PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALIWIRO
Jalan Selomanik No.02 Kaliwiro Telp.082314635151
KALIWIRO
56364

Kriteria 2.1.1

Pendirian Puskesmas harus sesuai dengan tata ruang daerah

2.1.1.1. Bukti analisa kebutuhan pendirian puskesmas

2.1.1.2. Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian
puskesmas
2.1.1.3. Bukti pertimbangan ratio jumlah penduduk dan ketersediaan
pelayanan
2.1.1.4. Bukti ijin operasional puskesmas

Isi dokumen :
1. Peta wilayah kecamatan Kaliwiro
2. Analisa situasi wilayah
3. SK Bupati Wonosobo tentang Pemberian Ijin Operasional
 ANALISA SITUASI PUSKESMAS KALIWIRO

1. Gambaran Umum
1.1 Letak Geografi
Kecamatan Kaliwiro merupakan salah satu dari 15 Kecamatan di
Kabupaten Wonosobo,terletak antara 7° 20’40” sampai 7°26’47”
Lintang Selatan (LS) dan 109°48’09” sampai 109°53’28” Bujur
Timur (BT).Kecamatan Kaliwiro mempunyai luas 4.407,00 ha atau
4,48 % dari luas Kabupaten Wonosobo,berjarak 10 km dari Ibu
Kota Kabupaten Wonosobo dan 132 km dari Ibu Kota Propinsi
Jawa Tengah (Semarang).
1.2 Batas Wilayah
 Sebelah utara berbatasan dengan Kecamatan Leksono
 Sebelah Selatan berbatasan dengan Kecamatan Wadaslintang
 Sebelah Timur berbatasan dengan Kecamatan Selomerto
 Sebelah barat berbatasan dengan Kabupaten Kebumen dan
Kabupaten Banjarnegara
1.3 Keadaan Iklim dan Tanah
Sesuai dengan keadaan daerah yang berbukit-bukit Kecamatan
Kaliwiro mempunyai ketinggian 400 s.d 800 M diatas permukaan
Laut dengan suhu udara antara 24-26°c,Kecamatan Kaliwiro
beriklim tropis dengan dua musim dalam setahunnya yaitu musim
kemarau dan musim penghujan dengan rata-rata curah hujan /
tahun ; 3.376,160 mm.Berdasarkan hasil pemetaan tentang jenis
tanah di wilayah Kecamatan Kaliwiro dapat dibedakan menjadi
dua macam jenis tanah yaitu tanah podsolid,dimana di Kecamatan
Kaliwiro hanya terdapat sekitar 14% dari keseluruhan jenis tanah
dan jenis tanah yang paling banyak adalah tanah regosol yaitu
 sekitar 86% dari keseluruhan jenis tanah yang ada di Kecamatan
Kaliwiro.
1.4 Penduduk
Jumlah Penduduk Kecamatan Kaliwiro menurut laporan dari desa
/ kelurahan sebanyak 26.817 jiwa terdiri dari laki-laki 13.561
jiwa,perempuan 13.256 jiwa.Jumlah Kepala Keluarga di
Kecamatan Kaliwiro sebanyak 8.305. Penduduk Kecamatan
Kaliwiro sebagian besar beragama Islam. Keluarga Berencana (KB)
di Kecamatan Kaliwiro cukup berhasil,Jumlah Pasangan Usia
Subur (PUS) 4.584 jiwa.

Tabel Jumlah Penduduk Menurut Jenis Kelamin

Dirinci Menurut Desa di Wilayah Puskesmas Kaliwiro Tahun 2016
Penduduk
No Desa / Kelurahan Jumlah
Laki – laki Perempuan
1 Bendungan
2 Cledok
3 Gambaran
4 Grugu
5 Kauman
6 Kaliguwo
7 Kaliwiro
8 Kemiriombo
9 Lamuk
10 Lebak
11 Medono
12 Ngadisono
13 Ngasinan
14 Pesodongan
15 Pucungkerep
16 Purwosari
17 Selomanik
18 Sokarena
19 Tanjunganom
20 Tracap
21 Winongsari
TOTAL

Tabel Jumlah Penduduk menurut Pekerjaan

No Jenis Pekerjaan Jumlah

1 PetaniSendiri
2 BuruhTani
3 Peternak
4 Penggalian
5 Industri
6 Pedagang
7 Transportasi
8 PNS / Honda
9 TNI
10 Polisi
11 Lainnya

Tabel Jumlah Penduduk Menurut Tingkat Pendidikan Tahun 2016

No Jenjang Pendidikan Jumlah

1 Tidak / BelumTamat SD

2 TidakPernahSekolah

3 Tamat SD

4 Tamat SLTP

5 Tamat SLTA

6 Tamat AKD / PT
2. Gambaran Khusus
Kantor Puskesmas Kaliwiro terletak di Kelurahan Kaliwiro dengan
luas bangunan 1327 m 2 , keadaan bangunan cukup memadai. Jumlah
Penduduk untuk wilayah kerja Puskesmas Kaliwiro berjumlah 26.817jiwa
terdiri dari 13.561jiwa penduduk laki- laki dan 13.256jiwa penduduk
wanita. Puskesmas Kaliwiro memiliki 27 orang karyawan. Sedang rincian
personil tenaga Puskesmas Kaliwiro adalah sebagai berikut :

DATA PERSONIL / KARYAWAN PUSKESMAS KALIWIRO

Dokter Umum 2 Orang

Dokter Gigi 1 Orang

Sarjana Kesehatan Lingkungan 1 Orang

Sarjana Keperawatan 2 Orang

Sarjana Farmasi 1 Orang

AKPER 8 Orang

AKBID 11 Orang ( PNS=6 Orang, PTT =

5 Orang)

D 4 Kebidanan 5 Orang

Sarjana Gizi 1 Orang

SLTA 3 Orang

Sarjana Rekam Medis

D 3 Rekam Medis

SMP 1 Orang

SD 1 Orang
Dengan Pembagian tugas & Tanggung Jawab sebagai berikut :

KIA
P2M
GIZI
UKS
PERKESMAS
PKM
PKL
KB
USILA
LABORAT
OBAT
TATA USAHA
PENDAFTARAN
KASIR
BP UMUM
BP GIGI
IMUNISASI
MTBS
PUSTU LAMUK
PUSTU MEDONO
PEMBAGIAN TUGAS PEMBINA WILAYAH

1 Bendungan

2 Cledok

3 Gambaran

4 Grugu

5 Kauman

6 Kaliguwo

7 Kaliwiro

8 Kemiriombo

9 Lamuk

10 Lebak

11 Medono

12 Ngadisono

13 Ngasinan

14 Pesodongan

15 Pucungkerep

16 Purwosari

17 Selomanik
 18 Sokarena

19 Tanjunganom

20 Tracap

21 Winongsari

21 Winongsari
19 Tanjunganom

2.1. Situasi Derajat Kesehatan

2.1.1 . Angka Kematian Ibu (AKI)
Pada tahun 2012 ada kematian ibu Nifas dari Kelurahan
Kaliwiro penyebabnya ............., yang mana persalinan
dan meninggal dirumah
2.1.2 . Angka Kematian Bayi (AKB)
AKB pada tahun 2014 terdapat 13 kasus sedangkan
tahun 2015 terdapat 11 kasus ada penurunan sebesar 2
kasus dengan prosentase 0,002% per 1000 kelahiran
hidup. Disebabkan antara lain karena Asfiksia,BBLR,
dan IUFD.
2.1.3. Cakupan K1 dan K4
Cakupan kunjungan KI 101,40% sudah melebihi target
yang di tetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten
Wonosobo yaitu 100%. Sedangkan untuk cakupan
kunjungan K4 77,95% dimana belum mencapai target
yang ditetapkan yaitu 93%.
2.1.4. Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga
Kesehatan
 Cakupan Persalianan oleh Tenaga Kesehatan 98,71%
sudah melebihi target yang di tetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten Wonosobo yaitu 100%
2.1.5. Deteksi Dini Ibu Hamil Resiko Tinggi
Cakupan Ibu Hamil Resti oleh nakes 9,3% dimana
belum mencapai target yang di tetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten yaitu 20%. untuk cakupan Resti
oleh Masyarakat 6,8% juga belum mencapai target yang
di tetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten yaitu
10%.
2.1.6. Cakupan imunisasi Campak
Cakupan Imunisasi campak mencapai 185% sudah
melebihi target yang di tetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten Wonosobo yaitu 96,4%
2.1.7 . Kasus Gizi Buruk
Kasus gizi buruk selama tahun 2015 ada 3 balita,
dengan rincian yang disebabkan oleh karena penyakit
ada 1 balita ,dan 2 penderita gizi buruk lainnya karena
BBLR pada bayi kembar.
2.1.8. Angka Kesakitan
Menurut pola penyakit yang ada, penyakit Hipertensi
masih menduduki peringkat teratas. Cakupan penderita
Pneumonia hanya 17,98% masih jauh dari target yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Wonosobo
yaitu 100%. Campak Tahun 2015 sebanyak 4
penderita.
 KEPUTUSAN BUPATI WONOSOBO

NOMOR 445/336/2013

TENTANG

PEMBERIAN IJIN OPERASIONAL SE-KABUPATEN WONOSOBO

BUPATI WONOSOBO,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan dan mendekatkan

pelayanan kesehatan dasar untuk masyarakat,
memerlukan upaya untuk mengembangkan puskesmas
secara fisik
b. bahwa dalam melakukan pelayanan kesehatan disarana
kesehatan milik Pemerintah Kabupaten Wonosobo perlu
ijin operasional.
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana tersebut
pada huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan
Bupati tentang Pemberian Ijin Operasional Puskesmas
se- Kabupaten Wonosobo.

Mengingat : 1. Undang – undang nomor 13 tahun1950 tentang

Pembentukan Daerah- daerah Kabupaten dalam
Lingkungan Propinsi Jawa Tengah;
2. Undang – undang nomor 32 tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah (lembaran Negara republik
Indonesia tahun 2004 nomor 125, tambahan lembaran
Negara Republik Indonesia nomor 4437), sebagaimana
telah diubah beberapa kali terahir dengan Undang -
Undang nomor 12 tahun 2008 tentang Perubahan kedua
atas undang- undang nomor 32 tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah ( lembaran Negara Republik
Indonesia tahun 2008 nomor 59, tambahan
lembaranbNegara republik Indonesia nomor 4454);
3. Undang –undang nomor 33 tahun 2004 tentang
Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan
Pemerintahan Daerah (lembaran Negara Republik
Indoesia tahun 2004 nomor 126, tambahan lembaran
NegaraRepublik Indonesia nomor 4438);
4. Undang – undang nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan (lembaran Negara Republik Indoesia tahun
2009 nomor 144, tambahan lembaran Negara Republik
Indonesia nomor 5063);
 5. Peraturan Pemerintah nomor 38 tahun 2007 tentang
Pembagian Urusan Pemerintah antara Pemerintah,
Pemerintah Daerah Propinsi dan Pemerintahan Daerah
Kabupaten/ Kota(lembaran Negara Republik Indoesia
tahun 2007 nomor 82, tambahan lembaran Negara
Republik Indonesia nomor 4737);
6. Peraturan Presiden nomor 72 tahun 1012 tentang
Sistem Kesehatan Nasional;
7. Keputusan Menteri Kesehatan nomor
128/menkes/sk/II/2004 tentang Kebijakan Dasar Pusat
Kesehatan Masyarakat ;
8. Peraturan Daerah Kabupaten Wonosobo nomor 2 tahun
2008 tentang Urusan Pemerintahan Daerah Kabupaten
Wonosobo( lembaran daerah Kabupaten Wonosobo
tahun 2008 nomor 7, tambahan lembaran daerah
Kabupaten Wonosobo nomor 7);

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
KESATU : Memberikan ijin operasional puskesmas se kabupaten
wonosobo
KEDUA : Puskesmas sebagaimana dimaksut dictum kesatu sebagai
mana tercantum pada lampiran keputusan ini
KETIGA : Ijin operasional sebagaimana dimaksud dictum kesatu
untukmenyelenggarakan pelayanan kesehatan tingkat
pertama secara menyeluruh,terpadu dan berkesinambungan.
KEEMPAT : Kepada puskesmas sebagaimana dimaksud dictum kesatu
untuk melaksanakan kewajiban sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan.
KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal di tetapkan .

Di tetapkan di wonosobo
Pada tanggal 22 agustus 2013

BUPATI WONOSOBO

H.A KHOLIQ ARIF

 Lampiran : Keputusan Bupati Wonosobo
Nomor : 446/336/2013
Tanggal : 22 Agustus 2013

DAFTAR NAMA PUSKESMAS SE KABUPATEN WONOSOBO

NO NAMA PUSKESMAS LOKASI ( JENIS

KECAMATAN ) PELAYANAN
1 PUSKESMAS WADASLINTANG I WADASLINTANG RAWAT INAP
2 PUSKESMAS WADASLINTANG II WADASLINTANG RAWAT JALAN
3 PUSKESMAS KEPIL I KEPIL RAWAT JALAN
4 PUSKESMAS KEPIL II KEPIL RAWAT INAP
5 PUSKESMAS SAPURAN SAPURAN RAWAT INAP
6 PUSKESMAS KALIBAWANG KALIBAWANG RAWAT INAP
7 PUSKESMAS KALIWIRO KALIWIRO RAWAT INAP
8 PUSKESMAS KALIWIRO I KALIWIRO RAWAT JALAN
9 PUSKESMAS KALIWIRO II KALIWIRO RAWAT JALAN
10 PUSKESMAS SUKOHARJO I SUKOHARJO RAWAT JALAN
11 PUSKESMAS SUKOHARJO II SUKOHARJO RAWAT JALAN
12 PUSKESMAS SELOMERTO I SELOMERTO RAWAT INAP
13 PUSKESMAS SELOMERTO II SELOMERTO RAWAT JALAN
14 PUSKESMAS KALIKAJAR I KALIKAJAR RAWAT JALAN
15 PUSKESMAS KALIKAJAR II KALIKAJAR RAWAT JALAN
16 PUSKESMAS KERTEK I KERTEK RAWAT JALAN
17 PUSKESMAS KERTEK II KERTEK RAWAT JALAN
18 PUSKESMAS WONOSOBO I WONOSOBO RAWAT JALAN
19 PUSKESMAS WONOSOBO II WONOSOBO RAWAT JALAN
20 PUSKESMAS WATUMALANG WATUMALANG RAWAT INAP
21 PUSKESMAS MOJOTENGAH MOJOTENGAH RAWAT JALAN
22 PUSKESMAS GARUNG GARUNG RAWAT JALAN
23 PUSKESMAS KEJAJAR I KEJAJAR RAWAT INAP
24 PUSKESMASKEJAJAR II KEJAJAR RAWAT JALAN

BUPATI WONOSOBO

H.A KHOLIQ ARIF