Tool Kep Gadar

Nomor : AKPER/LSPMI/FM/01.
12
FORMULIR Tanggal Terbit : 10-03-2015
PENGELOLA UJIAN No. Revisi : -
Halaman : 1
Nama Mahasiswa : Tanggal :

NIM : Observer :
Tingkat : TTD :
FORMAT PENILAIAN
PEMASANGAN OROPHARIANGEAL ( OPA )
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
A FASE ORIENTASI
1 Mengucapkan salam 1
2 Memperkenalkan diri, 1
Identifikasi Pasien (Nama, Tanggal Lahir dan Nomor
3 Registrasi) dan Kontrak waktu 1
4 Menjelaskan tujuan tindakan 1
5 Menjelaskan prosedur 1
6 Menanyakan kesiapan pasien 1
B FASE KERJA
1 Mencuci tangan dengan 7 langkah 5
2 Menggunakan sarung tangan 4
3 Mendekatkan alat dan bengkok 5
Membuka mulut pasien, tahan lidah dengan menggunakan
4 tongue spatel 10
5 Bersihkan mulut dengan kassa steril 10
Masukkan oropharing tube melalui rongga mulut dengan
6 ujung mengarah ke palatum ujung mengarah ke oropharing 20
Setelah masuk dinding belakang pharing lalu putar
7 oropharingeal tube 180 0 sampai posisi 20
Lakukan fiksasi dipangkal oropharing tube dengan plester
8 tanpa menutup lubang oropharing tube 10
9 Lepas sarung tangan dan cuci tangan 5
C FASE TERMINASI
1 Melakukan dokumentasi 1
2 Melakukan evaluasi akhir 1
D PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN
1 Ketenangan selama tindakan 1
2 Ketelitian selama tindakan 1
3 Keamanan klien selama tindakan 1
TOTAL 100
Nomor : AKPER/LSPMI/FM/01.12
Halaman : 1

NIM : Observer :
Tingkat : TTD :
FORMAT PENILAIAN
PENGHISAPAN LENDIR DENGAN SUCTION
NILAI
YA TIDAK
A FASE ORIENTASI
6 Menanyakan kesiapan pasien 1
B FASE KERJA
2 Menjaga privasi
3 Memakai handscoon 5
4 Nyalakan mesin suction 5
5 Chek mesin penghisap 10
Lakukan preoksigenasi dengan O2 100 % selama 30 detik
6 sampai 3 menit untuk mencegah terjadinya hipoksemia 10
Secara cepat masukkan kateter, jangan lakukan suction saat
7 kateter sedang dimasukkan 10
Tarik kateter 1-2 cm, dan mulai lakukan suction. Lakukan
suction secara intermitten, tarik kateter sambil menghisap
dengan cara memutar. Jangan pernah melakukan suction
8 lebih dari 10-15 detik 10
Hiperoksigenasi selama 1-5 menit atau bila nada SaO2
9 pasien normal 10
10 Rapikan pasien dan alat-alat 5
11 Lepas handscoon dan cuci tangan 5
C FASE TERMINASI
3 Menyatakan rencana tindak lanjut 2
4 Mengucapkan salam (Berpamitan) 1
2 Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan 2
3 Ketelitian selama tindakan
TOTAL 100
Halaman : 1

NIM : Observer :
Tingkat : TTD :
FORMAT PENILAIAN
INTUBASI ENDOTRACHEAL ( ETT )
NILAI
YA TIDAK
A FASE ORIENTASI
6 Menanyakan persetujuan klien/pasien 1
B FASE KERJA
2 Menjaga privasi 1
3 Memakai handscoon 2
4 Posisikan pasien terlentang 5
5 Kepala diganjal bantal setinggi 12 cm 5
6 Pilih ukuran pipa ETT yang akan digunakan 5
7 Periksa balon pipa / cuff ETT 5
Oksigenasi dengan bag and mask/ambubag dengan O2 100
8 % selama 5 menit agar pasien tidak hipoksia 5
9 Buka mulut dengan laryngoskop sampai terlihat epiglottis 10
Masukkan ETT yang sebelumnya diberi jelly (lepas
laringoskop, tarik stylet lalu sambungkan ke ambubag, lalu
10 pompa) 10
11 Cek apakah ETT sudah benar posisinya 5
Isi cff/balon dengan udara sampai kebocoran tidak
12 terdengar 10
Dengarkan suara nafas dengan stetoskop, bandingkan
13 kanan dan kiri 5
14 Pasang oropharyngel airway agar ETT tidak tergigit 5
15 Lakukan fiksasi dengan plester 2
16 Rapikan pasien dan alat-alat 2
17 Lepas handscoon dan cuci tangan 2
C FASE TERMINASI
4 Mengucapkan salam (Berpamitan) 1
3 Ketelitian selama tindakan
TOTAL 100
Halaman : 1

NIM : Observer :
Tingkat : TTD :
FORMAT PENILAIAN
HEAD TILT / CHIN LIFT
NILAI
YA TIDAK
A FASE KERJA
Periksa adanya cedera kepala, leher, dan tulang belakang
1 ( jika tidak ada lakukan tindakan selanjutnya ) 10
Letakkan tangan pada dahi korban (gunakan tangan yang
2 paling dekat dengan dahi korban) 10
Pelan-pelan tengadahkan kepala pasien dengan mendorong
3 dahi kearah belakang 20
Letakkan ujung-ujung jari tangan yang satunya pada
bagian tulang dari dagu korban. Jika korban anak-anak,
4 gunakan hanya jari telunjuk dan diletakkan dibawah dagu 20
Angkat dagu bersamaan dengan menengadahkan kepala.
Jangan sampai mulut korban tertutup. Jika korban anak-
5 anak, jangan terlalu menengadahkan kepala 20
6 Pertahankan posisi ini 10
B FASE TERMINASI
C PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN
TOTAL 100
Halaman : 1

NIM : Observer :
Tingkat : TTD :
FORMAT PENILAIAN
JAW TRUST MANUVER
NILAI
YA TIDAK
A FASE KERJA
Periksa adanya cedera kepala, leher, dan tulang belakang
1 ( lakukan jika pasien cidera tulang belakang ) 20
Berlutut diatas kepala korban. Letakkan siku pada lantai di
kedua sisi kepala korban. Letakkan tangan di kedua sisi
2 kepala korban 20
Letakkan ujung-ujung jari tangan yang satunya pada
bagian tulang dari dagu korban. Jika korban anak-anak,
3 gunakan hanya jari telunjuk dan diletakkan dibawah dagu 20
Gunakan gerakan mengangkat untuk mendorong rahang
bawah korban keatas. Hal ini menarik lidah menjauhi
4 tenggorokan 20
Tetap pertahankan mulut korban sedikit terbuka. Jika
5 perlu, tarik bibir bagian bawah dengan kedua ibu jari 15
B FASE TERMINASI
TOTAL 100
Halaman : 1

NIM : Observer :
Tingkat : TTD :
FORMAT PENILAIAN
ABDOMINAL THRUST ( POSISI BERDIRI/DUDUK )
NILAI
YA TIDAK
A FASE KERJA
1 Posisi berdiri/duduk di belakang klien 20
Lingkarkan lengan kanan anda dengan tangan kanan
terkepal, kemudian pegang lengan kanan tersebut dengan
lengan kiri. Posisi lengan anda pada abdomen klien yakni
2 dibawah prosesus xipoideus dan diatas pusat/umbilikus 20
Dorong secara cepat (thrust quickly), dengan dorongan
3 pada abdomen ke arah dalam-atas 20
Jika diperlukan, ulangi abdominal thrust beberapa kali
4 untuk menghilangkan obstruksi jalan nafas 20
Kaji jalan nafas secara sering untuk memastikan
5 keberhasilan 15
B FASE TERMINASI
TOTAL 100
Halaman : 1

NIM : Observer :
Tingkat : TTD :
FORMAT PENILAIAN
ABDOMINAL THRUST SUPINE/UNCONCIOUS
NILAI
YA TIDAK
A FASE KERJA
1 Posisi berlutut/mengangkangi paha klien 20
terkepal, kemudian pegang lengan kanan tersebut dengan
lengan kiri. Posisi lengan anda pada abdomen klien yakni
2 dibawah prosesus xipoideus dan diatas pusat/umbilikus 20
Dorong secara cepat (thrust quickly), dengan dorongan
3 pada abdomen kearah dalam-atas 20
Jika diperlukan, ulangi abdominal thrust beberapa kali
4 untuk menghilangkan obstruksi jalan nafas 20
5 keberhasilan 15
B FASE TERMINASI
TOTAL 100
Halaman : 1

NIM : Observer :
Tingkat : TTD :
FORMAT PENILAIAN
CHEST THRUST ( POSISI BERDIRI/DUDUK )
NILAI
YA TIDAK
A FASE KERJA
1 Posisi berdiri/duduk dibelakang klien 20
terkepal diarea midsternal diatas prosesu xipoideus klien
2 (sama seperti pada saat kompresi jantung luar) 20
3 Lakukan dorongan (trust) lurus ke bawah ke arah spinal 20
Jika diperlukan, ulangi chest thrust beberapa kali untuk
4 menghilangkan obstruksi jalan nafas 20
5 keberhasilan 15
B FASE TERMINASI
TOTAL 100
Halaman : 1

NIM : Observer :
Tingkat : TTD :
FORMAT PENILAIAN
CHEST THRUST ( POSISI SUPINE )
NILAI
YA TIDAK
A FASE KERJA
1 Posisi berlutut/mengangkangi paha klien 20
terkepal diarea midsternal diatas prosesu xipoideus klien
2 (sama seperti pada saat kompresi jantung luar) 20
3 Lakukan dorongan (trust) lurus ke bawah ke arah spinal 20
Jika diperlukan, ulangi chest thrust beberapa kali untuk
4 menghilangkan obstruksi jalan nafas 20
5 keberhasilan 15
B FASE TERMINASI
TOTAL 100
Halaman : 1

NIM : Observer :
Tingkat : TTD :
FORMAT PENILAIAN
BACK BLOW UNTUK BAYI
NILAI
YA TIDAK
A FASE KERJA
Bayi diposisikan prone diatas lengan bawah anda, dimana
1 kepala bayi lebih rendah dari pada badannya 10
2 Topang kepal bayi dengan memegang rahang bayi 20
Lakukan 5 kali back blow dengan kuat antara tulang
3 belikat menggunakan tumit tangan anda 20
Putar bayi ke posisi supine, topang kepala dan leher bayi
4 dan posisikan diatas paha 20
Tentukan lokasi jari setingkat dibawah nipple bayi.
Tempatkan jari tengah anda pada sternum dampingi
5 dengan jari manis 10
6 Lakukan chest thrust dengan cepat 10
B FASE TERMINASI
TOTAL 100
Halaman : 1

NIM : Observer :
Tingkat : TTD :
FORMAT PENILAIAN
BACK BLOW UNTUK ANAK 1-8 TAHUN ( POSISI BERDIRI/DUDUK )
NILAI
YA TIDAK
A FASE KERJA
1 Posisi dibelakang klien 20
Tempatkan lengan anda dibawah aksila, melingkari tubuh
2 korban 20
Tempatkan tangan anda melawan abdomen klien, sedikit
3 diatas pusar dan dibawah prosesus xipoideus 20
Lakukan dorongan keatas (upward thrust) sampai benda
4 asing keluar atau pasien kehilangan kesadaran 20
B FASE TERMINASI
TOTAL 100
Halaman : 1

NIM : Observer :
Tingkat : TTD :
FORMAT PENILAIAN
PERNAFASAN BUATAN MULUT - MULUT
NILAI
YA TIDAK
A FASE PRA INTERAKSI
Pastikan keamanan diri dan lingkungan, kemudian aktifkan
1 SPGDT 5
B FASE KERJA
1 Baringkan korban pada posisi terlentang 10
2 Atur posisi penolong. Berlutut disamping kepala korban 10
3 Lakukan langkah-langkah pengelolaan airway 10
Penolong menarik nafas dalam saat akan memberikan nafas
4 buatan, agar volume tidal terpenuhi 10
Jepit lubang hidung korban dengan ibu jari dan jari
5 telunjuk 10
Tutup mulut korban dengan mulut penolong. Mulut
penolong harus dapat menutupi keseluruhan mulut korban
6 agar tidak terjadi kebocoran 10
Berikan hembusan napas 2 kali, sambil tetap menjaga
terbukanya airway. Beri kesempatan untuk ekspirasi.
Waktu yang diperlukan untuk tiap hembusan 1,5-2 detik.
Volume udara yang diberikan sebesar volume tidal yaitu 10
ml/kg BB atau 700-1000 ml, atau sampai dengan dada
korban terlihat mengembang. Hati-hati jangan terlalu kuat
atau terlalu banyak karena dapat melukai paru-paru korban
7 atau masuk ke lambung 10
Lakukan evaluasi ulang A dan B. Jika saat melakukan
pernapasan buatan dirasakan ada tahanan atau terasa berat,
atau dada tidak naik turun dengan baik, perbaiki teknik
membuka airway korban misalnya dengan memperbaiki
posisi kepala. Jika setelah posisi diperbaiki masih terasa
berat, curigai adanya sumbatan airway. Lakukan tindakan
8 membebaskanya jalan napas 10
Bila tidak ada gangguan lain, teruskan pernafasan buatan
9 dengan kecepatan 12-15 kali/menit 10
B FASE TERMINASI
TOTAL 100
Halaman : 1

NIM : Observer :
Tingkat : TTD :
FORMAT PENILAIAN
PERNAFASAN BUATAN MULUT - HIDUNG
NILAI
YA TIDAK
1 SPGDT 5
B FASE KERJA
5 Tangan kanan memegang dahi korban 10
Tutup mulut korban dengan tangan kiri. Mulut penolong
harus dapat menutupi keseluruhan mulut korban agar tidak
6 terjadi kebocoran 10
B FASE TERMINASI
3 Keamanan klien selama tindakan
TOTAL 100
Halaman : 1

NIM : Observer :
Tingkat : TTD :
FORMAT PENILAIAN
PERNAFASAN BUATAN MULUT – STOMA / LUBANG TRAKEOSTOMI
NILAI
YA TIDAK
1 SPGDT 5
B FASE KERJA
Mulut penolong harus dapat menutupi keseluruhan
stoma/lubang trakeostomi korban agar tidak terjadi
6 kebocoran 10
B FASE TERMINASI
TOTAL 100
Halaman : 1

NIM : Observer :
Tingkat : TTD :
FORMAT PENILAIAN
PERNAFASAN BUATAN MULUT – MASKER/SUNGKUP MUKA
NILAI
YA TIDAK
1 SPGDT 5
B FASE KERJA
Mulut penolong harus dapat menutupi keseluruhan
stoma/lubang trakeostomi korban agar tidak terjadi
6 kebocoran 10
B FASE TERMINASI
TOTAL 100
Halaman : 1

NIM : Observer :
Tingkat : TTD :
FORMAT PENILAIAN
PERNAFASAN BUATAN MULUT – STOMA / LUBANG TRAKEOSTOMI
NILAI
YA TIDAK
1 SPGDT 5
B FASE KERJA
Atur posisi penolong. Bila penolong hanya seorang,
berlutut disamping kepala korban. Bila penolong lebih dari
satu orang, salah satu penolong yang memegangi masker
2 berlutut diatas kepala korban menghadap ke kaki korban 10
Pasang masker yang ukurannya sesuai dengan korban.
Masker yang ukurannya sesuai akan menutupi hidung dan
mulut korban sekaligus. Masker pernapasan buatan
berbentuk menyerupai buah jambu air yang terbelah dua
sama besar, ada bagian yang menyempit dan ada bagian
yang melebar. Posisikan bagian yang menyempit dibagian
4 hidung korban dan bagian yang melebar di bagian dagu 10
Pertahankan posisi masker dan rapatkan. Posisi masker
yang benar dan rapat penting untuk keberhasilan
pernafasan buatan. Mempertahankan posisi masker bisa
dilakukan dengan dua cara, yaitu : pertahankan posisi
masker dengan posisi kedua tangan seperti saat melakukan
jaw trust atau tiple airway manuver. Kedua jari menahan
masker bagian hidung, sementara jari-jari lainnya menahan
masker bagian rahang bawah korban, sambil melakukan
tindakan membuka airway. Pertahankan posisi masker
dengan salah satu tangan menahan bagian hidung, tangan
lainya menahan bagian dagu sambil membuka airway
5 korban 10
Penolong menarik napas dalam saat akan memberikan
6 napas buatan, agar volume tidal terpenuhi 10
7 korban terlihat mengembang. 10
B FASE TERMINASI
TOTAL 100
Halaman : 1
Nama Mahasiswa : Tangal :

NIM : Observer :
Tingkat : TTD :
FORMAT PENILAIAN
RESUSITASI JANTUNG - PARU
NILAI
YA TIDAK
1 SPGDT 5
B FASE KERJA
1 Periksa kesadaran penderita
2 Call for help
Atur posisi korban posisi berbaring telentang ( agar efektif
dalam melakukan pemeriksaan napas dan nadi, baringkan
ditempat datar dan keras, posisi penolong disebelah kanan
3 korban
4 Ekstensikan kepala korban
Periksa mulut korban. Kaji adanya benda asing/material
muntahan di mulut korban. Jika terlihat ambil benda asing
tersebut. Pengambilan material cair dengan kain,
pengambilan material padat dengan jari ( lakukan dengan
5 cepat)
6 Periksa nafas ( lihat, dengar, rasa )
7 Beri 2 x napas buatan
8 Periksa nadi karotis korban
Melakukan kompresi dada. ( lakukan penekanan pada area,
dua jari diatas proxesus xifoideus, penekanan dilakukan
dengan menggunakan pangkal telapak tangan, dengan
posisi satu tangan diatas tangan yang lain. Tekanan pada
tulang dada dilakukan sedemikian rupa sehingga masuk 3-4
cm ( pada orang dewasa ). Jaga lengan penolong agar tetap
lurus, sehingga yang menekan adalah bahu ( atau lebih
tepat tubuh bagian atas ) dan bukan tangan atau siku,
Gunakan berat badan saat kita beri tekanan. Waktu untuk
menekan dan waktu untuk melepas harus sama waktunya,
berikan kompresi 30 x dengan kecepatan 80-100 x/menit,
9 setiap 30 kali kompresi
B FASE TERMINASI
TOTAL 100
Halaman : 1

NIM : Observer :
Tingkat : TTD :
FORMAT PENILAIAN
DEFIBRILLATOR CARDIO (DC) SHOCK
NILAI
YA TIDAK
A FASE ORIENTASI
6 Menanyakan persetujuan klien/pasien 1
B FASE KERJA
1 Mencuci tangan 1
2 Menjaga privasi 1
3 Memberikan sedative atau analgesic bila perlu 5
4 Memasang elektroda dan menyalakan EKG monitor 5
Cek ulang gambaran EKG dan print gambaran EKG
5 tersebut untuk mencegah kekeliruan 5
Set kebutuhan joule sesuai indikasi (untuk defibri mulai
6 dengan 150 joule untuk cardioversi mulai dengan 50 joule) 5
Pegang paddle 1 dengan tangan kiri, letakkan pada daerah
mid sternum dan paddle 2 dengan tangan kanan pada
7 daerah mid aksila 5
Sambil mengatur letak kedua paddle, beri aba-aba agar
staff yang lain tidak ada yang menyentuh pasien maupun
8 bed pasien 5
Bila terdengar tanda ready dan mesin defibrilator, tekan
tombol DC Shock dengan jempol agar arus masuk dengan
9 baik 10
Amati EKG monitor, bila tidak ada perubahan lanjutkan
10 dengan memberi watt second yang lebih tinggi 5
Bila gambaran EKG sudah sinus dan stabil, hentikan
11 tindakan 5
12 Bila terjadi asistole, lakukan segera tindakan RJP 5
Tindakan-tindakan DC shock dihentikan bilamana tidak
13 ada respon 5
14 Setiap perubahan gambaran EKG harus diprint 5
15 Mencuci tangan 1
C FASE TERMINASI
2 Evaluasi respon pasien 2
TOTAL 100
Halaman : 1

NIM : Observer :
Tingkat : TTD :
FORMAT PENILAIAN
AIRWAY MANAJEMEN
NILAI
YA TIDAK
A FASE ORIENTASI
1 Ucapkan salam dan memperkenalkan diri 2
2 Identifikasi pasien :
a. Tanyakan nama pasien 1
b. Tempat tanggal lahir 1
c. Cocokkan nomor register pasien dengan gelang pasien 1
3 Jelaskan tujuan tindakan 2
4 Jelaskan prosedur tindakan 2
5 Tanyakan lesiapan pasien 1
B FASE KERJA
1 Kaji respon pasien
A: 1
V: 1
P: 1
U: 1
2 Bebaskan jalan nafas dengan teknik :
a. Cross Finger 1
b. Finger Swab 1
c. Head Till 1
d. Chin lif 1
e. Head till chin lif 1
f. Jaw Trust 1
3 Bebaskan jalan nafas dengan alat
a. Pasang OPA 1
b. Suction 1
4 Kaji pernafasan pasien
a. Look 1
b. Listen 1
c. Feel 1
5 Melakukan Rencana Tindakan Lanjut
a. Untuk pasien 1
b. Untuk perawat 1
6 Merapikan alat 1
7 Berpamitan kepada pasien 1
8 Mencuci tangan 1
TOTAL NILAI 30
Halaman : 1

NIM : Observer :
Tingkat : TTD :
FORMAT PENILAIAN
HEACTHING
NILAI
YA TIDAK
A FASE ORIENTASI
d. Tanyakan nama pasien 1
e. Tempat tanggal lahir 1
f. Cocokkan nomor register pasien dengan gelang pasien 1
B FASE KERJA
1. Pakai APD 1
2. Kaji area luka pasien / kedalam, luas dan perdarahan
pasien 2
3. Bersihkan area luka dengan NaCl 0,9 % dan kasa lipat 2
4. Lakukan desinfeksi pada area sekitar luka 2
5. Pasang duk ke area luka 2
6. Lakukan anestesi pada area sekitar luka 2
7. Lakukan heacthing pada luka 2
8. Tutup luka dengan sufratulle 2
9. Tutup dengan kasa kering 2
10. Tutup kasa dengan plester 4 sisi tertutup plester 1
11. Melakukan rencana tindak lanjut
a. Untuk pasien 1
b. Untuk perawat 1
12. Merapikan alat 1
13. Berpamitan dengan pasien 1
14. Mencuci tangan 1
TOTAL NILAI 30
Halaman : 1

NIM : Observer :
Tingkat : TTD :
FORMAT PENILAIAN
MITELLA
NILAI
YA TIDAK
A FASE ORIENTASI
c. Cocokkan nomor register pasien dengan gelang pasien 1
B FASE KERJA
1. Pasang mitella pada area pelipis yang terluka, 8 lipatan 2
2. Pasang mitella pada area dagu pasien yang terluka, 16
lipatan 2
3. Pasang mitella pada area dada pasien yang terluka
tanpa lipatan 2
4. Pasang mitella pada salah satu siku tangan pasien yang
terluka tanpa lipatan 2
5. Pasang mitella pada klavikula pasien yang terluka, 16
lipatan 2
6. Melakukan evaluasi tindakan pada pasien 1
7. Melakukan rencana tindak lanjut :
a. Untuk pasien 1
b. Untuk perawat 1
8. Merapikan alat 1
9. Berpamitan kepada pasien 1
TOTAL NILAI 25
Halaman : 1

NIM : Observer :
Tingkat : TTD :
FORMAT PENILAIAN
RJP DEWASA
NILAI
YA TIDAK
A FASE KERJA
1 Periksa kesadaran Penderita / kaji respon pasien 2
2 Panggil pasien 2
3 Cek respon tepuk bahu/guncangkan lembut 2
Lihat pernapasan, bila tidak ada nafas atau napas gasping
4 ( fast look ) 2
Aftifkan EMS ( Emergency Medical Service ) dengan
5 menelpon 118 2
6 Berteriak minta tolong dengan orang sekitar 2
7 Cek nadi karotis tidak lebih dari 10 detik 5
Bila nadi tidak ada/ragu-ragu segera mencari titik kompresi
8 ( Center of Chest ) 8
Tempat 1 tangan pada titik tersebut, tangan yang lain
9 letakkan diatasnya dengan posisi jari-jari saling bertautan 5
Lakukan kompresi 30 kali dengan kecepatan 100-120
10 kali/menit 10
11 Buka jalan napas :
Head tilf-Chin Lift/Jaw Trust 4
12 Keluarkan benda asing yang ada di mulut
Cross Fingers 2
Fingers Sweep 2
13 Berikan 2 kali bantuan napas ( 1 detik/napas ) 8
14 Kaji adanya pengembangan dada ( look ) 2
15 Lanjutkan CPR sampai 5 siklus (30 kompresi :2 ventilator ) 10
16 Setelah 5 siklus periksa nadi carotis 8
Bila belum ada nadi lanjutkan CPR 5 siklus lagi, 3
Bila nadi ada lihat pernapasan ( bila belum ada upaya
napas lakukan rescue breathing :
1.2.1
1.2.2
1.2.3
1.2.4 dst selama 2 menit
Setelah itu cek kembali nadi carotis 3
17 Bila nadi dan napas ada, lakukan head to toe examination :
Cek adanya luka 2
Perdarahan 2
Patah Tulang 2
18 Berikan posisi recovery, bila tidak ada kontraindikasi 6
B KETRAMPILAN SELAMA TINDAKAN
19 Ketenangan dalam melakukan tindakan 3
20 Keamanan pasien dan perawat 3
TOTAL NILAI 100

Halaman : 1

NIM : Observer :
Tingkat : TTD :
FORMAT PENILAIAN
BIDAI
NILAI
YA TIDAK
A FASE KERJA
1. Ucapkan salam dan memperkenalkan diri 2
2. Identifikasi pasien :
c. Cocokkan nomor register pasien dengan gelang
pasien 1
3. Jelaskan tujuan tindakan 2
4. Jelaskan prosedur tindakan 2
5. Tanyakan kesiapan pasien 1
B FASE KERJA
1. Kaji area luka pasien 2
Luka terbuka/luka tertutup
2. Buat lipatan mitella menjadi 16 lipatan 2
3. Memilih spalek yang sesuai dengan ukuran 2
4. Memasang dua spaleg ke area luka dengan melewati
dua sendi 2
5. Memasukkan mitella ke bawah spalek, sebanyak 3
buah mitella 1
6. Melakukan viksasi pada spalek 2
7. Melakukan rencana tindak lanjut
a. Untuk pasien 1
b. Untuk perawat 1
8. Merapikan alat 1
9. Berpamitan kepada pasien 1
TOTAL NILAI 25

Tool Kep Gadar

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tool Kep Gadar

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Nomor : AKPER/LSPMI/FM/01.

FORMULIR Tanggal Terbit : 10-03-2015

PENGELOLA UJIAN No. Revisi : -

Nama Mahasiswa : Tanggal :

FORMULIR Tanggal Terbit : 10-03-2015

PENGELOLA UJIAN No. Revisi : -

Nama Mahasiswa : Tanggal :

FORMULIR Tanggal Terbit : 10-03-2015

PENGELOLA UJIAN No. Revisi : -

Nama Mahasiswa : Tanggal :

FORMULIR Tanggal Terbit : 10-03-2015

PENGELOLA UJIAN No. Revisi : -

Nama Mahasiswa : Tanggal :

FORMULIR Tanggal Terbit : 10-03-2015

PENGELOLA UJIAN No. Revisi : -

Nama Mahasiswa : Tanggal :

FORMULIR Tanggal Terbit : 10-03-2015

PENGELOLA UJIAN No. Revisi : -

Nama Mahasiswa : Tanggal :

FORMULIR Tanggal Terbit : 10-03-2015

PENGELOLA UJIAN No. Revisi : -

Nama Mahasiswa : Tanggal :

FORMULIR Tanggal Terbit : 10-03-2015

PENGELOLA UJIAN No. Revisi : -

Nama Mahasiswa : Tanggal :

FORMULIR Tanggal Terbit : 10-03-2015

PENGELOLA UJIAN No. Revisi : -

Nama Mahasiswa : Tanggal :

FORMULIR Tanggal Terbit : 10-03-2015

PENGELOLA UJIAN No. Revisi : -

Nama Mahasiswa : Tanggal :

FORMULIR Tanggal Terbit : 10-03-2015

PENGELOLA UJIAN No. Revisi : -

Nama Mahasiswa : Tanggal :

FORMULIR Tanggal Terbit : 10-03-2015

PENGELOLA UJIAN No. Revisi : -

Nama Mahasiswa : Tanggal :

FORMULIR Tanggal Terbit : 10-03-2015

PENGELOLA UJIAN No. Revisi : -

Nama Mahasiswa : Tanggal :

FORMULIR Tanggal Terbit : 10-03-2015

PENGELOLA UJIAN No. Revisi : -

Nama Mahasiswa : Tanggal :

FORMULIR Tanggal Terbit : 10-03-2015

PENGELOLA UJIAN No. Revisi : -

Nama Mahasiswa : Tanggal :

FORMULIR Tanggal Terbit : 10-03-2015

PENGELOLA UJIAN No. Revisi : -

Nama Mahasiswa : Tanggal :

FORMULIR Tanggal Terbit : 10-03-2015

PENGELOLA UJIAN No. Revisi : -

Nama Mahasiswa : Tangal :

FORMULIR Tanggal Terbit : 10-03-2015

PENGELOLA UJIAN No. Revisi : -

Nama Mahasiswa : Tanggal :

FORMULIR Tanggal Terbit : 10-03-2015

PENGELOLA UJIAN No. Revisi : -

Nama Mahasiswa : Tanggal :

FORMULIR Tanggal Terbit : 10-03-2015

PENGELOLA UJIAN No. Revisi : -

Nama Mahasiswa : Tanggal :

FORMULIR Tanggal Terbit : 10-03-2015

PENGELOLA UJIAN No. Revisi : -

Nama Mahasiswa : Tanggal :