KUISIONER

Kuisioner Penelitian Tentang Pengetahuan TB

1. Apakah anda telah mengenal apa itu penyakit TB paru?

○ Ya
○ Tidak
2. Apa pendapat anda mengenai Tuberkulosis (TB)?
○ Penyakit yang tidak dapat disembuhkan
○ Penyakit yang dapat disembuhkan dengan pengobatan yang teratur
3. Tuberkulosis (TB) merupakan penyakit yang ditandai dengan batuk terus
menerus dan nyeri dada, disertai dengan batuk darah, nyeri dada, demam
yang tidak kunjung sembuh
○ Ya
○ Tidak
4. Apakah TB penyakit menular dan disebabkan oleh kuman?
○ Ya
○ Tidak
5. Apakah anda tahu bahwa terdapat obat TB di puskesmas?
○Ya
○ Tidak
6. Berdasarkan pertanyaan diatas, jika anda menjawab Ya, maka apakah anda
tahu jika pengobatan TB dipuskesmas adalah GRATIS/ Cuma-Cuma/
dibiayai oleh Pemerintah?
○ Ya
○ Tidak
7. Apakah anda tahu jika dalam pengobatan TB (memerlukan waktu 6 bulan)
dan dalam meminum obat harus teratur, jika berhenti meminum obat walau
sekali, maka anda harus mengulang pengobatan kembali dari awal?
○ Ya
○ Tidak

1
8. Apakah anda mengetahui jika dalam menelan obat, pasien TB, harus
diawasi oleh petugas kesehatan puskesmas/ orang yang ditunjuk puskesmas
sebagai PMO (Pengawas Minum Obat)/ orang terdekat pasien TB?
○ Ya
○ Tidak
9. Apakah anda tahu bagaimana cara penularan TB?
○ Ya, melalui percikan ludah penderita TB
○ Ya, melalui air kencing
○ Ya, melalui dahak penderita TB yang mengering dan terbawa udara
○ Ya, melalui hubungan seksual
○ Tidak, saya tidak tau
10. Apakah anda pernah mendapatkan penjelasan/penyuluhan mengenai TB
ataupun lembaran promosi/leaflet mengenai TB? (dipuskesmas)
○ Ya 1-2 kali seumur hidup
○ Ya > 3 kali dalam 3 tahun terakhir
○ Tidak pernah

Kuesioner Penelitian Tentang Perilaku Sehat

1. Apa yang anda lakukan jika terdapat anggota keluarga anda yang sakit?
○ Pergi ke dukun
○ Pergi ke Mantri/dokter/ puskesmas/RS
2. Apakah terdapat alat transportasi untuk anda/keluarga jika ingin berpergian
ke puskesmas atau unit pelayanan kesehatan terdekat?
○ Ya, terdapat transportasi umum
○ Ya, saya memiliki kendaraan pribadi
○ Tidak, susah menuju ke pelayanan terdekat
3. Apakah didalam rumah anda memiliki sistem ventilasi/ jendela ?
○ Ya, disetiap ruangan
○ Ya, hanya diruangan depan saja
○ Ya, hanya ada dikamar tidur

2
 ○ Ya, hanya ada didapur
○ Tidak, rumah tidak memiliki jendela
4. Dimanakah anda tinggal?
○ dikompleks perumahan biasa
○ dipinggir jalan yang sepi
○dilingkungan yang cukup padat rumahnya
5. Apakah anda memiliki keluarga/tetangga anda yang sakit disertai degan
batuk berdahak?
○Ya
○Tidak
6. Jika anda melihat keluarga atau orang terdekat anda batuk, apa yang anda
lakukan?
○ Tidak ada, biasa saja
○ Meminta ia untuk menggunakan masker

3
Kuisioner Khusus Pasien Tuberkulosis (TB)

Pilih salah satu keterangan dibawah ini:

○ Saya sudah pernah berobat TB tapi tidak selesai
○ Saya sudah pernah minum obat hingga selesai pengobatan tetapi kambuh
○ Saya pertama kali seperti ini
○ Saya sudah berulang kali gagal pengobatan
1. Bagaimana anda tahu jika anda menderita penyakit TB?
○ Saya merasa ini gejalanya, tetapi belom pernah cek dahak
○ Saya mengecekkan dahak kepuskesmas (sewaktu, pagi, sewaktu)
○ Saya sudah pernah cek dahak dan foto rontgen dada
○ Saya pernah berobat ke fasilitas kesehatan lainnya dan dinyatakan
mengidap TB, dan telah melakukan rontgen dada juga
2. Apakah anda memiliki anggota keluarga yang juga mengidap TB?
○ Ya, tinggal serumah
○ Ya, tetapi jarang bertemu
○ Tidak
3. Berapa kali anda berkunjung ke puskesmas selama anda sakit (sekarang)?
○ satu kali sebulan
○ dua kali sebulan
○ >2 kali perbulan
○ tidak pernah
4. Apakah anda mengikuti program pemerintah DOTS untuk mengatasi
penyakit TB?
○ Ya
○ Tidak pernah mengikuti
○ Tidak tau jika ada
○ Pernah dulu, tapi sempat berhenti
5. Apakah anda memiliki kartu pengobatan TB dari puskesmas?
○ Ya
○ Tidak

4
6. Kapan pengambilan OAT di puskesmas?
○ Setiap hari
○ Setiap 3 hari
○ Setiap minggu
○ Setiap bulan
○ Setiap dua minggu sekali
7. Apakah OAT selalu tersedia setiap kali anda datang berobat ke puskesmas?
○ Ya, selalu tersedia
○ kadang tidak tersedia
○ jarang tersedia
8. Apakah anda selalu diawasi dalam meminum obat dari awal masa
pengobatan hingga selesai 6 bulan?
○ Ya
○ Tidak