BAB IV

ASUHAN KEPERAWATAN
4.1 PENGKAJIAN
Tanggal masuk pasien di RS : 20- Agustus- 2019
Tanggal dan jam masuk pasien di ICU : 20- Agustus- 2019
Tanggal dan jam pengkajian : 21-Agustus-2019
1. Identitas pasien
Nama : Ny. M
Umur : 63 tahun
Tanggal Lahir : 1959
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : tidak ada
Alamat : tidak ada
Suku : Banjar
Pendidikan : tidak ada
No. RM : tidak ada
Identitas Penanggung Jawab
2. Keluhan Utama : pasien mengalami sesak nafas, batuk berdahak
serta bengkak pada kedua kakinya. pasien mengalami kedua kaki bengkak dan
terasa kaku bila digerakkan, nyeri ulu hati, anyang-anyangan dan panas ketika
BAK
3. Alasan masuk RS : pasien mengalami sesak nafas, batuk berdahak
dan bengkak pada kedua kakinya
4. Riwayat Alergi : tidak ada
5. Riwayat Penyakit sekarang : pasien mengeluhkan batuk berdahak (+), sesak
napas (+), terdengar suara ronchi, lemas
6. Riwayat Penyakit dahulu : pasien memiliki riwayat TBC dan dinyatakan
sembuh sejak 1 tahun yang lalu
7. Riwayat Penyakit keluarga : tidak ada
8. Pemeriksaan Fisik
Pengkajian Primer
1) Airway : nadi: 111x/menit, frekuensi napas
36x/menit, SaO2 90%
 2) Breathing : nadi: 111x/menit, frekuensi napas 36x/menit,
SaO2 90%
3) Circulation : Pasien tampak lemas, TD: 140/80 mmHg,
Suhu: 36,7 0C
Pengkajian Sekunder
1) B1 (Breath) : pasien mengatakan batuk berdahak, merasa
sesak nafas, terdengar suara ronchi, dan memiliki riwayat TBC
2) B2 (Blood) : TD: 140/80 mmHg, nadi: 111 x/menit, RR: 36
x/menit, T: 36,70C, Hb: 13,3 g/dl, WBC: 4.85 x 1.03/uL, RBC: 5.21x
103/uL, Hct: 42.3% PLT: 247x 103/uL, SGOT 39, SPGT 20, nyeri ulu
hati
3) B3 (Brain) : Pasien tampak lemas
4) B4 (Bladder) : pasien mengatakan anyang-anyangan dan
Panas ketika BAK, albumin 3.2, asam urat 8.6
5) B5 (Bowel) : pasien mengalami nyeri pada ulu hati
6) B6 (Bone) : pasien mengalami bengkak pada kedua kaki
dan kedua kaki terasa kaku bila digerakkan
Pengkajian Psikologis : Tidak ada
Pengkajian sosial : Tidak ada
Pengkajian Spiritual : Tidak ada
Pengkajian Budaya : Tidak ada
9. Pemeriksaan Penunjang :
a. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal: 21-Agustus-2022 Jam: 19.00 WITA
PEMERIKSAAN HASIL NILAI SATUAN METODA
RUJUKAN
DARAH LENGKAP
Hemoglobin 13,3 12-16 g/dl -
g/dl
HCT 42,3% 34,9-44,5 % -
Trombosit/ PLT PLT 150.000- /uL -
247x 450.000
103 /uL
 WBC 4.85x 3.500- /uL -
103/uL 10.500
RBC 5.21x 3,9-5,1 /uL -
103/uL
SERUM ELEKTROLIT
Asam Urat 8.6 2-8 Mg/dl -
SGOT 39 <37 u/L -
SPGT 20 <47 u/L -
GINJAL
Albumin 3.2 3.4-4.8 g/dl -
Interpretasi hasil laboratorium:
a. Dari hasil pemeriksaan laboratorium kadar SGOT/SPGT dan
Asam urat meningkat, albumin masi dalam batas normal
b. Hasil pemeriksaan darah lengkap menunjukkan dalam batas
normal
b. Pemeriksaan EKG
Didapatkan hasil pemeriksaan EKG :

Didapatkan hasil abnormal EKG terdapat Right Axis Deviation

terdapat pembesaran pada jantung dan q path pada V1 menandakan
terdapat jaringan yang tidak berfungsi
c. Pemeriksaan Rontgen
 Didapatkan dari hasil perhitungan CTR >50%, terdapat pembengkakan
pada bagian kanan jantung (cardiomegaly) dan bercak putih pada
bagian paru- paru kanan dan kiri menandakan adanya eksudat (efusi
pleura)
d. Pemeriksaan USG
 10. Terapi Medikasi pada Pasien :
Tidak ada

4.2 ANALISIS DATA

No Data Masalah Etiologi
.
1. DO : Ketidakefektifan 1. Kondisi terkait
- Terdengar suara ronchi Bersihan Jalan dengan suara napas
- Pasien memiliki riwayat TBC Napas (00031) tambahan,
dan dinyatakan sembuh sejak 1 perubahan frekuensi
tahun yang lalu. napas, sputum dalam
- Frekuensi napas 36x/menit jumlah yang
- Hasil pemeriksaan rontgen berlebihan dan
pada paru-paru kanan dan kiri eksudat dalam
menandakan adanya eksudat alveoli.

DS :
- Pasien mengeluhkan sesak
napas.
- Pasien mengeluhkan batuk
berdahak.
2. DO : Hambatan Kondisi terkait
- SaO2 90% Pertukaran Gas dengan gas darah
- Pasien terlihat lemas. (00030) arteri abnormal, pola
- Frekuensi napas 36x/menit pernapasan
 - abnormal dan
DS : hipoksemia.
- Pasien mengeluhkan sesak
napas.
- Pasien mengeluhkan batuk
tanpa dahak.
3. DO : Nyeri Akut (00132) Kondisi terkait
- Pasien mengalami bengkak dengan laporan
pada kedua kakinya. tentang perilaku
nyeri/perubahan
DS : aktivitas dan agens
- Pasien mengeluhkan kaki kaku cedera biologis.
bila digerakkan.
- Pasien merasakan nyeri ulu
hati.
- Pasien mengeluhkan anyang-
anyangan dan panas ketika
BAK.
4. DO : Intoleran Aktivitas Kondisi terkait
- Pasien mengalami bengkak (00092) dengan perubahan
pada kedua kakinya. elektrokardiogram
- Frekuensi napas 36x/menit (EKG), kelemahan
- SaO2 90% umum,
- Hasil abnormal EKG terdapat ketidakseimbangan
Right Axis Deviation antara suplai dan
- Nadi 111x/menit kebutuhan oksigen,
- Pasien terlihat lemas imobilitas dan
gangguan
DS : pernapasan.
- Pasien mengeluhkan kaki kaku
bila digerakkan.
- Pasien mengeluhkan sesak
napas.
5. DO : Hambatan Kondisi terkait
- Pasien mengalami bengkak Mobilitas Fisik dengan intoleran
pada kedua kakinya. (00085) aktivitas, kaku sendi,
- Hasil pemeriksaan asam urat nyeri, gangguan
8.6 metabolisme dan
gangguan
DS : muskuloskeletal.
- Pasien mengeluhkan kaki kaku
bila digerakkan.
- Pasien merasakan nyeri ulu
hati.
- Pasien mengeluhkan anyang-
anyangan dan panas ketika
BAK.
6. DO : Hambatan Kondisi terkait
- Eliminasi Urine dengan anyang-
DS : (00016) anyangan.
 - Pasien mengatakan anyang-
anyangan dan panas ketika
BAK

Diagnosis Keperawatan NOC NIC

Nyeri Akut (00132) Status Kenyamanan: Fisik Manajemen Nyeri (1400)
(2010) 1. Lakukan pengkajian
1. Setelah dilakukan nyeri secara
tindakan komprehensif
keperawatan selama 3 x termasuk lokasi,
24 jam melaporkan karakteristik, durasi,
relaksasi otot dari skala frekuensi, kualitas dan
1 (sangat terganggu) faktor presipitasi.
menjadi skala 5 (tidak 2. Bantu pasien dan
terganggu) keluarga
untuk mencari dan
Kontrol Nyeri (1605) menemukan dukungan.
1. Setelah dilakukan 3. Kaji tipe dan sumber
tindakan nyeri
keperawatan selama 3 x untuk menentukan
24 jam melaporkan nyeri intervensi.
yang terkontrol dari 4. Ajarkan tentang teknik
skala 1 (tidak pernah non farmakologi: napas
menunjukkan) menjadi dala, relaksasi, distraksi,
skala 5 (secara konsisten kompres hangat/ dingin
menunjukkan) 5. Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
6. Berikan informasi
tentang
nyeri seperti penyebab
nyeri, berapa lama nyeri
akan berkurang dan
antisipasi
ketidaknyamanan.

Intoleran Aktivitas (00092) Toleransi terhadap Peningkatan Latihan:

Aktivitas (0005) Peregangan (0202)
1. Setelah dilakukan 1. Dapatkan izin medis
tindakan untuk melkakukan
keperawatan selama 1 x rencana latihan
24 jam, frekuensi nadi peregangan, sesuai
ketika beraktivitas dari dengan kebutuhan
skala 2 (banyak 2. Bantu mengembangkan
terganggu) menjadi rencana latihan yang
skala 5 (tidak menggabungkan urutan
terganggu) tertib gerakan
2. Setelah dilakukan peregangan, kenaikan
tindakan dalam durasi gerakan
 keperawatan selama 3 x pada fase menahan
24 jam melaporkan (hold phase), dan
kekuatan tubuh bagian kenaikan dalam jumlah
bawah dari skala 1 pengulangan untuk
(sangat terganggu) setiap gerakan lambat-
emnjadi skala 5 (tidak meregang-menahan,
terganggu) konsisten dengan tingkat
3. Setelah dilakukan kebugaran
tindakan muskuloskeletal atau
keperawatan selama 3 x adanya hal yang bersifat
24 jam melaporkan patologi
mudah dalam 3. Instruksikan untuk
melakukan aktivitas memulai latiha rutin
hidup harian dari skala pada kelompok otot
1 (sangat terganggu) yang tidak kaku atau
menjadi skala 5 (tidak pegal dan secara
terganggu) bertahap pindah ke
kelompok otot yang
Energi Psikomotor (0006) lebih kaku
1. Setelah dilakukan 4. Instruksikan untuk
tindakan perlahan-lahan
keperawatan selama 3 x meregangkan otot ke
24 jam menunjukkan titik peregangan penuh
tingkat energi yang (atau ketidaknyamanan
stabil dari skala 2 yang wajar) dan tahan
(jarang menunjukkan) selama waktu tertentu
menjadi skala 5 (secara dan perlahan-lahan
konsisten lepaskan otot-otot yang
menunjukkan) ditegangkan
2. Setelah dilakukan 5. Kolaborasi dengan
tindakan anggota keluarga dalam
keperawatan selama 3 x perencanaan,
24 jam menunjukkan pengajaran, dan
kemampuan untuk pemantauan rencana
menyelesaikan tugas latihan
sehari-hari dari skala 2
(jarang menunjukkan) Manajemen Nutrisi (1100)
menjadi skala 5 (secara 1. Instruksikan pasien
konsisten menganai kebutuhan
menunjukkan) nutrisi (yaitu, membahas
pedoman diet dan
piramida makanan)
2. Anjurkan pasien terkait
dengan kebutuhan diet
untuk kondisi sakit
(yaitu, untuk pasien
dengan penyakit ginjal,
pembatasan natrium,
kalium, protein, dan
cairan)
A. Implementasi

No Diagnosa Implementasi
1. Nyeri akut a. Membuat pasien dapat mengkomunikasikan
nyeri didaerah ulu hati.
b. Mengenalkan skala nyerinya.
c. Mengajarkan teknik non-farmakologis untuk
mengurangi nyeri pasien
2. Intoleransi a. Membantu memberikan asupan makanan
Aktivitas maupun cairan pasien.
b. Membantu meningkatkan keinginan makan
pasien

B. Evaluasi

No Diagnosa Evaluasi
1. Nyeri Akut S: pasien tidak mengeluhkan kaki kaku bila
digerakkan
O:
a) Tidak terlihat bengkak pada kedua kaki
pasien
A: Masalah nyeri akut teratasi sepenuhnya
P: Intervensi dihentikan
2. Intoleransi S: Pasien tidak mengeluhkan kedua kaki bengkak
Aktivitas O:
a) Tidak terlihat bengkak pada kedua kaki
pasien
b) Frekuensi napas menunjukkan batas normal
c) Nadi pasien menunjukkan batas normal
A: masalah intoleransi aktivitas teratasi
sepenuhnya
P: Intervensi dihentikan