ROOT CAUSE ANALYSIS

Analisisterhadap KTD:Salah Pemberian Obat

Tim RCA:
Ketua : Ketut
Anggota :
1. Fatony ( Ketua Mutu )
2. Susi ( Farmasi )
3. Djatmiko ( Dr.poli ).
4. Meira ( Asisten apotik).

Diskripsi singkat kejadian:

Seorang wanita usia 65 tahun, Ny Ani Sutrisna, mengalami coma selama dua
minggu dan terpaksa dirawat di ICU sebuah rumah sakit daerah tersebut akibat
kesalahan mendapatkan obat gliklazid 80 mg yang diberikan tiga kali sehari
dari Puskesmas X.

Wanita tersebut adalah rujukan balik dari dokter spesialis THT kepuskesmas X
tersebut, yang berobat pada hari Kamis, tanggal 19 mei 2016 yang lalu. Wanita
tersebut diperiksa oleh dokter Slamet yang bertugas di Puskesmas X. Sesuai
dengan rujukan balik dari dokter spesialis, dr. Slamet meresepkan obat
prednisolone 5 mg tiga kali sehari sehubungan dengan rhinitis alergi yang
diderita oleh Ny.Ani Sutrisna..Selama tiga bulan terakhir terjadi tiga kali
kesalahan pemberian obat meskipun tidak berakibat fatal. Kejadian yang
menimpa Ny Ani Sutrisna tersebut merupakan kejadian yang keempat.

Hari Kamis merupakan hari pasaran di Kecamatan X, sehingga pasien pada hari
Kamis biasanya lebih dari 200 pasien sehari. Pada hari tersebut tercatat ada 235
pasien yang dilayani, dan Ny Ani Sutrisna merupakan pasien dengan antrian di
apotik nomor211. Pada hari tersebut ada empat orang dengan nama Ani yang
berobat ke Puskesmas X, salah satu pasien yang juga bernama Ani, yaitu Ny.
Ani Saputra. Ny. Ani Saputra adalah pasien penderita diabetes yang sudah
cukup lama dengan usia 70 tahun, dengan antrian di apotik nomor 205.

Ny. Ani Sutrisna diantar oleh anak perempuannya yang berulang kali
menanyakan kapan obat untuk ibunya akan diberikan, karena ia harus segera
masuk kerja pada jam 13.00 di sebuah pabrik garment di Kecamatan tsb.

Ternyata terjadi resep yang tertukar antara resep yang diberikan kepada Ny Ani
Sutrisna dan Ny.Ani Saputra, yang kebetulan kedua pasien tersebut adalah
pasien yang diperiksa oleh Dr. Slamet. Ketika kedua resep tersebut diteliti,
ternyata kedua resep tersebut tertuliskan Nama: Ny. Ani. S. (tidak dituliskan
dengan nama lengkap).

Di tempat pelayanan obat Puskesmas X pada hari itu dilayani oleh seorang
Apoteker, dibantu oleh seorang tenaga tehnis kefarmasian, dan dua orang
petugas cleaning service: Sulastri dan Retno, yang diminta untuk membantu
karena banyaknya pasien pada hari tersebut. Petugas cleaning service tersebut
belum pernah mendapat pelatihan penyediaan obat. Obat yang diberikan kepada
Ny Ani Sutrisna ternyata disiapkan dan diserahkan oleh Retno, karena tenaga
tehnis kefarmasian sibuk melayani obat-obat racikan yang banyak diresepkan
pada hari tersebut.

Kejadian tersebut terjadi sekitar pukul 12.15 siang, dan pada saat tersebut terjadi
kejadian seorang anak balita terpeleset jatuh di kamar mandi, meskipun tidak
mengalami cedera, sehingga Sulastri diminta oleh salah satu perawat untuk
membersihkan kamar mandi yang licin.

Puskesmas X sedang dalam persiapan akreditasi, baru dimulai 3 bulan yang lalu,
sehingga belum semua kebijakan, pedoman, dan prosedur pelayanan disusun
dan disahkan. Farmasi merupakan salah satu unit kerja yang sebenarnya cukup
aktif dalam persiapan akreditasi, tetapi karena banyaknya pasien dan
terbatasnya petugas, dokumen-dokumen yang harus disusun masih dalam
bentuk draft.

Faktor yang menjadipencetus (trigger):

Identitas ditulis singkat ( Nama Pasien disingkat )

Kronologikejadian:
Retno( CS) salah memberi Obat kepada Nyonya Ani Sutrina .sedangkan
,Apoteker dan tenaga tehnis Farmasi sibuk,pada saat bersamaan ada anak
balita jatuh,sulastri ( CS 2) sibuk bersihkankamar mandi tempat anak jatuh.Saat
itu ,hari kamis tgl 19 mei 2016 pasien rame 235 px. Anak Ny.ani sutrisna rewel
nanyain obat. Sedangkan dokter Selamet menulis nama di resep singkat ( tidak
lengkap ,nama disingkat ),Pada hari itu ada 4 pasien dengan nama
mirip..Akibatnya salah pemberian oba tmenyebabkan dia coma. Kejadiansalah
pemberian obat ini merupakan kejadian ke 4 dalam 3 bulan terkhir.
Saat ini Puskesmas masih dalam persiapan akreditasi.

Faktor-faktor yang terkaitdengankejadian:

a. Faktor-faktor yang terkait langsung:
1.Pemberi obat tidak kompeten ( CS ).
2.Identitas pada resep tidak lengkat,namanya disingkat.
3.Anak pasien cerewet ( mengganggu petugas)

b. Faktor-faktor yang menunjangterjadinyakejadian:

1. Pengunjung Ramai
2. Dokter lelah.
3. Antrean bu ani no terakhir ( diatas 200 ).
4. Saat yang sama ada kejadian pengunjung Pusk. jatuh.
5. Pusk.Belum akreditasi

Analisisakarmasalah (gambarkan diagram tulangikan/pohonmasalah)

Akibat: Pasien Koma

Masalah Utama: Salah

pemberian Obat

Pemberi obat Penulisan identitas Konsenterasi petugas

tidak kompeten pasien di resep tidak apotik terganggu
lengkap

Anak pasien cerewet

Dokter lelah No antrean terakhir

Terjadi kasus
balita jatuh
Pengunjung ramai karena lantai
licin
Rencanasolusi:
Mengirim laporan ke kepala puskesmas
Menetapkan strategi

ImplementasidanTindaklanjut:
Rapat tinjauan Manajemen
Akreditasi Puskesmas

Pelaporan:

FMEA

Unit kerja : Puskesmas

Tim FMEA :
Katua : dr.Fathony.
Anggota :
1. Dr.Ketut sura
2. Dr.Djatmiko.
3. Dr.Susi.
4. Dr.Meira.

Peran masing-masing ketua dan anggota

1. Ketua :
2. Anggota :

Jadual kegiatan tim:

Alur proses yang sekarang:

Identifikasi Failure modes:

Contoh: pelayananobat di Puskesmas

No Tahapankegiatanpadaalur Failure modes

proses
1 Menerimaresep Salah identitas
Resep tertukar
2 Membacaresep Resep tidak dapat dibaca
Salah membaca resep
Salah identitas
Salah menghitung umur
3 Telaahresep Salah menganalisis internaksi obat
Dst

4 Menyiapkanobat Salah mengambilobat

Matriks FMEA:

N Failure Penye Akibat O S D RPN Solusi Indikat

o modes bab (occu (sev (dete (OxS oruntu
rrenc erity ctabili xD) kvalida
e) ) ty) si

Menetapkan cut off point dengan diagram Pareto:

Alur proses yang baru:

Pelaksanaan:

Monitoring, validasi (bisadihitungulang RPN setelahimplementasi), evaluasi,

danpelaporan