KATA PENGANTAR

Puji syukur senantiasa kami haturkan kehadapan Tuhan

Yang Maha Esa, yang telah melimpahkan rahmat serta energi
positif, sehingga kami dapat menyelesaikan Pedoman Manajemen
Risiko Klinis Puskesmas kalipucang dengan baik.

Buku dengan judul Pedoman Manajemen Risiko Klinis

Puskesmas kalipucang diharapkan dapat menjadi acuan
pengelolaan risiko di lingkungan Pedoman Manajemen Risiko
Klinis Puskesmas kalipucang. Selama penyusunan buku pedoman
ini kami mendapatkan banyak bantuan dari berbagai pihak, baik
berupa bantuan moril, bimbingan, pengarahan, pemikiran dan
saran yang sangat berarti dan bermanfaat bagi kami di
dalam penyusunan buku  pedoman ini.
Akhir kata kami berharap agar buku Pedoman
Manajemen Risiko Klinis Puskesmas kalipucang ini dapat berguna
dan bermanfaat bagi semua pihak.

1
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR..............................................................................1

DAFTAR ISI .........................................................................................2

BAB I PENDAHULUAN.........................................................................3

BAB II PENGERTIA...............................................................................4

BAB III PENGORGANISASIAN.............................................................5

BAB IV KEGIATAN MANAJEMEN RISIKO KLINIS..............................6

BAB V METODE....................................................................................10

BAB VI PENCATATAN DAN PELAPORAN..........................................26

BAB VII MONITORING DAN EVALUASI...............................................26

BAB VIII PENUTUP................................................................................27

2
 BAB I
PENDAHULUAN
Lingkungan eksternal dan internal Puskesmas telah mengalami
perkembangan yang ditandai dengan meningkatnya ketidakpastian.
Meningkatnya ketidakpastian itu dapat diakibatkan oleh faktor internal dan
eksternal Puskesmas. Faktor internal meliputi manusia, alat, bahan,
dan metode. Faktor eksternal terdiri atas persaingan (globalisasi),
kemajuan teknologi, peningkatan pesyaratan produk dan jasa, kendala
hukum, perubahan iklim, kebijakan pemerinatah, dinamika sosial politik,
dinamika hubungan antar Puskesmas. Meningkatnya ketidakpastian itu
dapat membawa Puskesmas, maupun manusia yang ada didalam
Puskesmas berhadapan dengan risiko.

A. LATAR BELAKANG
Unsur penting dalam manajemen risiko adalah analisis dari risiko,
seperti sebuah proses untuk melakukan evaluasi terhadap KNC dan
proses
B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Sebagai acuan dalam melaksakan pengelolaan risiko secara
sistematis dan terstruktur mulai dari identifikasi risiko, analisis
risiko, evaluasi risiko, dan perlakuan risiko di Rumah Sakit Royal
Surabaya.
2. Tujuan Khusus
Tujuan khusus dibuat panduan manajemen risiko adalah sebagai
berikut :
a. Sebagai acuan pelaksanaan identifikasi di Puskesmas
Kalipucang
b. Sebagai acuan pelaksanaan analisis risiko menggunakan
alat risk grading matrix,Investigasi Sederhana (IS) , Root
Cause Analysis (RCA), Failure Mode Effect Analysis
(FMEA), Hazard Vulnerability Assessment (HVA), dan
Infection Control Risk assessment (ICRA).

3
 BAB II
PENGERTIAN
1. Risiko adalah potensi terjadinya kerugian yang dapat timbul
dari proses kegiatan saat ini atau kejadian dimasa datang.
2. Risiko klinis adalah semua isu yang dapat berdampak
terhadap pencapaian pelayanan pasien yang bermutu tinggi, aman dan
efektif.
3. Risiko non klinis adalah semua isu yang dapat berdampak terhadap
tercapainya tugas pokok dan kewajiban hukum dari rumah sakit
sebagai korporasi.
4. Manajemen Risiko Rumah Sakit adalah kegiatan berupa
identifikasi dan evaluasi untuk mengurangi risiko cedera dan kerugian
pada pasien, karyawan rumah sakit, pengunjung dan organisasinya
sendiri (The Joint Commission on Accreditation of Healthcare
Organizations / JCAHO).
5. Risk Assesment adalah proses untuk membantu organisasi
menilai
6. Investigasi Sederhana (IS) adalah aktifitas atau proses
pencarian dan pengumpulan data tentang fakta yang menyangkut
masalah dengan cara mengkaji ulang laporan kasus insiden.
7. Root Cause Analysis (RCA) adalah suatu proses berulang yang
sistematik dimana faktor yang berkontribusi dalam suatu insiden
diidentifikasikan dengan merekonstruksi kronologis kejadian
menggunakan pertanyaan “kenapa” yang diulang
hingga menemukan akar penyebabnya dan penjelasannya.
8. Failure Mode Effect Analysis (FMEA) adalah Metode perbaikan
kinerja proaktif dengan cara mengidentifikasi dan mencegah potensi
kegagalan sebelum terjadi.
9. Hazard Vulnerability Assessment (HVA) adalah metode pendekatan
sistematis untuk mengenali bahaya yang dapat mempengaruhi
pelayanan rumah sakit atau kemampuannya untuk menyediakan
layanan tersebut.
10. Sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau
cedera yang serius yang tidak berhubungan dengan penyakit menyertai
pasien.

4
 BAB III
PENGORGANISASIAN

A. Stuktur Organisasi

KETUA KOMITE MUTU

DAN KESELAMATAN
PASIEN

CHAMPION

SEKRETARIS

PIC

PJ MUTU PJ KESELAMATAN PASIEN PJ MANAJEMEN RISIKO

1. Ketua Komite Mutu Dan Keselamatan Pasien

a. Menerapkan, mencapai dan mempertahankan perubahan
rancangan sistem dan rancang ulang sistem yang
ditimbulkan dalam proses peningkatan mutu (manajemen risiko/
FMEA).
b. Berkoordinasi dengan seluruh komite, panitia, bagian dan
instalasi dalam penerapan dan monitoring penilaian kinerja
(Unit kerja, Para Pimpinan Puskesmas, Tenaga profesi, Staf)
c. Berkoordinasi dengan seluruh bagian dalam melakukan
penerapan dan monitoring evaluasi kontrak & perjanjian lainnya.
d. Berkoordinasi dengan bagian pendidikan dan pelatihan
Puskesmas untuk melakukan pelatihan internal dan eksternal
peningkatan mutu dan keselamatan pasien (Diklat KMKP).
e. Berkoordinasi dengan unit lain dalam monitoring dan
membuat pedoman/ panduan/ SOP yang terkait dengan
program Manajemen Risiko Puskesmas.

5
2. Sekretaris
a. Membantu ketua dalam mengatur aktifitas kegiatan KMKP baik
yang bersifat administratif maupun koordinasi.
b. Mempersiapkan dan mengedarkan risalahrapat yang
akurat kepada yang berhak menghadiri rapat.
c. Mengatur dan merencanakan kebutuhan yang
menunjang proses kegiatan KMKP.
d. Mengumpulkan data dan laporan pelaksanaan program
kegiatan dari seluruh Ketua Tim.
e. Melaksanakan tugas lain yang ditetapkan oleh Ketua Panitia
KMKP.
3. PIC (Person I n Charge) Pengumpul Data:
a. Melakukan pengumpulan data indikator mutu di
Puskesmas.
b. Menjamin pelaksanaan proses monitoring dan evaluasi
program Mutu di unit kerja serta program-program spesifik
lainnya (mis. PME di Laboratorium, mutu keperawatan ).
c. Menjamin pelaksanaan proses audit dan penilaian mutu
Puskesmas
d. Menjamin pelaksanaan proses peningkatan mutu melalui metode
PDSA.
e. Bersama dengan ketua membantu proses evaluasi
panduan, pedoman dan pelaksanaan program peningkatan mutu.
4. Penanggung Jawab (PJ) Keselamatan Pasien
a. Membantu ketua dalam hal pengembangkan program
keselamatan pasien di Puskesmas sesuai dengan
kekhususan Puskesmas tersebut.
b. Menjamin pelaksanaan prosesmotivasi, edukasi, konsultasi,
pemantauan (monitoring) dan penilaian (evaluasi)
c. Berkoordinasi dengan seluruh unit terkait dalam melakukan
identifikasi risiko
d. Membuat daftar risiko (risk register ) setiap 1 tahun dan
menentukan prioritas risiko yang ada di Puskesmas.

6
 e. Melakukan pencatatan, pelaporan, analisis Risiko dengan (Risk
Grading, RCA, FMEA, HVA, ICRA) serta mengembangkan
solusi untuk pembelajaran
f. Membuat perubahan rancangan sistem dan rancang
ulang sistem dalam proses peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
g. Melakukan Evaluasi Risiko dan mengelola risiko yang ada di
Puskesmas
h. Melakukan monitoring dampak risiko dan review efektifitas
kegiatan
i. Melaksanakan monitoring dan evaluasi seluruh program
manajemen risiko

Bagian yang memiliki tim peningkatan mutu spesifik, mis. Keperawatan,

Laboratorium, dll memiliki hubungan koordinasi dengan KMKP, Bagian
dan Bidang tersebut wajib memberikan laporan peningkatan mutu nya
kepada Direktur melalui Ketua KMKP.

1) KMKP dengan Kepala Bagian Umum

a) KMKP berkoordinasi dengan kepala bagian umum dalam

penyusunan peningkatan mutu meliputi perencanaan,
pengelolaan, pelaksanaan, dan controling.

b) KMKP berkoordinasi dengan kepala bagian keuangan untuk

menyusun peningkatan mutu di bagian keuangan dan
mengupayakan efisiensi penggunaan dana dan anggaran.

2) KMKP dengan kepala Unit

a) KMKP berkoordinasi dengan semua unit dalam menyusun upaya

peningkatan mutu

b) KMKP berkoordinasi dengan semua unit dalam penyusunan

indikator mutu unit.

c) KMKP berkoordinasi dengan semua unit dalam upaya evaluasi dan

perbaikan mutu di unit

3) KMKP dengan bagian diklat

a) KMKP berkoordinasi dengan bagian diklat untuk

7
 merencanakan

b) KMKP berkoordinasi dengan personalia dalam melakukan

analisis kinerja karyawan serta pemberian tindak lanjut kepada
karyawan

4) KMKP dengan Bagian hukum

a) KMKP berkoordinasi dengan bagian hukum rumah sakit dalam

upaya penilaian kinerja pihak ketiga.

b) KMKP melibatkan unit yang terkait dengan penggunaan alat

atau karyawan atau sesuatu yang dikerjasamakan dengan
pihak ketiga dalam menyusun indikator penilaian

c) KMKP berkoordinasi dengan bagian hukum rumah sakit dalam

melakukan evaluasi dan tindak lanjut atas hasil penilaian kinerja
pihak ketiga atas hasil penilaian yang dilakukan oleh unit.

5) KMKP dengan KSM

a) KMKP berkoordinasi dengan KSM untuk menyusun PPK dan

CP.
6) KMKP dengan Komite PPI
a) KMKP berkoordinasi dengan Komite PPI dalam mengambil tindak
lanjut dari hasil capaian indikator PPI
7) KMKP dengan komite medis
a) KMKP berkoordinasi dengan komite medis dalam upaya audit
PPK CP
b) KMKP berkoordinasi dengan komite medis dalam penilaian kinerja
profesi klinis meliputi OPPE dan FPPE
8) KMKP dengan komite keperawatan
a) KMKP berkoordinasi dengan komite keperawatan dalam upaya
audit asuhan keperawatan
b) KMKP berkoordinasi dengan komite keperawatan dalam
penilaian kinerja profesi keperawatan meliputi penilaian mutu
keperawatan
9) KMKP dengan komite nakes lain
KMKP berkoordinasi dengan komite nakes lain

8
 BAB IV

KEGIATAN MANAJEMEN RISIKO KLINIS

Kegiatan manajemen risiko klinis di Puskesmas meliputi

risiko yang terkait dengan perawatan pasien ( patient care-related
risks),risiko yang terkait dengan staf medis (medical staff-related
risks),risiko yang terkait dengan karyawan (employee-related
risks),risiko yang terkait dengan properti Puskesmas property-
related risks),risiko finansial (Financial risks), dan risiko lainnya.
Metode yang digunakan dalam manajemen risiko meluputi risk
grading, Investigasi Sederhana (IS), Root Cause Analysis (RCA),
Failure Mode Effect Analysis (FMEA), Hazard Vulnerability Assessment
(HVA), dan Infection Control Risk assessment (ICRA).

9
 BAB V

METODE

A. Proses Manajemen Risiko

Manajemen resiko dapat digambarkan sebagai proses

berkelanjutan dari identifikasi secara sistemik, evaluasi dan
penatalaksanaan resiko dengan tujuan mengurangi dampak buruk
bagi organisasi maupun individu. Perlu menggunakan pendekatan
reaktif dan proaktif dalam melaksanakan manajemen resiko.
Manajemen resiko sendiri merupakan upaya yang proaktif untuk
mencegah masalah dikemudian hari, dilakukan terus menerus
dan dalam suasana budaya tidak menyalahkan. Tahapan
manajemen resiko adalah:

1. Risk Awareness.

Seluruh karyawan harus menyadari resiko yang mungkin

terjadi di unit kerjanya masing-masing, baik medis maupun non
medis. Metode yang digunakan untuk mengenali resiko antara
lain:Self-assessment, sistem pelaporan kejadian yang

2. Risk transfer

Apabila resiko itu akhirnya terjadi juga dan menimbulkan

kerugian, maka diperlukan pengalihan penanganan resiko
tersebut kepada pihak yang sesuai, misalnya menyerahkannya
kepada sistem asuransi. Dari sisi sumber daya manusia,
manajemen resiko dimulai dari pembuatan standar , patuhi
standar tersebut , kenali bahaya, dan cari pemecahannya.

10
B. Identifikasi Risiko
Proses sistematis dan terstruktur untuk menemukan dan
mengenali resiko, kemudian dibuat daftar resiko. Daftar resiko
dilengkapi dengan deskripsi resiko termasuk menjelaskan
kejadian dan persitiwa yang mungkin terjadi dan dampak yang
ditimbulkannya. Identifikasi resiko dilakukan dengan menggunakan
metode proaktif dan metode reaktif.
Metode proaktif merupakan metode yang dilakukan sebelum
adanya kejadian dengan mempelajari potensi resiko atau potensi
bahaya yang Perhitungan biaya dilakukan untuk melihaperbandingan
biaya antara terjadi resiko dengan biaya pencegahan risiko.
C. Pengelolaan Risiko
Pengelolaan risiko terbagi atas empat perlakuan yaitu
dihindari, direduksi, dipindahkan, atau diterima. Perlakukan
resiko adalah upaya untuk menyeleksi pilihan yang dapat
mengurangi atau meniadakan dampak serta kemungkinan terjadi
resiko. Pengendalian risiko merupakan upaya pengawasan disertai
tindakan korektif serta antisipatif yang terencana untuk
menghadapi risiko. Tahapan pengendalian resiko tersebut adalah :
1. Eliminasi (menghilangkan bahaya), mengubah proses,
metode atau bahan untuk menghilangkan bahaya yang ada
2. Substitusi (mengganti), material, zat atau proses dengan
material, zat, proses lain yang tidak atau kurang berbahaya
3. Rekayasa engineering atau rekayasa teknik, menyingkirkan
bahaya

11
 Langkah penanganan harus diambil untuk mengurangi resiko
jika tindakan pengendalian belum memadai. Penanganan
risiko dapat bermakna langkah yang telah direncanakan dan akan
dilakukan apabila resiko benar terjadi. Dalam manajemen
risiko harus ada upaya pencegahan lain monitoring dan
evaluasi. Monitoring adalah pemantauan rutin terhadap kinerja
aktual setiap proses manajemen resiko dibandingkan dengan
rencana atau harapan yang akan dihasilkan. Evaluasi adalah
peninjauan atau pengkajian berkala atas kondisi saat ini dan
dengan fokus tertentu.
D. Metode Analisis( As se Sm e nt Tools)
1. Risk matrix grading
Risk matrix grading merupakan suatu metode analisis kualitatif
untuk menentukan derajat risiko suatu insiden berdasarkan dampak
dan probabilitasnya. Dampak (consequences/severity) :

12
 Setelah nilai Dampak dan Probabilitas diketahui, dimasukan
dalam table matriks grading risiko untuk menghitung skor risiko
dan mencari warna bands risiko.
1) skor risiko
Cara menghitung skor risiko adalah mengalikan probabilitas
dan dampak :
Skor Risiko = Dampak X Probabilitas
Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks grading risiko
a) Tetapkan frekuensi pada kolom kiri
b) Tetapkan dampak pada baris kearah kanan
c) Tetapkanwarna bands nya, berdasarkan pertemuan antara
frekuensi dan dampak

Tabel Grading Risiko

Potensial Consequences ( Dampak )

Frekuensi/ Likehood InsignificMinorModer MajorCatastro

ant2ate4 pic
135

Sangat sering terjadi ( tiap

moder  extre
minggu/ bulan ) 5 moderate atehigh extreme
me

Sering terjadi
moder  extre
( beberapa kali/ tahun ) 4 moderate high extreme
ate me

Mungkin terjadi
moder  extre
( 1- 2 tahun sekali ) 3 low atehigh extreme
me

Jarang terjadi
moder 
( 2-5 tahun sekali ) 2 low low high extreme
ate

Sangat jarang terjadi

13
2. Investigasi Sederhana (IS)
Investigasi sederhana dilakukan pada Grading resiko biru dan
hijau. Proses dilakukan dengan cara sebagai berikut :
a. Membuat kronologis masalah dengan menggunakan format :

b. Melakukan wawancara dengan staff yang terlibat dan bagian

tempat masalah terjadi
c. Mencari penyebab langsung dan penyebab yang
melatarbelakangi
d. Melakukan sosialisasi kepada unit terkait
e. Melakukan Monitoring dan Evaluasi.

3. Root Cause Analysis (RCA)

Analisis Akar Masalah/ Root Cause Analysis atau RCA adalah
salah satu alat yang digunakan sebagai salah satu metode problem
solving yang berfungsi untuk mengidentifikasi akar masalah (root
causes) dari masalah yang terjadi dalam operasional. RCA
digunakan pada band warna kuning dan merah atau kejadian yang
masuk katgori sentinel di Puskesmas. Praktek RCA fokus pada
identifikasi akar masalah dan bagaimana cara memperbaikinya,
sehingga masalah akan tuntas secara menyeluruh dan tidak
akan kembali terjadi.
1. Masalah identifikasi
Tabel.Langkah Pelaksanaan RCA

nolangkah langkah keterangan

Identifikasikan masalah
1 yang
akan diinvestigasi

2. Tentukan tim investigator

14
 a) jumlah anggota tim kira-kira 3-4 orang
b) Diperlukan keterampilan anggota tim dalam mengidentifikasi
masalah
c) Idealnya satu tim RCA terdiri dari :
1) orang yang expert dalam investigasi insiden dan analisis
2) external expert
3) Senior Management Expert
4) Senior Clinical Expert
3. Kumpulkan data
Data untuk melakukan RCA dapat diperoleh dengan cara :
a) Observasi langsung yaitu kunjungan langsung untuk
mengetahui keadaan, posisi, hal-hal yang berhubungan dengan
insiden.
b) Dokumentasi berguna untuk mengetahui apa yang terjadi
sesuai dengan data, observasi dan inspeksi
4. Petakan kronologi kejadian
Jenis kronologis yang dapat dipakai terhadap suatu masalah
adalah sebagai berikut :
a) Kronologi Narasi
1) Penulisan cerita apa yang terjadi berdasarkan tanggal
dan waktu
2) Dapat dipakai untuk kejadian yang sederhana dan
tidak kompleks ( sederhana )
3) Tidaktepat digunakan jika masalah tersebut melibatkan
banyak pihak
b) Timeline
1) Metode untuk menelusuri rantai insiden secara kronologois
2) Memungkinkan investigator untuk menemukan bagian
dalam proses dimana masalah terjadi
3) Berisi 3 data dasar : tanggal, waktu, dan cerita
Beberapa CMP, untuk itu harus dilakukan identifikasi pada setiap
CMP yang muncul dari permasalahan. Prinsip dasar mengidentifikasi
CMP adalah :
a) Pelayanan yang menyimpang dari standar pelayanan yang
ditetapkan

15
 b) Penyimpangan memberikan dampak langsung atau tidak
langsung pada masalah
Tehnik yang digunakan untuk mengungkapkan CMP adalah dengan
cara melakukan brainstorming dan brainwritting yang dikemukakan
pada saat rapat dengan tim RCA.
Tabel Contoh kasus kegagalan operasi : salah lokasi

CMP

Dokter konsultantidak melihatpasiensebelumtindakan

operasi

Kegagalanuntukmendokumentasikanperencanaantindakan

Jika jawaban-jawaban tersebut tidak membantu identifikasi sumber

masalah, tanyakan ‘mengapa?’ sekali lagi dan tulislah
jawabannya. Kembalilah kepada langkah 3 hingga tim sepakat
bahwa mereka telah menemukan akar permasalahan. Proses ini
mungkin membutuhkan ‘mengapa? lima atau lebih pertanyaan.

3. Fish bone analysis

Langkah menggunakan Fish bone diagram adalah sebagai berikut :
a) Buatlah sebuah diagram tulang ikan
b) Isikan sebagai berikut pada masing-masing bagian: 1.
Pada Kotak dengan diberi label no. 1, isikanlah isu/keadaan
yang menjadi masalah yang akan diteliti. Contoh: Kita
akan mencari sebab gagalnya proyek skala nasional. Maka lagi
penyataan yang dapat menyebabkan isu utama dalam
fishbone diagram ini.
c) Analisis semua pernyataan yang sudah ada, diskusikan
dalam kelompok.
d) Urutkanlah pernyataan yang dianggap sebagai penyebab
paling utama dari masalah yang ada sampai kepada
pernyataan yang paling dianggap bukan penyebab utama.
Hilangkanlah beberapa statemen yang setelah didiskusikan
dianggap layak dibuang dan bukan merupakan bagian
penyebab isu atau masalah yang ada.

16
 e) Analisis solusi-solusi dari urutan pernyataan sebab
tersebut, maka diperoleh urutan-urutan prioritas
penyelesaian masalah.

Rekomendasi dan rencana tindak lanjut

a) Proses yang beresiko tinggi meliputi

1) Proses baru
Misalnya : staf mengoperasikan alat atau instrumen medis
yang baru.
2) Proses yang sedang berjalan.
Misalnya : proses pengadaan, penyimpanan & distribusi tabung
gas medis (O2, N2O).
3) Proses klinis.
Misalnya: proses pengambilan darah di laboratorium.
4) Proses non klinis.
Misalnya : mengkomunikasikan hasil laborat
b) Proses yang beresiko tinggi biasanya memiliki satu atau lebih
karakteristik
1) Variabel individu
✓Pasien: tingkat keparahan penyakit, keinginan pribadi
Diperlukan : SOP, Protokol atau Clinical Pathways untuk
membatasi pengaruhdari variabel ini
Tightly Coupled (Keterkaitan yang erat)
✓ Perpindahan satu langkah ke langkah lain dalam waktu
berurutan tanpa jeda sehingga seringkali baru disadari terjadi
penyimpangan pada langkah berikutnya. Misal :NORUM.
✓ Keterlambatan dalam suatu langkah akan mengakibatkan
gangguan pada seluruh proses.
✓ kekeliruan dalam suatu langkah akan menyebabkan
penyimpangan pada langkah berikut (cascade of failure)
✓Kesalahan biasanya terjadi pada perpindahan langkah
atau adanya langkah yang terabaikan
✓Pada Tightly Coupled seringkali hanya memberi Sangat
tergantung pada pendidikan dan pelatihan yang memadai
sesuai dengan tugas dan fungsinya.

17
E. Kultur garis komando ( Hierarchical culture)
Suatu proses akan menghadapi resiko kegagalan lebih
tinggi dalam unit kerja dengan budaya hirarki dibandingkan
dengan unit kerja yang budayanya berorientasi tim.
Hal ini karena Staf enggan berkomunikasi &
berkolaborasi satu dengan yang lain dan perawat enggan
bertanya kepada dokter atau petugas farmasi tentang
medikasi, dosis serta elemen perawatan lainnya.
F. Keterbatasan waktu
Proses yang memiliki keterbatasan waktu cenderung meningkatkan
resiko kegagalan
G. Proses beresiko lainnya
Orang yang tidak tahu proses (who is not at all familiar with the
process) tapi memiliki analytical skill. Beberapa karakter seperti :
orang yang memiliki kewenangan memutuskan, orang yang
penting untuk penerapan perubahan yang mungkin diperlukan,
pemimpin yang memiliki pengetahuan- dipercaya dihormati,
orang dengan pengetahuan yang sesuai. Memiliki pengetahuan
tentang prosesyang akan dianalisis ( subject matter/ process
expert) & komitmen pada “ performance improvement” Orang
yang memiliki ”crititcal thinking” saat perubahan
akan dilaksanakan.
H. Pembagian peran tim
1) Team leader
 Petugas yang menguasai dan ahli dalam bidang yang
dianalisis.
 Dengan keahliannya diharapkan memberikan
masukan berupa perubahan proses.
2) Perwakilan dari disiplin ilmu terkait.
3) Notulen
Bertanggung jawab mencatat dan membagikan notulen.
Fungsi notulen bisa dirangkap oleh anggota secara
bergantian. Fungsi notulis dapat menghambat
kemampuannya dalam mengemukakan pendapat,
sehingga perlu bergantian.
Membuat dokumentasi.

18
I. Diagram / membuat alur proses
Mapping Process juga dikenal sebagai Flowchart, menggambarkan
semua langkah dalam proses.
1) Detailed Map
Process Map paling umum digunakan adalah detailed procces
map.

2) High-Level
3) Swin lane
Memperlihatkan orang/fungsi yang dilakukan dalam
process map dengan detil

19
J. Brainstorm potensial modus kegagalan dan dampaknya

K. Prioritaskan modus kegagalan

Prioritas modus kekagalan digunakan untuk mengkalkulasi
kritisnya keadaan sebagai suatu risk priority number (RPN)
atau disebut Criticality Index (CI) berdasarkan derajat
Severity,Probability

20
Modus kegagalan harus dilakukan prioritas sesuai dengan prioritas
tindakan.Jika modus kegagalan menggunakan RPN, mungkin dapat
memilih “cut off point” untuk menentukan prioritas.Nilai dibawah cutoff
point tidak memerlukan tindakan segera kecuali tersedia
waktu.Nilai di atas cutoff point , harus dilakukan eksplorasi. Saat cut of
point atau target RPN ditentukan 150maka dibawah 150 resiko
diterima oleh rumah sakit.Diatas atau sama dengan 150 maka
resiko akan di kontrol atau dieleminasi dengan rencana tindak
lanjut.

21
L. Identifikasi akar masalah modus kegagalan
Dalam konteks FMEA, RCA digunakan untuk menganalisis
kemungkinan salah dalam Proses dan sistem.Desainnya adalah
bagaimana kegagalan dimasa datang bisa dicegah. Kalaupun tidak
dapat dicegah, pasien harus di proteksi terhadap dampak
kegagalan tersebut atau dampak di mitigasi. Alat bantu yang bisa
digunakan untuk analisis akar penyebab.
1) Brainstorming
Belajar dari rumah sakit lain dalam mengatasi
masalah untuk problem yang sama.
Berkomitmen untuk mencapai berubahan baru dalam
cara pandang baru.
2) Strategi Redesain
Desain atau desainulang proses untuk
eleminasi peluang terjadinya kegagalan (mencegah
terjadinya kegagalan). Mencegah kegagalan sampai ke pasien
dg meningkatkan deteksi kegagalan. Fokus pada mitigasi
dampak kesalahan yang sampai ke pasien.
M. Analisis dan uji coba proses yang baru
1) Panduan Analisis.
 Kapan proses yg baru akan diterapkan.
 Siapa yang akan bertindak & bertanggung jawab.
 Buat visi dan strategi
 Komunikasikan visi yang berubah.
 Strategi pemantauan.
 Dokumentasikan seluruh hasil proses yang baru,
masukkan ke dalam prosedur (sehingga menjadi
standar baru) Berikan training dan sosialisasi
menyeluruh.
 Jaga kestabilan proses selama beberapa
waktu untuk memastikan kekonsistenannya.

22
 Tabel Contoh Implementasi dan Pemantauan

a) Lakukan pengukuran S, O dan D kembali setelah tindak lanjut

dilakukan.
b) Hitung kembali nilai RPN baru.
c) Jika nilai RPN sudah mencapai target maka cari kembali
nilai RPN yang masih diatas target.

N. Hazard Vulne Rabi Li Ty Assessment (Hva)

HVA merupakan cara untuk memusatkan perhatian pada
bahaya yang paling mungkin terjadi dan memberikan dampak
pada fasilitas rumah sakit dan masyarakat sekitarnya dan
harus ditinjau lagi setiap tahun. HVA diasumsikan setiap
insiden yang terjadi pada saat kemungkinan terburuk (misalnya
selama jumlah pasien banyak/ peak patient loads). Kategori dan issue
penilaian HVA terdiri atas:
1. Kategori untuk menentukan Probabilitas
a. Risiko yang diketahui / known risk
b. Data historis ( Historical data )
c. Pada Bisnis / Business Impact
2. Gangguan Bisnis (berapa lama?) / Business interruption (how
long?)
3. Staf tidak dapat melaporkan pekerjaan / Employees unable
to report to work
4. Pelanggan tidak dapat mencapai fasilitas / Customers
unable to reach facility
5. Perusahaan yang melanggar perjanjian kontrak
/Company in violation of contractual agreements
6. Pengenaan denda dan hukuman atau biaya hukum
/Imposition of fines and penalties or legal costs

23
 7. Gangguan pasokan yang kritis / Interruption of critical supplies
8. Gangguan distribusi pada produk / Interruptionof
product distribution
9. Reputasi dan citra publik / Reputation and public image
10. Ketersediaan sistem cadangan / Availability of back-up systems
11. Kemampuan Sumber daya internal untuk bertahan
terhadap bencana / survival / Internal resources ability to withstand
disasters/survivability
Kategori untuk menentukan Sumber Eksternal
 Jenis perjanjian dengan lembaga masyarakat / latihan?
(Types of agreements with community agencies/drills?)
 Koordinasi dengan lembaga lokal dan Nasional ( Coordination
with local and state agencies)
 Koordinasi dengan fasilitas perawatan kesehatanyang lebih
tinggi (Coordination with proximal health care facilities)
 Koordinasi dengan fasilitas pengobatan khusus
(Coordination with treatment specific facilities)
 Sumber daya masyarakat (Community resources)

Tabel Nilai Dampak Pada Manusia

24
C. I Nfection Control Ri Sk Assessment (I CRA)
Infection Control Risk assessment (ICRA) Merupakan
bagian dari Proses perencanaan PPI. ICRA sebagai langkah awal
untuk Mengidentifikasi isu terkait: ventilasi, saluran air, listrik
seandainya ada gangguan Mengidentifikasi penghalang debu apa
yang digunakan. Contoh penghalang tembok,perlu atau tidaknya
HEPA filter. Mempertimbangkan potensial risiko kerusakan air.
Ada tidaknyarisikoterkaitstruktur bangunansepertitembok, atap,
plafon. Mengidentifikasijam kerja. Biasa tau tidaknya konstruksi
dilakukan diluar jam perawatan pasien. Apakah plan membutuhkan
ruangan isolasi atau aliran udara negative?
Apakah planmembutuhkan ruanganisolasi atau aliran udara
negative? Apakah plan membutuhkan tempat cuci tangan
(handwashing sinks)?
Apakah staf pengendalian infeksi setuju dengan
jumlahminimal tempat cuci tangan untuk proses ini?

25
 BAB VI
PENCATATAN DAN PELAPORAN

Pencatatan dan pelaporan kegiatan manajemen risiko terbagi

tiap langkah mulai dari identifikasi risko sampai pengelolaan
risiko dan dilakukan tiap tahun.
1. Dokumenidentifikasi risikomeliputi laporan IKP, case report,
complaint, Claim data, Clinical care review, Audit Medis,
Occurrence Screening/Medical Record Review, Survey / Self
Assesment .
2. Dokumenanalisis risiko meliputi laporan risk
grading,laporan investigasi sederhana, laporan RCA, laporan
FMEA, laporan HVA, dan laporan ICRA.
3. Dokumen evaluasi risiko meliputi laporan rangking risiko,
prioritas risiko, Cost Benefit Analysis, dan penentuan risiko
dapat diterima atau tidak.

BAB VII
MONITORING DAN EVALUASI

Monitoring program mutu dan keselamatan pasien dipimpin oleh

kepala Pukesmas. Kepala Puskesmas memastikan bahwa mutu
dan keselamatan pasien berjalan di Puskesmas. Dalam
melaksanakan proses monitoring Kepala Puskesmas akan
melakukannya melalui rapat koordinasi dengan manajer unit di
masing-masing pelayanan secara berkala, maupun insidentil.
Dalam proses tersebut akan dilakukan evaluasi terkait
pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien melalui audit
internal diPuskesmas. Pelaksanaan ini bertujuan untuk memberi
jaminan bahwa mutu dan keselamatan pasien di Puskesmas terus
menerus dilakukan perbaikan, sesuai dengan kondisi yang ada di
lapangan.

26
 BAB VIII
PENUTUP

Pedoman Manajemen Risiko Klinis merupakan acuan kegiatan

manajemen risiko di Puskesmas Kalipucang yang berjalan secara
berkesinambungan dan berkelanjutan. Buku Pedoman ini akan di
lakukan evaluasi secara berkala setiap 3 tahun sekali.

27