4.

1 Pengkajian
Tanggal masuk pasien di RS : 20 Agustus 2019

Tanggal dan jam masuk pasien di ICU : tidak terkaji

1. Identitas Pasien
Nama: Ny. M
Umur: 63 tahun
TTL : tidak terkaji
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama: tidak terkaji
Pekerjaan: tidak terkaji
Alamat: tidak terkaji
Suku: tidak terkaji
Pendidikan: tidak terkaji
No. RM: 0-xx-xx-xx
Identitas Penanggung Jawab : tidak terkaji
2. Keluhan Utama
Keluhan bengkak pada kedua kaki
3. Alasan Masuk RS
Keluhan bengkak pada kedua kaki sejak 7 hari dan terasa kaku apabila digerakkan,
serta keluhan lain seperti nyeri ulu hati, anyang-anyangan dan panas ketika BAK
sejak 2 hari yang lalu
4. Riwayat Alergi
Tidak terkaji
5. Riwayat Penyakit Sekarang
Tidak ada
6. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat TBC dan sudah dinyatakan sembuh sejak 1 tahun yang lalu
7. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada riwayat penyakit serupa di keluarga Ny. M
8. Pemeriksaan Fisik
a. Pengkajian Primer
 Airway: Klien mengatakan batuk berdahak, terdengar suara ronchi
Breathing: Klien merasa sesak nafas, RR: 36x/menit, saturasi O2 90%
Circulation: Nadi 111x/menit, tekanan darah 140/80 mmHg, suhu 36,7C
b. Pengkajian Sekunder : tidak terkaji
c. Pengkajian Psikologis : tidak terkaji
d. Pengkajian Sosial : tidak terkaji
e. Pengkajian Spiritual : tidak terkaji
f. Pengkajian Budaya : tidak terkaji

9. Pemeriksaan penunjang

a. Pemeriksaan EKG : Sinus takikardia

b. Pemeriksaan Rontgen dada : cardiomegali dengan aterosklerosis, lung

congestive, dan efusi pleura

c. Pemeriksaan USG : kongestive liver, ascites, dan efusi pleura bilateral

d. Pemeriksaan laboratorium (Darah lengkap dan Serum elektrolit)

Pemeriksaan Hasil Nilai Hasil

Rujukan

WBC 4,85 x 5.000- normal

10*3/uL 12.000
sel/μl

RBC 5,21 x 4,0 -5,3 normal

10*3/uL 10*3/uL

Hb 13,3 g/dL 12–16 g/dL normal

Hct 42,3 % 34,9–44,5% normal

 PLT 247 x 150-450 x normal
10*3/uL 10*3/uL

8,6 mg/dL 2,5-7,5 normal

Asam urat
mg/dL

SGOT 39 uL 5-35 uL normal

SGPT 20 uL 10-40 uL normal

Albumin 3,2 1,2 mg/dL normal

10. Terapi Medikasi pada Pasien : tidak terkaji

4.2 Analisis Data

No Data Etiologi Masalah

1. DO: b/d hipervolemia Kelebihan Volume

1 - Bunyi nafas tambahan Cairan
(ronkhi)
- TD 140/80 mmHG
- Adanya edema pada kaki
- Hasil rontgen dada: efusi
pleura
- Hasil USG: asites
DS:
- Klien mengeluhkan
bengkak pada kedua kaki
sejak 7 hari
 - Klien mengatakan sesak
nafas dan terdengar suara
ronchi

2 DO: b/d perubahan irama Penurunan Curah

- Nadi 111x/menit jantung Jantung
- Tekanan darah 140/80
mmHg
- Frekuensi Nafas
36x/menit
- Saturasi O2 90%
- Hasil EKG didapatkan
sinus takikardi
- Bunyi nafas tambahan:
ronkhi
DS:
- Klien mengatakan batuk
berdahak dan merasa
sesak nafas

DO: b/d Mukus berlebihan Ketidakefektifan

- Terdengar suara ronchi dan sekresi yang Bersihan Jalan Nafas
- Hasil pemeriksaan tertahan
Rontgen : efusi pleura
DS:
- Klien mengeluhkan batuk
berdahak dan sesak nafas

DO: b/d Agen cedera biologis Nyeri Akut

- Hasil pemeriksaan USG:
asites
DS:
- Klien mengeluhkan nyeri
 ulu hati
- Merasa anyang-anyangan

DO: b/d Hiperventilasi Ketidakefektifan

- Frekuensi Nafas Pola Nafas
36x/menit
- Saturasi O2 90%
DS:
- Pasien merasa sesak nafas

4.3 Diagnosis Keperawatan

1. Penurunan Curah Jantung (00029)
2. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas (00031)
3. Ketidakefektifan Pola Nafas (00032)
4. Kelebihan Volume Cairan (00026)
5. Nyeri Akut (00132)

4.4 Intervensi Keperawatan

No Diagnosis Keperawatan Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)

1. Penurunan Curah Jantung Status Jantung Paru Pengaturan

(00029) (0414) Hemodinamik (4250)
Setelah dilakukan tindakan - Berikan obat
keperawatan selama 1x24 inotropik positif,
jam diharapkan status obat kontraktilitas,
jantung paru dengan dan anti aritmia
kriteria hasil: - Pasang kateter
- Irama jantung dari urin
deviasi yang cukup - Jaga
besar menjadi deviasi keseimbamgan
ringan dari kisaran cairan dengan
normal pemberian cairan
 - Tekanan darah sistol IV/diuretik
dari deviasi cukup - Berikan
besar manjadi deviasi pemeriksaan fisik
tidak ada deviasi secara berkala
- Denyut nadi perifer - Pertimbangkan
dari deviasi ringan status volume
menjadi tidak ada - Lakukan penilaian
deviasi dari kisaran komprehensif
normal terhadap status
- Saturasi oksigen dari hemodinamik:
deviasi berat menjadi tekanan darah,
tidak ada deviasi dari denyut jantung,
kisaran normal denyut nadi

2. Ketidakefektifan Bersihan Status Pernafasan: Manajemen Jalan

Jalan Nafas (00031) Kepatenan Jalan Nafas Nafas (3140)
(0410) - Posisikan pasien
Setelah dilakukan tindakan untuk
keperawatan selama 1 x 24 memaksimalkan
jam diharapkan status ventilasi dan
pernafasan efektif: jalan mengurangi sesak
nafas paten dengan kriteria nafas
hasil: - Lakukan
- Frekuensi pernafasan fisioterapi dada
dalam batas normal - Lakukan
- Kemampuan penyedotan
mengeluarkan sekret melalui endotrakea
meningkat - Buang sekret
- Batuk berkurang dengan batuk atau
penghisapan lendir
- Instruksikan cara
melakukan batuk
 efektif
- Auskultasi suara
nafas, catat area
yang ventilasinya
menurun atau
adanya suara
tambahan
- Kelola pemberian
bronkodilator
- Kelola nebulizer
ultrasonik dengan
semestinya
- Monitor status
pernafasan dan
oksigenasi
sebagaimana
mestinya

3. Ketidakefektifan Pola Nafas Status Pernafasan (0415) Monitor Pernafasan

(00032) Setelah dilakukan tindakan (3350)
keperawatan selama 1 x 24 - Monitor kecepatan
jam diharapkan status irama, kedalaman,
pernafasan efektif atau dan kesulitan
tidak terganggu dengan bernafas
kriteria hasil: - Catat pergerakan
- Frekuensi pernafasan dada, catat
dari cukup berat ketidaksimetrisan,
menjadi normal penggunaan otot
- Saturasi oksigen dari bantu nafas, dan
ringan menjadi normal retraksi pada otot
supraclaviculas
dan interkosta.
 - Monitor pola nafas
- Monitor keluhan
sesak nafas pasien,
termasuk kegiatan
yang
meningkatkan atau
memperburuk
sesak nafas
Bantuan Ventilasi
(3390)
- Pertahankan
kepatenan jalan
nafas
- Posisikan untuk
meminimalkan
usaha bernafas
- Monitor
pernafasan dan
saturasi oksigen.
- Monitor efek-efek
perubahan posisi
pada oksigenasi

4. Kelebihan Volume Cairan Keseimbangan Cairan Manajemen

(0601) Hipervolemia (4170)
Setelah dilakukan tindakan - Berikan infus IV
keperawatan selama 1x24 untuk mencegah
jam diharapkan tingkat preload yang cepat
volume cairan seimbang (hindari cairan
 dengan kriteria hasil: hipotontik)
- Tekanan darah dari - Tinggikan kepala
cukup terganggu tempat tidur untuk
menjadi tidak memperbaiki
terganggu ventilasi
- Asites dari cukup berat - Reposisi pasien
menjadi ringan dengan edema
- Edema perifer dari dependent
cukup berat menjadi - Monitor intake
tidak ada dan output
- Keseimbangan intake - Monitor status
dan output dalam 24 hemodinamik:
jam dari cukup nadi, tekanan
terganggu menjadi darah
tidak terganggu - Monitor suara
jantung dan paru
abnormal
- Monitor edema
perifer
- Monitor integritas
kulit pada pasien
yang imobilisasi
dengan edema
dependent

5. Nyeri Akut (00132) Kontrol Nyeri (1605) Manajemen Nyeri

Setelah dilakukan tindakan (1400)
keperawatan selama 1x24 - Lakukan pengkajian
jam diharapkan tingkat nyeri komprehensif
nyeri menurun dengan yang meliputi
kriteria hasil: lokasi, karakteristik,
- Menggambarkan nyeri onset/durasi,
 dari tidak pernah frekuensi, kualitas,
menunjukkan menjadi intensitas atau
sering menunjukkan beratnya nyeri dan
- Mengenali apa yang faktor pencetus.
terkait dengan gejala - Observasi adanya
nyeri dari tidak pernah petunjuk nonverbal
menunjukkan menjadi mengenai
sering menunjukkan ketidaknyamanan.
- Menggunakan - Gali pengetahuan
analgesik yang pasien mengenai
direkomendasikan dari nyeri
tidak pernah - Gali bersama pasien
menunjukkan menjadi faktor-faktor yang
sering menunjukkan dapat menurunkan
- Melakukan teknik atau memperberat
relaksasi efektif dari nyeri.
tidak pernah - Ajarkan
menunjukkan menjadi penggunaan teknik
secara konsisten non farmakologi
menunjukkan (relaksasi).
- Melaporkan nyeri yang Pemberian Analgesik
terkontrol dari tidak - Tentukan lokasi,
pernah menunjukkan karakteristik,
menjadi sering kualitas, dan
menunjukkan keparahan nyeri
sebelum mengobati
pasien.
- Cek perintah
pengobatan meliputi
obat, dosis, dan
frekuensi obat
analgesik yang
 diresepkan.
- Berikan kebutuhan
kenyamanan dan
aktivitas lain yang
dapat membantu
relaksasi untuk
memfasilitasi
penurunan nyeri
- Dokumentasikan
respon terhadap
analgesic dan
adanya efek
samping.

4.5 Implementasi Keperawatan

Nomor Implementasi
Diagnosis

Penurunan - Memberikan obat inotropik positif, obat kontraktilitas, dan anti

Curah Jantung aritmia
(00029) - Memasang kateter urin
- Menjaga keseimbamgan cairan dengan pemberian cairan
IV/diuretik
- Memberikan pemeriksaan fisik secara berkala
- Mempertimbangkan status volume
- Melakukan penilaian komprehensif terhadap status
hemodinamik: tekanan darah, denyut jantung, denyut nadi

Ketidakefektifan - Memosisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi dan

Bersihan Jalan mengurangi sesak nafas
Nafas (00031) - Melakukan fisioterapi dada
 - Melakukan penyedotan melalui endotrakea
- Membuang sekret dengan batuk atau penghisapan lendir
- Menginstruksikan cara melakukan batuk efektif
- Mengauskultasi suara nafas, catat area yang ventilasinya menurun
atau adanya suara tambahan
- Mengelola pemberian bronkodilator
- Mengelola nebulizer ultrasonik dengan semestinya
- Memonitor status pernafasan dan oksigenasi sebagaimana mestinya

Ketidakefektifan - Memonitor kecepatan irama, kedalaman, dan kesulitan bernafas

Pola Nafas pasien dan catat pergerakan dada
(00032) - Memonitor pola nafas, saturasi oksigen, dan keluhan sesak nafas
yang terjadi
- Melakukan bantuan ventilasi berupa mempertahankan kepatenan
jalan nafas, memposisikan pasien untuk meminimalkan usaha
bernafas, dan memonitor efek-efek perubahan posisi pada
oksigenasi

Kelebihan - Memberikan infus IV

Volume Cairan - Meninggikan bantalan tempat tidur pasien
(00026) - Melakukan reposisi pada pasien yang imobilisasi dengan edema
dependent
- Memonitor intake output, status hemodinamik, nadi, tekanan darah,
suara jantung dan paru
- Memonitor edema dan risiko integritas kulit

Nyeri Akut - Melakukan pengkajian nyeri komprehensif

(00132) - Melakukan observasi adanya petunjuk nonverbal mengenai
ketidaknyamanan.
- Menggali pengetahuan pasien mengenai nyeri
- Menggali bersama pasien faktor-faktor yang dapat menurunkan
atau memperberat nyeri.
- Mengajarkan penggunaan teknik non farmakologi (relaksasi).
 - Menentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan keparahan nyeri
sebelum mengobati pasien.
- Memonitor pengobatan meliputi obat, dosis, dan frekuensi obat
analgesik yang diresepkan.
- Memberikan kebutuhan kenyamanan dan aktivitas lain
- Melakukan dokumentasi terhadap respon terhadap analgesic dan
adanya efek samping.

4.6 Evaluasi Keperawatan

Nomor Evaluasi
Diagnosis

Penurunan Curah S : Pasien mengatakan tidak sesak nafas

Jantung (00029) O:
- Irama jantung normal
- Tekanan darah dan denyut nadi normal
- Saturasi oksigen normal
A : Masalah penurunan curah jantung teratasi
P : Intervensi dilanjutkan untuk mempertahankan kondisi pasien

Ketidakefektifan S : Pasien mengatakan sudah bisa bernafas dengan lega

Bersihan Jalan O :
Nafas (00031) - Suara nafas pasien normal
- Tidak ada suara nafas tambahan
- Tidak ada sekret
- Pasien bisa melakukan batuk efektif
A : Masalah ketidakefektifan bersihan jalan nafas teratasi
P : Intervensi dihentikan

Ketidakefektifan S : Pasien mengatakan sesak nafasnya sudah berkurang

Pola Nafas
(00032) O:
- Frekuensi nafas 20x/menit
- Saturasi O2 98%,
- Pola nafas normal
- Terpasang ventilator
A : Masalah ketidakefektifan pola nafas teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan

Kelebihan S : Pasien mengatakan kakinya sudah tidak bengkak dan tidak kaku
Volume Cairan O :
(00026) - Tekanan darah normal
- Asites dan edema perifer tidak ada
- Intake dan output cairan seimbang
A : Masalah kelebihan volume cairan teratasi
P : Intervensi dihentikan

Nyeri Akut S : Pasien mengatakan nyeri berkurang

(00132) O:
- Hasil pemeriksaan USG normal
- Pasien tidak menunjukan nyeri
A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan