KATA PENGANTAR

Puji syukur senantiasa kami haturkan kehadapan Tuhan Yang Maha Esa,
yang telah melimpahkan rahmat serta energi positif, sehingga kami dapat
menyelesaikan Pedoman Manajemen Risiko Klinis Rumah Sakit Tahun 2017 ini
dengan baik.

Buku dengan judul Pedoman Manajemen Risiko Klinis Rumah Sakit di

Rumah Sakit Royal Surabaya Tahun 2017, diharapkan dapat menjadi acuan
 pengelolaan risiko di lingkungan Rumah Sakit Royal Surabaya. Selama
 penyusunan buku pedoman ini kami mendapatkan banyak bantuan dari berbagai
 pihak, baik berupa bantuan moril, bimbingan, pengarahan, pemikiran dan saran
yang sangat berarti dan bermanfaat bagi kami di dalam penyusunan buku
 pedoman ini.

Akhir kata kami berharap agar buku Pedoman Manajemen Risiko Klinis
Rumah Sakit ini dapat berguna dan bermanfaat bagi semua pihak di Rumah Sakit
 DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR .............................................
...................................................................
............................................
..........................
.... i
DAFTAR ISI ................................................
.......................................................................
.............................................
....................................
.............. i i
BAB I PENDAHULUAN ........................................
..............................................................
............................................
..........................
....1
A. LATAR BELAKANG.................................
BELAKANG.......................................................
.............................................
.......................1
B. TUJUAN ..........................................
................................................................
............................................
..................................
............2
BAB II PENGERTIAN ....................................
..........................................................
............................................
..................................
............3
BAB III PENGORGANISASIAN .................................................
........................................................................
..........................
...6
BAB IV KEGIATAN MANAJEMEN
M ANAJEMEN RISIKO KLINIS .................................
......................................
.....15
BAB V METODE ...................................................
..........................................................................
..............................................
......................... 16
BAB VI PENCATATAN DAN PELAPORAN ....................................................
....................................................51
BAB VII MONITORING DAN EVALUASI ..........................................
.......................................................
.............52
BAB VIII PENUTUP ............................
..................................................
............................................
...........................................
.....................53
 DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR .............................................
...................................................................
............................................
..........................
.... i
DAFTAR ISI ................................................
.......................................................................
.............................................
....................................
.............. i i
BAB I PENDAHULUAN ........................................
..............................................................
............................................
..........................
....1
A. LATAR BELAKANG.................................
BELAKANG.......................................................
.............................................
.......................1
B. TUJUAN ..........................................
................................................................
............................................
..................................
............2
BAB II PENGERTIAN ....................................
..........................................................
............................................
..................................
............3
BAB III PENGORGANISASIAN .................................................
........................................................................
..........................
...6
BAB IV KEGIATAN MANAJEMEN
M ANAJEMEN RISIKO KLINIS .................................
......................................
.....15
BAB V METODE ...................................................
..........................................................................
..............................................
......................... 16
BAB VI PENCATATAN DAN PELAPORAN ....................................................
....................................................51
BAB VII MONITORING DAN EVALUASI ..........................................
.......................................................
.............52
BAB VIII PENUTUP ............................
..................................................
............................................
...........................................
.....................53
 BAB I
PENDAHULUAN
Lingkungan eksternal dan internal rumah sakit telah mengalami
 perkembangan yang ditandai dengan meningkatnya
meningkatnya ketidakpastian.
Meningkatnya ketidakpastian itu dapat diakibatkan oleh faktor internal
dan eksternal rumah sakit. Faktor internal rumah sakit meliputi manusia,
alat, bahan, dan metode. Faktor eksternal terdiri atas persaingan
(globalisasi), kemajuan teknologi, peningkatan pesyaratan produk dan
 jasa, kendala hukum, perubahan iklim, kebijakan pemerinatah, dinamika
sosial politik, dinamika hubungan antar rumah sakit. Meningkatnya
ketidakpastian itu dapat membawa rumah sakit maupun manusia yang ada
didalam rumah sakit berhadapan dengan risiko.
A. LATAR BELAKANG
Unsur penting dalam manajemen risiko adalah analisis dari risiko,
seperti sebuah proses untuk melakukan evaluasi terhadap KNC dan proses
B. TUJUAN
B.1 Tujuan Umum
Sebagai acuan dalam melaksakan pengelolaan risiko secara
sistematis dan terstruktur mulai dari identifikasi risiko, analisis risiko,
evaluasi risiko, dan perlakuan risiko di Rumah Sakit Royal Surabaya.
B.2 Tujuan Khusus
Tujuan khusus dibuat panduan manajemen risiko adalah sebagai
 berikut:
1. Sebagai acuan pelaksanaan identifikasi risiko di Rumah Sakit
Royal Surabaya
2. Sebagai acuan pelaksanaan analisis risiko menggunakan alat risk
 grading matrix,Investigasi
matrix,Investigasi Sederhana (IS), Root
 Root Cause Analysis
(RCA), Failure Mode Effect Analysis (FMEA), Hazard
Vulnerability Assessment (HVA), dan 
dan  Infection Control Risk
assessment (ICRA).
 BAB II
PENGERTIAN
1. Risiko adalah potensi terjadinya kerugian yang dapat timbul dari
 proses kegiatan saat ini atau kejadian dimasa datang.
2. Risiko klinis adalah semua isu yang dapat berdampak terhadap
 pencapaian pelayanan pasien yang bermutu tinggi,
tinggi, aman dan efektif.
3. Risiko non klinis adalah semua isu yang dapat berdampak terhadap
tercapainya tugas pokok dan kewajiban hukum dari rumah sakit
sebagai korporasi.
4. Manajemen Risiko Rumah Sakit adalah kegiatan berupa identifikasi
dan evaluasi untuk mengurangi risiko cedera dan kerugian pada
 pasien, karyawan rumah sakit, pengunjung dan organisasinya sendiri
(The Joint Commission on Accreditation of Healthcare
Organizations /
Organizations / JCAHO).
5.  Risk Assesment   adalah proses untuk membantu organisasi menilai
11.  Investigasi Sederhana (IS) adalahaktifitas atau proses pencarian dan
 pengumpulan data tentang fakta yang menyangkut masalah dengan
cara mengkaji ulang laporan kasus insiden.
12.  Root Cause Analysis (RCA) adalahsuatu proses berulang yang
sistematik dimana faktor yang berkontribusi dalam suatu insiden
diidentifikasikan dengan merekonstruksi kronologis kejadian
menggunakan pertanyaan “kenapa” yang diulang hingga
menemukan akar penyebabnya dan penjelasannya.
13.  Failure Mode Effect Analysis (FMEA) adalah Metode perbaikan
kinerja proaktif dengan cara mengidentifikasi dan mencegah potensi
kegagalan sebelum terjadi.
14.  Hazard Vulnerability Assessment (HVA) adalah metodependekatan
sistematis untuk mengenali bahaya yang dapat mempengaruhi
 pelayanan rumah sakit atau kemampuannya untuk menyediakan
layanan tersebut .
21. Sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau
cedera yang serius yang tidak berhubungan dengan penyakit menyertai
 pasien
 BAB III
PENGORGANISASIAN
A. Struktur Organisasi
6. Menerapkan, mencapai dan mempertahankan perubahan
rancangan sistem dan rancang ulang sistem yang
ditimbulkan dalam proses peningkatan mutu (manajemen
risiko/FMEA).
7. Berkoordinasi dengan seluruh komite, panitia, bagian dan
instalasi dalam penerapan dan monitoring penilaian kinerja
(Unit kerja, Para Pimpinan RS, Tenaga profesi, Staf)
8. Berkoordinasi dengan seluruh bagian dan instalasi dalam
melakukan penerapan dan monitoring evaluasi kontrak &
 perjanjian lainnya.
9. Berkoordinasi dengan bagian pendidikan dan pelatihan
rumah sakit untuk melakukan pelatihan internal dan eksternal
 peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit
(Diklat KMKP)
10. Berkoordinasi dengan unit lain dalam monitoring dan
 17. Membuat pedoman/ panduan / SPO yang terkait dengan
 program Manajemen Risiko Rumah Sakit Royal Surabaya.
b. Sekretaris
1. Membantu ketua dalam mengatur aktifitas kegiatan KMKP
 baik yang bersifat administratif maupun koordinasi.
2. Mempersiapkan dan mengedarkan risalah rapat yang akurat
kepada yang berhak menghadiri rapat.
3. Mengatur dan merencanakan kebutuhan yang menunjang
 proses kegiatan KMKP.
4. Mengumpulkan data dan laporan pelaksanaan program
kegiatan dari seluruh Ketua Tim
5. Melaksanakan tugas lain yang ditetapkan oleh Ketua Panitia
KMKP
c. PIC (Person I n Charge) Pengumpul Data:
1. Melakukan pengumpulan data indikator mutu di
 5. Menjamin pelaksanaan proses monitoring dan evaluasi
 program Mutu di unit kerja serta program-program spesifik
lainnya (mis. PME di Laboratorium, mutu keperawatan )
6. Menjamin pelaksanaan proses audit dan penilaian mutu
rumah sakit
7. Menjamin pelaksanaan proses peningkatan mutu melalui
metode PDSA
8. Bersama dengan ketua membantu proses evaluasi panduan,
 pedoman dan pelaksanaan program peningkatan mutu.
f. Penanggung Jawab (PJ) Keselamatan Pasien
a. Membantu ketua dalam hal pengembangkan program
keselamatan pasien di rumah sakit sesuaidengan kekhususan
rumah sakit tersebut;
 b. Menjamin pelaksanaan prosesmotivasi, edukasi, konsultasi,
 pemantauan (monitoring) dan penilaian (evaluasi) tentang
3. Berkoordinasi dengan seluruh unit terkait dalam melakukan
identifikasi risiko rumah sakit
4. Membuat daftar risiko (risk register  RS) setiap 1 tahun dan
menentukan prioritas risiko yang ada di rumah sakit.
5. Melakukan pencatatan, pelaporan, analisis Risiko dengan (Risk
Grading, RCA, FMEA, HVA, ICRA) serta mengembangkan
solusi untuk pembelajaran
6. Membuat perubahan rancangan sistem dan rancang ulang
sistem dalam proses peningkatan mutu dan keselamatan pasien
7. Melakukan Evaluasi Risiko dan mengelola risiko yang ada di
rumah sakit
8. Melakukan monitoring dampak risiko dan review efektifitas
kegiatan
9. Melaksanakan monitoring dan evaluasi seluruh program
manajemen risiko di Rumah Sakit Royal Surabaya
4. Bagian yang memiliki tim peningkatan mutu spesifik, mis.
Keperawatan, Laboratorium, dll memiliki hubungan koordinasi
dengan KMKP, Bagian dan Bidang tersebut wajib memberikan
laporan peningkatan mutu nya kepada Direktur melalui Ketua
KMKP

Komite
Keperawatan

Komite Kepala
medis Bagian

Komite
Komite PPI
 Nakes lain

KMKP

Hukum RS Komite K3
 c. KMKP berkoordinasi dengan kepala bagian umum dalam
 penyusunan peningkatan mutu meliputi perencanaan,
 pengelolaan, pelaksanaan, dan controling.
d. KMKP berkoordinasi dengan kepala bagian keuangan untuk
menyusun peningkatan mutu di bagian keuangandan
mengupayakan efisiensi penggunaan dana dan anggaran
2. KMKP dengan kepala Unit
a. KMKP berkoordinasi dengan semua unit di Rumah Sakit Royal
Surabaya dalam menyusun upaya peningkatan mutu di unit
 b. KMKP berkoordinasi dengan semua unit di Rumah Sakit Royal
Surabaya dalam penyusunan indikator mutu unit
c. KMKP berkoordinasi dengan semua unit di Rumah Sakit Royal
Surabaya dalam upaya evaluasi dan perbaikan mutu di unit
3. KMKP dengan bagian diklat
a. KMKP berkoordinasi dengan bagian diklat untuk merencanakan,
 c. KMKP berkoordinasi dengan personalia dalam melakukan
analisis kinerja karyawan serta pemberian tindak lanjut kepada
karyawan
5. KMKP dengan Bagian hukum rumah sakit
a. KMKP berkoordinasi dengan bagian hukum rumah sakit dalam
upaya penilaian kinerja pihak ketiga
 b. KMKP melibatkan unit yang terkait dengan penggunaan alat
atau karyawan atau sesuatu yang dikerjasamakan dengan pihak
ketiga dalam menyusun indikator penilaian
c. KMKP berkoordinasi dengan bagian hukum rumah sakit dalam
melakukan evaluasi dan tindak lanjut atas hasil penilaian kinerja
 pihak ketiga atas hasil penilaian yang dilakukan oleh unit
6. KMKP dengan KSM
a. KMKP berkoordinasi dengan KSM untuk menyusun PPK dan
CP
 e. KMKP berkoordinasi dengan Komite PPI dalam mengambil
tindak lanjut dari hasil capaian indikator PPI
9. KMKP dengan komite medis
a. KMKP berkoordinasi dengan komite medis dalam upaya audit
PPK CP
 b. KMKP berkoordinasi dengan komite medis dalam penilaian
kinerja profesi klinis meliputi OPPE dan FPPE
10. KMKP dengan komite keperawatan
a. KMKP berkoordinasi dengan komite keperawatan dalam upaya
audit asuhan keperawatan
 b. KMKP berkoordinasi dengan komite keperawatan dalam
 penilaian kinerja profesi keperawatan meliputi penilaian mutu
keperawatan
11. KMKP dengan komite nakes lain
a. KMKP berkoordinasi dengan komite nakes lain dalam upaya
 BAB IV
KEGIATAN MANAJEMEN RISIKO KLINIS
Kegiatan manajemen risiko klinis dirumah sakit meliputi risiko
yang terkait dengan perawatan pasien ( patient care-related risks),risiko
yang terkait dengan staf medis(medical staff-related risks),risiko yang
terkait dengan karyawan(employee-related risks),risiko yang terkait
dengan properti rumah sakit(property-related risks),risiko
finansial(Financial risks), dan risiko lainnya. Metode yang digunakan
dalam manajemen risiko meluputi risk grading, Investigasi Sederhana
(IS),  Root Cause Analysis (RCA), Failure Mode Effect Analysis (FMEA),
 Hazard Vulnerability Assessment (HVA), dan  Infection Control Risk
assessment (ICRA).
 BAB V
METODE
A. PROSES MANAJEMEN RISIKO
Manajemen resiko dapat digambarkan sebagai proses berkelanjutan
dari identifikasi secara sistemik, evaluasi dan penatalaksanaan resiko
dengan tujuan mengurangi dampak buruk bagi organisasi maupun
individu. Rumah Sakit perlu menggunakan pendekatan reaktif dan
 proaktif dalam melaksanakan manajemen resiko. Manajemen resiko
sendiri merupakan upaya yang proaktif untuk mencegah masalah
dikemudian hari, dilakukan terus menerus dan dalam suasana budaya
tidak menyalahkan. Tahapan manajemen resiko adalah:
1. Risk Awareness. Seluruh staf Rumah Sakit harus menyadari resiko
yang mungkin terjadi di unit kerjanya masing-masing, baik medis
maupun non medis. Metode yang digunakan untuk mengenali resiko
antara lain:Self-assessment , sistem pelaporan kejadian yang
 4.  Risk transfer . Apabila resiko itu akhirnya terjadi juga dan
menimbulkan kerugian, maka diperlukan pengalihan penanganan
resiko tersebut kepada pihak yang sesuai, misalnya menyerahkannya
kepada sistem asuransi.
Dari sisi sumber daya manusia, manajemen resiko dimulai dari
 pembuatan standar 
 , patuhi standar tersebut ,  kenali bahaya, dan cari
 pemecahannya.
A.1 IDENTIFIKASI RISIKO
Proses sistematis dan terstruktur untuk menemukan dan mengenali
resiko, kemudian dibuat daftar resiko. Daftar resiko dilengkapi dengan
deskripsi resiko termasuk menjelaskan kejadian dan persitiwa yang
mungkin terjadi dan dampak yang ditimbulkannya. Identifikasi resiko
dilakukan dengan menggunakan metode proaktif dan metode reaktif.
Metode proaktif merupakan metode yang dilakukan sebelum adanya
kejadian dengan mempelajari potensi resiko atau potensi bahaya yang
Perhitungan biaya dilakukan untuk melihat perbandingan biaya antara
terjadi resiko dengan biaya pencegahan risiko.
A.4 PENGELOLAAN RISIKO
Pengelolaan risiko terbagi atas empat perlakuan yaitu dihindari,
direduksi, dipindahkan, atau diterima. Perlakukan resiko adalah upaya
untuk menyeleksi pilihan yang dapat mengurangi atau meniadakan
dampak serta kemungkinan terjadi resiko. Pengendalian risiko merupakan
upaya pengawasan disertai tindakan korektif serta antisipatif yang
terencana untuk menghadapi risiko. Tahapan pengendalian resiko tersebut
adalah :
1. Eliminasi (menghilangkan bahaya), mengubah proses, metode atau
 bahan untuk menghilangkan bahaya yang ada
2. Substitusi (mengganti), material, zat atau proses dengan material,
zat, proses lain yang tidak atau kurang berbahaya
3. Rekayasa engineering atau rekayasa teknik, menyingkirkan bahaya
 Langkah penanganan harus diambil untuk mengurangi resiko jika
tindakan pengendalian belum memadai. Penanganan risiko dapat
 bermakna langkah yang telah direncanakan dan akan dilakukan apabila
resiko benar terjadi. Dalam manajemen risiko harus ada upaya
 pencegahan lain monitoring dan evaluasi. Monitoring adalah pemantauan
rutin terhadap kinerja aktual setiap proses manajemen resiko
dibandingkan dengan rencana atau harapan yang akan dihasilkan.
Evaluasi adalah peninjauan atau pengkajian berkala atas kondisi saat ini
dan dengan fokus tertentu.
B. METODE ANALISIS( ASSE SME NT TOOLS )
B.1RI SK GRADI NG MATRI X
Risk matrix gradingmerupakan suatu metode analisis kualitatif
untuk menentukan derajat risiko suatu insiden berdasarkan dampak dan
 probabilitasnya.
1. Dampak (consequences/severity)
 Skor Dampak
1 2 3 4 5
Insignific Catastrop
Minor Moderate Major
ant ic
 penyakit irreversibe
yang l, tidak
mendasarin  berhubung
ya an dengan
Setiap kasus  penyakit
yang yang
memperpan mendasari
 jang nya
 perawatan

Pelayana
Terhenti Terhenti Terhenti Terhenti
n/ Terhenti
lebih dari lebih dari lebih dari 1 lebih dari
Operasio  permanen
1 jam 8 jam hari 1 minggu
nal
Kerugian Kerugian Kerugian Kerugian
Biaya/
Kerugian lebih dari lebih dari lebih lebih dari
Keuanga
kecil 0,1% 0,25% 0,6% 1%
n
anggaran anggaran anggaran anggaran
Media Media Mdia
 5 Sangat sering Dapat terjadi tiap minggu atau bulan

Setelah nilai Dampak dan Probabilitas diketahui, dimasukan dalam

table matriks grading risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari
warna bands risiko.
1. skor risiko
Cara menghitung skor risiko adalah mengalikan probabilitas dan
dampak
Skor Risiko = Dampak X Probabilitas
Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks grading risiko
a. Tetapkan frekuensi pada kolom kiri
 b. Tetapkan dampak pada baris kearah kanan
c. Tetapkan warna bands nya, berdasarkan pertemuan antara
frekuensi dan dampak
2. Band Risiko
Tabel Grading Risiko

Potensial Consequences ( Dampak )

Frekuensi/ Likehood Insignific Moder  Catastro

Minor Major
ant ate  pic
2 4
1 3 5
Sangat sering terjadi ( tiap
moder  extre
minggu/ bulan ) moderate high extreme
ate me
5

Sering terjadi
moder  extre
( beberapa kali/ tahun ) moderate high extreme
ate me
4

Mungkin terjadi
moder  extre
( 1- 2 tahun sekali ) low high extreme
ate me
3

Jarang terjadi
moder 
( 2-5 tahun sekali ) low low high extreme
ate
2

Sangat jarang terjadi

moder 
B.2 INVESTIGASI SEDERHANA (IS)
Investigasi sederhana dilakukan pada Grading resiko biru dan hijau.
Proses dilakukan dengan cara sebagai berikut :
1. Membuat kronologis masalah dengan menggunakan format

LAPORAN KRONOLOGI

Tanggal Jam Kejadian

2. Melakukan wawancara dengan staff yang terlibat dan bagian tempat

masalah terjadi
3. Mencari penyebab langsung dan penyebab yang melatarbelakangi
 4. Melakukan sosialisasi kepada unit terkait
5. Melakukan Monitoring dan Evaluasi.
B.3 ROOT CAUSE ANALY SI S (RCA)
Analisis Akar Masalah/ Root Cause Analysis  atau RCA adalah salah
satu alat yang digunakan sebagai salah satu metode problem solving yang
 berfungsi untuk mengidentifikasi akar masalah (root causes) dari masalah
yang terjadi dalam operasional. RCA digunakan pada band warna kuning
dan merah atau kejadian yang masuk katgori sentinel di rumah sakit.
Praktek RCA fokus pada identifikasi akar masalah dan bagaimana
cara memperbaikinya, sehingga masalah akan tuntas secara menyeluruh
dan tidak akan kembali terjadi.
Tabel Langkah Pelaksanaan RCA

no langkah - langkah keterangan

Identifikasikan masalah yang

1
akan diinvestigasi
2. Tentukan tim investigator
a.  jumlah anggota tim kira-kira 3-4 orang
 b. Diperlukan keterampilan anggota tim dalam mengidentifikasi
masalah
c. Idealnya satu tim RCA terdiri dari
1) orang yang expert dalam investigasi insiden dan analisis
2) external expert
3) Senior Management Expert
4) Senior Clinical Expert
3. Kumpulkan data
Data untuk melakukan RCA dapat diperoleh dengan cara :
a. Observasi langsung yaitu kunjungan langsung untuk mengetahui
keadaan, posisi, hal-hal yang berhubungan dengan insiden.
 b. Dokumentasi berguna untuk mengetahui apa yang terjadi sesuai
dengan data, observasi dan inspeksi
4. Petakan kronologi kejadian
Jenis kronologis yang dapat dipakai terhadap suatu masalah adalah
sebagai berikut :
a. Kronologi Narasi
1) Penulisan cerita apa yang terjadi berdasarkan tanggal dan
waktu
2) Dapat dipakai untuk kejadian yang sederhana dan tidak
kompleks ( sederhana )
3) Tidak tepat digunakan jika masalah tersebut melibatkan
 banyak pihak 
 b. Timeline
1) Metode untuk menelusuri rantai insiden secara kronologois
2) Memungkinkan investigator untuk menemukan bagian
dalam proses dimana masalah terjadi
3) Berisi 3 data dasar : tanggal, waktu, dan cerita
 beberapa CMP, untuk itu harus dilakukan identifikasi pada setiap CMP
yang muncul dari permasalahan.
Prinsip dasar mengidentifikasi CMP adalah :
a. Pelayanan yang menyimpang dari standar pelayanan yang
ditetapkan
 b. Penyimpangan memberikan dampak langsung atau tidak
langsung pada masalah
Tehnik yang digunakan untuk mengungkapkan CMP adalah
dengan cara melakukan brainstorming dan brainwritting yang
dikemukakan pada saat rapat dengan tim RCA.
Tabel Contoh kasus kegagalan operasi : salah lokasi

CMP

Dokter konsultan tidak melihat pasien sebelum tindakan

operasi

Kegagalan untuk mendokumentasikan perencanaan tindakan

dalam catatan anastesi
 3) Jika jawaban-jawaban tersebut tidak membantu identifikasi
sumber masalah, tanyakan ‘mengapa?’ sekali lagi dan
tulislah jawabannya.
4) Kembalilah kepada langkah 3 hingga tim sepakat bahwa
mereka telah menemukan akar permasalahan. Proses ini
mungkin membutuhkan lima atau lebih pertanyaan
‘mengapa?
2.  Fish bone analysis
Langkah menggunakan Fish bone diagram adalah sebagai
 berikut :
1) Buatlah sebuah diagram tulang ikan
2) Isikan sebagai berikut pada masing-masing bagian: 1. Pada
Kotak dengan diberi label no. 1, isikanlah isu/keadaan yang
menjadi masalah yang akan diteliti. Contoh: Kita akan
mencari sebab gagalnya proyek skala nasional. Maka
 lagi penyataan yang dapat menyebabkan isu utama dalam
fishbone diagram ini.
5) Analisis semua pernyataan yang sudah ada, diskusikan
dalam kelompok.
6) Urutkanlah pernyataan yang dianggap sebagai penyebab
 paling utama dari masalah yang ada sampai kepada
 pernyataan yang paling dianggap bukan penyebab utama.
Hilangkanlah beberapa statemen yang setelah didiskusikan
dianggap layak dibuang dan bukan merupakan bagian
 penyebab isu atau masalah yang ada.
7) Analisis solusi-solusi dari urutan pernyataan sebab tersebut,
maka diperoleh urutan-urutan prioritas penyelesaian
masalah.
7. Rekomendasi dan rencana tindak lanjut
Hasil akhir dari melakukan Root Cause Analysis ini adalah suatu
1) Proses yang beresiko tinggi meliputi
i. Proses baru.
Misalnya: staf mengoperasikan alat atau instrumen medis
yang baru.
ii. Proses yang sedang berjalan.
Misalnya: proses pengadaan, penyimpanan & distribusi
tabung gas medis (O2, N2O).
iii. Proses klinis.
Misalnya: proses pengambilan darah di laboratorium.
iv. Proses non klinis.
Misalnya: mengkomunikasikan hasil laborat
2) Proses yang beresiko tinggi biasanya memiliki satu atau
lebih karakteristik
i. Variabel individu
 Pasien: tingkat keparahan penyakit, keinginan pribadi
  Diperlukan : SPO, Protokol atau Clinical Pathways
untuk membatasi pengaruhdari variabel ini
iv. Tightly Coupled  (Keterkaitan yang erat)
 Perpindahan satu langkah ke langkah lain dalam waktu
 berurutan tanpa jeda sehingga seringkali baru disadari
terjadi penyimpangan pada langkah berikutnya. Misal :
 NORUM.
 Keterlambatan dalam suatu langkah akan
mengakibatkan gangguan pada seluruh proses.
 kekeliruan dalam suatu langkah akan menyebabkan
 penyimpangan pada langkah berikut (cascade of
 failure)
 Kesalahan biasanya terjadi pada perpindahan langkah
atau adanya langkah yang terabaikan
 Pada Tightly Coupled   seringkali hanya memberi
  Sangat tergantung pada pendidikan dan pelatihan yang
memadai sesuai dengan tugas dan fungsinya.
vi. Kultur garis komando ( Hierarchical culture)
Suatu proses akan menghadapi resiko kegagalan lebih
tinggi dalam unit kerja dengan budaya hirarki
dibandingkan dengan unit kerja yang budayanya
 berorientasi tim. Hal ini karena Staf enggan
 berkomunikasi & berkolaborasi satu dengan yang lain dan
 perawat enggan bertanya kepada dokter atau petugas
farmasi tentang medikasi, dosis serta elemen perawatan
lainnya.
vii. Keterbatasan waktu
Proses yang memiliki keterbatasan waktu cenderung
meningkatkan resiko kegagalan
3) Proses beresiko lainnya
  Orang yang tidak tahu proses (who is not at all familiar
with the process) tapi memiliki analytical skill.
 Beberapa karakter seperti : orang yang memiliki
kewenangan memutuskan, orang yang penting untuk
 penerapan perubahan yang mungkin diperlukan,
 pemimpin yang memiliki pengetahuan-dipercaya-
dihormati, orang dengan pengetahuan yang sesuai.
 Memiliki pengetahuan tentang proses yang akan
dianalisis ( subject matter/ process expert ) & komitmen
 pada “ performance improvement ”
 Orang yang memiliki ”crititcal thinking ” saat
 perubahan akan dilaksanakan
ii. Jumlahnya tidak lebih dari 10 orang (idealnya 4-8 orang)
2) Pembagian peran tim
i. Team leader
  Petugas yang menguasai dan ahli dalam bidang yang
dianalisis.
 Dengan keahliannya diharapkan memberikan masukan
 berupa perubahan proses.
iv. Perwakilan dari disiplin ilmu terkait.
v.  Notulen
 Bertanggung jawab mencatat dan membagikan notulen.
 Fungsi notulen bisa dirangkap oleh anggota secara
 bergantian. Fungsi notulis dapat menghambat
kemampuannya dalam mengemukakan pendapat,
sehingga perlu bergantian.
 Membuat dokumentasi.
2. Diagram / membuat alur proses
 Mapping Process  juga dikenal sebagai Flowchart, menggambarkan
semua langkah dalam proses.Mapping Process membantu Tim
a. Detailed Map
Process Map paling umum digunakan adalah detailed procces
map.

b. High-Level.
Process Map tercepat, paling sederhana dan detil
 d. Swin lane
Memperlihatkan orang/fungsi yang dilakukan dalam process
map dengan detil

3. Brainstorm potensial modus kegagalan dan dampaknya

 slip & etiket etiket berbeda dg obat, salah harga, terapi
resep irasional

Dampak pada pengunjung : -

Dampak pada staf : komplain

 pasien, sangsi atasan

Peralatan / fasilitas : -

Dampak pada pasien : salah

minum obat
Charge slip &
Dampak pada pengunjung : -
etiket buram
Dampak pada staf : komplain
dari pasien

4. Prioritaskan modus kegagalan

Prioritas modus kekagalan digunakan untuk mengkalkulasi kritisnya
keadaan sebagai suatu risk priority number   (RPN) atau disebut
Criticality Index  (CI) berdasarkan derajat Severity,Probability dan
Tabel Nilai Severity

Rate Deskripsi Definisi

1 Dampak minor atau Tidak akan disadari oleh orang yang

tidak ada mengalami dan tidak mempengaruhi
 proses

3 Dapat mempengaruhi orang yang

mengalami dan akan sedikit
 berpengaruh pada proses.

5 Dampak moderat Dapat berpengaruh pada orang yang

mengalami & menyebabkan dampak
serius pada proses.

6 Cedera ringan Akan berpengaruh pada orang dan

menyebabkan dampak serius pada
 proses.

7
2

3 Kemungki 1 dalam Mungkin, tapi tidak diketahui datanya,

nan rendah 5.000 kondisi terjadi dalam kasus terisolasi,
tetapi kemungkinannya rendah

5 Kemungki 1 dalam Didokumentasikan, tetapi jarang,

nan 200 kondisi tersebut memiliki
moderat kemungkinan cukup besar terjadi

7 Kemungki 1 dalam Didokumentasikan & sering, kondisi

nan tinggi 100 tersebut terjadi sangat teratur dan /
selama jangka waktu yang wajar.

9 Yakin 1 dalam 20 Didokumentasikan, hampir pasti,

terjadi kondisi tersebut pasti akan terjadi
selama periode panjang yang spesifik
untuk langkah / hubungan tertentu
Rate Deskripsi kemungkinan Definisi

7 Kemungkinan 2 dari 10 Tidak akan terdeteksi dengan

tinggi mudah

9 Hampir pasti 0 dari 10 Tidak mungkin terdeteksi

tidak terdeteksi tanpa upaya serius

10 Tidak ada upaya Tidak ada mekanisme deteksi

deteksi atau proses baru

Modus kegagalan harus dilakukan prioritas sesuai dengan prioritas

tindakan.Jika modus kegagalan menggunakan RPN, mungkin dapat
memilih “cut off point” untuk menentukan prioritas.Nilai dibawah cutoff
 point tidak memerlukan tindakan segera kecuali tersedia waktu.Nilai di
atas cutoff point , harus dilakukan eksplorasi.
 Dampak pada staf:
komplain dari
 pasien

Saat cut of point   atau target RPN ditentukan 150maka dibawah 150
resiko diterima oleh rumah sakit.Diatas atau sama dengan 150
maka resiko akan di kontrol atau dieleminasi dengan rencana
tindak lanjut.
5. Identifikasi akar masalah modus kegagalan
Dalam konteks FMEA, RCA digunakan untuk menganalisis
kemungkinan salah dalam Proses dan sistem.Desainnya adalah
 bagaimana kegagalan dimasa datang bisa dicegah. Kalaupun tidak dapat
dicegah, pasien harus di proteksi terhadap dampak kegagalan tersebut
atau dampak di mitigasi. Alat bantu yang bisa digunakan untuk analisis
akar penyebab.
a.  Brainstorming .
  b. Belajar dari rumah sakit lain dalam mengatasi masalah untuk
 problem yang sama.
c. Berkomitmen untuk mencapai berubahan baru dalam cara
 pandang baru.
Strategi Redesain
a. Desain atau desain ulang proses untuk eleminasi peluang
terjadinya kegagalan (mencegah terjadinya kegagalan).
 b. Mencegah kegagalan sampai ke pasien dg meningkatkan deteksi
kegagalan.
c. Fokus pada mitigasi dampak kesalahan yang sampai ke pasien.
7. Analisis dan uji coba proses yang baru
a. Panduan Analisis.
i. Bagaimana proses baru tersebut dapat diterapkan.
ii. Kapan proses yg baru akan diterapkan
iii. Siapa yang akan bertindak & bertanggung jawab.
 iii. Buat visi dan strategi
iv. Komunikasikan visi yang berubah.
 b. Strategi pemantauan.
i. Dokumentasikan seluruh hasil proses yang baru, masukkan
ke dalam prosedur (sehingga menjadi standar baru).
ii. Berikan training dan sosialisasi menyeluruh.
iii. Jaga kestabilan proses selama beberapa waktu untuk
memastikan kekonsistenannya.
Tabel Contoh Implementasi dan Pemantauan

Hasil Kegiatan

Datelin
PIC
e RP
Tindakan yg diambil (penanggu S O D
(Batas N
ng jawab)
waktu)
 f. Lakukan pengukuran S, O dan D kembali setelah tindak lanjut
dilakukan.
g. Hitung kembali nilai RPN baru.
h. Jika nilai RPN sudah mencapai target maka cari kembali nilai
RPN yang masih diatas target.
B.5 HAZARD VULNE RABI LI TY ASSE SSME NT (HVA)
HVA merupakan cara untuk memusatkan perhatian pada bahaya
yang paling mungkin terjadi dan memberikan dampak pada fasilitas
rumah sakit dan masyarakat sekitarnya dan harus ditinjau lagi setiap
tahun. HVA diasumsikan setiap insiden yang terjadi pada saat
kemungkinan terburuk (misalnya selama jumlah pasien banyak/ peak
 patient loads). Kategori dan issue penilaian HVA terdiri atas:
1. Kategori untuk menentukan Probabilitas
a. Risiko yang diketahui / known risk
 b. Data historis ( Historical data )
 c. Pada Bisnis / Business Impact 
i. Gangguan Bisnis (berapa lama?) /  Business interruption (how
long?)
ii. Staf tidak dapat melaporkan pekerjaan / Employees unable to
report to work 
iii. Pelanggan tidak dapat mencapai fasilitas / Customers unable
to reach facility
iv. Perusahaan yang melanggar perjanjian kontrak /Company in
violation of contractual agreements
v. Pengenaan denda dan hukuman atau biaya hukum  /Imposition
of fines and penalties or legal costs
vi. Gangguan pasokan yang kritis / Interruption of critical supplies
vii. Gangguan distribusi pada produk /  Interruption of product
distribution
viii. Reputasi dan citra publik / Reputation and public image
vi. Ketersediaan sistem cadangan / Availability of back-up systems
vii. Kemampuan Sumber daya internal untuk bertahan terhadap
 bencana / survival /  Internal resources ability to withstand
disasters/survivability
 b. Kategori untuk menentukan Sumber Eksternal
i. Jenis perjanjian dengan lembaga masyarakat / latihan? (Types
of agreements with community agencies/drills?)
ii. Koordinasi dengan lembaga lokal dan Nasional ( Coordination
with local and state agencies)
iii. Koordinasi dengan fasilitas perawatan kesehatan yang lebih
tinggi (Coordination with proximal health care facilities)
iv. Koordinasi dengan fasilitas pengobatan khusus (Coordination
with treatment specific facilities)
v. Sumber daya masyarakat (Community resources)
Cara skoring risiko pada HVA adalah  probability  dikalikan  severity
 Peristiwa bencana terjadi lebih sering dari
sekali setiap 5 tahun (misalnya sekali setiap 2
Sering (
3 tahun)
 Frequent)
 A disaster event occurs more often than once
every 5 years (e.g. once every 2 years)

Tabel Nilai Dampak Pada Manusia

Sk 
Dampak Keterangan
or
Tidak ada Tidak ada dampak yang berarti / bahaya yang
0 Dampak mempengaruhi masyarakat , kalaupun terjadi
(0).  pengaruhnya minimal.
Dampak terbatas berarti kejadian bencana
umumnya melibatkan ancaman terhada sejumlah
1 Terbatas masyarakat. Mungkin ada beberapa penduduk
yang luka-luka / dislokasi/kematian. Misal tanah
longsor.
Dampak besar berarti kejadian bencana
menyebabkan sejumlah besar penduduk cedera
2 Substansi
dislokasi / kematian. Misal kecelakaan
al
transportasi, kebakaran , dan banjir
Dampak yang lebih besar berarti kejadian bencana
 Dampak besar artinya dampak
kejadian bencana menyebabkan
kerusakan moderat di area yang luas
2 Substansial atau terkonsentrasi. Kerusakan
terhadap properti publik dan swasta
dapat melebihi sumber daya lokal
untuk memperbaiki atau mengganti.
Dampak yang lebih besar artinya
dampak kejadian bencana
menyebabkan kerusakan berat pada
 properti publik dan swasta di area
3 Mayor  yang luas atau daerah terkonsentrasi
dengan dampak yang parah. Besarnya
 bencana dapat menghasilkan
Deklarasi Pemerintah Bencana besar
/ Nasional atau Darurat

B.6 I NF E CTI ON CONTROL RI SK ASSE SSME NT (I CRA)

 Infection Control Risk assessment   (ICRA) Merupakan bagian dari
 proses perencanaan PPI. ICRA sebagai langkah awal untuk
mengembangkan rencana dengan baik. ICRA merupakan perencanaan yg
6. Mengidentifikasi isu terkait: ventilasi, saluran air, listrik seandainya
ada gangguan
7. Mengidentifikasi penghalang debu apa yang digunakan. Contoh
 penghalang tembok,perlu atau tidaknya HEPA filter.
8. Mempertimbangkan potensial risiko kerusakan air. Ada
tidaknyarisiko terkait struktur bangunan seperti tembok, atap,
 plafon.
9. Mengidentifikasi jam kerja.Bias atau tidaknyakonstruksi dilakukan
diluar jam perawatan pasien.
10. Apakah plan membutuhkan ruangan isolasi atau aliran udara
negative?
11. Apakah plan membutuhkan tempat cuci tangan (handwashing
sinks)?
12. Apakah staf pengendalian infeksi setuju dengan jumlah minimal
tempat cuci tangan untuk proses ini? (lihat pedoman AIA untuk
 BAB VI
PENCATATAN DAN PELAPORAN
Pencatatan dan pelaporan kegiatan manajemen risiko terbagi tiap
langkah mulai dari identifikasi risko sampai pengelolaan risiko dan
dilakukan tiap tahun.
1. Dokumenidentifikasi risikomeliputi laporan IKP, case report,
complaint, Claim data, Clinical care review, Audit Medis,
Occurrence Screening/Medical Record Review, Survey / Self
 Assesment .
2. Dokumenanalisis risiko meliputi laporan risk grading, laporan
investigasi sederhana, laporan RCA, laporan FMEA, laporan HVA,
dan laporan ICRA.
3. Dokumen evaluasi risiko meliputi laporan rangking risiko, prioritas
risiko, Cost Benefit Analysis, dan penentuan risiko dapat diterima
atau tidak.
 BAB VII
MONITORING DAN EVALUASI
Monitoring program mutu dan keselamatan pasien dipimpin oleh Direktur
Rumah Sakit Royal Surabaya. Pimpinan memastikan bahwa mutu dan
keselamatan pasien berjalan di rumah sakit. Dalam melaksanakan proses
monitoring Direktur Rumah Sakit Royal Surabaya akan melakukannya melalui
rapat koordinasi dengan manajer unit di masing-masing pelayanan secara berkala,
maupun insidentil.
Dalam proses tersebut akan dilakukan evaluasi terkait pelaksanaan
 program mutu dan keselamatan pasien melalui audit internal di rumah sakit.
Pelaksanaan ini bertujuan untuk memberi jaminan bahwa mutu dan keselamatan
 pasien di rumah sakit terus menerus dilakukan perbaikan, sesuai dengan kondisi
yang ada di lapangan.
 BAB VIII
PENUTUP
Pedoman Manajemen Risiko Klinis merupakan acuan kegiatan
manajemen risiko di Rumah Sakit Royal Surabaya yang berjalan
secaraberkesinambungan dan berkelanjutan. Buku Pedoman ini akan di
lakukan evaluasi secara berkalasetiap 3 tahun sekali.