ROOT CAUSE ANALYSIS

I. Analisis terhadap KTD ( kejadian tidak diinginkan )

Luka infeksi hari ke - 3

II. Tim RCA

Ketua : dr. Emy Damayanti
Anggota : dr. Deddy F
Saiful, Amd. Kep
Mustaughfiroh, Amd. Kep
Erlina Ningsih
Sabto Adi, Amd. Kep

III. Deskripsi singkat kejadian:

- Kejadian infeksi pada rawat luka hari ke3 termasuk bagian dari indikator
mutu layanan klinis yaitu pelayanan bedah minor.
- Pasien datang ke UGD Puskesmas Kendit tanggal 11 Maret 2016 untuk
kontrol luka (post hechting hari ke 3), petugas menemukan luka robek
yang sudah dijahit pada kaki kanan (P: sekitar 5cm, L: sekitar 1cm),
jumlah jahitan 3, dan terdapat nanah/ pus di sekitar luka serta warna
kulit di sekitar luka yang kemerahan.
- Pasien sebelumnya dijahit lukanya pada tanggal 08 Maret 2016

IV. Faktor yang menjadi pencetus (trigger):

- Tidak ada

V. Kronologi kejadian:
- Pasien datang ke UGD Puskesmas Kendit tanggal 11 Maret 2016 untuk
kontrol luka (post hechting hari ke 3), petugas menemukan luka robek
yang sudah dijahit pada kaki kanan (P: sekitar 5cm, L: sekitar 1cm),
jumlah jahitan 3, dan terdapat nanah/ pus di sekitar luka serta warna
kulit di sekitar luka yang kemerahan.
- Pasien sebelumnya dijahit lukanya pada tanggal 08 Maret 2016
VI. Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian:
a. Faktor-faktor yang terkait langsung:
- Peralatan kurang steril
- Cara rawat luka tidak sesuai SOP

b. Faktor-faktor yang menunjang terjadinya kejadian:

- Diet yang salah
VII. Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulang ikan)

------- Petugas Peralatan

tidak tidak steril
bekerja
sesuai SOP

Sop bedah
minor,
Anggaran sop ------
sterilisator perawatan kurangnya
luka, kebersihan

VIII. Rencana solusi:

- Sosialisasi SOP tentang sterilisasi peralatan medis
- Sosialisasi SOP tentang tindakan bedah minor,perawatan luka
- Pengajuan anggaran dalam pengadaan sterilitator
- Memberlakukan dan membiasakan semua tindakan medik sesuai dengan SOP
- Sosialisasi dalam menjaga kebersihan lingkungan

IX. Rencana Tindak lanjut dan Tindak lanjut:

- Mengajukan alat sterilisator kepada kepala puskesmas
- Sosialisasi ulang SOP bedah minor ke seluruh petugas UGD
- Menjaga kebersihan lingkungan

Dilaporkan oleh : dr.Emy Damayanti

Dilaporkan kepada : drg. Dina Fitrya, M.Kes
Tanggal : 12 Maret 2016

Mengetahui, Yang melaporkan,

Kepala Puskesmas Kendit Ketua Tim PMKP

Drg. Dina Fitrya, M.Kes Dr. Emy Damayanti

19731026 200501 2 006 19850430 201503 2 003