ASUHAN KEPERAWAYAN TN.

I DENGAN KEBUTUHAN OKSIGENASI

KEPERAWATAN DASAR PROFESI

Disusun Oleh :

FARA DEWI UTAMI P.L

NPM : 18200100092

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM)

JAKARTA
2021
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.I DENGAN KEBUTUHAN OKSIGENASI
DI RUANG ICU COVID RUMAH SAKIT RSUD CIAWI KAB. BOGOR

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. I
Umur : 32 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Cisarua
Status : Menikah
Agama : Islam
Suku : Sunda
Pendidikan : SI
Pekerjaan : Pekerja kantor
Tanggal masuk RS : 05 April 2021
Tanggal pengkajian : 05 April 2021
DX Medis : B20, Pneumoni
B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. A
Umur : 30 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Cisarua
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT

C. PENGKAJIAN
1. Keluhan utama : 
Batuk berdahak, sesak nafas sudah 3 hari sebelum masuk RS.
2. Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang ke IGD RSUD Ciawi pada tanggal 05 April 2021 pukul 04.00 WIB dini
hari di antar istri dan adik pasien menggunakan mobil pribadi. Pasien mengeluh batuk
bedahak dan sesak nafas 3 hr sebelum masuk RS, keluarga pasien mengatakan pasien
hanya kuat duduk tidak bias rebahan, klien juga BAB hitam sudah 3 hr serta tidak nafsu
makan minum. Pasien sempat berobat ke klinik 24 jam namun istri pasien mengatakan
tdk ada perubahan. Istri pasien mengatakan Satu bulan yang lalu pasien diagnose
terkena HIV, dan bingung dengan pengobatannya . Istri pasien mengatakan 1 bulan ini
pasien tidak berpergian keluar rumah. Pada tanggal 05 April 2021 pukul 23.10 pasien di
pindahkan ke ruang ICU Covid.
3. Riwayat Penyakit dahulu :
Pasien pernah di rawat karena typoid pada 1 tahun lalu dan 5 tahun lalu di rawat karena
DBD di RSUD Ciawi.
4. Riwayat penyakit keluarga : 
Istri pasien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang mempunyai Hipertensi,
Diabetes Melitus, asma dan HIV. Keluarga pasien mengatakan pasien tidak pernah di
vaksin

5. Riwayat pekerjaan/ kebiasaan :

Pasien adalah pegawai kantoran, setiap hari pulang malam hari. Istri pasien terkadang
curiga mengapa pasien selalu pulang larut malam. Terkadang pasien menginap di hotel
6. Riwayat Alergi
Tidak ada riwayat alergi makanan dan obat-obatan.
7. Pengkajian Sistem Tubuh
a. Sistem Pernapasan
Inpeksi: warna kulit,bentuk serta kesimtrisan dada anterior prosterior dan tranversal
normal, tampak pernafasan cuping hidung, retaksi dada berat, takipneu, RR 30X/m
menggunakan HFNC
Palpasi: tidak ada nyeri tekan, tidak ada masa, terasa getaran dinding dada
Perkusi: suara pekak
Auskultasi: terdengar suara rochi
b. Sistem Kardiovaskuler
Inspeksi: tidak terlihat iktus kordis, tidak adanya peningkatan vena jugularis
Palpasi: iktus kordis terletak di garis midklavikula sinistra intercostae V
Perkusi: bunyi jantung pekak
Auskultasi: lup-dup ( bunyi jantung 1/s1-bunyi 2/s2)

TD: 80/60mmhg, RR:30 X/m, S:37,9, N:108x/m, SPO2:92%, CRT > 3 detik
c. Sistem Persyarafan
Inspeksi: GCS : 13 Apatis  E4M5V4, Pupil size 5/5, Reaksi Cahaya +/+, tdk ada
kejang atau tremor
Perkusi: tampak ferlek babinski
d. Sistem Perkemihan
Inspeksi: Terpasang Urine Kateter no. 16 dengan Diuresis 2,9 cc /kgBB/jam,
Balance per 24 jam : (-) 1267 cc / 24 jam
Palpasi: tdk ada distesi bladder, tidak teraba pembesaran ginjal
Perkusi: tidak ada nyeri pada kedua ginjal
e. Sistem Pencernaan
Inspeksi : tampak simetris, warna sao matang, tidak tampak massa
Palpasi : biasanya tidak ada pembesaran hepar, tidak ada nyeri tekan
 Perkusi : terdapat suara tympani pada lambung usus dan kandung kamih,
sedangkan pada hati, limfa, prankeas, ginjal terdengar suara pekak.
Auskultasi : bising usus pasien terdengar 25x/m. BAB : hitam aspal
f. Sistem Muskuloskeletal
Inspeksi: tulang belakang normal tidak ada kelainan, ukuran otot normal tidak ada
atrofi atau hipertrofi, tidak ada scoliosis dan lordosis
Palpasi: tada edem pada ektremitas bawah, tidak ada nyeri tekan
Perkusi: tidak dapat di kaji
g. Sistim Endokrin
Inspeksi: warna kulit dan rambut tidak ada hiperpigmentasi atau hipopigmentasi,
bentuk wajah oval
Palpasi: kulit kasar, tdk ada pembesaran kelenjar tyroid
Auskultasi: pada leher diatas tiroid tdk ada suara “bruit”
h. Sistim sensori persepsi/Pengideraan
Mata : Konjungtiva anemis, kelopak mata normal dapat membuka dan menutup
dengan, lapang pandang dan visus tidak dapat dikaji, bola mata simetris kiri &
kanan, tidak terdapat sekret, tidak ada nyeri tekan.
Hidung : simestris kiri dan kanan, tidak ada secret atau polip, penciuman normal,
tidak ada trauma maupun perdarahan pada hidung.
Telinga : fungsi pendengaran baik , tidak terdapat serumen, tidak ada nyeri tekan,
keadaan daun telinga kiri dan kanan normal, tidak ada pemakaian alat bantu.
i. Sistim integument
Inspeksi: warna kulit sao matang dan tampak anemis, tugor kulit menurun tidak
elastis, tampak lesi di kedua paha, warna kulit pucat
Palpasi: kulit udem pada kaki dan tidak elastis pada seluruh tubuh, crp > 3 dtk
j. Sistim imun dan hematologi
Alergi : tidak ada riwayat alergi terhadap cuaca, debu, bulu binatang, obat-obatan
dan zat kimia.
Tidak ada penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca seperti urticaria, dll
Ada riwayat transfusI darah
k. Sistem Reproduksi
Inspeksi: tampak ruam pada sisi penis ke paha
Palpasi, tidak ada masa
8. Pengkajian Fungsional
1. Oksigenasi
Sebelum pasien di rawat di rumah sakit pasien tidak mengalami sesak hanya batuk sesekali.
2. Cairan dan Elektrolit
Sebelum masuk rumah sakit pasien masih mau minum jus
 3. Nutrisi
Sebelum masuk rumah sakit pasien masih mau makan biskuit
4. Aman dan Nyaman
Sebelum masuk rumah sakit pasien tampak rileks
5. Eliminasi
a. BAK
1) Frekuensi : sebelum masuk rumah sakit pasien bak kurang lebih5x/ hari
2) Jumlah : sebelum masuk rumah sakit jumlah bak normal
3) Warna : sebelum masuk rumah sakit kuning
4) Bau : sebelum masuk rumah sakit aroma normal
5) Kemandirian : sebelum masuk rumah sakit aktifitas mandiri
b. BAB
1) Frekuensi : sebelum masuk rumah sakit bab 2x/hari
2) Jumlah : sebelum masuk rumah sakit bab normal
3) Warna :sebelum masuk rumah sakit bab berwarna kuning berampas
4) Bau : sebelum masuk rumah sakit berbau normal
5) Karakter : sebelum masuk rumah sakit bab normal berampas
1) Kemandirian : sebelum masuk rumah sakit aktifitas mandiri
6. Aktivitas dan Istirahah
sebelum masuk rumah sakit aktifitas Keluarga pasien mengatakan tidur normal.
7. Psikososial
sebelum masuk rumah sakit pasien mengobrol dengan tetangga bila libur kerja
8. Komunikasi
Sebelum masuk rumah sakit komunikasi baik dan nyambung
9. Seksual
Sebelum masuk rumah sakitt pasien sudah 6 bulan tidak melakukan hub suami istri dengan istrinya
10. Nilai dan Keyakinan
Sebelum masuk rumah sakit tidak ada nilai kepercayaan khusus
11. Belajar
Sebelum masuk rumah sakit pasien tidak sedang melanjutkan sekolah.

9. Pemeriksaan Penunjang
a. Hasil Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi
05/042021 HB 5,5 g/dl
05/042021
HT 20 %
0/042021
Lekosit 26,2 10 ̂3/ul
05/042021
05/042021 Trombosit 166 10 ̂3/ul
05/042021 Lymposit 2%
05/042021 LED >140mm/jam
05/042021
NLR 48.50%
05/042021
ALC 620 / ul
05/042021
05/042021 GDS 65 mg/dl
05/042021 SGOT 138
 05/042021 SGPT 59
05/042021
Kreatini 1.77 mg/dl
05/042021
Ureum 59,3 mg/dl
05/042021
05/042021
Natrium 128 mEq/L
0/042021 AGD:
05/042021 PH 7,39
05/042021
Pco2 13 mmHg
05/042021
PO2 150 mmhg
05/042021
05/042021
HCO3 8
05/042021 Saturasi 92,4%
05/042021 BE -15,5
05/042021
HIV Reaktif
05/04/2021
PT 11,9 detik
05/04/2021
05/04/2021
APTT 27,7 detik
Procalcitonin 17,3
CRP Kuantitatif 153,5 mg/L
Fe serum 10,0 ug/dl
albumin 2,40 g/dl

d-daimer 3.351,0 ng/ml

b. Pemeriksaan Diagnostik
Rontgen Thorax : Pneumonia ec udem paru
10. Progam Terapi
Infus Nacl 0,9% 1000cc/12 jam, non epineprin 0,5mcg drip dalam syringpum, tranfusi
darah 1000cc, albumin 25% dalam infusan, sucralfat 4x10cc, nessiol 3x1 tab,
cortimoxazole 1x960mg, oseltamivir 2x75mg, vit D 1x500iu, zinc 2x20mg, SF 3X1 tab,
levofloxacin 1x75mg iv, omeprazole 2x40mg iv, ondansentron 1x4mg iv, VIt C
1x1000mg iv.
D. ANALISA DATA
Hari/Tgl/Jam Data Fokus Etiologi Problem
6 April 2021 DS: pasien mengatakan sesak nafas Udara tercemar Gangguan pertukaran gas
mycobacterium
DO: tuberculosis (TBC)
 Ku sedang kesadaran apatis Gcs
13 E4M5V4 Terhirup lewat saluran
pernapasan
 PCO2 menurun
 Bunyi nafas tambahan ronchi
Masuk ke paru-paru
 Nafas cuping hidung
  Warna kulit pucat
 Pola nafas ilreguler takitardi Masuk ke alveoli
32x/m

Proses peradangan

Tuberkulosis

Infkesi primer pada

alveoli

Gangguan perfusi &

difusi O²

Suplai O² berkurang

6 April 2021 DS: pasien mengatakan batuk Udara tercemar Bersihan jalan nafas tidak
mycobacterium
berdahak tuberculosis (TBC) efektif
DO:
 Tampak sputum berlebih Terhirup lewat saluran
pernapasan
 Terdengar suara ronchi
 Ku sedang kesadaran apatis Gcs Masuk ke paru-paru
13 E4M5V4
 Pola nafas ilreguler takitardi Masuk ke alveoli
32x/m

Proses peradangan

Produksi sekret berlebih

Sekret
sukar dikeluarkan

6 April 2021 DS: keluarga pasien mengatakn Anemia Perpusi perifer tidak efektif
pasien bab hitam sudah 3 hr
sebelum masuk rs
DO:
 CRP>3 dtk
 Warna kulit pucat
 Tugor kulit menurun
 Edema ekstemits bawah
 Penyembuhan luka lambat

6 April 2021 DS: pasien mengatakan pasien Kemampuan tdk bias Deficit nutrisi
 tadak mau makan dan minum menelan
DO:
 Ku sedang kesadaran apatis Gcs
13 E4M5V4

 GDS : 65 mg/dl

 BB: 40kg TB:160cm IMT: 15,6

 Elastis menurun

 Albumin 2,40 g/dl

DIAGNOSE KEPERAWATAN
1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan Terganggu difusi pertukaran O2 dan CO2 di alveolus
2. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan Obstruksi jalan nafas/pengeluaran mucus yang berlebih
3. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan hiperglikemia ditandai dengan pengisian kapiler > 3 detik
4. Defisit nutrisi berhubungan ketidak mampuan menelan makanan di tandain dengan BB menurun drastis
Nama : Tn.I Umur : 32 tahun No. Dokumen RM :
Ruang : ICU Covid Kelas : 1 Tanggal : 06 April 2021

INTERVENSI
Hari/Tgl/Jam Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi TTD
Keperawatan
Selasa, 06 D.0001 Bersihan SLKI 1. Latihan Batuk Efektif (I. 01006)
Observasi:
Tujuan :
April 2021 jalan napas tidak ₋ Identifikasi kemampuan batuk
Setelah dilakukan intervensi 1x24 jam, ₋ Monitor adanya retensi sputum
jam 08.00 efektif berhubungan ₋ Monitor adanya tanda gejala infeksi saluran napas
diharapkan bersihan jalan napas tidak efektif
Terapeutik
dengan Obstruksi dapat teratasi dengan kriteria hasil : ₋ Atur posisi semi fowler atau fowler
jalan ₋ Pasang perlak dan bengkok di pangkuan pasien
1.Bersihan Jalan Napas
₋ Buang sekret pada tempat sputum
No. Indikator Saat Target
nafas/pengeluaran dikaji
Edukasi :
₋ Jelakan tujuan dan prosedur batuk efektif
mucus yang berlebih 1. Produksi 2 5 ₋ Anjurkan tarik napas dalam melalui hidung selama 4 detik,
sputum ditahan selama 2 detik, kemudian keluarkan dari mulut
2. Frekuensi 2 5 dengan bibir mencucu (dibulatkan) selama 8 detik
napas ₋ Anurkan mengulangi tarik napas dalam hingga 3 kali
3. Pola napas 2 5 ₋ Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik napas
dalam yang ke 3 kalinya
2. Kontrol gejala
No. Indikator Saat Target
dikaji 2. Manajemen Jalan Napas (I. 01011)
1. Kemampuan 2 5 Observasi :
memonitor ₋ Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman)
munculnya ₋ Monitor bunyi napas tambahan (mis mengi, wheezing,
gejala secara ronkhi kering, gurgling)
mandiri ₋ Monitor sputum (jumlah, warna aroma)
2. Kemampuan 2 5
memonitor Terapeutik :
lama ₋ Posisikan semi fowler atau fowler
bertahanya ₋ Berikan minuman hangat

9
Pedoman Praktek Keperawatan Dasar Profesi Ners STIKIM
 gejala ₋ Lakukan fisioterapi dada
3. Kemampuan 2 5 Edukasi :
memonitor ₋ ajarkan teknik batuk efektif
frekuensi ₋ anjurkan asupan cairan 2000ml/hari
gejala

SLKI SIKI
Tujuan :
Setelah dilakukan intervensi 1x24 jam, 1. Pemantauan Respirasi (I. 01014)
Observasi:
diharapkan gangguan pertukaran gas dapat
teratasi dengan kriteria hasil : ₋ Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya bernapas
D.0003 Gangguan 1. Pertukaran Gas ₋ Monitor pola napas (seperti takipneu)
₋ Monitor adanya sputum
pertukaran gas No. Indikator Saat Target
₋ Monitor adanya sumbatan jalan napas
dikaji
₋ Monitor kemampuan batuk efektif
Selasa, 06 berhubungan dengan 1. Dispenea 2 5
₋ Asukultasi bunyi napas
2. Napas cuping 2 5
₋ Palpasi kesimterisan ekspansi paru
April 2021 Terganggu difusi hidung
Terapeutik :

10
Pedoman Praktek Keperawatan Dasar Profesi Ners STIKIM
jam 08.00 pertukaran O2 dan 3. Takikardi 2 5 ₋ Dokumentasikan hasil pemantauan
4. Pola napas 2 5 Edukasi :
CO2 di alveolus ₋ Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
2. Respons Ventilasi Mekanik ₋ Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
No. Indikator Saat Target 2. Terapi Oksigen (I. 010126)
dikaji Observasi :
1. Sekresi jalan 2 5 ₋ monitor kemampuan melepaskan oksigen saat makan
napas ₋ Monitor integritas mukosa hidung akibat pemasangan
2. kegelisahan 2 5 oksigen
3. Kurang 2 5 ₋ Monitor tingkat kecemasan akibat pemasangan oksigen
istirahat ₋ Monitor tanda-tanda hipoventilasi
₋ Monitor aliran oksigen secara periodik dan pastikan fraksi
yang diberikan cukup
Terapeutik :
₋ Bersihkan sekret pada mulut, hidung
₋ Siapkan dan atur peralatan pemberian oksigen
Edukasi
Ajarkan pasien dan keluarga cara menggunakan oksigen di
rumah

11
Pedoman Praktek Keperawatan Dasar Profesi Ners STIKIM
 SLKI Perawatan Sirkulasi (SIKI, I.02079)
Setelah dilakukantndakan keperawatan selama Observasi
D.0009 Perfusi perifer 1. Periksa sirkulasi perifer(mis. Nadi perifer, edema,
3x24 jam, maka perpusi perifer meningkat.
tidak efektif berhubungan pengisian kalpiler, warna, suhu, angkle brachial index)
Dengan kriteria hasil :
dengan anemia ditandai 2. Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak
1. Perfusi perifer pada ekstremitas
dengan pengisian kapiler
No. Indikator Saat Target Terapeutik
Selasa, 06 > 3 detik dikaji 1. Hindari pengukuran tekanan darah pada ekstremitas pada
1. Warna kulit 2 5 keterbatasan perfusi
April 2021 pucat
2. Hindari penekanan dan pemasangan torniquet
2. Edem perifer 2 5
jam 08.00 pada area yang cidera
3. Pengisian 1 5
kapiler 3. Lakukan pencegahan infeksi
4. Tugor kulit 2 5 4. Lakukan hidrasi
Edukasi
1. Anjurkan program rehabilitasi vaskuler

12
Pedoman Praktek Keperawatan Dasar Profesi Ners STIKIM
 2. Anjurkan program diet untuk memperbaiki sirkulasi( mis.
Rendah lemak jenuh, minyak ikan, omega3)
3. Informasikan tanda dan gejala darurat yang harus dilaporkan(
mis. Rasa sakit yang tidak hilang saat istirahat,
luka tidak sembuh, hilangnya rasa)
Kolaborasi
1. Pemberian tranfusi darah

SLKI
Setelah dilakukantndakan keperawatan selama
3x24 jam, maka status nutrisi membaik.
Dengan kriteria hasil :
No. Indikator Saat Target
dikaji
1. Porsi makan 2 5
D.0027 Defisit nutrisi yang di
habiskan
berhubungan ketidak MANAJEMEN NUTRISI (I. 03119)
2. diare 2 5
3. Membrane 1 5
mampuan menelan 1. Observasi
mukosa
makanan di tandain 4. Tugor kulit 2 5 o Identifikasi status nutrisi
o Identifikasi perlunya penggunaan selang
Selasa, 06 dengan BB menurun nasogastrik
April 2021 drastis o Monitor berat badan
o Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
jam 08.00
2. Terapeutik
o Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
o Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
o Berikan suplemen makanan, jika perlu
3. Edukasi
o Anjurkan posisi duduk, jika mampu

13
Pedoman Praktek Keperawatan Dasar Profesi Ners STIKIM
 4. Kolaborasi
o Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan
(mis. Pereda nyeri, antiemetik), jika perlu
o Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis nutrient yang dibutuhkan,
jika perlU

2. PROMOSI BERAT BADAN

1. Observasi
o Identifikasi kemungkinan penyebab BB kurang
o Monitor adanya mual dan muntah
o Monitor albumin, limfosit, dan elektrolit serum
2. Terapeutik
o Sediakan makan yang tepat sesuai kondisi
pasien( mis. Makanan dengan tekstur halus,
makanan yang diblander, makanan cair yang
diberikan melalui NGT atau Gastrostomi, total
perenteral nutritition sesui indikasi)
3. Edukasi
o Jelaskan peningkatan asupan kalori yang
dibutuhkan
o Kolaborasi dengan dokter spesialis Gizi

14
Pedoman Praktek Keperawatan Dasar Profesi Ners STIKIM
Nama : Tn. I Umur : 32 tahun No. Dokumen RM :
Ruang : ICU Covid Kelas : 1 Tanggal : 06 April 2021

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Implementasi Respon TTD
Hari/Tgl/Jam Diagnosa
Keperawatan
Rabu, 06 D.0001 Bersihan  Melakukan monitoring pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha nafas) RR : 29 x/menit
April 2021 jalan napas tidak  Memonitor bunyi nafas tambahan (mis, gurgling, mengi, wheezing, ronkhi
efektif kering)
jam 10.00 berhubungan  Melakukan monitoring sputum (jumlah, warna, aroma)
Rhonchi +/+
dengan  Melakukan fisioterapi dada
Hipersekresi  Melakukan kolaborasi pemberian oksigen dan infus NaCl 0,9% Sputum ada kuning kental
jalan napas  Melakukan monitoring efek ventilator terhadap status oksigenasi Sputum tersekresi

15
Pedoman Praktek Keperawatan Dasar Profesi Ners STIKIM
 ditandai dengan  Mengatur posisi 45 - 60⁰ untuk mencegah aspirasi Tampak inhalasi dengan Ventilator
frekuensi napas  Mereposisi pasien setiap 2 jam
berubah  Melakukan perawatan mulut
 Melakukan penghisapan lendir sesuai kebutuhan
Terpasang HFNC 60 Fio2 80x

 Mengauskultasi bunyi napas Posisi tidur 45º

D.0003  Monitor saturasi oksigen
Gangguan  Monitor nilai AGD Area mulut tampak bersih
Rabu, 06 pertukaran gas  Memonitor posisi alat terapi oksigen Pasien rileks
April 2021 berhubungan  Memonitor aliran oksigen dan memastikan fraksi yang diberikan cukup
jam 11.00 dengan  Membersihkan secret pada mulut, hidung dan trachea
 Mempertahankan kepatenan jalan nafas dengan fiksasi ulang ETT Rhonchi +/+
Perubahan
membrane
SPO2 : 99%
alveolus-kapiler PH:7,57, PCO2:21. PO2:224, HCO3: 20
ditandai dengan SPO2 tidak kurang dari 94%
kesadaran
menurun Area mulut dan hidung bersih
 Memeriksa sirkulasi perifer : Nadi perifer, edema, pengisian Fiksasi dengan baik  jalan napas paten
D.0009 Perfusi kalpiler, warna, suhu, angkle brachial index)
perifer tidak  Melakukan perawatan kaki dan kuku
efektif  Melakukan pemeriksaan kadar glukosa darah
Rabu, 06 berhubungan  Menghindari dan memindahkan manset pengukuran tekanan
April 2021 dengan anemia
ditandai dengan
darah pada ekstremitas yang keterbatasan perfusi
jam 12.00
pengisian kapiler
> 3 detik
Nadi : 102 x/menit, Edeme ekstremitas
D0027 Defisit bawah masih ada
nutrisi Kuku sudah bersih dan CRT tampak jelas
berhubungan Gds 110
ketidak  mengidentifikasi status nutrisi HB: 9.6
Rabu, 07 mampuan  mengIdentifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
April 2021 menelan  memonitor asupan makanan
jam 12.00 makanan di

16
Pedoman Praktek Keperawatan Dasar Profesi Ners STIKIM
 tandain  memasang selang NGT
dengan BB  memonitor berat badan
menurun  memonitor hasil pemeriksaan laboratoriu
drastis  melakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
 melakukan kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan Albumin : 3.3
jumlah kalori dan jenis nutrient yang dibutuhkan, jika perlU GDS: 110
 mengidentifikasi kemungkinan penyebab BB kurang Intake : 1200 cc, Output : 800 cc
 memonitor adanya mual dan muntah Infusan Nacl 0,9% 1000cc/12 jam
Mukosa lembab

Nama : Tn. I Umur : 32 tahun No. Dokumen RM :

Ruang : ICU Covid Kelas : 1 Tanggal : 06 April 2021

LEMBAR EVALUASI
Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi TTD
Rabu, 06 April D.0001 Bersihan jalan napas tidak efektif S:-
2021 jam berhubungan dengan Hipersekresi jalan
napas ditandai dengan frekuensi napas O:
156.00 berubah
 Tampak sputum banyak warna kuning dan kental
 RR : 29 x/menit
 SPO2: 99 %
 Nadi : 98 x/menit
 Terpasang HNFC
A:
Masalah Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan Hipersekresi jalan

17
Pedoman Praktek Keperawatan Dasar Profesi Ners STIKIM
 napas ditandai dengan frekuensi napas berubah belum teratasi
P:
Manajemen Jalan Nafas dan Manajemen Ventilasi Mekanik dilanjutkan

D.0003 Gangguan pertukaran gas

berhubungan dengan Perubahan
membrane alveolus-kapiler ditandai
Rabu, 06 April dengan kesadaran menurun
2021 jam 15.00
S:-
O:
 GCS : E3M4V3 Smonolen
 Nadi : 98x/menit
Nilai AGD : PH:7,57, PCO2:21. PO2:224, HCO3: 20 SPO2 tidak kurang dari 94%
A:
Masalah Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan Perubahan membrane
alveolus-kapiler ditandai dengan kesadaran menurun belum teratasi
P:
Pemantauan Respirasi dan Terapi Oksigen dilanjutkan

S:-
D.0009 Perfusi perifer tidak efektif O:
berhubungan dengan anemia ditandai  Warna kulit pucat
dengan pengisian kapiler > 3 detik  CRT > 3 detik
 Turgor kulit menurun
 GDS : 110
Rabu, 06 April  Edema pada ekstremitas atas dan bawah
2021 jam 15.00  HB: 96
A:
Masalah Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan anemia ditandai dengan pengisian kapiler
> 3 detik belum teratasi
P:

18
Pedoman Praktek Keperawatan Dasar Profesi Ners STIKIM

D0027 Defisit nutrisi berhubungan
ketidak mampuan menelan
makanan di tandain dengan BB
menurun drastis
Rabu, 07 April
2021 jam 19.00
Pedoman Praktek Keperawatan Dasar Profesi Ners STIKIM
Perawatan Sirkulasi dilanjutkan
S:-
O:
 Tampak lemah
 GDS : 110
 Albumin 3.3
 Balancairan -798 cc/ 24 jam
 Tampak udem di ekstremitas bawah
 Diit/ngt 6x200 cc
A : Defisit nutrisi berhubungan ketidak mampuan menelan makanan di tandain
dengan BB menurun drastic belum teratasi
P:
Manajemen Nutrisi dilanjutkan
19
 20
Pedoman Praktek Keperawatan Dasar Profesi Ners STIKIM