walaupun tanpa kegiatan dan demam meriagn lebih dari satu bulan.

TBC dapat menyebabkan kematian bila. (jawaban dapat lebih dari

satu)(untuk semua responden)

Tanpa pengobatan

Pengobatan tidak teratur dan disiplin

Menolak untuk diperiksa di puskesmas walaupun telah timbul perdarahan dan muntah hebat.

Hidup tidak memperhatikan kesehatan

Lebih percaya dukun dalam pengobatannya

Apakah saudara mengetahui bahaya yang terjadi bila pengobatan TB paru tidak tuntas ?

Ya

Tidak

Bila ya. Bila pengobatan TBC tidak dilakukan atau tidak dilakukan secara
teratur dan tidak disiplin maka akan mengakibatkan. ....... (jawaban dapat lebih
dari satu)

Menambah dan memperparah sesak napas dan nyeri dada.

Batuk darah

Badan lemah, Nafsu makan menurun, Berat badan menurun

Demam berkepanjangan

Dahak bercampur darah.

79
 80
e.
Perilaku Sehat

Kemana saudara berobat biala ada anggota keluarga yang sakit?

Dukun

Mantri / dokter swsta / puskesmas / RS

Adakah alat transportasi yang menuju puskesmas atau unit pelayanan kesehatan terdekat ?

Ya

Tidak

alat tersportasi tersebut adalah.......

Ojeg

Becak

Angkutan kota

Kendaraan pribadi

Hanya jalan kaki

Berapa rata-rata biaya transportasi pulang-pergi ke puskesmas atau unit pelayanan kesehatan
lain?

Kurang dari 1000

b. 1000-5000

c. 5001-10.000

d. lebih dari 10.000

Berapa rata-rata waktu yang diperlukan dalam perjalanan ke puskesmas ?

Kurang dari 10 menit

81
 82
f.

10 – 30 menit

31 – 60 menit

lebih dari 1 jam

Bagaimana sistem ventilasi ( Jendela ) di tempat tinggal saudara ?

Setiap ruangan

Hanya ruangan depan

Hanya di kamar tidur

Tidak ada ventilasi atau jendela

Hanya di ruang belakang / dapur

Bagaimana saudara menanggulangi anggota keluarga yang sakit dengan batuk-batuk yang
tidak kunjung sembuh ?

Obat Warung

Obat sesuai iklan TV

Periksa ke Mantri

Ke dukun

Ke dokter

Tertutup dan rahasia ( identitas dan hasil kuesioner ini dirahasiakan )

Apa diantara anggota keluarga saudara ada atau pernah mengidap TB paru ?
(pertanyaan konfirmasi)

Ya

Tidak

Berapa kali anda periksa ke puskesmas dalam satu bulan ?

83
 84
7.

Tidak pernah

Satu kali perbulan

Dua kali perbulan

Lebih dari dua kali perbulan

Lain – lain:........

Apakah saudara mengikuti program DOTS yang dilaksanakan pemerintah untuk memberantas
penyakit TBC ?

Ya

Tidak

Tidak tahu

Bagaimana status saudara pada program pengobatan penyakit TBC tersebut ?

Aktif

Tidak aktif

Apakah anda memiliki kartu pengobatan TBC dari puskesmas ?

Ya

Tidak

Bagaimana cara pengambilan OAT dari puskesmas ?

Setiap hari

Setiap 3 hari

Setiap minggu

Setiap bulan

Dua minggu sekali

85
 86
a.

Bagaimana ketersediaan OAT tersebut ?

Selalu tersedia

Kadang – kadang tidak tersedia

b. Jarang tersedia

Bagaimana cara penelanan OAT tersebut ?

Dalam pengawasan pengawas menelan OAT

Tanpa pengawasan pengawas menelan OAT

Bagaimana cara diagnosis sebelum anda divonis TBC ?

Anamesis saja
c. Anamesis diikuti pemeriksaan dahak S.P.S
d. Anamesis, Pemeriksaan dahak S.P.S, rontgen
e. Anamesis dan Rontgen saja
e. Lain – lain :...................
81
82