LAMPIRAN : CAKUPAN KEGIATAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

Lampiran-1
TARGET
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN
(T)
UPAYA KESEHATAN WAJIB

I PROMOSI KESEHATAN

A Penyuluhan Perilaku hidup Bersih dan Sehat pada x x

1 Rumah Tangga ber-PHBS Rumah 5070
2 Institusi Pendidikan ( Sekolah ) Sekolah 16
3 Institusi Sarana Kesehatan Sarkes 10
4 Institusi TTU Lokasi 61
5 Institusi Tempat Kerja Institusi 31
6 ………………………………….

B Bayi Mendapat ASI Eksklusif (70 %) Bayi 161

C Mendorong terbentuknya Upaya Kesehatan Bersumber Masyarakat x x

1 Posyandu Madya ( Baru ) Posyandu 2
2 Posyandu Purnama+Mandiri(45%) Posyandu 18
3 Posyandu Aktif (25 %) Posyandu 20
4 Desa Siaga Aktif ( 80 %) Pos 4

D Penyuluhan Napza (15 %) Kelompok 7

II KESEHATAN LINGKUNGAN

A Penyehatan Air x x

1 Inspeksi Sanitasi Sarana Air Bersih Sarana 8925

2 Pembinaan Kelompok Masyarakat / Kelompok Pemakai Air Kelompok 2

B HYGIENE DAN SANITASI MAKANAN DAN MINUMAN x x

1 Inspeksi Sanitasi Tempat Pengelolaan Makanan ( 70 %) Sarana 33

407017968.xlsx 32
 TARGET
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN
Lampiran-1
(T)
2 Pembinaan Tempat Pengelolaan Makanan( 70 %) Sarana 33

C Penyehatan Tempat Pembuangan Sampah dan Limbah x x

1 Inspeksi Sanitasi Sarana Pembuangan Sampah dan Limbah Sarana

2 …………………………………………………

D Penyehatan Lingkungan Pemukiman dan Jamban Keluarga x x

1 Pemeriksaan Penyehatan Lingkungan pada Perumahan Sarana 10

2 Desa yang melaksanakan STBM Desa 4
3 Cakupan rumah sehat Desa 5070

E Pengawasan Sanitasi Tempat - tempat Umum x x

1 Inspeksi Sanitasi Tempat - tempat Umum Sarana 15

2 Sanitasi Tempat Umum memenuhi Syarat Sarana 9

F Tempat pengelolaan makanan (TPM) x x

1 Inspeksi Sanitasi Sarana Pengelolaan Makanan yang memenuhi syarat Sarana 53

2 Pembinaan Tempat Pengelolaan Makanan Sarana 30
3 ……………………………………………………..

H Pengendalian Vektor x x

1 Pengawasan Tempat - tempat potensial perindukan vektor di pemukiman Lokasi

penduduk dan sekitarnya
2 Pemberdayaan sasaran/kelompok/pokja potensial dalam upaya pemberantasan Kelompok
tempat perindukan vektor penyakit di pemukiman penduduk dan sekitarnya
3 Desa / lokasi potensial yang mendapat intervensi pemberantasan vektor Desa/Lok
Penyakit Menular

III KESEHATAN IBU DAN ANAK TERMASUK KELUARGA BERENCANA

A Kesehatan Ibu x x

407017968.xlsx 33
 TARGET
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN
Lampiran-1
(T)
1 cakupan kunjungan ibu hamil K1 Ibu Hamil 484
2 cakupan kunjungan ibu hamil K4 Ibu Hamil 484
3 Pelayanan persalinan oleh tenaga kesehatan termasuk pendampingan persalinan Ibu Bersalin 462
dukun oleh tenaga kesehatan sesuai standar.
4 cakupan komplikasi kebidanan yang ditangani ibu hamil 73
5 Pelayanan Nifas lengkap ( Ibu & Neonatus ) sesuai standar ( KN 3 ) Ibu / Bayi 462
6 kematian ibu ibu nifas 462
7

B Kesehatan Bayi x x

1 cakupan kunjungan atau rujukan bayi dan neonatus Bayi 88

2 Penanganan dan atau rujukan neonatus resiko tinggi Bayi 9
3 Cakupan BBLR ditangani Bayi 9
4 Pelayanan Kesehatan Bayi Bayi 88
5 Kematian neonatal, bayi dan balita Bayi (<20%) 1
6

C Upaya Kesehatan Balita dan anak Pra Sekolah x x

1 Pelayanan deteksi dan stimulasi dini tumbuh kembang Balita ( Kontak Pertama ) Balita 2648
2 Pelayanan deteksi dan stimulasi dini tumbuh kembang Anak Pra sekolah Anak 1217

D Upaya Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja x x

1 Pelayanan Kesehatan anak sekolah dasar oleh nakes/tenaga terlatih/Guru UKS/Dokter Kecil Anak
2 Cakupan Pelayanan Kesehatan Remaja Anak

E Pelayanan Keluarga Berencana x x

1 Akseptor KB Aktif di Puskesmas ( CU ) PUS 3832

2 Akseptor Aktif MKET di Puskesmas Orang 3832
3 Akseptor MKET dengan Komplikasi Orang 600
4 Akseptor MKET mengalami kegagalan Orang 600
5 Peserta KB baru dan aktif Orang 1401

407017968.xlsx 32
 TARGET
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN
Lampiran-1
(T)

IV UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT

1 Pemberian Capsul Vitamin A ( dosis 100.000 SI ) pada Balita 2 kali/tahun Bayi 220
2 Pemberian Capsul Vitamin A ( dosis 200.000 SI ) pada Balita 2 kali/tahun Anak 2648
3 Pemberian Bufas Vit A Bufas 462
4 Pemberian Tablet Besi ( 30 tablet ) pada Ibu Hamil Fe 1 Ibu Hamil 484
5 Pemberian Tablet Besi ( 90 tablet ) pada Ibu Hamil Fe 3 Ibu Hamil 484
6 Bayi baru lahir ditimbang bayi 441
7 Bayi ditimbang dengan BBLR bayi 9
8 Balita ditimbang (D/S) Anak 2648
9 Balita di timbang dengan BGM Anak 40
10 Balita mendapat pelayanan kesehatan minimal 8 kali Anak 2648
11 Balita naik berat Badannya (N/D) Anak 2648
12 Cakupan Bayi yang diberi ASI Ekslusif Bayi 462
13 Baduta ditimbang dengan BGM Anak 9

V UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR

A TB PARU x x

1 penemuan kasus TB paru BTA (+)/CDR Orang 36

2 Pengobatan penderita TB Paru ( DOTS ) BTA positif Orang 4
3 proporsi pasien TB BTA + diantara semua pasien TB paru dg pengobatan lengkap Orang 36
4

B Malaria *) x x

1 Pemeriksaan Sediaan Darah (SD) pada penderita malaria klinis*) %

2 Penderita Malaria Klinis yang diobati Orang
3 Penderita '+' (positif) malaria yang diobati sesuai standar Orang
4

407017968.xlsx 33
 TARGET
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN
Lampiran-1
(T)
C Kusta x x

1 Penemuan tersangka penderita Kusta Orang

2 Pengobatan Penderita Kusta Orang
3 Pemeriksaan Kontak Penderita Orang

D Pelayanan Imunisasi *) x x

1 Imunisasi DPT 1 pada Bayi Bayi 441

2 Imunisasi DPT 3 pada Bayi Bayi 441
3 Imunisasi BCG pada Bayi Bayi 441
4 Imunisasi polio pada bayi Bayi 441
5 Imunisasi Campak pada Bayi Bayi 441
6 Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD Anak 427
7 Imunisasi TT pada anak SD kelas 2 & 3 Anak 823
8 Imunisasi TT Bumil Lengkap Bumil 484
9 Desa Uci desa 10

E Diare x x

1 Penemuan Kasus diare di Puskesmas dan Kader Orang 8233

2 Kasus Diare ditangani oleh Puskesmas dan Kader dengan oral rehidrasi Orang 203
3 Kasus Diare ditangani dengan Rehidrasi intravena Orang
4

F ISPA x x

1 Penemuan Kasus diare pnemonia dan pnemonia berat oleh Puskesmas dan Kader Orang 82
2 Jumlah kasus pnemonia dan pnemonia berat ditangani Orang 8
3 Jumlah kasus pnemonia berat / dengan tanda bahaya ditangani / dirujuk %
4

G Demam Berdarah Dengue ( DBD ) *) x x

1 Angka Bebas Jentik ( ABJ ) %

2 Cakupan Penyelidikan Epidemiologi ( PE ) %

407017968.xlsx 32
 TARGET
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN
Lampiran-1
(T)
3 ……………………………………………

H Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV / AIDS x x

1 Kasus PMS yang diobati Orang

2 Klien yang mendapat penaganan HIV/AIDS Orang
3

J Pencegahan dan Penanggulangan Rabies *) x x

1 Cuci luka terhadap kasus gigitan HPR %

2 Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR yang berindikasi %

K Pencegahan dan Penanggulangan Filariasis dan Schistozomiasis *) x x

1 Kasus Filariasis yang ditangani Orang

2 Prosentase pengobatan selektif Schistozomiasis Orang
3 Prosentase pengobatan selektif F. Buski Orang

IV UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT

1 Pemberian Capsul Vitamin A ( dosis 100.000 SI ) pada Balita 2 kali/tahun bayi 220
Pemberian Capsul Vitamin A ( dosis 200.000 SI ) pada Balita 2 kali/tahun balita 2648
2 Pemberian Bufas Vit A Bufas 462
3 Pemberian Tablet Besi ( 30 tablet ) pada Ibu Hamil Fe 1 Ibu Hamil 484
4 Pemberian Tablet Besi ( 90 tablet ) pada Ibu Hamil Fe 3 Ibu Hamil 484
5 Bayi baru lahir ditimbang bayi 462
6 Bayi ditimbang dengan BBLR bayi 50
7 Balita ditimbang (D/S) Anak 2648
8 Balita di timbang dengan BGM Anak 50
9 Balita mendapat pelayanan kesehatan minimal 8 kali Anak 220
10 Balita naik berat Badannya (N/D) Anak 2648
11 Cakupan Bayi yang diberi ASI Ekslusif Bayi 462
12 Baduta ditimbang dengan BGM Anak 50
13

VI UPAYA PENGOBATAN

407017968.xlsx 33
 TARGET
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN
Lampiran-1
(T)

A Pengobatan x x

1 Kunjungan rawat jalan umum penduduk 22538

2 Kunjungan rawat jalan gigi Penduduk 22538

B Pemeriksaan Laboratorium *) x x

1 Pemeriksaan Hemoglobin pada Ibu Hamil ibu hamil 484

2 Pemeriksaan Urine Protein pada ibu Hamil ibu hamil 484
3 Pemeriksaan Spetum TB Spesimen 113
4 Pemeriksaan darah trombosit tersangka DBD Spesimen 113
5 Pemeriksaan darah malaria Spesimen 113
6 Pemeriksaan test Kehamilan pada ibu hamil ibu hamil 484
7 ….dst

407017968.xlsx 32
ATAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
Lampiran-1
CAKUPAN
TARGET PENCAPAIAN SUB VARIABEL
(H) ( SV )

x x
0 0.0
0 0.0
0 0.0
0 0.0
0 0.0

100 0.0

x x
0 0.0
0 0.0
0 0.0
0 0.0

3 42.9

x x

0 0.0
0 0.0

x x

0 0.0

407017968.xlsx 33
 CAKUPAN
TARGET PENCAPAIAN SUB VARIABEL
(H) ( SV ) Lampiran-1
0 0.0

x x

x x

0 0.0
0 0.0
0 0.0

x x

0 0.0
0 0.0

x x

0 0.0
0 0.0

x x

x x

407017968.xlsx 32
 CAKUPAN
TARGET PENCAPAIAN SUB VARIABEL
(H) ( SV ) Lampiran-1
0 0.0
0 0.0
0 0.0

0 0.0
0 0.0
0 0.0

x x

0 0.0
0 0.0
0 0.0
0 0.0
0 0.0

x x

0 0.0
0 0.0

x x

x x

0 0.0
0 0.0
0 0.0
0 0.0
0 0.0

407017968.xlsx 33
 CAKUPAN
TARGET PENCAPAIAN SUB VARIABEL
(H) ( SV ) Lampiran-1

0 0.0
0 0.0
0 0.0
0 0.0
0 0.0
0 0.0
0 0.0
0 0.0
0 0.0
0 0.0
0 0.0
0 0.0
0 0.0

x x

0 0.0
0 0.0
0 0.0

x x

407017968.xlsx 32
 CAKUPAN
TARGET PENCAPAIAN SUB VARIABEL
(H) ( SV ) Lampiran-1
x x

x x

0 0.0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

x x

0 0.0
0 0.0

x x

0 0
0 0

x x

407017968.xlsx 33
 CAKUPAN
TARGET PENCAPAIAN SUB VARIABEL
(H) ( SV ) Lampiran-1

x x

x x

x x

0 0.0
0 0.0
0 0.0
0 0.0
0 0.0
0 0.0
0 0.0
0 0.0
0 0.0
0 0.0
0 0.0
0 0.0
0 0.0

407017968.xlsx 32
 CAKUPAN
TARGET PENCAPAIAN SUB VARIABEL
(H) ( SV ) Lampiran-1

x x

0 0
0 0.0

x x

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

407017968.xlsx 33
 Lampiran-2

LAMPIRAN : CAKUPAN KEGIATAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

TARGET
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN
(T)
UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN

I UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT x x

1 Pembinaan Kelompok Usia Lanjut sesuai Standar Kelompok 1549

2 Pemantauan Kesehatan pada anggota kelompok Usia Lanjut yang dibina sesuai standar Orang 1549
3 …………………………………….

II KESEHATAN JIWA x x

1 Pemberdayaan kelompok masyarakat khusus dalam upaya penemuan dini & rujukan kasus gangguan jiwa Kelompok 1
2 Penemuan dan penanganan kasus gangguan perilaku, gangguan jiwa,masalah Napza,dll,dari rujukan kader dan masyarakat Orang 51
3 Penanganan kasus kesehatan jiwa, melalui rujukan ke RS / Spesialis Orang 9
4 Deteksi dan penanganan kasus jiwa (gangguan perilaku, gangguan jiwa,gangguan psikosomatik,masalah napza dll ) Orang 9
yang datang berobat di Puskesmas

III PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN PENYAKIT GIGI x x

1 Pembinaan Kesehatan Gigi di Posyandu Posyandu 20

2 Pembinaan Kesehatan Gigi pada TK TK 15
3 Pembinaan dan bimbingan sikat gigi massal pada SD / MI SD/MI 10
4 Perawatan Kesehatan Gigi pada SD / MI SD/MI 10
5 Murid SD / MI mendapat perawatan kesehatan gigi Orang 2342
6 Gigi tetap yang dicabut Gigi 1
7 Gigi tetap yang ditambal permanen Gigi 1

IV PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT x x

407017968.xlsx 33
 Lampiran-2

TARGET
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN
(T)

1 Kegiatan Asuhan Keperawatan pada Keluarga Keluarga …………..

2 Kegiatan Asuhan Keperawatan pada Kelompok Masyarakat Kelompok
3 Pemberdayaan dalam upaya kemandirian pada keluarga lepas asuh Keluarga …………..
4 Pemberdayaan dalam upaya kemandirian pada kelompok lepas asuh Kelompok

V BINA KESEHATAN TRADISIONAL x x

1 Pembinaan TOGA dan pemanfaatannya pada sasaran masyarakat Keluarga

2 Pembinaan Pengobatan Tradisional yang menggunakan tanaman obat Orang
3 Pembinaan Pengobatan Tradisional dengan keterampilan Orang
4 Pembinaan Pengobatan Tradisional lainnya Orang

407017968.xlsx 33
 Lampiran-2

IATAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

CAKUPAN
TARGET PENCAPAIAN SUB VARIABEL
(H) ( SV )

x x

0 0.0
0 0.0

x x

4 400.0
9 17.6
3 33.3
9 100.0

x x

0 0
0 0
0 0.0
0 0.0
0 0.0
0 0.0
0 0.0

x x

407017968.xlsx 33
 Lampiran-2

CAKUPAN
TARGET PENCAPAIAN SUB VARIABEL
(H) ( SV )

………….. …………..

………….. …………..

x x

407017968.xlsx 33