Lampiran 4

KUESIONER PENELITIAN
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KECEMASAN PASIEN PRE
OPERASI KATARAK
kode Responden :

(diisi oleh peneliti)

Petunjuk pengisian :
1. Daftar pertanyaan di bawah ini mengukur pengetahuan dan tingkat
kecemasan Bapak/Ibu mengenai pre operasi katarak.
2. Pilih salah satu jawaban yang menurut Bapak / ibu paling sesuai dengan
kondisi yang dialami.
3. Saya akan membantu Bapak/Ibu dalam menjelaskan pengisian kuesioner
kemudian saya beri tanda cheklist () pada jawaban anda
A. Karakteristik Responden
1) Nama (Inisial)
: ........................................
2) Alamat
:
3) Umur
: 1) 18 40
3) > 60
2) 41 60
4) Jenis kelamin
: 1) Laki-Laki
2) Perempuan
5) Pendidikan
: 1) Tidak sekolah
4) SMA
2) SD
5) Perguruan Tinggi
3) SMP
6) Pekerjaan
: 1) Tidak bekerja
4) PNS/ TNI/ POLRI
2) Buruh/Tani
5) Lain-lain,.
3) Wiraswasta

Lampiran 4

B. KUESIONER PENGETAHUAN
NO

PERNYATAAN
Klien dilakukan pencukuran bulu mata sebelum operasi katarak

2.

8.

Klien dan keluarga menerima penjelasan tentang prosedur

operasi sebelum operasi katarak dilakukan
Klien diberikan obat tetes mata terlebih dahulu sebelum operasi
katarak dilakukan
Klien diajarkan latihan napas dalam untuk mengurangi rasa
nyeri
Klien di minta buang air kecil (BAK) terlebih dahulu sebelum
operasi katarak dilakukan
Tekanan darah yang tinggi tidak dapat mengakibatkan
penundaan operasi katarak
Klien diwajibkan puasa 8 jam sebelum operasi katarak
dilakukan
Operasi katarak tidak mengakibatkan rasa nyeri

9.

Operasi katarak dilakukan jika tajam penglihatan menurun

3.
4.
5.
6.
7.

10.

Operasi katarak artinya lensa di mata di ganti dengan lensa

buatan
11.
Tim operasi katarak terdiri dari dokter spesialis mata dan
perawat
12. Operasi katarak dilakukan dengan pemberian obat bius lokal
ketika operasi katarak berlangsung
13. Klien tidak boleh berbaring ke arah sisi mata yang telah di
operasi katarak
14. Klien diperbolehkan menggosok-gosok mata setelah operasi
katarak
15. Klien diperbolehkan membuka perban mata sendiri setelah
operasi katarak
(Sumber: Wahyuni, 2015)

JAWABAN
Benar
Salah
Benar
Salah
Benar
Salah
Benar
Salah
Benar
Salah
Benar
Salah
Benar
Salah
Benar
Salah
Benar
Salah
Benar
Salah
Benar
Salah
Benar
Salah
Benar
Salah
Benar
Salah
Benar
Salah

Lampiran 4

C. KUESIONER KECEMASAN
No
1.

Pernyataan

Sangat
Sering

Sering

Kadangkadang

Tidak
pernah

Saya merasa was-was saat

mengetahui akan di operasi
2.
Saya merasa gelisah karena akan
menghadapi operasi
3.
Saya merasa nafsu makan saya
berkurang setelah mengetahui
akan di operasi
4.
Saya menjadi sulit konsentrasi
karena akan menghadapi operasi
5.
Saya menjadi mudah berkeringat
semenjak tahu akan di operasi
6.
Saya susah tidur pada malam
hari karena besoknya akan
menjalani operasi
7.
Saya
merasa
kebingungan
karena akan menjalani operasi.
8
Saya merasa jantung saya
berdebar-debar
karena
akan
memasuki ruang operasi
9
Saya merasa takut karena akan
memasuki ruang operasi
10 Saya takut penglihatan saya tetap
berkurang
walaupun
sudah
dilakukan operasi
11 Saya merasa khawatir berlebihan
karena akan menjalani operasi
12 Saya menjadi bolak balik toilet
untuk kencing sebelum memasuki
ruang operasi
13 Saya tegang membayangkan
dokter akan mengoperasi mata
saya
14 Saya
takut
membayangkan
peralatan yang ada diruang
operasi
15 Saya takut tidak bisa melihat lagi
setelah menjalani operasi
(Sumber: Modifikasi peneliti dengan menggunakan Hamilton Anxiety Rating
Scale (HARS) yang dikutip dari Mirianti, 2011)