LEMBAR CHECK LIST PENGAJUAN PERSYARATAN STR ONLINE

* (V) Persyaratan pengajuan STR Online

Print out Formulir 1a Lembar 1 dan 2
Pas foto 4x6 (background warna merah) 2 lembar
Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) 1 lembar
Fotocopy Ijazah Pendidikan terakhir legalisir 1 lembar
Fotocopy Sertifikat Kompetensi (berlaku untuk lulusan DIII Keperawatan, Bidan, Ners, dan
Kesmas) *Bagi pemohon baru
Surat Keterangan Sehat dari dokter yang telah memiliki SIP
Bukti asli pembayaran PNBP SIMPONI melalui pembayaran kode billing
Fotocopy STR lama bagi pemohon yang melakukan Perpanjangan STR
Upload Pas foto 4x6 (background warna merah). Foto harus TEGAK dan tidak diperkenankan
foto hasil kamera dari foto yang sudah ada.

Foto yang di upload akan di cetak di STR, kesalahan Upload Foto akan menjadi tanggung
jawab anda.
Surat Rekomendasi kecukupan SKP dari Organisasi Profesi (*untuk Perpanjangan STR)
*Check list berkas yang telah dilengkapi
 FORMULIR PENDAFTARAN REGISTRASI STR ONLINE TENAGA KESEHATAN

Nomor Pendaftaran : OL528501

1. Nama Lengkap : CUT DESWITA KANASSA SUCI

(tanpa gelar)
Bukti Identitas Diri
2. No. KTP (Kartu Tanda Penduduk) : 1106094212970001
3. Tempat Lahir : LAMPOH SAKA
Kota/Kabupaten :
Provinsi :
4. Tanggal Lahir : 02-12-1997
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Alamat Rumah : PERUM CINTA KASIH BL.G1 NO 20
RT. RW.
Kelurahan : NEUHEUN
Kecamatan : MESJID RAYA
Kabupaten / Kota : ACEH BESAR
Provinsi : ACEH
Kode Pos :
7. Alamat Korespondensi : KOMPLEK MARINIR CILANDAK NO L21
RT. 08 RW. 05
Kelurahan : CILANDAK TIMUR
Kecamatan : PASAR MINGGU
Kabupaten / Kota : KOTA JAKARTA SELATAN
Provinsi : DKI JAKARTA
Kode Pos : 12560
8. Alamat Tempat Bekerja : Jl. Wr. Sila No.8, RT.06/RW.4, Ciganjur, Jagakarsa,
Kabupaten / Kota : KOTA JAKARTA SELATAN
Provinsi : DKI JAKARTA
9. Status Kepegawaian :
10. Tempat Bekerja : Rumah Sakit
Nomor Telepon/Fax/E-mail
11. Telpon Rumah : -
Telpon Kantor : 021--7863408 (Ext.)
Nomor HP : 082277801820
Nomor Faximil : -
E-mail (E-mail Pribadi) : cutdes97@gmail.com
12. Universitas : Akademi Keperawatan Keris Husada
No Ijazah : 005/2018
Tanggal Ijazah : 2018-08-06
Negara : Indonesia

Biaya Registrasi

12. Pembayaran biaya registrasi dibayarkan dengan menggunakan sistem Kode Billing Simponi

Nama : CUT DESWITA KANASSA SUCI

Kode Billing : 820181231484188
Tanggal Billing : 2018-12-31 13:48:48
Tanggal Expired : 2019-01-07 06:50:54
Tanggal Bayar :
NTB :
NTPN :

Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya.

Aceh besar, 09 January 2019

Yang membuat pernyataan

(CUT DESWITA KANASSA SUCI )

Catatan :

Formulir tersebut dilampirkan ke dalam berkas dan segera dikirim ke Majelis Tenaga Kesehatan Provinsi
masing-masing. Dengan persyaratan sebagai berikut :
 SURAT PERNYATAAN
(Bagi pendaftar baru)

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : CUT DESWITA KANASSA SUCI

TTL : LAMPOH SAKA, 02-12-1997
Profesi : Perawat
Nomor HP : +6282277801820
Alamat : KOMPLEK MARINIR CILANDAK NO L21 RT. 08 RW. 05
Kecamatan. PASAR MINGGU Kelurahan. CILANDAK TIMUR
Kota jakarta selatan, Dki Jakarta 12560

Menyatakan bahwa saya baru pertama kali melakukan registrasi pembuatan STR Tenaga Kesehatan
melalui Majelis Tenaga Kesehatan Indonesia. Jika kemudian hari ditemukan STR ganda ataupun telah
memiliki STR sebelumnya, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Tanggal : 09 January 2019

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

( CUT DESWITA KANASSA SUCI )

 BUKTI PENDAFTARAN REGISTRASI ONLINE
Nomor Pendaftaran : OL528501
Nama : CUT DESWITA KANASSA SUCI
Profesi : Perawat
Alamat Korespondensi : KOMPLEK MARINIR CILANDAK NO L21 RT. 08 RW. 05
Kecamatan. PASAR MINGGU Kelurahan. CILANDAK TIMUR
Kota jakarta selatan, Dki Jakarta 12560

Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Aceh besar, 09 January 2019

*Gunting disini - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

OL528501
SEKRETARIAT Majelis Tenaga Kesehatan Provinsi DKI JAKARTA
DINAS KESEHATAN PROV. JAKARTA
JL. KESEHATAN 10 JAKARTA PUSAT
______________________________________________________________________________________
Nomor Pendaftaran : OL528501
Dikirim Ke:
MAJELIS TENAGA KESEHATAN PROVINSI DKI
JAKARTA
DINAS KESEHATAN PROV. JAKARTA
JL. KESEHATAN 10 JAKARTA PUSAT
Pengirim:
Cut Deswita Kanassa Suci
KOMPLEK MARINIR CILANDAK NO L21 RT. 08 RW. 05
Kecamatan. PASAR MINGGU Kelurahan. CILANDAK TIMUR
Kota jakarta selatan, Dki Jakarta 12560

*Gunting dan tempel bagian ini pada amplop

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)