REGISTER JUMLAH PENYELENGGARA AIR MINUM, PENDUDUK YANG AKSES AIR MINUM DAN SARANA AIR MINUM

KOMPONEN : JUMLAH PENYELENGGARA AIR MINUM, PENDUDUK YANG AKSES AIR MINUM DAN SARANA AIR MINUM
PUSKESMAS :.............................................TRIWULAN :........................................

BUKAN JARINGAN PERPIPAAN

JUMLAH 'PENDUDUK SUMUR GALI TERLINDUNG SUMUR GALI DENGAN POMPA SUMUR BOR DENGAN POMPA MOBIL TANGKI AIR & TERMINAL AIR MATA AIR TERLINDUNG PENA

MEMENUHI SYARAT MEMENUHI SYARAT MEMENUHI SYARAT MEMENUHI SYARAT MEMENUHI SYARAT

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA
NO DESA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA
PENDUDUK

PENDUDUK

PENDUDUK

PENDUDUK

PENDUDUK
PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA
JUMLAH
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
PENDUDUK

PENDUDUK

PENDUDUK

PENDUDUK

PENDUDUK
SARANA

SARANA

SARANA

SARANA

SARANA
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
1 3 4 5 6 8 9 10 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17

JUMLAH
Mengetahui
Kepala Puskesmas

...........................................
 JUMLAH
PENDUDUK

28
PENGGUNA

JUMLAH

29
SARANA

JUMLAH

PENAMPUNGAN AIR HUJAN

PENDUDUK
PENGGUNA

30
MEMENUHI SYARAT

31
JUMLAH SARANA

JUMLAH
PENDUDUK

32
PENGGUNA

JUMLAH
33 SARANA

JUMLAH
PENDUDUK
34
PERPIPAAN (PDAM,BPSPAM)

PENGGUNA
MEMENUHI SYARAT

35

JUMLAH
MINUM

36

%
AKSES AIR
PENDUDUK
YANG MEMILIKI
Mukomuko, .....................................................2017
Petugas Kesehatan Lingkungan

...........................................
- -

-
 REGISTER PEN

PUSKESMAS

KOMUNAL LEHER ANGSA

PENDUDUK
MEMENUHI SYARAT

JUMLAH

PENGGUNA

PENGGUNA
PENDUDUK

PENDUDUK
PENGGUNA

PENGGUNA
PENDUDUK

PENDUDUK
SARANA

SARANA
JUMLAH

JUMLAH
NO DESA

JUMLAH

JUMLAH
SARANA
JUMLAH

JUMLAH

%
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17

JUMLAH (KAB/KOTA)

Komunal adalah : penggunaan satu septik tank secara bersama (beberapa KK)
REGISTER PENDUDUK YANG MENGGUNAKAN JAMBAN SEHAT
KOMPONEN : JUMLAH JAMBAN
PUSKESMAS :.............................................TRIWULAN ...............

JENIS SARANA JAMBAN

LEHER ANGSA PLENGSENGAN CEMPLUNG
MEMENUHI SYARAT MEMENUHI SYARAT

PENGGUNA

PENGGUNA
PENDUDUK

PENDUDUK
PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA
PENDUDUK

PENDUDUK

PENDUDUK

PENDUDUK
SARANA

SARANA
JUMLAH

JUMLAH
JUMLAH

JUMLAH
SARANA

SARANA
JUMLAH

JUMLAH
JUMLAH

JUMLAH
%

%
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
 PENDUDUK DENGAN
CEMPLUNG
AKSES SANITASI LAYAK
MEMENUHI SYARAT
PENGGUNA

PENGGUNA
PENDUDUK

PENDUDUK
SARANA
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH %
%

22 23 24 25 26
 REGISTER PEMBINAAN KUALITAS AIR
KOMPONEN : JUMLAH SARANA AIR MINUM YANG DI INSPEKSI SAN
PUSKESMAS ........................

Sarana Air Minum

Jml Jml RT/KK yang akses thd

No DESA Jml RT/KK Jumlah yang
Dusun Jumlah yang dibina Sarana Air Minum yg
Memenuhi Syarat
memenuhi syarat

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
Jumlah
GISTER PEMBINAAN KUALITAS AIR MINUM DAN SANITASI DASAR
IR MINUM YANG DI INSPEKSI SANITASI DAN JAMBAN YANG DIBINA SERTA JUMLAH DESA STBM
PUSKESMAS ..................................TRIWULAN........

inum Jamban

Jml RT/KK yang akses thd

Jml penddk yang memiliki Jumlah yang Jumlah yang Memenuhi Jml penddk yang memiliki
Jamban yg memenuhi
akses air minum dibina Syarat akses jamban sehat
syarat
 STBM

Jml RT/KK Stop Keterangan

BABS Jml Masih RT/KK
BABS
 PERSENTASE RUMAH YANG MEMENUHI SYARAT KESEHAT
PUSKESMAS ...................................................... TRIWUL

JUMLAH dan PERSENTASE RUMAH

MEMENUHI SYARAT (MS) TRIWULAN
NO DESA JUMLAH RUMAH SEBELUMNYA

JUMLAH PERSENTASE (%)

a b c d e
1 300 150
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
JUMLAH

Mengetahui:
Kepala Puskesmas

NIP…………………………………………………………

Kolom g : (jumlah rumah TMS yang di bina tergantung kesanggupan daerah melakukan pembinaan dan p
Kolom h : jumlah rumah yang di bina dari point (g)
ANG MEMENUHI SYARAT KESEHATAN (RUMAH SEHAT)
............................................ TRIWULAN......................

JUMLAH RUMAH JUMLAH DAN PERSENTASE

JUMLAH RUMAH TIDAK JUMLAH RUMAH
DIBINA TRIWULAN INI RUMAH SEHAT TRIWULAN INI
MEMENUHI SYARAT DIBINA TRIWULAN INI
DARI JUMLAH RUMAH
KESEHATAN (TMS) TRIWULAN YANG MEMENUHI
"TMS" TRIWULAN
LALU SYARAT (MS)
LALU JUMLAH (d+h) (d+h)/c x 100%

f g h i j
150 40 15

......................, Tahun.................

Pelapor

NIP………………………………………………………

daerah melakukan pembinaan dan pemantauan

………………………………………
 REGISTER DA
KOMPONEN : JUMLAH TTU

YANG ADA
SARANA
SARANA PENDIDIKAN HOTEL SARANA PENDIDIKAN
KESEHATAN

JUMLAH TTU
NON BINTANG
RUMAH SAKIT
N DESA

PUSKESMAS
PONTREN

BINTANG
UMUM
SLTP

SLTP
SLTA
SD

SD
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17

JUMLAH (KAB/KOTA)
 REGISTER DATA HASIL PEMERIKSAAN/PEMBINAAN TEMPAT-TEMPAT UMUM
KOMPONEN : JUMLAH TTU YANG ADA, YANG DIBINA DAN TTU MEMENUHI SYARAT HASIL PEMBINAAN
PUSKESMAS ;....................................TRIIWULAN.....

TEMPAT-TEMPAT UMUM
DIBINA MEMENUHI SYARAT KES
SARANA PENDIDIKAN
SARANA PENDIDIKAN SARANA KESEHATAN HOTEL
SD SLTP SLTA PONTREN

JUMLAH TTU
NON BINTANG
RUMAH SAKIT
PUSKESMAS
PONTREN

BINTANG

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
UMUM
SLTA

%
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
MEMENUHI SYARAT KESEHATAN
SARANA KESEHATAN HOTEL TEMPAT-TEMPAT
RUMAH SAKIT UMUM
PUSKESMAS BINTANG NON BINTANG
UMUM
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
%

%
29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
 REGISTER DATA DASAR HASIL PEMBINAAN TEMPAT PENGELOLAAN MAKAN
PUSKESMAS...........................................TRIWULAN.....

JUMLAH TPM MEMENUHI SYARAT HIGIENE SANITASI JUMLAH TPM TIDAK MEMENU
NO DESA RUMAH DEPOT AIR
MAKANAN
JASA BOGA MAKAN/ MINUM KANTIN TOTAL JASA BOGA
JAJANAN
RESTORAN (DAM)

1 2 3 4 5 6 7 8 10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17

JUMLAH (KAB/KOTA)

Sumber: Sie Penyehatan Lingkungan Dinkes Mukomuko

T PENGELOLAAN MAKANAN
.TRIWULAN.....

JUMLAH TPM TIDAK MEMENUHI SYARAT HIGIENE SANITASI JUMLAH TPM MEMENUHI SYARAT HIGIENE SANITASI YANG DIBINA
RUMAH DEPOT AIR RUMAH DEPOT AIR
MAKANAN MAKANAN
MAKAN/ MINUM KANTIN TOTAL JASA BOGA MAKAN/ MINUM KANTIN
JAJANAN JAJANAN
RESTORAN (DAM) RESTORAN (DAM)

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
SANITASI YANG DIBINA

TOTAL

21