ANALISIS DISPUTE KLAIM COVID-19 DI RSUD MATRAMAN

UNIVERSITAS INDONESIA
ANALISIS DISPUTE KLAIM COVID-19 DI RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH MATRAMAN TAHUN 2020
TESIS
Disusun Oleh
SRI JUNIARTI AZIS
1906431380
PROGRAM STUDI KAJIAN ADMINISTRASI RUMAH SAKIT

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
DEPOK
DESEMBER 2020
ANALISIS DISPUTE KLAIM COVID-19 DI RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH MATRAMAN TAHUN 2020
TESIS
Disusun Oleh
SRI JUNIARTI AZIS
1906431380
PROGRAM STUDI KAJIAN ADMINISTRASI RUMAH SAKIT

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
DEPOK
DESEMBER 2020
ii Universitas Indonesia
HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS
Tesis ini adalah hasil karya saya sendiri, dan semua sumber baik yang dikutip
maupun dirujuk telah saya nyatakan dengan benar.
Nama : Sri Juniarti Azis

NPM 1906431380
Tanda Tangan :
Tanggal : 30 Desember 2020
iii Universitas Indonesia

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

NPM 1906431380
Program Studi : Kajian Administrasi Rumah
Sakit Tahun Akademik : 2019/2020
Menyatakan bahwa saya tidak melakukan kegiatan plagiat dalam penulisan tesis saya
yang berjudul :
Analisis Dispute Klaim COVID-19 di Rumah Sakit Umum Daerah Matraman

Tahun 2020
Apabila suatu saat nanti terbukti saya melakukan plagiat maka saya akan menerima
sanksi yang telah ditetapkan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.
Depok, 30 Desember 2020
( Sri Juniarti Azis )
iv Universitas Indonesia
HALAMAN PENGESAHAN
Tesis ini diajukan oleh :

NPM : 1906431380
Program Studi : Kajian Administrasi Rumah Sakit
Judul Tesis : Analisis Dispute Klaim COVID-19 di Rumah Sakit Umum
Daerah Matraman Tahun 2020
Telah berhasil dipertahankan di hadapan Dewan Penguji dan diterima sebagai

bagian persyaratan yang diperlukan untuk memperoleh gelar Magister
Administrasi Rumah Sakit pada Program Studi Kajian Administrasi Rumah
Sakit, Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Indonesia.
DEWAN PENGUJI
Pembimbing : Prof. Budi Hidayat S.K.M., MPPM., Ph.D ( )
Penguji : Prof. dr. Anhari Achadi, S.K.M., Sc.D. ( )
Penguji : Dr. Atik Nurwahyuni, S.K.M, M.Kes ( )
Penguji : dr. Dience Meidiana MD, MPH ( )
Penguji : dr. Yenny Nariswari Harumansyah MARS ( )
Ditetapkan di : Depok
Tanggal : 14 Januari 2021
v Universitas Indonesia
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat ALLAH SWT, karena atas berkat
dan rahmat-Nya penulis dapat menyelesaikan tesis ini pada waktunya. Tesis yang
berjudul “Analisis Dispute Klaim COVID-19 di Rumah Sakit Umum Daerah
Matraman Tahun 2020“ disusun dalam rangka mengikuti ujian tesis untuk
memperoleh gelar Magister Administrasi Rumah Sakit pada Program Studi Kajian
Administrasi Rumah Sakit Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia.
Penulis menyadari bahwa, tanpa bantuan dan bimbingan dari berbagai pihak,
dari masa perkuliahan sampai pada penyusunan tesis ini, sangatlah sulit bagi penulis
untuk menyelesaikan tesis ini. Oleh karena itu, penulis mengucapkan terima kasih
kepada:
(1) Prof. Budi Hidayat S.K.M., MPPM., Ph.D sebagai dosen pembimbing akademis
yang telah menyediakan waktu, tenaga, dan pikiran untuk mengarahkan saya
dalam penyusunan tesis ini;
(2) Seluruh teman-teman Program Studi Kajian Administrasi Rumah Sakit Fakultas
Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia angkatan 2019 yang telah berbagi
ilmu dan berdiskusi dalam menyempurnakan tesis ini;
(3) Seluruh Staf RSUD Matraman, khususnya manajemen dan tim casemix yang
telah banyak membantu dalam usaha memperoleh data yang saya perlukan;
(4) Seluruh Staf Departemen Administrasi dan Kebijakan Kesehatan FKM UI yang
telah memberikan informasi dan arahan dalam penyusunan tesis ini;
(5) Suami, anak, mertua, dan keluarga besar saya yang telah memberikan bantuan
dukungan moral dan material.
Akhir kata, penulis berharap Allah SWT berkenan membalas segala kebaikan semua
pihak yang telah membantu. Semoga tesis ini membawa manfaat bagi pengembangan
ilmu pengetahuan ke depannya.
Depok, Desember 2020

Penulis
vi Universitas Indonesia
HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI
TUGAS AKHIR UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS
Sebagai sivitas akademik Universitas Indonesia, saya yang bertanda tangan di bawah
ini :
Nama : SRI JUNIARTI AZIS…............................................................
NPM : 1906431380…………................................................................
Program Studi : KAJIAN ADMINISTRASI RUMAH SAKIT...........................
Departemen : ADMINISTRASI KAJIAN KESEHATAN...............................
Fakultas : FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT.........................
Jenis karya : TESIS..........................................................................................
demi pengembangan ilmu pengetahuan, menyetujui untuk memberikan kepada
Universitas Indonesia Hak Bebas Royalti Noneksklusif (Non-exclusive Royalty-Free
Right) atas karya ilmiah saya yang berjudul :
ANALISIS DISPUTE KLAIM COVID-19 DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
MATRAMAN TAHUN 2020
beserta perangkat yang ada (jika diperlukan). Dengan Hak Bebas Royalti Noneksklusif
ini Universitas Indonesia berhak menyimpan, mengalihmedia/format-kan, mengelola
dalam bentuk pangkalan data (database), merawat, dan memublikasikan tugas akhir
saya selama tetap mencantumkan nama saya sebagai penulis/pencipta dan sebagai
pemilik Hak Cipta..
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
Dibuat di : Depok
Pada tanggal : 30 Desember 2020
Yang menyatakan
( Sri Juniarti Azis )
vii Universitas Indonesia

ABSTRAK

Program Studi : Magister Administrasi Rumah Sakit
Judul : Analisis Dispute Klaim COVID-19 di Rumah Sakit Umum Daerah
Matraman Tahun 2020
Pembimbing : Prof. Budi Hidayat S.K.M., MPPM., Ph.D
Pandemi COVID-19 menimbulkan dampak bagi Negara Indonesia dari sisi keuangan,
sehingga pemerintah Indonesia harus memikirkan strategi pembiayaan pelayanan pasien
COVID-19. Rumah sakit yang menyelenggarakan pelayanan COVID-19 dapat
mengajukan klaim kepada Kementerian Kesehatan untuk mendapatkan penggantian
biaya perawatan pasien. Dalam pelaksanaannya terdapat kendala yang dialami rumah
sakit pada saat mengajukan klaim, yaitu jumlah dispute klaim yang tinggi. Dispute
klaim merupakan klaim yang setelah dilakukan verifikasi oleh BPJS Kesehatan terdapat
ketidaksesuaian antara RS dan BPJS Kesehatan. Penelitian ini bertujuan untuk
mengetahui dan menganalisis gambaran penyebab dispute klaim COVID-19 ditinjau
dari faktor input, proses, dan output di RSUD Matraman. Penelitian ini merupakan
penelitian observasional dengan pendekatan kualitatif. Penelitian dilakukan di unit
casemix RSUD Matraman pada bulan September-Desember 2020. RSUD Matraman
adalah rumah sakit pemerintah yang berstatus BLUD yang membiayai sendiri
operasional rumah sakitnya, sehingga jika pembayaran klaim ini tertunda maka
cashflow rumah sakit akan terganggu. RSUD Matraman telah mengajukan klaim
COVID-19 bulan pelayanan Maret-Agustus 2020 sebanyak 157 berkas. Jumlah klaim
yang terdispute sebanyak 94 berkas (60%) lebih banyak dibandingkan jumlah klaim
yang lolos verifikasi sebanyak 63 berkas (40 %). Hasil penelusuran didapatkan bahwa
penyebab dispute klaim yang terjadi di RSUD Matraman disebabkan karena hasil swab
yang tidak terlampir, resume medis yang tidak tepat dan juga tidak lengkap. RSUD
Matraman segera menyelesaikan kasus dispute klaim yang terjadi supaya pembayaran
klaim segera cair sehingga cashflow rumah sakit tidak terganggu.
Kata kunci :
Dispute klaim, COVID-19, Cashflow, Pembiayaan COVID-19
viii Universitas Indonesia

ABSTRACT
Name : Sri Juniarti Azis

Study Program: Magister Administrasi Rumah Sakit
Title : Dispute Analysis of COVID-19 Claims at the Matraman General
Hospital in 2020
Advisor : Prof. Budi Hidayat S.K.M., MPPM., Ph.D
The COVID-19 pandemic has a financial impact on the State of Indonesia, so the
Indonesian government must think about a strategy for financing COVID-19 patient
services. Hospitals that provide COVID-19 services can submit claims to the Ministry
of Health to get reimbursement for patient care costs. In its implementation, there are
obstacles experienced by hospitals when submitting claims, namely the high number of
dispute claims. Dispute claims are claims that after verification by BPJS Kesehatan
there is a mismatch between the Hospital and BPJS Kesehatan. This study aims to
determine and analyze the description of the causes of the COVID-19 claim dispute in
terms of input, process, and output factors at Matraman Hospital. This research is an
observational study with a qualitative approach. The research was conducted at the
casemix unit of the Matraman Hospital in September-December 2020. RSUD Matraman
is a government hospital with a BLUD status that self-finances the operation of the
hospital, so if this claim payment is delayed, the hospital cash flow will be disrupted.
The Matraman Regional Hospital has submitted 157 COVID-19 claims for the month of
service from March-August 2020. The number of claims that were dispatched was 94
files (60%), more than the number of claims that passed verification of 63 files (40%).
The results showed that the cause of the dispute claim that occurred at the Matraman
Regional Hospital was due to the results of the swab which was not attached, the
medical resume was incorrect and also not complete. Matraman Regional Hospital
immediately resolves the dispute claim case so that the claim payment is immediately
disbursed so that the hospital cash flow is not disturbed.
Keywords :
Dispute Claims, COVID-19, Cashflow, COVID-19 Financing
ix Universitas Indonesia
DAFTAR ISI
SURAT PERNYATAAN.................................................................................................iv
HALAMAN PENGESAHAN...........................................................................................v
KATA PENGANTAR......................................................................................................vi
HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI TUGAS AKHIR
UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS..........................................................................vii
ABSTRAK.....................................................................................................................viii
ABSTRACT.....................................................................................................................ix
DAFTAR ISI.....................................................................................................................x
DAFTAR TABEL..........................................................................................................xiv
DAFTAR GAMBAR.......................................................................................................xv
DAFTAR LAMPIRAN..................................................................................................xvi
DAFTAR SINGKATAN...............................................................................................xvii
BAB 1................................................................................................................................1
PENDAHULUAN.............................................................................................................1
1.1 Latar Belakang....................................................................................................1
1.2 Rumusan Masalah...............................................................................................6
1.3 Pertanyaan Penelitian..........................................................................................6
1.4 Tujuan Penelitian................................................................................................6
1.4.1 Tujuan Umum Penelitian.............................................................................6
1.4.2 Tujuan Khusus Penelitian............................................................................6
1.5 Manfaat Penelitian..............................................................................................7
1.5.1 Bagi Rumah Sakit........................................................................................7
1.5.2 Bagi Peneliti................................................................................................7
1.5.3 Bagi Peneliti Lain........................................................................................7
1.6 Ruang Lingkup Penelitian..................................................................................7
BAB 2................................................................................................................................9
TINJAUAN PUSTAKA....................................................................................................9
2.1 Manajemen Klaim...............................................................................................9
2.1.1 Definisi........................................................................................................9
2.1.2 Cara Pengajuan Klaim...............................................................................10
2.1.3 Administrasi Klaim...................................................................................11
2.1.4 Claim Processing (Prosesi Klaim)............................................................15
2.2 Rekam Medis....................................................................................................23
2.2.1 Pengertian Rekam Medis...........................................................................23

2.2.2 Tujuan Rekam Medis................................................................................23
x Universitas Indonesia
DAFTAR ISI
2.2.3 Kegunaan Rekam Medis............................................................................25
2.2.4 Mutu Rekam Medis...................................................................................25
2.2.5 Tanggung Jawab Terhadap Rekam Medis dan Resume Medis.................28
2.2.6 Rekam Medis Berisikan Diagnosis...........................................................32
2.2.7 Pengkodean (Coding) Rekam Medis.........................................................32
2.3 Penyelenggaraan Klaim Pelayanan COVID-19................................................34
2.3.1 Penyakit Corona Virus Disease (COVID-19)...........................................34
2.3.2 Petunjuk Teknis Klaim COVID-19...........................................................35
2.4 Tata Cara Pengajuan Klaim..............................................................................40
2.4.1 Peran dan Fungsi Masing-masing Instansi................................................40
2.4.2 Tata Cara Pengajuan Klaim.......................................................................42
2.4.3 Kelengkapan Berkas Klaim.......................................................................43
2.4.4 Tata Cara Verifikasi Klaim Oleh Bpjs Kesehatan.....................................43
2.4.5 Dispute Klaim Layanan Pasien COVID-19..............................................46
BAB 3..............................................................................................................................48
GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT.......................................................................48
3.1 Sejarah RSUD Matraman.................................................................................48
3.2 Visi, Misi, Motto RSUD Matraman..................................................................49
3.3 Struktur Organisasi RSUD Matraman..............................................................52
3.4 Fasilitas dan Layanan Rumah Sakit..................................................................52
3.5 Kinerja Rumah Sakit.........................................................................................54
3.6 Tren Capaian Layanan Rumah Sakit................................................................54
3.7 Info Ketentuan Rumah Sakit............................................................................54
BAB 4..............................................................................................................................55
KERANGKA KONSEP DAN DEFINISI OPERASIONAL..........................................55
4.1 Kerangka Teori.................................................................................................55
4.2 Kerangka Konsep..............................................................................................55
4.3 Definisi Operasional.........................................................................................56
BAB 5..............................................................................................................................61
METODOLOGI PENELITIAN......................................................................................61
5.1 Desain Penelitian..............................................................................................61
5.2 Lokasi dan Waktu Penelitian............................................................................61
5.3 Populasi/ Sampel/ Informan..............................................................................61
5.3.1 Populasi.....................................................................................................61
5.3.2 Sampel.......................................................................................................61
5.3.3 Kriteria Informan.......................................................................................61
i
DAFTAR ISI
5.4 Kriteria Inklusi dan Ekslusi..............................................................................62
5.5 Pengumpulan Data............................................................................................63
5.6 Instrumen Penelitian.........................................................................................63
5.7 Analisis Data.....................................................................................................63
5.8 Etika penelitian.................................................................................................64
BAB 6..............................................................................................................................65
HASIL PENELITIAN.....................................................................................................65
6.1 Input..................................................................................................................65
6.1.1 Sumber Daya Manusia (SDM)..................................................................65
6.1.2 Kebijakan dan SOP (Methode)..................................................................67
6.1.3 Berkas Klaim COVID-19 (Material)........................................................68
6.1.4 Dana (Money)............................................................................................68
6.1.5 Mesin (Machine).......................................................................................68
6.2 Proses................................................................................................................69
6.2.1 Alur dan Proses Klaim COVID-19 di RSUD Matraman..........................69
6.3 Output...............................................................................................................72
6.3.1 Gambaran Karakteristik Pasien pada Berkas Klaim COVID-19 Periode
Maret-Agustus di RSUD Matraman Tahun 2020..........................................................73
6.3.2 Gambaran Karakteristik Sampel Berkas Klaim COVID-19 Periode Maret-
Agustus di RSUD Matraman Tahun 2020 Setelah Diverifikasi BPJS Kesehatan.............74
6.3.3 Gambaran Penyebab Dispute Klaim COVID-19 Periode Maret-Agustus
Tahun 2020 di RSUD Matraman.................................................................................75
6.3.4 Penyelesaian Dispute Klaim RSUD Matraman.........................................78
6.4 Keterbatasan Penelitian.....................................................................................78
BAB 7..............................................................................................................................79
PEMBAHASAN..............................................................................................................79
7.1 Input..................................................................................................................79
7.1.1 Sumber Daya manusia...............................................................................79
7.1.2 Kebijakan dan SOP (Methode)..................................................................80
7.1.3 Berkas Klaim COVID-19 (Material).........................................................80
7.1.4 Insentif (Dana)...........................................................................................80
7.1.5 Mesin.........................................................................................................80
7.2 Proses................................................................................................................81
7.3 Output (Dispute Klaim COVID-19 di RSUD Matraman)................................82
7.3.1 Hasil swab tidak terlampir.........................................................................83

7.3.2 Resume medis tidak tepat..........................................................................84
7.3.3 Resume medis tidak lengkap.....................................................................85
ii
DAFTAR ISI
7.3.4 Upload berkas tidak lengkap.....................................................................86
7.3.5 Billing pasien tidak tepat...........................................................................87
7.3.6 Ruangan tidak sesuai dengan SK Direktur................................................87
7.3.7 Input berkas tidak tepat.............................................................................88
7.3.8 CPPT tidak terlampir.................................................................................88
7.3.9 Bukti Pemulasaran jenazah tidak terlampir...............................................89
7.3.10 Penulisan rujukan yang tidak tepat dan Identitas pasien yang tidak
terlampir...................................................................................................................89
7.4 Penyelesaian Dispute Klaim RSUD Matraman................................................92
BAB 8..............................................................................................................................93
KESIMPULAN DAN SARAN.......................................................................................93
8.1 Kesimpulan.......................................................................................................93
8.2 Saran.................................................................................................................94
DAFTAR PUSTAKA......................................................................................................95
LAMPIRAN....................................................................................................................98
ii
DAFTAR TABEL
Tabel 3. 1 Jenis Fasilitas dan Layanan RSUD Matraman...............................................52

Tabel 3. 2 Kapasitas Tempat Tidur.................................................................................53
Tabel 4. 1 Definisi Operasional.......................................................................................56
Tabel 5. 1 Kode Informan...............................................................................................62
Tabel 6. 1 Karakteristik Pasien Berdasarkan Jenis Kelamin...........................................73

Tabel 6. 2 Karakteristik Pasien Berdasarkan Usia..........................................................73
Tabel 6. 3 Karakteristik Pasien Berdasarkan Jenis Perawatan........................................73
Tabel 6. 4 Distribusi berkas klaim COVID-19................................................................74
Tabel 6. 5 Gambaran Biaya Klaim COVID-19...............................................................74
Tabel 6. 6 Penyebab Dispute Klaim COVID-19.............................................................75
Tabel 6. 7 Pengajuan Dispute Klaim RSUD Matraman..................................................78
Tabel 7. 1 Permasalahan dan Solusi................................................................................90
xiv Universitas Indonesia

DAFTAR GAMBAR
Gambar 1. 1 Perkembangan Situasi COVID-19................................................................1

Gambar 1. 2 Rincian Hasil Verifikasi Klaim COVID-19 Nasional..................................4
Gambar 1. 3 Rincian Dispute Klaim COVID-19 Nasional...............................................5
Gambar 2. 1 Kriteria Pasien COVID-19 berdasarkan Lampiran II.................................35

Gambar 2. 2 Pelayanan Pasien COVID-19 yang dapat dibiayai Kementerian Kesehatan
........................................................................................................................................ 36
Gambar 2. 3 Metode Pembayaran Pasien COVID-19.....................................................37
Gambar 2. 4 Gambar Petunjuk Teknis Klaim COVID-19..............................................39
Gambar 2. 5 Peran dan Fungsi Masing-masing Instansi.................................................40
Gambar 2. 6 Tata Cara Pengajuan Klaim COVID-19.....................................................42
Gambar 2. 7 Alur Pembayaran Klaim COVID-19..........................................................45
Gambar 3. 1 Logo RSUD Matraman...............................................................................49

Gambar 3. 2 Struktur Organisasi RSUD Matraman........................................................52
Gambar 4. 1 Teori Sistem Informasi Manajemen...........................................................55

Gambar 4. 2 Kerangka Konsep.......................................................................................56
Gambar 6. 1 Alur Klaim COVID-19 di RSUD Matraman..............................................69
xv Universitas Indonesia
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1 Lembar Pengumpulan Data (Work Sheet)...................................................98

Lampiran 2 Pedoman Checklist.......................................................................................99
Lampiran 3 Pedoman Wawancara.................................................................................101
Lampiran 4 Informed Consent.......................................................................................104
Lampiran 5 Surat Lulus Kaji Etik.................................................................................106
Lampiran 6 Surat Izin Turun Lapangan........................................................................107
xvi Universitas Indonesia

DAFTAR SINGKATAN
ALFREDS : Administrative, Legal, Financial, Research, Education, Dokumentation,

and Service
APD : Alat Pelindung Diri
BAHV : Berita Acara Hasil Verifikasi
BLUD : Badan Layanan Umum Daerah
BNPB : Badan Nasional Penanggulangan
Bencana BOR : Bed Occupacy Ratio
BPJS : Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
CFR : Case Fetality Rate
COVID-19 : Coronavirus Disease
2019 DIRJEN : Direktorat Jenderal
DKI : Daerah Khusus Ibukota
DPJP : Dokter Penanggung Jawab Pasien
FO : Front Office
HIAA : Health Insurance Associatioin of America
INA-CBGs : Indonesia Case Bse Groups
ISPA : Infeksi Saluran Pernapasan
Akut
KKMMD : Kedaruratan Kesehatan Masyarakat yang Meresahkan Dunia
LOS : Length Of Stay
ODP : Orang Dalam Pemantauan
PDP : Pasien Dalam Pengawasan
PHEIC : Public Health Emergency of International Concern
PIE : Penyakit Infeksi Emerging
PNS : Pegawai Negeri Sipil
PPK : Pejabat Pembuat Komitmen
RI : Republik Indonesia
RJTL : Rawat Jalan Tingkat Lanjut
RM : Rekam Medis
RS : Rumah Sakit
RSUD : Rumah Sakit Umum Daerah
RT-PCR : Reverse Transcription Polymerase Chain Reaction
SARS : Severe Acute Respiratory Syndrome
SARS CoV-2 : Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2
SE : Surat Edaran
SK : Surat Keputusan
SPTJM : Surat Pertanggung Jawaban Mutlak
SPM : Standar Pelayanan Minimal
TPKD : Tim Penyelesaian Klaim dan Klaim
Dispute UPT : Unit Pelaksana Teknis
WHO : World Health Organization
YANKES : Pelayanan Kesehatan
xvii Universitas Indonesia

BAB 1
PENDAHULUA
1.1 Latar Belakang
Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) adalah penyakit menular yang

disebabkan oleh Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2) dan
merupakan coronavirus jenis baru yang belum pernah diidentifikasi sebelumnya pada
manusia. Tanda dan gejala infeksi COVID-19 mirip dengan gejala gangguan pernapasan
akut seperti demam, batuk dan sesak napas. Masa inkubasi biasanya 5-6 hari dengan
masa inkubasi terpanjang adalah 14 hari. Pada kasus yang berat dapat menyebabkan
pneumonia, sindrom pernapasan akut, gagal ginjal, dan bahkan kematian.
Pada tanggal 31 Desember 2019, WHO China Country Office melaporkan kasus
pneumonia yang tidak diketahui etiologinya di Kota Wuhan, Provinsi Hubei, Cina. Pada
tanggal 30 Januari 2020 WHO menetapkan kejadian tersebut sebagai Kedaruratan
Kesehatan Masyarakat yang Meresahkan Dunia (KKMMD) / Public Health Emergency
of International Concern (PHEIC). Pada tanggal 11 Maret 2020, WHO menetapkan
COVID-19 sebagai pandemi. Pada tanggal 2 Maret 2020, Indonesia melaporkan kasus
untuk pertama kalinya.
Gambar 1. 1 Perkembangan Situasi COVID-19
Sumber: Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, 2020
1 Universitas Indonesia
2
Peningkatan jumlah kasus berlangsung cukup cepat, dan menyebar ke berbagai

negara dalam waktu singkat. Sampai dengan tanggal 14 Juli 2020, WHO melaporkan
12.768.307 kasus konfirmasi dengan 566.654 kematian di seluruh dunia (Case Fatality
Rate/CFR 4,4%). Untuk Asia Tenggara dilaporkan sebanyak 1.163.556 kasus
konfirmasi dengan kasus kematian sebesar 29.258 (CFR 2,51%). Kasus meningkat dan
menyebar dengan cepat di seluruh wilayah Indonesia. Sampai dengan tanggal 14 Juli
2020 Kementerian Kesehatan melaporkan 78.572 kasus konfirmasi COVID-19 yang
terdiri dari 3.710 kasus meninggal (CFR 4,7%), 37.636 kasus sembuh (47,9%), dan
37.226 kasus dalam pantauan (47,3%).
Pandemi COVID-19 ini menimbulkan dampak bagi Negara Indonesia dari sisi
keuangan. Di tengah situasi seperti ini, Pemerintah Indonesia harus memikirkan strategi
pembiayaan COVID-19 dari berbagai sektor. Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 59 Tahun 2016 tentang Pembebasan Biaya Pasien Penyakit Infeksi Emerging
Tertentu, untuk pembiayaan pasien yang dirawat dengan Penyakit Infeksi Emerging
tertentu termasuk infeksi COVID-19 dapat diklaim ke Kementerian Kesehatan melalui
Dirjen Pelayanan Kesehatan. Sumber pembiayaan COVID-19 ini berasal dari DIPA
Badan Nasional Penanggulangan Bencana dan atau sumber lainnya yang sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Pemerintah telah menetapkan rumah sakit rujukan PIE dan Rumah Sakit lain
yang memberikan pelayanan penyakit infeksi tertentu. Melihat kecenderungan adanya
peningkatan kasus COVID-19 yang tinggi serta memerlukan perawatan di rumah sakit
dikhawatirkan rumah sakit rujukan tidak dapat menampung kasus COVID-19, maka
diperlukan keterlibatan seluruh fasilitas pelayanan kesehatan agar dapat memberikan
pelayanan optimal terhadap kasus COVID-19 ini.
Rumah Sakit yang menyelenggarakan pelayanan COVID-19 membutuhkan
pembiayaan saat ini. Sebab, meskipun terdapat penurunan jumlah kunjungan pasien ke
rumah sakit yang sangat drastis, tetapi beban operasional rumah sakit justru semakin
besar karena biaya untuk penanganan psien COVID-19 ini cukup besar. Beban ini
bukan hanya dialami oleh Rumah Sakit Swasta tetapi juga Rumah Sakit Pemerintah,
terutama Rumah Sakit Pemerintah yang berstatus BLUD. Dimana untuk pembiayaan
operasional Rumah Sakit dan pembayaran tunjangan kinerja pegawai non PNS dibayar
dan
Universitas Indonesia
ditanggung sendiri oleh Rumah Sakit. Sehingga jika pembayaran klaim untuk pasien
COVID-19 ini tertunda, maka cashflow Rumah Sakit akan terganggu.
Untuk mempermudah pelaksanaan pembayaran dan mempercepat proses
penggantian biaya penyakit infeksi emerging tertentu dalam rangka menjaga mutu
pelayanan, efisiensi biaya pelayanan, dan kesinambungan pelayanan kesehatan di
Rumah Sakit yang menyelenggarakan pelayanan COVID-19, dibutuhkan petunjuk
teknis klaim PIE.
Pada tanggal 22 Juli 2020, Kementerian Kesehatan RI mengeluarkan Keputusan
Menteri Kesehatan Nomor HK.01.07/Menkes/446/2020 yang menggantikan Keputusan
Menteri Kesehatan Nomor HK.01.07/Menkes/238/2020 yang dikeluarkan pada tanggal
6 April 2020 tentang Petunjuk Teknis Klaim Penggantian Biaya Perawatan Pasien
Penyakit Infeksi Emerging Tertentu bagi Rumah Sakit yang menyelenggarakan
Pelayanan Coronavirus Disease 2019 (COVID-19), dan juga menggantikan Surat
Edaran Nomor HK.02.01/Menkes/295/2020 tentang Klaim Penggantian Biaya
Perawatan Pasien Penyakit Infeksi Emerging Tertentu Bagi Rumah Sakit yang
Menyelenggarakan Pelayanan Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) yang dikeluarkan
pada tanggal 24 April 2020.
Dalam pelaksanaannya terdapat kendala dan permasalahan yang dialami Rumah
Sakit pada saat pengajuan klaim tersebut. Klaim dispute merupakan klaim yang setelah
dilakukan verifikasi oleh BPJS Kesehatan terdapat ketidaksesuaian antara RS dan BPJS
Kesehatan. Klaim dispute akan diselesaikan oleh Tim Penyelesaian Klaim Dispute
Kementerian Kesehatan dengan menggunakan data yang berasal dari surat keberatan
pimpinan RS dan/atau dari Berita Acara Hasil Verifikasi (BAHV) BPJS Kesehatan yang
diserahkan kepada Kementerian Kesehatan melalui sistem informasi jaminan COVID-
19. Surat keberatan atas klaim dispute dari pimpinan RS rumah sakit dapat disampaikan
kepada Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan dan penyelesaian klaim dispute bersifat
final.
Berdasarkan sumber data catalog BPJS Kesehatan tanggal 2 September 2020
mengenai potret verifikasi klaim COVID-19 Nasional, total klaim pasien yang
diverifikasi oleh BPJS Kesehatan berjumlah 93.371 klaim. Dari proses verifikasi klaim
tersebut sebesar 49,36% adalah klaim dispute dengan jumlah kasus sebanyak 46.084.
Gambar 1. 2 Rincian Hasil Verifikasi Klaim COVID-19 Nasional
Sumber: BPJS Kesehatan, 2020
Rincian dispute klaim COVID-19 Nasional terdiri dari : Berkas Klaim Tidak
lengkap (tidak memenuhi unsur kelengkapan berkas pada pengajuan klaim) sebanyak
14.263 kasus , diagnosa komorbid tidak sesuai ketentuan sebanyak 3.646 kasus;
diagnosa penyakit penyerta/komplikasi merupakan bahagian dari Diagnosa Utama (sign
and symptom) sebanyak 1.123 kasus; Identitas tidak sesuai ketentuan sebanyak 2.938
kasus; Kriteria Peserta Jaminan Covid tidak sesuai ketentuan sebanyak 12.977 kasus;
Pemeriksaan Penunjang Laboratorium tidak sesuai ketentuan, RITL : tidak ada
pemeriksaan swab (PCR) sebanyak 4.824 kasus; Pemeriksaan Penunjang Laboratorium
tidak sesuai ketentuan, RJTL : tidak ada pemeriksaan darah rutin dan rontgen sebanyak
1.804 kasus; Pemeriksaan Penunjang Radiologi tidak sesuai ketentuan sebanyak 1.141
kasus; Rawat inap dilakukan di luar ruangan isolasi yang ditetapkan oleh Drektur RS
sebanyak 1.520 kasus; dan terakhir adalah Tatalaksana isolasi tidak sesuai dengan
ketentuan pada Pedoman Penanggulangan dan Pencegahan Penyakit Covid-19 sebanyak
1.848 kasus.
Gambar
Gambar1.0.1 RincianDispute
1. 3 Rincian DisputeKlaim
KlaimCOVID-19
COVID-19Nasional
Nasional
Sumber: BPJS Kesehatan, 2020
Rumah Sakit Umum Daerah Matraman (RSUD Matraman) merupakan Rumah

Sakit Kelas D yang terletak di Jakarta Timur. RSUD Matraman adalah salah satu
Rumah Sakit Umum Daerah di bawah Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta. RSUD
Matraman adalah salah satu Rumah Sakit BLUD (Badan Layanan Umum Daerah) yang
menyelenggarakan pelayanan COVID-19. Walaupun bukan sebagai Rumah Sakit
Rujukan COVID-19. RSUD Matraman telah mendapatkan penggantian biaya perawatan
pasien penyakit COVID-19 karena telah melakukan pengajuan klaim kepada
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.
RSUD Matraman mengajukan klaim sebanyak 157 berkas klaim COVID-19
bulan pelayanan Maret-Agustus 2020. Dari jumlah yang diajukan tersebut 63 berkas
klaim (40 %) dinyatakan lolos verifikasi oleh BPJS Kesehatan, sedangkan 94 berkas
klaim (60 %) termasuk dalam klaim dispute yang harus segera diselesaikan.
RSUD Matraman diharapkan segera menyelesaikan klaim dispute tersebut
supaya sisa uang muka dapat dibayarkan oleh Kementerian Kesehatan Republik
Indonesia. Mengingat RSUD Matraman adalah Rumah Sakit berstatus BLUD dimana
untuk pembiayaan operasional Rumah Sakit dan pembayaran tunjangan kinerja pegawai
non
PNS dibayar dan ditanggung sendiri oleh Rumah Sakit. Sehingga jika kasus dispute
klaim tidak segera diselesaikan maka pembayaran sisa uang muka belum bisa
dibayarkan oleh Kementerian Kesehatan mengakibatkan cashflow Rumah Sakit akan
terganggu.
1.2 Rumusan Masalah
Masalah dalam penelitian ini adalah tingginya angka dispute klaim pada pasien
COVID-19 di RSUD Matraman sebesar 60 % pada pengklaiman bulan pelayanan
Maret- Agustus 2020. Tingginya angka dispute klaim ini menyebabkan keterlambatan
pembayaran sisa uang muka oleh Kementerian Kesehatan yang dapat mengakibatkan
cashflow rumah sakit terganggu.
1.3 Pertanyaan Penelitian
1. Bagaimana peran faktor-faktor input (SDM, Kebijakan dan SOP, Berkas Klaim,
Insentif, dan juga Sarana dan Prasarana) dalam mempengaruhi dispute klaim
COVID-19 di RSUD Matraman ?
2. Bagaimana gambaran proses klaim COVID-19 dalam mempengaruhi dispute
klaim di RSUD Matraman?
3. Bagaimana gambaran output klaim COVID-19 di RSUD Matraman?
4. Bagaimanakah solusi dispute klaim COVID-19 di RSUD Matraman?
1.4 Tujuan Penelitian
1.4.1 Tujuan Umum Penelitian
Mengetahui dan menganalisis gambaran penyebab dispute klaim COVID-19

ditinjau dari faktor input, proses, dan output di RSUD Matraman
1.4.2 Tujuan Khusus Penelitian
1. Mengetahui dan menganalisis peran faktor-faktor input (SDM, Kebijakan&SOP,

Berkas Klaim, Insentif, dan juga Sarana dan Prasarana) dalam mempengaruhi
dispute klaim COVID-19 di RSUD Matraman
2. Menganalisis gambaran proses klaim COVID-19 yang dapat mempengaruhi
dispute klaim di RSUD Matraman
3. Mengetahui gambaran output klaim COVID-19 di RSUD Matraman
4. Mengetahui solusi dispute klaim COVID-19 di RSUD Matraman
1.5 Manfaat Penelitian
1.5.1 Bagi Rumah Sakit
Memberikan informasi yang berguna dan saran yang dapat dipertimbangkan

atau ditindaklanjuti oleh manajemen dalam penyusunan kebijakan mengenai perbaikan
pengklaiman COVID-19 dalam hal manajemen klaim, dan penyelesaian dispute klaim
COVID-19 di RSUD Matraman.
1.5.2 Bagi Peneliti
1. Hasil penelitian diharapkan dapat menambah pengetahuan dan pengalaman

mengenai tata kelola klaim yang baik di rumah sakit.
2. Sebagai prasyarat dalam menyelesaikan Pendidikan program pascasarjana
Kajian Administrasi Rumah Sakit
1.5.3 Bagi Peneliti Lain
Dapat menjadi bahan perbandingan, sumbangan literatur yang memiliki manfaat

dan dapat dikembangkan dalam penelitian selanjutnya dengan ruang lingkup lebih luas.
1.6 Ruang Lingkup Penelitian
Penelitian ini dilakukan di RSUD Matraman, Jakarta Timur. Penelitian

dilakukan pada bulan September – Desember tahun 2020. Penelitian ini menganalisis
dispute klaim COVID-19 yang terjadi di RSUD Matraman mulai dari proses
pengumpulan berkas klaim, verifikasi berkas klaim oleh verifikator internal rumah sakit,
penginputan oleh petugas casemix rumah sakit sampai dengan terbitnya berita acara
hasil verifikasi oleh BPJS Kesehatan hingga cairnya dana pengklaiman dari
Kementerian Kesehatan sampai dengan penyelesaian permasalahan dispute klaim yang
terjadi di RSUD Matraman. Penelitian ini menggunakan pendekatan kuantitatif dan
kualitatif. Metode kualitatif
dengan menggunakan metode observasi, wawancara mendalam, dan telaah dokumen
yang diperlukan untuk mendukung objektivitas hasil penelitian. Peneliti melakukan
observasi kepada tim casemix RSUD Matraman. Sampel pada telaah dokumen adalah
seluruh berkas klaim COVID-19 pada bulan pelayanan Maret- Agustus 2020 sebanyak
157 berkas klaim.
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Manajemen Klaim
2.1.1 Definisi
Klaim adalah suatu permintaan salah satu dari dua pihak yang mempunyai
ikatan, agar haknya terpenuhi. Satu dari dua pihak yang berikatan itu akan mengajukan
klaimnya kepada pihak lainnya sesuai dengan perjanjian atau provisi polis yang telah
disepakati bersama oleh kedua belah pihak. (Ilyas,2006)
Manajemen klaim asuransi kesehatan pada hakekatnya adalah pengaturan atau
pengelolaan proses klaim peserta asuransi (insured) dan klaim pemberi pelayanan
Kesehatan (provider)kepada perusahaan asuransi (asuradur). (Ilyas,2006)
Ada beberapa hal yang harus diperhatikan pada manjemen klaim :
1. Ada dua pihak yang jelas melakukan ikatan perjanjian.
Hal ini menggambarkan secara jelas siapa yang melakukan ikatan dengan
siapa dan kejelasan pihak-pihak yang memiliki hak serta kewajiban.
2. Adanya ikatan perjanjian yang jelas dan resmi antara kedua pihak.
Bentuk ikatan ini akan mempengaruhi kepatuhan kedua pihak terhadap
ikatan perjanjian yang telah disepakati bersama, dapat berbentuk saling
percaya, saling mengikat secara etis, secara adat, dan secara hukum.
3. Adanya informed consent
Informed artinya kedua pihak memahami dan mengetahui semua aspek yang
mengikat mereka. Sedangkan consent adalah persetujuan terhadap ikatan
tersebut dilakukan dengan dasar kesadaran dan kesukarelaan bukan
didasarkan karena paksaan, ancaman, atau tipuan.
4. Didokumentasikan
Ikatan antara kedua pihak ini perlu didokumentasikan untuk mencegah
pengingkaran oleh salah satu pihak yang disengaja atau tidak disengaja.
Biasanya bentuk perjanjian ini berupa sertifikat polis yang berisi tentang
segala hal yang berkaitan dengan kewajiban dan tanggung jawab kedua
belah
10
pihak secara tertulis. Sertifikat polis ini biasanya ditanda tangani oleh kedua
pihak di atas materai dengan nilai yang berlaku saat itu.
2.1.2 Cara Pengajuan Klaim
Menurut Ilyas (2006), pengajuan klaim dapat dibedakan menjadi tiga acara:
1. Direct submimission
Dengan metode ini, pemegang polis atau tertanggung mengajukan
langsung klaimnya ke perusahaan asuransi. Perusahaan melakukan verifikasi
atas klaim yang diajukan dan melakukan pembayaran langsung kepada
tertanggung. Direct submission dapat dilakukan dengan pendekatan claim kit
dimana masing-masing tertanggung dilengkapi dengan claim kit yang
mencakup formulir klaim dan instruksi bagaimana mengisi formulir tersebut
dan bagaimana cara melakukan pengajuan klaim. Manfaat pengajuan klaim
dengan direct submission antara lain :
a. meringankan beban administrasi pemegang polis.
b. mempermudah proses penagihan.
c. melindungi informasi. Contoh : informasi medis
2. Policyholder submission (group helath insurance)
Pengajuan klaim yang dilakukan oleh pemegang polis, tertanggung
menginformasikan perihal klaim yang diajukan kepada pemegang polis,
biasanya bagian personalia. Pemegang polis menyediakan formulir klaim
beserta instruksinya kepada tertanggung pengaju klaim. Setelah menerima
berkas klaim yang lengkap dari tertanggung, kemudian pemegang polis
mereview kelengkapannya dan menyatakan bahwa pengaju klaim eligible
untuk dijamin dan kemudian mengirim berkas klaim tersebut kepada
perusahaan asuransi. Langkah-langkahnya adalah sebagai berikut :
a. tertanggung atau pegawai yang mengajukan klaim adalah peserta atau
tertanggung yang menjadi anggota pembayar premi asuransi kesehatan
yang dikelola oleh pemegang polis kelompok perusahaan.
b. pemegang polis menyatakan bahwa tertanggung tersebut adalah benar
anggotanya dan biaya yang dikeluarkan merupakan pelayanan yang
mendapat jaminan dari polis kelompok perusahaan.
c. pemegang polis memberikan formulir klaim kepada tertanggung beserta
instruksi pengisiannya.
d. formulir yang telah diisi lengkap dan diterima dari tertanggung tersebut
kemudian diperiksa kembali kelengkapannya dan dinyatakan oleh
pemegang polis bahwa tertanggung tersebut berhak atas tanggungan dan
dikirim kepada perusahaan asuransi kesehatan.
e. perusahaan asuransi kesehatan memproses klaim dan mengirimkan
pembayaran ke pemegang polis untuk diberikan kepada peserta atau
tertanggung, kecuali pembayyaran harus dibayarkan kepada provider.
pembayaran klaim dapat juga dilakukan langsung ke peserta asuransi.
3. Third Party Submission
Perusahaan asuransi kesehatan bekerja sama dengan perusahaan TPA
(Third Party Administration) dengan memberikan kewenangan untuk
melakukan prosesi klaim dan melakukan pembayaran klaim dalam batasan
jumlah tertentu sesuai dengan kesepakatan dengan perusahaan asuransi.
Kerugiannya adalah TPA ini cendrung menggunakan sistem yang mereka
kembangkan sendiri, melakukan interpretasi sendiri terhadap polis dan
praktek administrasi, menambah biaya.
Manajemen klaim pada dasarnya melaksanakan dua fungsi, yaitu administrasi

klaim (claim administration) dan prosesi klaim (claim processing).
2.1.3 Administrasi Klaim
Menurut HIAA (Health Insurance Associatioin of America) definisi dari

administrasi klaim adalah proses pengumpulan bukti atau fakta yang berhubungan
dengan kejadian sakit dan cedera, melakukan pembandingan dengan ketentuan polis dan
menentukan manfaat yang dapat dibayarkan kepada tertanggung atau penagih klaim.
(Ilyas, 2006)
Langkah-langkah dalam melakukan Klaim:
1. Penerimaan dan penampungan klaim
2. Telaah dan verifikasi klaim
3. Pembuatan keputusan klaim
4. Penyelesaian klaim
Unsur-unsur yang terlibat dalam administrasi klaim:
1. Tertanggung
Tertanggung harus sesegera mungkin melaporkan atau memberi informasi
dan mengajukan berkas klaim kepada pihak penanggung atau perusahaan
asuransi. Dalam mengajukan berkas klaim ada beberapa hal yang harus
dipenuhi oleh tertanggung, yaitu: melengkapi berkas-berkas klaim seperti
kwitansi asli, resep obat dan data lain, misalnya surat jaminan, pelayanan
dan pembedahan.
2. Pemegang Polis
Untuk program asuransi kesehatan kepesertaan kelompok, polis biasanya
dipegang oleh divisi atau bagian personalia. Dalam hal administrasi klaim,
pemegang polis harus secepatnya memberi informasi kepada perusahaan
asuransi tentang adanya peserta yang mengajukan klaim dan memastikan
bahwa pengaju klaim atau tertanggung masih eligible. Dalam pengajuan
klaim pemegang polis juga berperan dalam melakukan skrining terhadap
kelengkapan berkas klaim dan eligibilitas pengaju klaim sebelum diajukan
ke perusahaan assuransi. Pemegang polis merupakan mitra kerjasama
perusahaan asuransi dalam melakukan investigasi atau penelidikan terhadap
klaim-klaim yang bermasalah.
3. Perusahaan Assuransi
Perusahaan asuransi harus dapat dan bersedia mengembangkan prinsip-
prinsip manajemen klaim yang baik dan benar dan tidak merugikan
tertanggung. Prosedur klaim yang ditetapkan juga harus efektif dan efisien,
disamping harus mampu melakukan penekanan biaya (coast containment).
Perusahaan asuransi harus menyediakan pedoman dan petunjuk yang jelas
mengenai prosedur dan proses klaim kepada setiap tertanggung terutama
kepada pemegang polis atau group health insurance.
4. Pemberi Pelayanan Kesehatan
Provider pelayanan kesehatan baik rumah sakit, klinik, apotik ataupun dokter
praktek harus memberikan informasi yang jelas dan benar mengenai
pelayanan kesehatan yang telah diberikan kepada tertanggung. Pelayanan
kesehatan yang diberikan harus sesuai dengan hak-hak tertanggung tentang
pelayanan kesehatan yang dijamin oleh perusahaan.
Organisasi Administrasi Klaim
Organisasi administrasi klaim dapat berbentuk :

1. Home Office Claim Administation
Penangan dan pembayaran klaim dilakukan terpusat (centralized) dan
biasanya ada bagian khusus yang mengelola dan bertanggungjawab atas
kebenaran klaim. Dengan manajemen klaim terpusat, dan memudahkan
terjadinya komunikasi antar unit. Pengelolaan klaim dari kantor pusat sering
kali diorganisir dalam satu atau dua cara, yaitu single department yang
menangani semua klaim atau separate department yang menangani klaim
individual terpisah dengan klaim kelompok.
2. Field Office Claim Administration
Mekanismenya sama dengan Home Office, namun jalur hubungan dengan
peserta dan pemegang polis lebih dekat sehingga pelayanan lebih bersifat
personal.
Dalam mengelola administrasi klaim diperlukan penanganan yang sungguh-

sungguh dan kerjasama yang baik dengan pihak-pihak yang terkait. HIAA dalam Ilyas
(2006) menerangkan bahwa dalam melaksanakan tugasnya departemen klaim
berpedoman pada philosopi manajemen klaim, yaitu dengan berlaku adil, efisien, dan
tepat waktu dalam setiap penyelesaian klaim. Sudah seharusnya departemen klaim harus
aktif dalam memelihara komunikasi dan koordinasi yang baik dengan departemen yang
lain. Selain itu dalam mengelola klaim perusahaan asuransi memerlukan fasilitas-
fasilitas yang memadai seperti sumber daya manusia yang handal, teliti, dan jujur,
kesiapan sistem, prosedur dan pendataan yang baik, juga didukung oleh teknologi yang
tepat dan canggih.
Tujuan Administrasi Klaim
Secara garis besar administrasi klaim mempunyai tiga tujuan yaitu:

1. Membayar seluruh klaim yang telah diverifikasi dengan tepat sesuai dengan
polis
2. Mengumpulkan dan mengelola data klaim yang tersedia untuk
akuntan/laporan, statistic, analisa dan penyelidikan terhadap data yang
meragukan dan data yang diperlukan untuk pembayaran.
3. Melakukan penekanan biaya (cost containment) dalam rangka mencpai
tujuan perusahaan dalam memperoleh profit yang maksimal.
Pemeriksaan Klaim
Pemeriksaan klaim merupakan simpul yang sangat penting dari administrasi

klaim, karena simpul ini sangat menentukan kinerja dari departemen klaim. Peran dari
pemeriksa klaim sangat kritis dalam melakukan penilaian klaim, apakah sebuah berkas
klaim sahih untuk dibayar. (Ilyas,2006)
Pada proses pemeriksaan klaim, verifikator klaim mempunyai 3 tujuan:
1. Sensitive terhadap posisi setiap pebnagih klaim, yang kemungkinan telah
menderita kerugian
2. Membayar setiap klaim secepat mungkin, dengan tetap melakukan
investigasi secara adekuat.
3. Meminimalkan biaya proses manajemen klaim
Standarisasi Formulir Klaim
Sering terjadi konflik antara PPK dengan asuradur oleh karena bervariasinya
formulir klaim yang digunakan. Tidak seragamnya formulir klaim tentunya
menyebabkan kesulitan yang harus dihadapi oleh personel klaim PPK untuk menagih
pelayanan kesehatan yang telah mereka berikan kepada pasien. Dapat dibayangkan
kesulitan semakin meningkat, bila suatu PPK melakukan kontrak kerjasama dengan
banyak asuradur. Setiap asuradur menggunakan formulir klaim yang berbeda dan
menuntut perlakuan yang berbeda pula. Petugas klaim PPK sering mendapat kesulitan
untuk mengisi formulir yang harus sesuai dengan tuntutan asuradur. Sering dijumpai
klaim PPK ditolak oleh asuradur karena formulir klaim tidak diisi sesuai dengan standar
asuradur.
Tidak standarnya formulir klaim menimbulkan konflik antara PPK dan pihak asuradur.
Diimana dari aspek finansial, PPK merasa dirugikan karean terganggunya cash flow dan
meningkatnya cost of money bila menggunakan dana bank. Disamping itu tidak
standarnya formulir klaim juga berefek sulitnya pihak PPK untuk memperkirakan beban
kerja personel untuk mengelola klaim kepada pihak asuradur. Di pihak lain, asuradur
juga mendapat kesulitan untuk membayar klaim segera karena tidak dapat melakukan
verifikasi klaim. Kelengkapan dan kebenaran pengisian formulir klaim menjadi
persyaratan utama untuk menentukan validitas klaim oleh asuradur. (Ilyas, 2006)
2.1.4 Claim Processing (Prosesi Klaim)
Menurut Ilyas, (2006) Prosesi klaim adalah serangkaian kegiatan untuk meneliti
dan membuktikan bahwa telah terjadi transaksi yang wajar dan biasa serta melakukan
pembayaran sesuai pada waktu yang telah ditetapkan. Prosesi klaim merupakan
kegiatan yang kompleks, mulai dari klaim diterima sampai dengan klaim dibayarkan
atau ditolak.
Tujuan Prosesi Klaim
Tujuan Prosesi klaim adalah :

1. Membayar semua klaim yang valid
2. Mengindentifikasi kemungkinan berbagai tindakan kecurangan, baik yang
disengaja (fraud) maupun yang tidak disengaja (abuse) dalam melakukan klaim.
3. Memenuhi peraturan pemerintahan
4. Menghindari atau mencegah tuntutan hokum
5. Mengkoordinasikan benefit.
6. Melakukan control terhadap biaya klaim (claim cost)
Syarat Pengajuan Klaim
Syarat yang harus dipenuhi dalam prosesi klaim manual (Ilyas,2006) antara lain:
1. Foto copy kartu peserta yang masih berlaku
2. Formulir keterangan medik yang berupa :
(1) Identitas pasien
(2) Tanggal pemeriksaan
(3) Diagnose
(4) Tindakan yang dilakukan / tindakan khusus
(5) Rincian biaya
(6) Tanda tangan dokter yang memeriksa dan tanda tangan pasien.
3. Foto copy resep
4. Formulir-formulir penunjang diagnostic yang dilakukan
5. Kuitansi asli (disertakan materai sesuai dengan ketentuan pemerintah
Sedangkan khusus untuk rawat inap syarat pengajuan klaim adalah :

1. Foto copy kartu peserta yang masih berlaku
2. Kuitansi asli (disertakan materai sesuai dengan ketentuan pemerintah)
3. Rincian biaya/billing rumah sakit
4. Copy hasil pemeriksaan penunjang diagniostik, jenis obat-obatan dan tindakan
khusus
5. Resume medik dari dokter yang merawat yang menggambarkan riwayat
penyakit selama dalam perawatan.
6. Surat jaminan yang dikeluarkan oleh perusahaan asuransi (presertifikasi)
Jenis-jenis Klaim
Ramli (1999) membagi dua bentuk klaim, yaitu :

1. Klaim wajar
Satu pihak menuntut haknya sesuai dengan kesepakatan atau sesuai dengan yang
ada dalam polis.
2. Klaim tidak wajar
Disini terjadi bila satu pihak dengan sadar mengingkari apa yang telah sama- sama
disepakati.
Adapun masalah-masalah dalam klaim antara lain :

1. Keterlambatan, hal ini disebabkan antara lain :
(1) Tenaga kurang
(2) Keahlian kurang
(3) Tidak jujur
(4) Konflik
(5) Proses berbeli-belit
2. Kesalahan pihak asuransi :
(1) Pembayaran berlebih
(2) Pembayaran kurang
3. Kesalahan pihak peserta :
(1) Tidak paham
(2) Niat buruk
(3) Bingung
4. Kesalahan PPK :
(1) Tidak paham
(2) Niat buruk
(3) Tidak peduli
Jenis klaim dapat juga dilihat berdasarkan sudut pandang pihak yang
mengajukan penggantian biaya klaim, dibedaka atas dua, yaitu : (Ilyas, 2006)
1. Klaim perorangan
Yakni suatu penggantian biaya (reimbursement) yang terjadi pada asuransi
indemnitas.
2. Klaim provider
Terjadi pada asuransi produk manage care dimana ada ikatan kerjasama antara
perushaan asuransi atau Bapel JPK dengan provider yang dibayar secara
praupaya. Klaim dapat dilakukan oleh kinik, dokter spesialis, rumah sakit,
apotik, dan optic.
Personel Prosesi Klaim
Biasanya personel prosesi dibagi pada dua kelompok personel yaitu klaim
register dan klaim analis.
1. Claim register
a) Menerima pengajuan klaim dari penagih klaim (claimant) baik perorangan
maupun perusahaan ataupun klaim dari provider.
b) Melakukan pemeriksaan pengajuan klaim
c) Melakukan registrasi
Menurut Ramli (1999), ciri-ciri pekerjaan administrasi manajemen klaim

memerlukan keahlain, ketekunan, kejujuran, time consuming dan sensitive terhadap
konflik.
Cara- cara penanganan klaim pada perusahaan asuransi umumnya mencakup
komitmen-komitmen berikut ini :
a) Segera menangani klaim serta memberitahu peserta jika pengumpulan informasi
yang diperlukan mengambil keputusan klaim membutuhkan waktu yang lebih
lama
b) Menerapkan ketentuan-ketentuan polis secar konsisten.
c) Melatih staff klaim agar mereka mampu melakukan pekerjaan secara
professional dan akurat serta mampu mendokumentasikan penangan klaim
secara benar.
d) Melakukan investigasi atas klaim yang meragukan
e) Mendapatkan nasihat medis dan hokum yang bermutu tinggi yang diperlukan
dalam pengambilan keputusan atas suatu klaim.
f) Memberikan penjelasan yang sopan, segera dan lengkap kepada peserta
mengenai klaim-klaim yang manfaatnya tidak bisa dibayarkan atau dibatasi
g) Mengizinkan peserta untuk menyerahkan informasi pendukung tambahan atas
suatu klaim yang ditolak atau dibatasi.
h) Menyediakan sarana yang memadai untuk pengajuan banding atas klaim-klaim
yang ditolak
2. Claim Analist
a) Menerima dokumen pengajuan klaim yang sudah diregistrasi
b) Menganalisis dokumen penagihan klaim dengan kesesuain jaminan yang tertera
pada polis
c) Memasukan keputusan analis, baik medis maupun non medis ke dalam program
dengan menbuat kode (coding)
d) Menyerahkan dokumen penagih klaim yang telah selesai dianalisis kemudian
disahkan oleh manager bagian/unit klaim untuk dilakukan pembayaran
e) Membuat laporan claim ratio
Audit Klaim
Audit klaim dibedakan menjadi 3 bentuk, yakni :

1. Large Amount Audit
Biasanya perusahaan asuransi mengembangkan kebijakan untuk setiap klaim yang
melebihi jumlah tertentu atau mahal (dengan diagnose tertentu). Klaim ini wajib
diserahkan kepada personel yang ditunjuk melakukan pemeriksaan klaim tersebut.
Setelag dilakukan pemeriksaan dengan seksama dan hati-hati atas kebenaran klaim,
kemudian disahkan pembayarannya.
2. Random sampling Audit
a) Metode audit ini biasa dilakukan secara rutin pada waktu tertentu dengan
mengambil sampel klaim secara acak, kemudian dikirimkan oleh administrator
klaim kepada perusahaan asuransi untuk di-review. Pengkajian klaim bertujuan
untuk melihat apakah penilaian dilakukaan dengan tepat; pelaksanaan klaim
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan oleh perusahaan asuransi.
b) Metode ini digunakan untuk memastikan bahwa semua arsip terjaga dengan
baik, bukti-bukti dalam jumlah dan kualitas yang cukup, klaim dibayarkan tepat
waktu dan proses klaim berjalan sesuai dengan tata cara yang berlaku.
3. Onsite Audit
Perusahaan asuransi secara random me-review dokumen tertutup dan aktif dikantor
administrator perusahaan peserta kelompok pemegang polis. Hal ini penting untuk
melihat dan mengetahui perilaku personel yang memproses klaim. apakah mereka
mamahami benefit dengan baik; dan melihat apakah klaim diproses dengan cara
yang sesuai dengan pelaksanaan dan konsistensi Nam melakukan prosesi klaim.
Langkah-langkah prosedur klaim
Secara umum langkah-langkah prosedur klaim adalah sebagai berikut :

1. Penerimaan dan perampungan klaim
Dilakukan pengecekan ulang terhdap berkas-berkas yang diajukan. Hal yang perlu
dipertanyakan adalah “Apakah berkas-berkas klaim tersebut sesuai dengan syarat-
syarat yang diberlakukan dan disepakati oleh kedua belah pihak?
2. Telaah dan verifikasi klaim
Klaim yang diterima oleh unit klaim sebelum diputuskan untuk dibayar perlu
ditelaah secara cermat terlebih dahulu. Untuk itu ada langkah-langkah baku yang
biasanya dilakukan oleh perusahaan asuransi. Tahapan yang harus dilakukan
biasanya dikerjakan secara berurutan agar tidak terjadi kemungkinan lolosnya
kegiatan yang harus dilakukan.
Disamping itu, tahapan tersebut harus dilakukan secara konsisten dan cermat.
Beberapa tahapan yang perlu dilakukan adalah sebagai berikut:
a) Keabsahan phak yang mengajukan klaim
b) Kelengkapan formulir klaim, termasuk didalamnya tanda tangan dokter yang
memeriksa dan peserta
c) Kesesuaian klaim dengan kesepakatan kedua belah pihak atau polis, khususnya
mengenai :
 Batasan biaya
 Pengecualian tindakan
 Batasan pelayanan
d) Batas waktu pengajuan klaim
e) Kewajaran klaim, yaitu kewajaran jenis obat yang diberikan dan tindakan yang
dilakukan
Penyelesaian Klaim
Pada prakteknya, dalam menyelesaikan klaim, perusahaan asuransi selalu

berpatokan pada dokumen legal yang menjadi kesepakatan bersama antara asuradur
dengan tertanggung atau PPK. Dokumen yang paling penting sebagai basis prosesi
klaim adalah :
1. Manfaat (benefit) polis
2. Kontrak/perjanjian kerjasama dengan PPK
Penyelesaian klaim dapat dibagi menjadi dua kelompok :

1. Tahapan penyelesaian klaim PPK
a) Telaah isi klaim/kontrak dan polis
b) Periksa isi kontrak
 Cakupan hak dan kewajiban
 Eksklusi (hal-hal yang tidak dijamin)
 Limitasi
 Hal-hal yang boleh atau tidak
 Keabsahan mengenai kepeesertaan dan waktu peserta
 Cara pembayaran.
2. Tahapan penyelesaian klaim peserta
a) Telaah isi klaim/kontrak dan polis
b) Periksa isi kontrak
 Cakupan hak dan kewajiban
 Eksklusi (hal-hal yang membatasi)
 Limitasi
 Hal-hal yang boleh atau tidak (terms and condition)
 Keabsahan mengenai kepeesertaan dan waktu peserta
 Cara pembayaran dapat dilakukan secara tunai, yang dapat diambil langsung
oleh peserta atau dapat juga ditransfer melalui bank.
Pembuatan keputusan
Sebagai hasil dari tahap telaah dan verifikasi klaim dihasilkan keputusan
terhadap klaim. Bentuk keputusan bervariasi tergantung temuan yang telah divalidasi
oleh personel dan pimpinan unit klaim. Keputusan unit klaim dapat berupa :
1. Klaim ditolak seluruhnya
Biasanya hal ini terjadi apabila pelayanan kesehatan yang diterima oleh tertanggung
tidak dijamin atau ditemukan ketidakwajaran dalam mengajukan klaim. Kebanyakan
penolakn klaim terjadi karena pelayanan kesehatan yang diterima tidak tercakup
dalam polis.
2. Klaim diterima sebagian
Apabila ada sebagian tagihan klaim yang diajukan, tidak dijamin dalam polis atau
terkait dengan berbagai pengaturan : seperti pengecualian, coordination of benefit,
limitasi atau pengaturan lainnya.
3. Klaim ditangguhkan penyelesaiannya
Biasanya pada klaim yang persyaratannya belum lengkap dan memerlukan
penyelesaian dari kedua belah pihak.
4. Klaim diterima secara keseluruhan
Bila klaim tersebut wajar dan semua persyaratan prosedur klaim telah dipenuhi.
Teknologi Prosesi Klaim
Kemajuan teknologi informasi juga membawa dampak bagi kemudahan dalam

prosesi klaim. Sebagian besar perusahaan asuransi telah, melakukan prosesi klaim
secara komputerisasi. Berikut bentuk perkembangan kemajuan dalam prosesi klaim
1. Imaging system
Teknologi imaging adalah suatu teknologi prosesi dokumen dengan menggunakan
peralatan khusus, dimana data klaim dapat direkam kemudian mesin canggih ini
membandingkan klaim dengan benefit, kontrak dan kemungkinan adanya tanda
kecurangan klaim. Teknologi imaging memungkinkan untuk melakukan prosesi
klaim tanpa menggunakan kertas.
2. Scanning system
Teknologi scanning adalah proses merekam data dari dokumen yang berupa
formulir kertas kemudian mengubahnya menjadi data elektronik. Tujuan utama
scanning adalah untuk mempermudah pengentrian data serta untuk membuat
otomatisasi data klaim. Sistem scanning menggunakan piranti lunak khusus, dengan
melakukan scanning terhadap formulir klaim. Sistem ini akan mengeluarkan
variable informasi dan karakter yang merupakan data yang akan digunakan dalam
sistem administrasi klaim. Teknologi scanning kjuga menyediakan fungsi pre-audit
dengan mengedit data dari berkas klaim dan mengatur pengecualian atau
pembatasan benefit.
3. Fraud detector
Alat ini digunakan untuk mendeteksi penipuan dan mengidentifikasi kemungkinan
adanya resiko terjadi penipuan klaim. Alat ini juga dapat dengan efektif
mengidentifikasi instansi atau penagih klaim yang potensial melakukan penipuan.
2.2 Rekam Medis
2.2.1 Pengertian Rekam Medis
Rekam medis adalah merupakan kumpulan fakta tentang kehidupan seseorang

dan riwayat penyakitnya, termasuk keadaan sakit, pengobatan saat ini dan saat lampau
yang ditulis oleh para praktisi kesehatan dalam upaya mereka memberikan pelayanan
kesehatan kepada pasien. (Gemala Hatta,2008).
Menurut Sabarguna BS (2008) Rekam medis adalah rangkuman data pasien
selama dirawat di rumah sakit, dengan harapan dan bagaimana pelayanan seorang
pasien selama dirawat dan diobati di rumah sakit, untuk melengkapi rekam medis harus
memiliki data yang cukup tertulis dalam rangkaian kegiatan guna menghasilkan suatu
diagnosis, jaminan, pengobatan dan hasil akhir.
Sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan nomor 269 tahun 2008 tentang
rekam medis dalam pasal 3 menyebutkan butir-butir minimal yang harus dimuat untuk
pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang-kurangnya memuat catatan dan
dokumen antara lain indentitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah
diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Rekam
medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas dan dalam bentuk tehnologi
informasi elektronik yang diatur lebih lanjut dengan peraturan tersendiri.
2.2.2 Tujuan Rekam Medis
Rekam medis bertujuan untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam

rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa adanya dukungan
dari suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, mustahil tertib
administrasi rumah sakit akan berhasil sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib
administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan didalam upaya pelayanan
kesehatan di rumah sakit (Dirjen Yanmed, 2003).
Menurut Depkes RI, (2003) Dirjen Pelayanan Medis dalam buku Pedoman
Pengolahan rekam medis rumah sakit di Indonesia, kegunaannya dapat dilihat dari
beberapa aspek yang dikenal dengan sebutan ALFREDS (Administrative, Legal,
Financial, Research, Education, Dokumentation, and Service) yaitu :
1. Administrative (Aspek Administrasi)
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya menyangkut
tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab tenaga medis dan paramedis
dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
2. Legal (Aspek Hukum)
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut
masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan dalam rangka usaha
menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk penegakkan hukum.
3. Financial (Aspek Keuangan)
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan, karena isinya dapat dijadikan
sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran layanan pada fasilitas
pelayanan kesehatan. Tanpa adanya bukti catatan tindakan/pelayanan, maka
pembayaran tidak dapat dipertanggungjawabkan. Data/informasi yang ada dapat
digunakan sebagai aspek keuangan.
4. Research (Aspek Penelitian)
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena informasi yang
dikandungnya dapat digunakan sebagai bahan penelitian dan pengembangan ilmu
pengetahuan dibidang kesehatan.
5. Education (Aspek pendidikan)
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya menyangkut
data/informasi tentang perkembangan kronologis dari kegiatan pelayanan rekam
medis yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai
bahan/referensi pengajaran dibidang profesi si pemakai.
6. Documentation (Aspek Dokumentasi)
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menyangkut
sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan
pertanggungjawaban laporan rumah sakit.
7. Service (Aspek Medis)
Suatu dokumen rekam medis mempunyai nilai medik, karena catatan tersebut
dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan perawatan yang harus
diberikan kepada seorang pasien.
2.2.3 Kegunaan Rekam Medis
Latar belakang perlunya dibuat rekam medis adalah untuk mendokumentasikan

semua kejadian yang berkaitan dengan kesehatan pasien serta menyediakan media
komunikasi di antara tenaga kesehatan bagi kepentingan perawatan penyakitnya yang
sekarang maupun yang akan datang.
Menurut Dirjen Yanmed (2003), kegunaan rekam medis secara umum antara
lain sebagai berikut:
1. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahlinya yang ikut ambil
bagian didalam memberikan pelayanan pengobatan, perawatan kepada pasien.
2. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan
kepada seorang pasien.
3. Sebagai bukti tertulis untuk segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit,
dan pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat di rumah sakit.
4. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi terhadap
kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.
5. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan
tenaga kesehatan lainnya.
6. Menyediakan data khusus yang sangat berguna untuk penelitian dan pendidikan.
7. Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medis pasien.
8. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan, serta sebagai bahan
pertanggung jawaban dan laporan.
2.2.4 Mutu Rekam Medis
Rekam medis yang baik dapat pula mencerminkan mutu pelayanan kesehatan
yang diberikan (Huffman,1994). Rekam medis yang bermutu juga diperlukan untuk
persiapan evaluasi dan audit medis terhadap pelayanan medis secara retrospektif
terhadap rekam medis. Tanpa dipenuhinya syarat-syarat dari mutu rekam medis ini,
maka tenaga medis maupun pihak rumah sakit akan sukar membela diri di pengadilan
bila terdapat tuntutan malpraktik oleh pihak pasien.
Menurut Huffman (1994), mutu rekam medis yang baik adalah rekam medis
yang memenuhi indikator-indikator mutu rekam medis sebagai berikut :
1. Kelengkapan isian resume medis
2. Keakuratan
3. Tepat waktu
4. Pemenuhan persyaratan hukum
Formulir rekam medis yang digunakan dan harus diisi oleh berbagai Rumah
Sakit, semua formulir harus memenuhi standar. Formulir rekam medis sendiri tidak
memberikan jaminan pencatatan data medis yang tepat dan baik, apabila para dokter
dan staf medisnya tidak secara seksama melengkapi informasi yang diperlukan pada
setiap lembaran rekam medis dengan baik dan benar.
Berdasarkan Peraturaran Menteri Kesehatan nomor 269 tahun 2008 yang
dimaksud dengan isi rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen
antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta
tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Data-data yang harus dimasukkan dalam rekam medis dibedakan untuk pasien
yang diperiksa di unit gawat darurat, unit rawat jalan dan unit rawat inap.
Uraian indikator-indikator tersebut adalah sebagai berikut :
1. Kelengkapan isian rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan
sekurang- kurangnya memuat (Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008).
a) Identitas pasien
b) Tanggal dan waktu
c) Anamnese (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit)
d) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
e) Diagnosis
f) Rencana penatalaksanaan /TP (treatment planning)
g) Pengobatan dan atau tindakan
h) Persetujuan tindakan bila perlu
i) Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
j) Ringkasan pulang (discharge summary)
k) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan
l) Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu
m) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik Ringkasan
pulang (discharge summary) atau resume medis, harus dibuat oleh dokter
atau dokter gigi yang melakukan perawatan pasien.
Isi ringkasan pulang sekurang-kurangnya memuat :
1) Identitas pasien;
2) Diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat;
3) Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis akhir,
pengobatan dan tindak lanjut; dan
4) Nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang memberikan
pelayanan kesehatan.
2. Keakuratan Adalah ketepatan catatan rekam medis, dimana semua data pasien
ditulis dengan teliti, cermat, tepat, dan sesuai dengan keadaan sesungguhnya.
3. Tepat waktu Rekam medis harus diisi dan setelah diisi harus dikembalikan ke
bagian rekam medis tepat waktu sesuai dengan peraturan yang ada.
4. Memenuhi persyaratan hukum Rekam medis memenuhi persyaratan aspek
hukum.
(Permenkes 269 tahun 2008; Huffman, 1994) yaitu :

1. Penulisan rekam medis tidak memakai pensil
2. Penghapusan tidak ada
3. Coretan, ralat sesuai dengan prosedur, tanggal, dan tanda tangan
4. Tulisan harus jelas dan terbaca
5. Ada tanda tangan oleh yang wajib menandatangani dan nama petugas
6. Ada tanggal dan waktu pemeriksaan tindakan
7. Ada lembar persetujuan
Rekam medis disebut lengkap apabila :

1. Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat- lambatnya
dalam waktu 1x24 jam harus ditulis dalam lembaran rekam medis.
2. Semua pencatatan harus ditanda tangani oleh dokter/tenaga kesehatan lainnya
sesuai dengan kewenangan klinis dan ditulis nama terangnya serta diberi
tanggal.
3. Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran/dan mahasiswa lainnya
ditandatangani dan menjadi tanggung jawab dokter yang merawat atau oleh
dokter pembimbingnya.
4. Catatan yang dibuat oleh residens harus diketahui oleh dokter pembimbingnya.
5. Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan penulisan yang terjadi
dengan wajar seperti mencoret kata/kalimat yang salah dengan jalan
memberikan satu garis lurus pada tulisan tersebut. Diberi inisial (singkatan
nama) orang yang menkoreksi tadi dan mencantumkan tanggal perbaikan dan
melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf.
6. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan. (Boedihartono,
1991; Hatta, 2008).
2.2.5 Tanggung Jawab Terhadap Rekam Medis dan Resume Medis
Rumah sakit bertanggung jawab untuk melindungi informasi yang ada didalam
rekam medis dan resume medis terhadap kemungkinan hilangnya keterangan ataupun
pemalsuan data yang ada didalam rekam medis dan resume medis atau dipergunakan
oleh orang lain yang semestinya tidak diberikan izin.
Berkas rekam medis dan resume medis merupakan milik rumah sakit dan pasien,
maka keberadaannya harus dijaga dan sangat berguna bagi pasien, dokter maupun bagi
rumah sakit.
Oleh karena itu, maka tanggung jawab terhadap rekam medis dan resume medis tidak
terlepas dari dokter yang merawat pasien, petugas rekam medis, pimpinan rumah sakit,
staf medis, dan komite medis yang uraian tanggung jawabnya adalah sebagai berikut
(Boedihartono, 1991) :
1. Tanggung Jawab Dokter yang Merawat
Tanggung jawab utama akan kelengkapan rekam medis terletak pada dokter
yang merawat. Meskipun untuk melengkapi rekam medis dapat didelegasikan
kepada stafnya, namun tanggung jawab utama dari isi rekam medis berada pada
dokter yang merawat, dokter mengemban tanggung jawab terakhir akan
kelengkapan dan keberhasilan isi rekam medis. Disamping itu, untuk mencatat
beberapa keterangan medis seperti: riwayat penyakit, pemeriksaan penyakit,
pemeriksaan fisik, dan ringkasan keluar (resume), yang kemudian bisa
didelegasikan kepada coasisten,
asisten ahli, dan dokter lainnya namun data harus dipelajari kembali,
dikorelasikan, dan ditandatangani juga oleh dokter yang merawat.
2. Tanggung Jawab Petugas Rekam Medis
Petugas rekam medis membantu dokter yang merawat dalam mempelajari isi
rekam medis. Analisis dari kelengkapan isi dimaksudkan untuk mencari hal-hal
yang kurang dan masih diragukan, dan menjamin rekam medis yang lengkap dan
akurat serta sesuai dengan kebijakan dan peraturan.
3. Tanggung Jawab Pimpinan Rumah Sakit
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab menyediakan fasilitas unit rekam
medis yang meliputi ruangan, peralatan, tanaga kesehatan yang memadai.
Sehingga tenaga di unit rekam medis dapat bekerja secara efektif dalam
memeriksa kembali, memuat indeks, dan penyimpanan dari semua system medis
dalam waktu singkat.
4. Tanggung Jawab Staf Medis Staf medis (dokter, perawat, dan tenaga kesehatan
professional lainnya) yaitu :
a) Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi spesialis yang
melayani pasien di rumah sakit
b) Dokter tamu yang merawat pasien di rumah sakit
c) Residens yang sedang melaksanakan kepanitraan klinik
d) Tenaga paramedis keperawatan dan tenaga paramedis non keperawatan yang
sedang terlibat didalamnya antara lain: perawat, perawat gigi, bidan, tenaga
laboratorium klinik, gizi, anestesi, penata rongent, rehabilitasi medis dan lain
sebagainya
e) Dalam hal dokter luar negeri melakukan alih tehnologi kedokteran yang
berupa tindakan/konsultasi kepada pasien yang membuat rekam medis
adalah dokter yang ditunjuk oleh direktur rumah sakit (Depkes RI, 2003).
Semua staf medis tersebut mempunyai peranan penting di rumah sakit dan
pengorganisasian staf medis tersebut secara langsung menentukan kualitas
pelayanan kepada pasien. Agar dapat melaksanakan tugasnya dengan baik,
dibuatlah peraturan-peraturan yang akan mengatur para anggota staf medis
dan membentuk komisi khusus, penunjang komite staf medis untuk
melaksanakan beberapa tanggung jawab khusus yang diperlukan.
5. Tanggung Jawab Komite Rekam Medis
Komite rekam medis bertanggung jawab untuk meninjau ulang rekam medis
dalam hal penyelesaian tepat waktu, ketepatan klinis, ketepatan dan kecukupan
pelayanan pasien, pengajaran, evaluasi, penelitian, dan medicolegal.
6. Tanggung Jawab Komite Medis
Kegiatan komite medis antara lain adalah memberikan perhatian atas
kelengkapan rekam medis, meninjau kembali formulir rekam medis guna
mengurangi duplikasi informasi yang tidak penting dan mencapai keseragaman
isi, bentuk dan ukuran. Pada KepMenkes No.755 tahun 2011 disebutkan bahwa
susunan organisasi dan keanggotaan Komite Medik terdiri dari ketua, sekretaris
dan subkomite dan sekurang-kurangnya dapat terdiri dari ketua dan sekretaris
tanpa
subkomite bila keterbatasan sumber daya.
Subkomite terdiri dari:
1. subkomite kredensial yang bertugas menapis profesionalisme staf medis,
2. subkomite mutu profesi yang bertugas mempertahankan kompetensi dan
profesionalisme staf medis; dan
3. subkomite etika dan disiplin profesi yang bertugas menjaga disiplin, etika,
dan perilaku profesi staf medis.
Menurut Huffman (1991), tinggi rendahnya mutu rekam medis dan resume
medis sangat dipengaruhi faktor-faktor sumber daya dalam rumah sakit, termasuk antara
lain tenaga, sarana, metode, tehnologi yang digunakan, dan pembiayaan. Interaksi
pemanfaatan sumber daya rumah sakit yang digerakkan melalui proses dan prosedur
tertentu akan menghasilkan mutu rekam medis yang baik pula dengan indikator-
indikator rekam medis yang lengkap, akurat, tepat waktu, dan memenuhi persyaratan
aspek hukum untuk menunjang jasa pelayanan kesehatan rumah sakit.
Mutu rekam medis dan resume medis dapat ditingkatkan, dan diperlukan 3 (tiga
unsur), sebagai berikut :
1. Kelengkapan dari Rekam Medis dan Resume Medis Kelengkapan rekam medis
dan resume medis diperiksa oleh sub bagian rekam medis, jika tidak lengkap
akan diberikan kesempatan berupa formulir untuk diisi oleh dokter yang
bersangkutan.
2. Validitas (Kesahihan) dari Isi Rekam Medis dan Resume Medis Isi rekam medis
harus jelas, singkat, benar, dan tepat waktu. Isi rekam medis diperiksa oleh
panitia
rekam medis dan mutu/kualitasnya tergantung dokter yang merawatnya, dan
keahliannya dinilai oleh sesama dokter.
3. Adanya Sanksi untuk Dokter yang Alpha Setiap peraturan tanpa adanya sanksi,
maka tidak akan jalan. Ini berlaku untuk bagian rekam medis dan unit lain.
Peringatan dengan teguran, peringatan dengan tertulis hingga tindakan
administratif. Mengingat pentingnya kegunaan rekam medis dan keterlambatan
pengembalian berkas rekam medis akan mempersulit tindakan/kegiatan bagian
unit fungsional rumah sakit yang bersangkutan keterlambatan rekam medis yang
berlarut akan menyebabkan hilangnya berkas tersebut.
Hilangnya berkas lengkap medis selain dapat menjadi permasalahan hukum

dikemudian hari juga berdampak kepada hilangnya kesempatan pihak rumah sakit untuk
mengklaim pelayanan yang telah dilakukan terutama untuk pasien dengan menggunakan
asuransi.
Dokter mempunyai peranan besar dalam penanganan dan pencatatan dalam
berkas rekam medis tersebut. Permasalahan dan kendala utama pada pelaksanaan rekam
medis adalah dokter dan dokter gigi tidak menyadari sepenuhnya manfaat dan kegunaan
rekam medis, baik pada sarana pelayanan kesehatan maupun pada praktik perorangan,
akibatnya rekam medis dibuat tidak lengkap, tidak jelas dan tidak tepat waktu.
Saat ini telah ada pedoman rekam medis yang diterbitkan oleh Departemen
Kesehatan RI, namun pedoman tersebut hanya mengatur rekam medis rumah sakit.
Dokter yang menangani pasien di ruang rawat inap mempunyai kontribusi yang besar
terhadap lengkapnya pencatatan pengisian rekam medis, karena peranan dokter terhadap
pengisian rekam medis akan mempengaruhi proses pelayanan di rumah sakit yang
bersangkutan.
Pengisian yang bertahap akan mempermudah dan mempercepat pembuatan
resume akhir perawatan, hal tersebut dimaklumi karena kelengkapan data yang
tercantum dalam rekam medis memperlihatkan tindakan yang diberikan kepada pasien,
sehingga jika terdapat sebagian tindakan pelayanan yang tidak tercatat dalam rekam
medis maka dokter dalam membuat kesimpulan akhir akan mendapatkan kesulitan.
2.2.6 Rekam Medis Berisikan Diagnosis
Diagnosis adalah klasifikasi seseorang berdasarkan suatu penyakit yang

dideritanya atau satu abnormalitas yang diidapnya. Batasan mengenai diagnosis dalam
ICD - 10 adalah diagnosis berarti, penyakit, cidera, cacat, keadaan masalah terkait
kesehatan.
Diagnosis utama adalah kondisi yang setelah pemeriksaan ternyata penyebab
utama admission pasien ke rumah sakit untuk di rawat. Diagnosis sekunder adalah
masalah kesehatan yang muncul pada saat episode keperawatan kesehatan, yang mana
kondisi itu belum ada di pasien. Setiap diagnosis harus mengandung kekhususan dan
etiologi.
Apabila dokter tidak dapat menemukan yang khusus atau etiologi karena hasil
pemeriksaan rontgen, tes laboratorium serta pemeriksaan lain tidak dimasukkan, maka
pernyataan harus dibuat sedemikian rupa yang mampu Universitas Sumatera Utara
menyatakan simptom dan bukan penyakitnya, diagnosis harus dijelaskan sebagai
meragukan atau tidak diketahui (Huffman, 1994).
Menurut Depkes-RI, (2003), Penetapan diagnosis pada pasien merupakan
kewajiban, hak dan tanggung jawab dokter. Diagnosis yang ada di dalam rekam medis
diisi dengan lengkap dan jelas sesuai dengan arahan yang ada pada ICD-10. Faktor-
faktor yang mempengaruhi hasil pengkodean diagnosis sangat penting untuk
diperhatikan agar kode diagnosis yang dihasilkan sesuai dengan ICD- 10.
Faktor-faktor tersebut adalah tenaga medis, tenaga pengkode dan tenaga
kesehatan lainnya :
2.2.7 Pengkodean (Coding) Rekam Medis
Informasi diagnosis tidak akan bermanfaat apabila belum diolah untuk itu perlu
dilakukan pengkodean. Koding menurut Depkes RI (1997) adalah memuat kode atas
diagnosis penyakit berdasarkan klasifikasi penyakit yang berlaku yang bertujuan untuk
mempermudah pengelompokan penyakit dan operasi yang dapat dituangkan dalam
bentuk angka.
Tujuan koding menurut AHIMA (American Health Information Management
Association) (1986) selain digunakan untuk klaim asuransi kesehatan, kode pada data
digunakan untuk evaluasi proses dan hasil perawatan kesehatan. Kode data juga
digunakan oleh pihak internal dalam institusi untuk aktifitas kualitas manajemen,
casemix, perencanaan, pemasaran, administrasi lain dan Penelitian. Menurut Bowman
(1992) dalam Huffman (1994), pengkodean adalah penggolongan data dan memberikan
penyajian untuk data itu. Pengkodean dilakukan dengan berbagai alasan. Alasan utama
adalah untuk memudahkan pengambilan kembali informasi menurut hasil diagnosis.
Pengkodean selalu ditinjau ulang dari data pasien tersebut. Faktor-faktor yang
menyebabkan kesalahan pengkodean (Bowman, 1992)
1. Kegagalan peninjauan seluruh catatan
2. Pemilihan diagnosis utama yang salah
3. Pemilihan kode yang salah
4. Mengkode diagnosis atau prosedur yang salah oleh karena isi catatan
5. Kesehatan didalam memasukkan kode ke dalam database atau pada tagihan
Beberapa elemen pengkodean yang harus dievaluasi dalam menetapkan kualitas data
pengkodean (Bowman, 1992) :
1. Reliability,
yaitu hasil yang sama akan diperoleh apabila dilakukan beberapa kali usaha,
contoh: beberapa petugas pengkodean dengan rekam medis yang sama akan
menghasilkan hasil pengkodean yang sama pula.
2. Validity,
yaitu hasil pengkodean yang mencerminkan keadaan pasien dan prosedur yang
diterima pasien.
3. Completeness,
Sebuah rekam medis belum bisa dikatakan telah dikode apabila hasil
pengkodean tidak mencerminkan semua diagnosis dan prosedur yang diterima
pasien.
4. Timeliness,
Dokumen rekam medis dapat dikode dengan hasil yang dapat dipercaya, benar
dan lengkap, tetapi tidak dengan tepat waktu maka rekam medis tidak dapat
digunakan untuk pengambilan kembali dokumen atau penagihan biaya
perawatan. Tugas dan tanggung jawab dokter INA-CBG sesuai DepKes-RI
(2011) antara lain untuk menegakkan dan menuliskan diagnosis primer dan
sekunder sesuai dengan
ICD-10 serta menulis seluruh prosedur atau tindakan yang telah dilaksanakan
dan membuat resume medis secara lengkap dan jelas selama pasien dirawat di
rumah sakit dalam satu episode perawatan.
2.3 Penyelenggaraan Klaim Pelayanan COVID-19
2.3.1 Penyakit Corona Virus Disease (COVID-19)
Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) telah ditetapkan sebagai jenis penyakit

yang menimbulkan kedaruratan kesehatan masyarakat, memperhatikan penetapan
tersebut telah dilakukan upaya penanggulangan salah satunya melalui penetapan rumah
sakit rujukan yang dapat memberikan pelayanan penyakit COVID-19. Selanjutnya
rumah sakit rujukan dimaksud dan rumah sakit lain yang menyelenggarakan pelayanan
COVID- 19 akan mendapatkan penggantian biaya perawatan pasien penyakit COVID-
19 melalui pengajuan klaim sesuai dengan ketentuan dalam Keputusan Menteri
Kesehatan Nomor HK.01.07/MenKes/238/2020 tentang Petunjuk Teknis Klaim
Penggantian Biaya Perawatan Pasien Penyakit Infeksi Emerging Tertentu bagi Rumah
Sakit yang menyelenggarakan Pelayanan Coronavirus Disease 2019 (COVID-19).
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 59 Tahun 2016 tentang
Pembebasan Biaya Pasien Penyakit Infeksi Emerging Tertentu, untuk pembiayaan
pasien yang dirawat dengan Penyakit Infeksi Emerging Tertentu termasuk infeksi
COVID-19 dapat diklaim ke Kementerian Kesehatan melalui Dirjen Pelayanan
Kesehatan. Klaim pembiayaan ini berlaku bagi pasien yang dirawat di rumah sakit yang
menyelenggarakan pelayanan Penyakit Infeksi Emerging Tertentu. Saat ini telah
ditetapkan rumah sakit rujukan PIE dan rumah sakit lain pemberi pelayanan penyakit
infeksi tertentu berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan. Mengingat adanya
kecenderungan ekskalasi kasus COVID-19 yang tinggi dan memerlukan perawatan di
rumah sakit sehingga menyebabkan kapasitas rumah sakit rujukan yang telah ditetapkan
tidak mampu menampung kasus COVID-19. Maka perlu mendorong keterlibatan
seluruh fasilitas pelayanan kesehatan yang mampu memberikan pelayanan COVID19
agar pelayanan kesehatan terhadap pasien COVID-19 dapat optimal. Disamping itu
beberapa kasus COVID-19 diperberat oleh adanya penyakit penyerta (comorbid) yang
tidak mampu dikelola oleh rumah sakit rujukan yang telah ditetapkan.
2.3.2 Petunjuk Teknis Klaim COVID-19
Untuk mempermudah pelaksanaan pembayaran pasien yang dirawat dengan

COVID-19 maka perlu disusun Juknis Klaim PIE untuk dapat menjadi acuan bagi
rumah sakit yang menyelenggarakan pelayanan COVID-19 dalam rangka menjaga mutu
pelayanan, efisiensi biaya pelayanan, dan kesinambungan pelayanan kesehatan bagi
pasien COVID-19.
Gambar 2.
Gambar 1.41 Kriteria Pasien COVID-19 berdasarkan Lampiran II
II
Sumber: Petunjuk Teknis Klaim COVID-19
Kriteria pasien yang dapat diklaim biaya perawatannya
1. Orang Dalam Pemantauan (ODP)

a) ODP usia di atas 60 (enam puluh) tahun dengan atau tanpa penyakit penyerta.
b) ODP usia kurang dari 60 (enam) tahun dengan penyakit penyerta.
2. Pasien Dalam Pengawasan (PDP)
3. Konfirmasi COVID-19 Berlaku bagi Warga Negara Indonesia dan Warga
Negara Asing yang dirawat pada rumah sakit di wilayah Negara Kesatuan
Republik Indonesia.
Tempat pelayanan
1. Rawat Jalan
2. Rawat Inap
Rumah sakit rujukan penanggulangan penyakit infeksi emerging tertentu dan
rumah sakit lain yang memberikan pelayanan pasien COVID-19.
Gambar 2.
Gambar 1.52 Pelayanan Pasien COVID-19 yang dapat dibiayai Kementerian Kesehatan
Kesehatan
Pelayanan yang dapat dibiayai
1. Mengikuti standar pelayanan dalam panduan tata laksana pada pasien sesuai
kebutuhan medis pasien sesuai dengan KMK Nomor HK.01.07/Menkes/238
Tahun 2020.
2. Pembiayaan pelayanan pada rawat jalan dan rawat inap meliputi: administrasi
pelayanan, akomodasi (kamar dan pelayanan di ruang gawat darurat, ruang
rawat inap, ruang perawatan intensif, dan ruang isolasi), jasa dokter, tindakan di
ruangan, pemakaian ventilator, bahan medis habis pakai, pemeriksaan penunjang
diagnostik (laboratorium dan radiologi sesuai dengan indikasi medis), obat-
obatan, alat kesehatan termasuk penggunaan APD di ruangan, rujukan,
pemulasaran jenazah, dan pelayanan kesehatan lain sesuai indikasi medis.
Standar Pelayanan
Adapun standar pelayanan terapi sebagai sebagai acuan terncantum dalam KMK Nomor
HK.01.07/Menkes/238 Tahun 2020.
Metode Pembayaran
Gambar 2. 3 Metode Pembayaran Pasien COVID-19
Pelayanan yang diberikan dan maksimal lama perawatan, ditentukan dengan

menggunakan tarif INA-CBG dan Top Up perawatan dihitung sebagai Cost per Day
yang efektif dan efisien.
Norma Tarif
1. Penghitungan tarif Jaminan pasien Covid 2019 :

a) Tarif Klaim Rawat Jalan
Menggunakan tarif INA-CBG
b) Tairf Klaim Rawat Inap
Tarif Klaim Pasien= a+((n.b)-a)-a)-c
Keterangan:
Tarif klaim pasien adalah tarif INA-CBG ditambah jumlah LOS pasien
dikalikan cost perhari
a = Tarif INA-CBG
n = Jumlah LOS
b = Top Up per Hari (Cost Per Day)
c = APD dan obat –obatan bantuan
2. Besaran Tarif INA-CBG
a) Besaran tarif INA-CBG untuk pelayanan Covid-19 pelayanan rawat jalan
menggunakan tarif rumah sakit kelas A regional.
b) Besaran tarif INA = CBG untuk pelayanan Coivd-19 pelayanan rawat inap
menggunakan trif rumah sakit kelas A regiolan 1 dan Kelas Perawatan kelas
3.
c) Untuk rumah sakit yang melakukan rujukan untuk Covid-19 ke rumah sakit
lain (rumah sakit rujukan atau rumah sakit lain yang memberikan pelayanan
Covid-19 besaran a Tarif INA=CBG) adalah sesuai dengan norma
pembayaran.
3. Tarif Top Up per hari, mencakup komponen seperti telah disebutkan di atas
Norma Pengkodingan
Gambar 2. 4 Gambar Petunjuk Teknis Klaim COVID-19
1. Proses input menggunakan aplikasi E-klaim INA-CBG v5 dengan memilih

model pembayaran “Jaminan Covid-19
2. Koding
Dalam pengajuan klaim pasien Covid-19 diklaimkan menggunakan software
INA-CBG. Ketetnuan koding yang digunakan adalah sebagai berikut :
a) Selutuh pasien dengan hasil pemeriksaan positif Covid-19 menggunakan
koede B34.2 (Coronavirus Infection, Unspesified Site) sebagai diagnosis
utama
b) Untuk pasien ODP dan PDP menggunakan kode Z03.8(Observation for the
suspecter diseases and conditions) sebagai diagnosis utama
c) Untuk bayi baru lahir dengan hasil pemeriksaan penunjang positif Covid-19
menggunakan kode P39.8 (other specified infection to the perinatal period)
sebagai diagnosis utama
d) Untuk bayi baru lahir dengan status ODP atau PDP menggunakan kode
P96.8 (Other Specified conditions originating in the perinatal period)sebagai
diagnosis utama
e) Jika terdapat diagnosis selain Covid-19,ODP dan PDP maka dikoding
sebagai diagnosis sekunder
WHO telah mengeluarkan petunjuk koding Covid-19, namun pengajuan
klaim pasien Covid-19 mengacu pada ICD-10 revisi Tahun 2010 untuk
mengkode diagnosis utama dan diagnosis sekunder seta ICD9-CM revisi
Tahun 2010 untuk mengkode tindakan/prosedur. Sehingga kode
U.07.1(Covid-19) untuk pasien Covid-19 tidak digunakan dan disetarakan
dengan kode B.34.2 (Coronavirus infection, Unspecified Site)
2.4 Tata Cara Pengajuan Klaim
2.4.1 Peran dan Fungsi Masing-masing Instansi
Gambar 2.
Gambar 1.85 Peran dan Fungsi Masing-masing Instansi
Instansi
1. Kementerian Kesehatan
a) Menteri Kesehatan melalui Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan akan
melakukan penggantian biaya perawatan pasien Covid-19
b) Melakukan pembayaran kepada rumah sakit yang melakukan pelayanan
Covid -19
2. BPJS Kesehatan
a) Melakukan pengelolaan administrasi klaim dengan menyelenggarkan tata
kelola data dan berkas klaim atau tagihan dari rumah sakit yang melakukan
pelayanan Covid-19 secara transparan dan akuntabel
b) Melakukan verifikasi tagihan pelayanan kesehatan dari rumah sakit yang
melakukan pelayanan Covid-19
c) Melakukan koordinasi dengan Kementerian Kesehatan dalam rangka proses
pembayaran tagihan klaim kepada rumah sakit yang telah dilakukan proses
verifikasi
d) Hasil proses verifikasi berupa Berita Acara diserahkan kepda Kementerian
Kesehtan
3. Rumah Sakit
a) Melakukan rekapitulasi data pasien Covid-19 yang dilayani
b) Melakukan pengajuan klaim biaya perawatan pasien Covid-19 secara berkala
c) Menandatangai Surat Perintah Kerja pembayaran klaim
d) Melengkapi berkas-berkas klaim sesuai dengan pelayanan yang diberikan,
meliputi: resume medis, jenis ruang perawatan, bukti hasil pelayanan (hasil
laboratorium, rontgen dan lainnya), kartu identitas, TXT encrypted hasil
keluaran aplikasi E-klaim INA-CBG v5
e) Menerima pembayaran klaim
2.4.2 Tata Cara Pengajuan Klaim
Gambar 2.
Gambar 1.96 Tata Cara Pengajuan Klaim COVID-
COVID-19
19
Sumber: Kementerian Kesehatan 2020
1. Rumah sakit mengajukaan klaim penggantian biaya perawatan pasien Covid-19

secara kolektif kepada Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan cq. Direktur
Pelayanan Kesehatan Rujukan ditembuskan ke BPJS Kesehatan untuk verifiksi
dan Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota melalui email.
2. Berkas klaim penggantian biaya perawatan pasien Covid-19 yang dapat diajukan
rumah sakit adalah pasien yag dirawat sejak tanggal 28 Januari 2020
3. Berkas klaim yang diajukan rumah sakit dalam bentuk soft copy hasil
scanning/foto berkas klaim (berkas Klain hardcopy disimpan di rumah sakit)
untuk diupload secara online
4. Pengajuan klaim dapat diajukan oleh rumah sakit setiap 14 hari kerja
5. BPJS Kesehatan mengeluarkan Berita AcaraVerifikasi Pembayaran Klaim
Tagihan Pelayanan paling lambat 7 hari kerja sejak klaim diterima oleh BPJS
Kesehatan
6. Kementerian Kesehatan akan membayar ke rumah sakit dalam waktu 3(tiga)
hari kerja setelah diterimana Berita Acara Hasil Verifikasi Klaim dari BPJS
Kesehatan.
7. Kasus dispute akan dilakukan klarifikasi dan verifikasi ulang
8. Narahubung Kementerian Kesehatan : drg. Christiana Hendarjudani
(0818677387), Dra Zuharina, Apt. (082114252801)
9. Narahubung BPJS Kesehatan dr. Indira Tania (08116701883), Arif Asiridin
(08118408008)
2.4.3 Kelengkapan Berkas Klaim
Berkas klaim yang diperlukan dalam proses verifikasi klaim Covid-19 adalah
dalam bentuk soft copy hasil scanning/foto berkas yaitu :
1. Rumah sakit membuat Surat Pertanggung Jawaban Mutlak (SPTJM) yang
ditangatangani oleh pimpinan rumah sakit untuk menyatakan akan
bertanggungjawab apabila di kemudian hari ditemukan kerugian negara karena
ketidaksesuaian jumlah klaim pada pemeriksaan audit dari Audit Aparat Internal
Pemerintah (APIP)/BP/BPK//Inspekotrat Jenderal sesuai dengan formulir 1
2. Rumah sakit membuat usulan permohonan pembayaran klaim pasien disertai
dengan reakpitulasi pasien yang ditandatangani oleh pimpinan rumah sakit
sesuai denganformulir 2
3. Rumah sakit membuat Surat Perintah Kerja Pembayaran Klaim Tagihan
Pelayanan yang ditandatangani oleh pimpinan rumah sakit bersama Pejabat
Pembuat Komitmen sesuai dengan formulir 3
4. Pimpinan rumah sakit menandandatangani Berita Acara Verifikasi Pembayaran
Klaim Tagihan Pelayanan bersama BPJS Kesehatan sesuai dengan formulir 4
5. Kelengkapan tanda tangan pada berkas dapat digantikan dengan tanda tangan
elektronik
2.4.4 Tata Cara Verifikasi Klaim Oleh Bpjs Kesehatan
1. Verifikasi Administrasi
a) Tim verifikator melakukan pemeriksaan administrasi terhadap kelengkapan
berkas klaim yang disampaikan oleh rumah sakit dengan cara memeriksa
kesesuaian berkas klaim dengan berkas yang dipersyaratkan.
b) Mencocokan tagihan yang diajukan dengan bukti pendukung yang
dilampirkan.
c) Apabila terjadi ketidaksesuaian antara kelengkapan dan keabsahan berkas
maka rumah sakit melengkapi kekurangan berkas yang diperlukan.
2. Verifikasi Pelayanan pasien

a) Verifikator wajib memastikan kelengkapan berkas klaim.
b) Verifikator melakukan perhitungkan biaya pelayanan dan lama perawatan
sesuai dengan pelayanan yang telah diberikan pihak rumah sakit kepada
pasien.
c) Pelayanan dan lama perawatan adalah satu rangkaian pengambilan Swab,
administrasi pelayanan, akomodasi (kamar dan pelayanan di ruang gawat
darurat, jenis ruang rawat inap, jenis ruang perawatan intensif, dan jenis
ruang isolasi), jasa dokter, tindakan di ruangan, pemakaian ventilator, bahan
medis habis pakai, pemeriksaan penunjang diagnostik (laboratorium dan
radiologi sesuai dengan indikasi medis), obat-obatan, alat kesehatan
termasuk penggunaan APD di ruangan, rujukan, pemulasaran jenazah, dan
pelayanan kesehatan lain sesuai indikasi medis.
d) Hasil verifikasi oleh BPJS Kesehatan dalam bentuk Berita Acara Hasil
Verifikasi Klaim disampaikan kepada Direktur Jenderal Pelayanan
Kesehatan cq. Direktur Pelayanan Kesehatan Rujukan, dengan ditembuskan
ke Inspektorat Jenderal Kementerian Kesehatan untuk pengawasan
fungsional terhadap berkas klaim.
e) Dalam hal diperlukan, verifikasi dapat dilakukan di rumah sakit yang
mengajukan klaim.
Tata Cara Pembayaran Klaim Oleh Kementerian Kesehatan
Gambar 1.10 Alur Pembayaran

2. 7 Alur Pembayaran Klaim
Klaim COVID-19
COVID-
19
Sumber: Kementerian Kesehatan 2020
1. Biaya klaim akan ditransfer ke rekening rumah sakit pemohon, setelah

memperhitungkan uang muka yang diberikan.
2. Klaim yang diajukan belum pernah diklaim pada program apapun (tidak ada
klaim ganda) dan tidak ditanggung oleh pasien atau keluarga yang bersangkutan.
Dalam hal pasien sudah membayar biaya perawatan, maka rumah sakit harus
mengembalikan.
3. Alat kesehatan termasuk APD, obat-obatan, dan bahan medis habis pakai yang
merupakan bantuan tidak dapat diklaimkan.
4. Uang Muka. Kementerian Kesehatan dapat memberikan uang muka paling
banyak 50% (lima puluh persen) dari setiap jumlah klaim yang diajukan oleh
rumah sakit.
5. Masa Kadaluarsa Klaim Masa kadaluarsa klaim adalah 3 (tiga) bulan setelah
penetapan Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) sebagai jenis penyakit yang
menimbulkan kedaruratan kesehatan masyarakat dicabut oleh Pemerintah Pusat.
2.4.5 Dispute Klaim Layanan Pasien COVID-19
Dispute klaim adalah ketidaksepakatan antara BPJS Kesehatan dengan fasilitas

Kesehatan atas klaim tersebut berdasarkan berita acara pengajuan klaim. Ada dua jenis
dispute, koding dan medis.
Prosedur klaim dimulai dari pengajuan klaim oleh rumah sakit, pengajuan
tersebut kemudian diverifikasi oleh BPJS Kesehatan, Kementerian Kesehatan, dan
Dinas Kesehatan. Apabila terjadi dispute maka BPJS Kesehatan akan memverifikasi
lagi klaim yang diajukan setelah rumah sakit melakukan perbaikan terhadap
kelengkapan berkas yang disyaratkan. Jika masih dispute yang kedua kali maka hasil
verifikasi dispute tersebut ditarik lagi secara otomatis oleh Kementerian Kesehatan
untuk dilakukan penetapan dispute penyelesaian.
Dispute hanya diperbolehkan 2 kali untuk 1 (satu) nomor pengajuan klaim dan
diberikan waktu maksimal 7 (tujuh) hari kalender sejak dinyatakan dispute bagi rumah
sakit untuk melengkapi berkas yang dipersyaratkan.
Dalam rangka proses percepatan penyelesaian permasalahan dispute klaim
pelayanan COVID-19, Kementerian Kesehatan melakukan koordinasi dengan BPJS
Kesehatan selaku verifikator terhadap pelayanan klaim COVID-19 pada rumah sakit di
seluruh Indonesia dengan dikeluarkannya SE DIRJEN YANKES NO.
JP.02.03/III/3602/2020 tgl 22 September 2020 tentang Percepatan Penyelesaian
Permasalahan Klaim dan Klaim Dispute Pelayanan COVID-19 :
1. Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota agar membentuk Tim Penyelesaian
Klaim dan Klaim Dispute (TPKD) di wilayah masing-masing.
2. Permasalahan klaim dan klaim dispute yang terjadi di rumah sakit (pemerintah
dan swasta) yang menyelenggarakan pelayanan COVID-19 agar dapat
dikoordinasikan terlebih dahulu dengan TPKD Dinas Kesehatan
Provinsi/Kabupaten/Kota yang selanjutnya TPKD Dinas kesehatan
Provinsi/Kabupaten/Kota yang akan menyampaikan permasalahan tersebut
kepada TPKD Kementerian Kesehatan untuk ditindaklanjuti/diselesaikan.
3. Rumah sakit mengajukan klaim penggantian biaya pelayanan pasien COVID-19
secara kolektif kepada Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan.
4. Rumah sakit mengajukan kembali klaim dispute pertama kepada BPJS
Kesehatan untuk diverifikasi kembali. Klaim dispute pelayanan COVID-19 yang
telah masuk
ke Kementerian Kesehatan adalah hasil verifikasi klaim dispute dari BPJS
Kesehatan yang diinformasikan melalui sistem secara online kepada
Kementerian Kesehatan untuk ditindaklanjuti.
5. Rumah sakit diwajibkan melakukan pengecekan status dispute pada aplikasi E-
Klaim secara rutin setiap hari.
6. Hasil verifikasi klaim dispute dari Kementerian Kesehatan merupakan hasil
keputusan final (klaim diterima atau ditolak), dimana klaim yang diterima dapat
dibayarkan sedangkan klaim ditolak tidak dapat dibayarkan. Hasil ini akan
diinformasikan kepada BPJS Kesehatan sebagai tembusan.
7. Rumah sakit menginformasikan hasil penyelesaian klaim dispute dari
Kementerian Kesehatan kepada masing-masing Dinas Kesehatan
Provinsi/Kabupaten/Kota.
BAB 3
GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT
3.1 Sejarah RSUD Matraman
Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Matraman adalah Rumah Sakit Pemerintah
Provinsi Daerah Ibukota Jakarta yang merupakan pengembangan dari Gedung
Puskesmas Kecamatan Matraman. Sesuai dengan Keputusan Gubernur Provinsi DKI
Jakarta nomor 328 tahun 2016 tentang Penetapan 4 (empat) Pusat Kesehatan
Masyarakat menjadi Rumah Sakit Umum Kelas D. RSUD Matraman terletak di Jl.
Kebon Kelapa Raya nomor 29, Kelurahan Utan Kayu Selatan Kecamatan Matraman
Jakarta Timur.
RSUD Matraman merupakan salah satu unit pelaksana teknis Dinas Kesehatan
Provinsi DKI Jakarta yang bertanggung jawab menyelenggarakan pembangunan
kesehatan di suatu wilayah kerja dan merupakan ujung tombak pelayanan kesehatan
pemerintah yang berfungsi memberikan pelayanan kesehatan yang bersifat promotif,
kuratif dan rehabilitative bagi masyarakat. RSUD Matraman berusaha untuk menjadi
organisasi dengan pengelolaan keuangan yang sehat seperti UPT Dinas Kesehatan
Provinsi DKI Jakarta lainnya yang telah menyandang status sebagai organisasi yang
telah menerapkan BLUD (Badan Layanan Umum Daerah).
RSUD Matraman awalnya adalah Puskesmas Kecamatan Matraman yang berdiri
sejak tahun 1960an. Kecamatan Matraman merupakan bagian dari Kota Administrasi
Jakarta TImur dan merupakan daerah pemukiman pemukiman padat. Kecamatan
Matraman terletak terletak antara 1060 49” 35" Bujur Timur dan 060 10" 337" Lintang
Selatan, dengan luas wilayah 21,66 Km2 terdiri dari 6 Kelurahan, 62 RW, 800 RT,
193.700 jiwa dan 52.569 kepala keluarga. Luas tanah 2.104 M² seuai sertifikat Hak
Pakai No. 195 Tgl.15-07-1999 dengan luas bangunan 2.320,07 M².
49
Lambang RSUD Matraman

Lambang RSUD Matraman adalah sebagai berikut :
Gambar 3. 1 Logo RSUD Matraman
Sumber: Profil RSUD Matraman
Deskripsi logo adalah:

1. Bagian ini merupakan atap rumah yang berhubungan dengan kesehatan. Artinya
bahwa Rumah Sakit Umum Daerah Matraman menaungi seluruh lapisan
masyarakat dalam hal memberikan pelayanan kesehatan.
2. Makna :
 Tanda + atau plus berwarna hijau dan biru bermakna berhubungan dengan
kesehatan;
 Pemilihan warna hijau mengandung arti penyembuhan fisik dimana Rumah
Sakit Umum Daerah Matraman bertujuan untuk memberikan kesembuhan
terhadap pasien;
 Pemilihan warna biru menandakan Rumah Sakit Umum Daerah Matraman
melayani dengan komunikasi yang baik;
 Pemilihan warna kuning menandakan kerjasama, kehangatan dan loyalitas yang
diberikan Rumah Sakit Umum Daerah Matraman yang diberikan ke pasien;
 Teks yang dicetak dengan warna Biru bermakna dinamis.
3.2 Visi, Misi, Motto RSUD Matraman
1. Visi RSUD Matraman
Menjadi Rumah Sakit Unggulan dan Terpercaya bagi Masyarakat dalam
Pelayanan Kesehatan.
2. Misi RSUD Matraman
1) Menyelenggarakan pelayanan kesehatan Prima
2) Memberdayakan system kesehatan bermutu yang berdaya saing tinggi
3) Melaksanakan BLUD dengan transparan untuk kemajuan rumah sakit
4) Meningkatkan kemandirian rumah sakit dan kesejahteraan karyawan
5) Menyehatkan masyarakat jasmani dan rohani
6) Menurunkan angka kematian Ibu dan Bayi terutama di Jakarta Timur
3. Motto RSUD Matraman
Kebanggaan Kami dalam Melayani Anda.
4. Tata Nilai
1) Integritas
Melakukan pelayanan dengan mengutamakan keramahan, kepedulian dan
secara tak langsung meningkatkan kualitas pelayanan.
2) Profesional
Pelayanan kesehatan yang diberikan sesuai standar dan kompetensi para
pemberi pelayanan dalam melayani konsumen agar memberikan kepuasan
bagi konsumen dan zero complain.
3) Tanggung Jawab
Pelayanan yang aman dan terpercaya yang diberikan dalam melayani
konsumen sehingga memberikan kepuasan bagi konsumen.
4) Empati
Sisi manajerial yang transparan akan memberikan kepercayaan dan kepuasan
bagi masyarakat.
5) Kerja Sama
5. Tujuan
Melaksanakan pelayanan kesehatan perorangan paripurna bersendikan upaya
kuratif, rehabilitatif, promotive dan preventif serta melaksanakan upaya rujukan.
6. Fungsi Rumah Sakit
1) Penyusunan rencana strategis dan rencana kerja dan anggaran RSU kelas D
2) Pelaksanaan rencana stategis dan dokumen pelaksanaan anggaran RSU
KelasD
3) Penyusunan standar dan prosedur pengelolaan RSU Kelas D
4) Penyelenggaraan pelayanan medik umum
5) Penyelenggaraan pelayanan medik spesialis dasar
6) Penyelenggaraan pelayanan keperawatan dan kebidanan
7) Penyelenggaraan pelayanan penunjang klinik
8) Penyelenggaraan pelayanan penunjang non klinik
9) Penyelenggaraan pelayanan kegawatdaruratan
10) Penyelenggaraan pelayanan rujukan dan ambulans
11) Penyelenggaraan peningkatan mutu pelayanan
12) Penyelenggaraan urusan rekam medis
13) Penyelenggaraan pelayanan kesehatan dan keselamatan kerja
14) Penyelenggaraan kesehatan lingkungan rumah sakit
15) Penyelenggaraan pelayanan pemulasaraan jenazah
16) Penyelenggaraan keselamatan pasien
17) Fasilitasi penyelenggaraan pendidikan dan pelatihan tenaga kesehatan
18) Pelaksanaan fasilitasi penelitian dan pengembangan pelayanan kesehatan
19) Pelaksanaan kerja sama dengan pihak ketiga dalam rangka meningkatkan
pelayanan kesehatan perorangan.
20) Penyediaan, penatausahaan, penggunaan, pemeliharaan, dan perawatan
prasarana dan sarana kerja.
21) Pemberian dukungan pelayanan medis kepada masyarakat, dan perangkat
daerah
22) Penyelenggaraan sistem informaswi manajemen rumah sakit
23) Pengelolaan kepegawaian, keuangan, barang dn ketatausahaan
24) Pengelolaan kearsipan RSU Kelas D
25) Pelaporan dan pertanggungjawaban pelaksanaan tugas dan fungsi RSU
kelasD.
3.3 Struktur Organisasi RSUD Matraman
DIREKTUR
DIREKTUR
RSUK
dr. Dience Meidiana MD, MPH
MATRAMAN
KOMITE MEDIK SATUAN PENGAWAS
dr. Rico Darmayanto Sp.B INTERNAL
dr. Yuris Mahadi
KELOMPOK JABATAN FUNGSIONAL
KA SUB BAG TATA USAHA KEPALA SEKSI PELAYANAN MEDIS KEPALA SEKSI KEPERAWATAN & PENUNJANG MEDIS
Agus Ateng Setiawan, SE, MA dr. Rita Magdalena M.Kes Ners. Nanik Setyawati S.Kep
SATPEL KEPEGAWAIAN & UMUM SATPEL MEDIS GAWAT DARURAT & RAWAT JALAN SATPEL KEPERAWATAN
Yudi Astria dr. Vellyana Gustika Agnin Dwi Sapto, S.kep, Ners
SATPEL KEUANGAN & PERENCANAAN SATPEL MEDIS RAWAT INAP & RAWAT KHUSUS SATPEL PENUNJANG
drg. Sirly Cut Caesarrina dr. Dahlia Mangiri Ferry Satria, S.Farm Apt
Gambar 3. 2 Struktur Organisasi RSUD Matraman
Sumber : Profil RSUD Matraman
3.4 Fasilitas dan Layanan Rumah Sakit
Tabel 3. 1 Jenis Fasilitas dan Layanan RSUD Matraman
No Jenis Pelayanan Jam Buka Pelayanan

1 IGD 24 Jam
2 Rawat Inap 24 Jam
3 VK/Ruang Bersalin 24 Jam
4 Perinatologi 24 Jam
5 Rawat Jalan
Poli Umum/MCU Senin-Jum’at, pukul 08.00 – 15.00 WIB
Sabtu pukul 08.00 - 13.00 WIB
Poli Gigi Senin-Jum’at, pukul 08.00 – 13.00 WIB
Poli Spesialis Anak Senin - Sabtu pukul 08.00-13.00 WIB
Selasa, Kamis, Jum’at 16.00-19.00 WIB
Poli Spesialis Kandungan Senin - Sabtu pukul 08.00-13.00 WIB
Selasa dan Jum’at, pukul 14.00-17.00 WIB
Rabu, pukul 14.00-17.00 WIB
Poli Spesialis Penyakit Dalam Senin - Sabtu, pukul 08.00- 13.00WIB
Selasa, Kamis pukul 13.00-16.00 WIB
Poli Spesialis Neurologi Selasa, Jum’at pukul 15.00 – 17.00 WIB
Sabtu pukul 08.00-10.00 WIB
Poli Spesialis Rehabilitasi Medik Selasa, Kamis pukul 08.00-12.00 WIB
Poli Fisioterapi Senin-Jum’at, pukul 08.00 – 16.00WIB
Poli Mata Senin, Selasa, Rabu, dan Jum’at pukul
08.00-13.00 WIB
Poli Gizi Senin-Sabtu, pukul 08.00-20.30 WIB
Poli THT-KL Senin-Sabtu 08.00-13.00 WIB
Poli Paru Senin-Kamis 15.00-18.00 WIB
6 Apotek 24 Jam
7 Laboratorium 24 Jam
8 Radiologi 24 Jam
9 HCU 24 Jam
Tabel 3. 2 Kapasitas Tempat Tidur
No Nama Ruangan Jumlah Tempat Tidur

1 VK 4
2 Ruang Bersalin 10
3 Perinatologi 3
4 Rawat Inap Anak 10
5 Rawat Inap Dewasa 11
6 HCU 2
Total 40
3.5 Kinerja Rumah Sakit
RSUD Matraman sejak bulan Maret tahun 2020 mulai memberikan pelayanan
pasien COVID- 19. RSUD Matraman selalu berusaha untuk terus menerus
meningkatkan mutu dan kualitas pelayanan dengan memberikan layanan prima,
mengembangkan serta melengkapi sarana prasarana rumah sakit.
3.6 Tren Capaian Layanan Rumah Sakit
Data RSUD Matraman menunjukan peningkatan jumlah pasien COVID-19 baik

ODP/PDP/Confirm positif COVID-19. Akumulasi total kasus ODP/PDP/Confirm
positif COVID-19 yang telah ditangani sejak bulan Maret – Agustus 2020 adalah 157
pasien.
3.7 Info Ketentuan Rumah Sakit
Dalam proses pengklaiman pasien COVID-19 tim casemix RSUD Matraman

dibantu oleh tim perbantuan COVID-19 supaya proses pengklaiman penggantian biaya
pasien COVID-19 di RSUD Matraman dapat berjalan dengan lancar. Tim casemix
berada di bawah satuan pelayanan keuangan, dengan dikepalai oleh Penanggung Jawab
Casemix 1 orang dan admin piutang berjumlah 4 orang. Tim casemix melakukan
pengklaiman pasien COVID-19 dan Non COVID-19.
BAB 4
KERANGKA KONSEP DAN DEFINISI OPERASIONAL
4.1 Kerangka Teori
Penelitian ini menggunakan pendekatan sistem untuk menganalisis proses-

proses dalam setiap tahapan pengelolaan klaim COVID-19. Dalam pendekatan system
setiap akhir dari suatu proses manajemen akan merupakan awal dari suatu proses
manajemen berikutnya. Model ini menekankan pada beberapa aspek atau dimensi dalam
melakukan penilaian atau evaluasi, yaitu: input, proses, dan output
INPUT PROSES OUTPUT
Gambar 4. 1 Teori Sistem Informasi Manajemen
Gambar di atas menyatakan bahwa adanya masalah dalam faktor input akan
sangat berpengaruh pada hasil akhir atau outputnya.
4.2 Kerangka Konsep
Kerangka konsep penelitian pada dasarnya adalah kerangka hubungan antara

konsep-konsep yang ingin diamati atau diukur melalui penelitian-penelitian yang akan
dilakukan (Notoatmojo,2007). Berdasarkan kerangka teori tersebut di atas maka peneliti
membuat sebuah kerangka konsep penelitian sebagai berikut:
56
INPUT PROSES
OUTPUT
Verifikasi kelengkapan berkas klaim

Sumber Daya Manusia (SDM) Coding
Kebijakan dan SOP Klaim COVID-19 Scanning
Berkas Klaim Input aplikasi E- Klaim Kelayakan Klaim:
Dana :Insentif Klaim Sesuai
Upload berkas klaim
Sarana dan prasarana (Komputer, printer,scanner)
Penarikan TXT Dispute Klaim
Gambar 4. 2 Kerangka Konsep
4.3 Definisi Operasional
Tabel 4. 1 Definisi Operasional
No Variabel Definisi Cara Alat Ukur Hasil

. Operasional Ukur Ukur
1. Dispute Klaim Klaim yang setelah Telaah Berita Klaim
dilakukan verifikasi dokumen Acara Hasil sesuai atau
oleh BPJS Verifikasi Dispute
Kesehatan terdapat klaim
ketidaksesuaian
antara RS dan BPJS
Kesehatan
2 Klaim Sesuai Klaim yang setelah Telaah Berita Klaim
dilakukan verifikasi dokumen Acara Hasil sesuai atau
oleh BPJS Verifikasi Dispute
Kesehatan klaim
dinyatakan lolos
verifikasi dan
berhak
57
mendapatkan
penggantian biaya
dari Kementerian
Kesehatan
3 Sumber Daya Orang-orang yang Observas Hasil Sukses atau
Manusia (SDM) memberikan tenaga, i wawancara Gagal
bakat, kreativitas, Mendalam
dan usaha mereka
kepada organisasi
untuk mencapai
tujuan organisasi
4 Kebijakan dan Rangkaian konsep Melihat SOP Klaim Ada atau
SOP dan asas yang SOP COVID-19 tidak ada
menjadi pedoman d Klaim
an dasar rencana COVID-
dalam pelaksanaan 19
suatu pekerjaan,
kepemimpinan, dan
cara bertindak
5 Berkas Klaim Dokumen yang Status Kelengkapa Lengkap
harus dilengkapi rekam n dan atau tidak
pada saat medik ketepatan lengkap
pengklaiman, terdiri pasien berkas
dari: kartu identitas klaim
pasien, resume
medis, hasil
laboratorium darah,
hasil swab,
expertise, hasil
penunjang lain,
billing pasien, SPRI,
resep obat, CPPT,
surat rujukan , surat
kematian, surat
pemulasaran jenazah
6 Dana Sumber dana yang Insentif Daftar nama Cair atau
disediakan pihak penerima tidak cair
rumah sakit untuk insentif
menunjang
pelaksanaan
pengelolaan klaim
COVID-19
7 Sarana dan Suatu alat yang Observas Printer, Berfungsi
prasarana digunakan dalam i scanner, atau tidak
suatu proses komputer berfungsi
kegiatan
8 Verifikasi klaim Pemeriksaan Telaah Berkas Lengkap
kelengkapan berkas dokumen klaim atau tidak
klaim COVID-19 lengkap
9 Coding Salah satu bentik Telaah Berkas Sudah
kegiatan pengolahan dokumen klaim decoding
data rekam medis atau belum
untuk memberikan
kode dengan huruf
atau angka atau
kombinasi huruf
dengan angka yang
mewakili komponen
data
10 Scanning Proses memasukan Telaah File image Sudah
atau memindahkan dokumen berkas discan atau
suatu file ke dalam klaim belum
bentuk file image discan
untuk keperluan
pelaporan
11 Ketidaktepatan Proses penginputan Telaah Daftar TXT Tepat atau
proses data pasienCOVID- E-klaim tidaknya isi
penginputan 19 ke dalam E- dari
Klaim Kementerian penginputa
Kesehatan jaminan n ke dalam
COVID-19 dimulai E-klaim
dari nomer kartu dalam
identitas, tanggal lembar
masuk dan keluar grouper
rumah sakit, nama yang akan
DPJP yang merawat, dicetak
lama hari rawat,
diagnosa utama,
diagnosa sekunder,
prosedur yang
dilakukan selama
perawatan, tagihan
billing selama
perawatan, dan
kondisi saat pulang
dari rumah sakit
12 Ketidaklengkapa Proses
n proses upload penguploadan
berkas berkas klaim
COVID-19 ke
dalam aplikasi e-
klaim Kementerian
Kesehatan, yang
terdiri dari scan
(kartu identitas,
Surat Perintah
Rawat Inap, resume
medis, resep, hasil
lab, rontgen, hasil
swab PCR, CPPT,
billing, lembar
grouper, surat
rujukan, surat
kematian bukti
pemulasaran
jenazah)
13 File TXT Suatu file dari E-Klaim Daftar TXT Ada atau
system E-Klaim tidak ada
yang dapat ditaik
setelah proses
penginputan san
penguplodan berkas
klaim
BAB 5
METODOLOGI PENELITIAN
5.1 Desain Penelitian
Desain penelitian ini merupakan penelitian observasional dengan pendekatan

kualitatif dengan cara mengumpulkan data melalui wawancara mendalam atau
observasi.
5.2 Lokasi dan Waktu Penelitian
Penelitian dilakukan di Unit Casemix RSUD Matraman, Jakarta Timur.

Penelitian ini dilaksanakan pada bulan September hingga Desember tahun 2020.
5.3 Populasi/ Sampel/ Informan
5.3.1 Populasi
Populasi penelitian ini adalah semua berkas klaim COVID- 19 pasien rawat
jalan dan rawat inap RSUD Matraman bulan pelayanan Maret hingga Agustus 2020.
5.3.2 Sampel
Sampel dalam penelitian ini adalah sama dengan populasi yaitu semua berkas
klaim COVID-19 pasien rawat jalan dan rawat inap RSUD Matraman bulan pelayanan
Maret hingga Agustus 2020 berjumlah 157 berkas. Sampel yang dipilih harus sesuai
kriteria yang ditentukan untuk mendapatkan data yang maksimal. Dalam penelitian ini
penulis menggunakan teknik total sampling. Total sampling yaitu teknik pengambilan
sampel dimana seluruh populasi dijadikan sample semua (Sugiyono, 2016)
5.3.3 Kriteria Informan
Untuk informan penelitian ini, kami mewawancarai :

1. Dokter penanggung jawab pasien (DPJP) (2 Orang)
2. KaSie Pelayanan Medik (1 Orang)
62
3. Kasatpel Keuangan (1 Orang)

4. Tim Casemix (2 Orang)
5. Tim Perbantuan COVID-19 (2 Orang)
6. PJ Rekam Medis (1 Orang)
7. Verifikator klaim COVID-19 dari BPJS Kesehatan (1
Orang) Tabel 5. 1 Kode Informan
No Kode Jenis Kelamin Jabatan

1 A01 Perempuan Dokter Penanggung Jawab Pasien
2 A02 Laki-laki Dokter Penanggung Jawab Pasien
3 A03 Perempuan Kepala Seksi Pelayana Medis RSUD Matraman
4 A04 Perempuan Kepala Satuan Pelayanan Keuangan RSUD Matraman
5 A05 Laki-laki Admin Casemix
6 A06 Perempuan Admin Casemix
7 A07 Perempuan Verifikator perbantuan COVID-19
8 A08 Perempuan Verifikator perbantuan COVID-19
9 A09 Perempuan Penanggung Jawab Rekam Medis
10 A10 Perempuan Verifikator BPJS Kesehatan
Informan yang diambil adalah dari pejabat structural yang membawahi

permasalahan klaim COVID-19, pejabat fungsional yang mengetahui alur penyelesaian
resume medis dan kelengkapan berkas klaim COVID-19 serta mengetahui proses
pembayaran dispute klaim COVID-19
5.4 Kriteria Inklusi dan Ekslusi
1. Kriteria Inklusi
Berkas klaim COVID-19 pasien rawat jalan dan rawat inap RSUD Matraman
Periode Bulan Maret-Agustus 2020 dengan diagnosa ODP/PDP/Konfirmasi
positif COVID-19
2. Kriteria Eksklusi
Berkas klaim COVID-19 pasien rawat jalan dan rawat inap RSUD Matraman
Periode Bulan Maret-Agustus 2020 selain diagnosa ODP/PDP/Konfirmasi
positif COVID-19
5.5 Pengumpulan Data
Penelitian ini menggunakan data primer dari hasil wawancara mendalam dan
data sekunder dari berkas klaim COVID-19 di Unit Casemix RSUD Matraman selama
periode Maret-Agustus 2020. Metode pengumpulan datanya dengan cara melihat rekam
medis pasien dan mengumpulkan semua berkas dispute klaim dengan melihat
kekurangan berkas klaim yang belum lengkap serta mencocokkannya pada system E-
Klaim.
5.6 Instrumen Penelitian
Untuk mendapatkan data yang valid dan reliabel yang berkaitan dengan
penyelesaian dispute klaim COVID-19 di RSUD Matraman digunakan instrumen
penelitian berupa: checklist (daftar periksa), lembar pengumpulan data (work sheet), dan
pedoman wawancara sebagai panduan wawancara mendalam.
5.7 Analisis Data
Analisis data kualitatif berdasarkan data sekunder dilakukan wawancara

mendalam kepada para informan. Data yang sebelumnya diperoleh dari informan
dengan wawancara mendalam dianalisis dengan langkah-langkah sebagai berikut:
1. Reduksi data, yaitu memilih hal-hal pokok dan fokus pada hal-hal yang
berkaitan dengan keterangan terhadap gambaran faktor penyebab dispute klaim
COVID-19 dan Langkah penyelesaiannya kemudian dirangkum.
2. Verifikasi dan Kesimpulan, yaitu temuan berupa faktor-faktor yang
mempengaruhi dispute klaim COVID-19 di RSUD Matraman.
Untuk validasi penelitian kualitatif peneliti menggunakan triangulasi data.
Triangulasi adalah tehnik pengumpulan data yang bersifat menggabungkan dari
berbagai tehnik pengumpulan data dan sumber data yang telah ada (Sugiono, 2016).
5.8 Etika penelitian
Kaji etik telah dilakukan di Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas

Indonesia yang dikeluarkan pada tanggal 23 November 2020 dengan Nomor: Ket-
697/UN2.F10.D11/PPM.00.02/2020. Peneliti juga telah mengajukan surat permohonan
izin penelitian kepada Direktur RSUD Matraman, dengan tembusan ke DikLat RSUD
Matraman dan Unit Casemix RSUD Matraman. Seluruh data sekunder berdasarkan data
dari RSUD Matraman akan disimpan secara rahasia dan hanya dapat diakses oleh
peneliti. Peneliti juga akan menjamin menjaga kerahasiaan identitas informan dan data
penelitian yang diberikan hanya akan dapat diakses oleh peneliti.
BAB 6
HASIL PENELITIAN
6.1 Input
Pada input, variabel yang diteliti adalah sumber daya manusia (SDM/Man),
Metode, sarana dan prasarana (Material), dana ( Money) dan mesin (Machine).
6.1.1 Sumber Daya Manusia (SDM)
1. Penerimaan Kartu Identitas Pasien dan Pendaftaran pasien COVID-19.

Penerimaan kartu identitas pasien dan pendaftaran pasien COVID-19
dilakukan oleh petugas front office (FO). Petugas FO yang bertugas sebanyak 1
orang di setiap loket pendaftaran dimana terdiri dari 3 orang untuk shift pagi,
serta 2 orang untuk shift siang dan malam. Petugas FO bertugas menjelaskan
aturan- aturan yang terdapat dalam SPO Klaim COVID-19. Jumlah total petugas
FO adalah 10 orang terdiri dari 3 orang berpendidikan S1, 1 orang berpendidikan
D3, dan 6 orang berpendidikan SMA.
Ketersediaan tenaga FO sudah cukup untuk menopang pelayanan
administrasi pendafatran dan pembayaran pasien pulang.
2. Pelayanan dan admisi di ruang IGD COVID-19
Pasien ODP/PDP/Konfirmasi positif COVID-19 dilayani di ruang IGD
COVID yang juga berfungsi sebagai ruang transisi sebelum pasien mendapatkan
rujukan ke rumah sakit rujukan COVID-19. Runag IGD COVID terdiri dari 6
tempat tidur dan pelayanan atau perawatan dilakukan oleh tenaga medis dan
paramedis yang terdiri dari 1 orang dokter jaga dan 1 orang perawat di setiap
shiftnya.
Ketersediaan tenaga dokter dan perawat belum seimbang dengan jumlah
pasien yang harus ditangani di IGD COVID-19. Seringnya bed terisi penuh 6
pasien, sedangkan petugasnya hanya 2 orang, belum lagi ketika harus merujuk
pasien hanya tersisa 1 orang petugas yang melayani pasien. Dokter yang
bertugas
66
di IGD COVID-19 juga harus standby apabila di ruangan terdapat perburukan

pada pasien rawat inap Non COVID.
“Resume medisnya belum terisi lengkap karena kami tidak sempat,
pasiennya lagi full, nanti ya dilengkapi lagi“ (A01)
3. Pengumpulan dokumen klaim oleh rekam medis
Petugas rekam medis mengambil dokumen rekam medis dari IGD
COVID-19 setiap hari. Kemudian dimasukan ke dalam kotak rekam medis
khusus pasien COVID-19 dan didiamkan selam 3 hari sebelum diberikan kepada
tim perbantuan klaim. Jumlah petugas rekam medis sebanyak 5 orang terdiri dari
2 orang shift pagi, 1 orang shift siang, dan 1 orang shift malam. Untuk jenjang
Pendidikan terdiri dari 3 orang lulusan D3 rekam medik dan 2 orang lulusan
SMA. Sedangkan untuk pengalaman kerjanya kurang lebih 3 tahun.
“Karena petugas kami terbatas, dokumen rekam mediknya kami berikan
semuanya ke tim perbantuan klaim untuk diverifikasi berkas mana saja yang
dibutuhkan untuk keperluan klaim COVID-19” (A09)
“Kendalanya jika berkas rekam medisnya tidak lengkap atau ada yang
kurang”, “perlu menambah SDM untuk melengkapi /menyiapkan berkas-berkas
klaim yang dibutuhkan” (A07)
4. Verifikasi oleh Tim Perbantuan Klaim COVID-19
Jumlah petugas verifikasi perbantuan sebanyak 4 orang terdiri dari 2
orang dokter umum dan 2 dorang dokter gigi, pengalaman kerja di rumah sakit 4
tahun. Tugas dari petugas verifikasi tersebut melakukan tugasnya setelah jam
pelayanan poli selesai. Tenaga verifikasi perbantuan klaim sudah cukup untuk
melakukan kegiatan verifikasi berkas.
“verifikator interna berperan mengecek kelengkapan berkas rekam
medik” (A07)
5. Verifikasi Kelengkapan Dokumen Klaim oleh Tim Casemix
Petugas verifikator casemix berjumlah 1 orang, latar belakang
Pendidikan dokter umum, usia 37 tahun, pengalaman kerja di casemix 3 tahun.
Verifikator bertugas memverifikasi dokumen klaim COVID-19 dan Non-
COVID-19. Pada saat awal terjadinya pandemi juga merangkap menjadi dokter
jaga IGD selama 3 bulan. Jika dilihat dari sisi jumlahnya petugas verifikator ini
membutuhkan
tambahan orang minimal untuk menyiapkan kelengkapan berkas klaim supaya
waktu untuk memverifikasi berkas menjadi lebih cepat. Dilihat dari sisi
pengetahuan informasi klaim COVID-19 dan pengalamannya sudah cukup
mumpuni.
6. Petugas scanner
Petugas scanning berkas klaim COVID-19 berjumlah 1 orang, berlatar
belakang pendidikan SMA, usia 27 tahun, pengalaman kerja 1 tahun. Jika dilihat
dari beban kerjanya dibutuhkan tambahan orang untuk membantu menscan
berkas klaim COVID-19 mengingat jumlah pasiennya semakin bertambah.
7. Entry Data/Grouping
Admin Casemix yang bertugas menginput dan mengupload dokumen
klaim COVID-19 kedalam system E-Klaim berjumlah 1 orang, dengan latar
belakang Pendidikan SMA, usia 27 tahun, pengalaman kerja di casemix 1 tahun.
“Jumlah SDM nya kurang namun apa daya karena tidak ada penambahan
karyawan rumah sakit” (A05)
“Tim casemix terdiri dari 5 orang, dibagi menjadi 2 yaitu 2 orang
mengerjakan klaim COVID-19 dan 3 orang mengerjakan klaim nonCOVID”
(A06)
6.1.2 Kebijakan dan SOP (Methode)
Hasil wawancara dengan Kepala Seksi Pelayanan Medis mengatakan

bahwa kebijakan dan SOP Klaim COVID-19 sudah ada, namun masih
disesuaikan dengan kondisi dan situasi di rumah sakit, mengingat di masa
pandemi ini cepat sekali bergonta ganti panduan tatalaksana dan klaim COVID-
19.
Dari hasil observasi ditemukan SOP Klaim COVID-19, namun belum
diperbarui sesuai SE Kementerian Kesehatan yang terbaru yaitu KMK
No.446/2020. SOP tersebut dijadikan pedoman dalam pengelolaan berkas klaim
COVID-19.
“Terdapat SPO terkait alur dan proses pengklaiman COVID-19 di
RSUD Matraman yang sudah dijalankan, namun dalam prosesnya masih ada
yang perlu dioptimalkan“ (A03)
6.1.3 Berkas Klaim COVID-19 (Material)
Material dalam pengklaiman COVID-19 ini adalah berkas klaim COVID-

19. Rumah sakit wajib melengkapi berkas klaim tersebut yang terdiri dari
resume medis pasien, jenis ruang perawatan, bukti pelayanan termasuk identitas
pasien COVID-19. Bukti pelayanan meliputi hasil laboratorium, pemeriksaan
rontgen, hasil swab PCR, dan bukti penunjang lainnya. Karena apabila berkas
klaim tersebut tidak lengkap maka akan menyebabkan dispute klaim.
6.1.4 Dana (Money)
Dana adalah sumber dana yang disediakan pihak rumah sakit dalam
menunjang penatalaksanaan pengelolaan klaim COVID-19. Masa pandemi saat
ini seluruh karyawan rumah sakit mendapatkan insntif COVID dari rumah sakit.
Hal ini merupakan sebuah bentuk reward dari rumah sakit kepada karyawannya.
6.1.5 Mesin (Machine)
Mesin adalah semua barang atau peralatan yang digunakan dalam proses
kegiatan dengan menggunakan motor penggerak (mesin). Mesin tersebut terdiri
dari computer di unit casemix berjumlah 5 buah, printer berjumlah 3 buah, dan
scanner berjumlah 2 buah.
“scannernya cuma 2 jadi bergantian penggunaannya, antri sama yang
mau scan berkas nonCOVID terutama saat deadline” (A06)
Berdasarkan hasil observasi dan wawancara, mesin yang dianggap
kurang menunjang dalam proses pengklaiman adalah scanner karena hanya ada
2 scanner yang dipakai bergantian di ruang casemix untuk scan berkas covid dan
noncovid. Sementara berkas yang harus discannya banyak.
6.2 Proses
6.2.1 Alur dan Proses Klaim COVID-19 di RSUD Matraman
Administrasi Klaim (Rekam Medis)

1. Kartu identitas
2. Resume medis
3. Hasil pemeriksaan penunjang Tim Perbantuan
4. SPRI (Surat Perintah Klaim COVID-19
Rawat Inap) (Verifikasi Dokumen)
5. Resep Obat
6. Billing
7. faktur pembelian/ bantuan APD
8. Surat kematian dan bukti
pemulasaran jenazah
secara COVID
Tim Casemix (Proses Klaim)

1. Melengkapi kekurangan berkas
2. Coding diagnosa dan tindakan
3. Scanning berkas klaim
4. Input aplikasi E-Klaim
5. Upload berkas klaim
Gambar 6. 1 Alur Klaim COVID-19 di RSUD Matraman
Gambar di atas menerangkan alur klaim COVID-19 di RSUD

Matraman. Dimana berkas klaim dari rawat jalan dan rawat inap dikumpulkan
oleh unit rekam medis→ diserahkan ke unit casemix → verifikasi
→ unit
internal pertama olehtim perbantuan COVID-19 → coder
casemix melengkapi berkas yang tidak lengkap → scanning →
input aplikasi E-Klaim Kementerian Kesehatan → penarikan data
jumlah berkas yang akan diklaim kepada Kementerian Kesehatan.
”Alur pemberkasan klaim COVID-19 sudah sesuai SPO yaitu berkas
rekam medis diserahkan oleh petugas Rekam Medis kepada verifikator interna
rumah sakit kemudian dicek kelengkapan berkasnya“ (A07)
”Terdapat SPO terkait alur dan proses pengklaiman COVID-19 di
RSUD Matraman yang sudah dijalankan, namun dalam prosesnya masih ada
yang perlu dioptimalkan “ (A03)
1. Melengkapi kekurangan berkas klaim

Proses kelengkapan berkas klaim dimulai dari kelengkapan identitas
pasien yang diminta pada saat pasien atau keluarga pasien mendaftar di front
office. Setiap pelayanan dan perawatan pasien dicatat dalam form rekam medis
catatan perkembangan perawatan terpadu (CPPT) yang akan dilampirkan dalam
dokumen klaim COVID-19. Sama halnya dengan hasil pelayanan penunjang
medik seperti hasil laboratorium dan radiologi akan dicatat pada rekam medis
dan tanda bukti pelayanannya akan dilampirkan dalam dokumen klaim COVID-
19. Pelayanan resep obat yang digunakan juga harus dicatat dalam rekam medis
pasien dan dilampirkan bukti copy resepnya dalam dokumen klaim COVID-19.
Tidak terdapat petugas admisi pada IGD COVID-19, sehingga dokumen
klaim tersebut dikumpulkan oleh perawat yang bertugas dan yang memasukan
tindakan yang dilakukan selama perawatan ke dalam system informasi
manajemen rumah sakit (SIMRS) juga oleh perawat.
“untuk kartu identitas pasien diminta pada saat pendaftaran, biasanya
yang tidak ada kartu identitasnya karena pasien tidak membawa fotokopi
identitasnya dan saat malam hari tidak ada fotokopi yang buka” (A06)
“karena IGD tidak memiliki petugas administrasi billing diinput dan
dicetak oleh kasir di front office lalu kami yang ngumpulin dokumen klaimnya
untuk diserahkan ke casemix” (A09)
Dalam melakukan proses pengklaiman COVID-19 di RSUD Matraman,
tim casemix dibantu oleh tim perbantuan klaim COVID-19 dalam hal verifikasi
berkas klaim. Dokumen rekam medis yang ada diverifikasi oleh tim perbantuan
klaim untuk dilengkapi identitas resume medisnya yang belum lengkap serta
dicatat dalam lembar checklist berkas apa saja yang belum ada. Kemudian
dokumen beserta checklist berkas yang belum ada tersebut diberikan kepada unit
casemix untuk dilengkapi kekurangannya. Kemudian verifikator casemix
melengkapi kekurangan berkasnya dengan cara meminta kepada penanggung
jawab unit masing-masing. Apabila yang dibutuhkan adalah hasil swab, maka
meminta hasil swab tersebut kepada penanggung jawab laboratorium, begitupun
juga dengan expertise radiologi akan diminta kepada penanggung jawab
radiologi. Untuk kelengkapan identitas dan billing yang tidak ada maka
dimintakan kepada penanggung jawab front office. Verifikator casemix juga
melengkapi resume medis yang belum lengkap dan menyusun dokumen klaim
lengkap untuk dilakukan scanner oleh petugas scanner.
“verifikator casemix biasanya mengumpulkan dokumen klaim yang
belum lengkap untuk dimintakan kekurangan berkasnya kepada PJ Unitnya”
(A05) “inginnya berkas yang masuk ke casemix sudah lengkap sesuai checklist
yang ada, sehingga beban kerja kami berkurang, karena kami juga
mengerjakan klaim non covid yang juga dikejar deadline” (A06)
“kita juga melengkapi identitas pasien di resume medisnya, tanggal
masuk dan tanggal keluarnya juga, resep pasien juga kita yang nulis dengan
melihat billing pasiennya.” (A07)
“Berkas klaim yang sering tidak ada itu hasil swab sama expertise
radiologinya, kalau fotokopi identitas pasien kadang juga suka tidak ada”
2. Coding diagnosa dan tindakan

Coding adalah salah satu kegiatan pengolahan data rekam medik untuk
memberikan kode dengan huruf atau dengan angka atau kombinasi huruf dan
angka yang mewakili komponen data. Coder harus mengerti ICD-9 dan ICD 10,
sebab bila terjadi kesalahan coding dapat menyebabkan kerugian finansial.
Setelah dokumen klaim lengkap kemudian dicoding oleh verifikator tim casemix
yang merangkap sebagai coder. Tugas dan tanggung jawab coder adalah
melakukan pengkodingan dari diagnosa utama serta diagnosa sekunder dan
tindakan/prosedur.
3. Scanning berkas klaim
Setelah dikoding dokumen klaim tersebut diserahkan kepada seorang
petugas scanner yang merupakan anggota tim perbantuan klaim COVID-19.
Berkas klaim discan perfolder dan diberi nama untuk masing-masing foldernya
kemudian disimpan dalam computer casemix untuk diupload ke dalam system
E- Klaim oleh admin casemix.
4. Input dan Upload berkas klaim ke dalam system E-Klaim
Petugas entri data menerima berkas klaim lengkap dari verifikator untuk
diinput dan diupload pada system E-klaim. Data yang dimasukan pada proses
pengentrian tidak saja data medis pasien tetapi juga terkait data persyaratan
pengklaiman. Hasil entri data berupa lembar grouper per pasien dan laporan
tagihan dalam bentuk TXT file.
Pembuat berita acara tagihan juga dilakukan oleh petugas entri data
casemix setelah dokumen klaim selesai diinput dan diupload. Kemudian berita
acara pengajuan klaim tersebut ditandatangani oleh Kepala Satuan Pelayanan
Keuangan untuk ditandatangani oleh Kepala Sub Bagian Tata Usaha dan pada
akhirnya ditandatangani oleh Direktur rumah sakit untuk dikirimkan kepada
Kementerian Kesehatan yang ditembuskan kepada BPJS Kesehatan dan Dinas
Kesehatan.
Klaim COVID-19 rumah sakit adalah tagihan yang berupa biaya atas
pelayanan yang telah diberikan kepada pasien COVID-19. Klaim yang
ditagihkan oleh RSUD Matraman sesuai dengan Petunjuk Teknis klaim COVID-
19 yang dikeluarkan oleh Kementerian Kesehatan. Berdasarkan hasil verifikasi
klaim COVID-19 yang dilakukan oleh BPJS Kesehatan terdapat dispute klaim
yang disebabkan karena ketidak lengkapan berkas klaim COVID-19 yang
diajukan oleh RSUD Matraman. Berkas klaim tersebut harus dilengkapi terlebih
dahulu kekurangannya dan diselesaikan oleh rumah sakit agar dapat ditagihkan
Kembali kepada Kementerian Kesehatan.
6.3 Output
Keluaran yang dihasilkan dalam penelitian ini adalah informasi

mengenai gambaran penyebab dispute klaim COVID-19 yang terjadi di RSUD
Matraman pada bulan pelayanan Maret-Agustus tahun 2020 dan faktor apa saja
yang mempengaruhinya, serta bagaimana penyelesaian dispute klaim yang
terjadi di RSUD Matraman.
6.3.1 Gambaran Karakteristik Pasien pada Berkas Klaim COVID-19 Periode
Maret-Agustus di RSUD Matraman Tahun 2020
Tabel 6. 1 Karakteristik Pasien Berdasarkan Jenis Kelamin
Jenis Kelamin Jumlah Persentase

Laki-laki 76 48,4 %
Perempuan 81 51,6 %
Total 157 100 %
Berdasarkan karakteristik pasien menurut jenis kelamin pada berkas

klaim COVID-19 di RSUD Matraman didapatkan bahwa mayoritas pasien COVID-19
adalah perempuan sebanyak 81 orang (51,6 %).
Tabel 6. 2 Karakteristik Pasien Berdasarkan Usia
Usia Jumlah Persentase

< 60 Tahun 114 72,6 %
≥ 60 Tahun 43 27,4 %
Total 157 100 %
Tabel di atas menggambarkan pasien COVID-19 yang datang ke RSUD

Matraman lebih banyak usia < 60 tahun yaitu sebanyak 114 orang (72,6 %)
dibandingkan dengan usia ≥ 60 tahun sebanyak 43 orang (27,4%).
Tabel 6. 3 Karakteristik Pasien Berdasarkan Jenis Perawatan
Jenis Perawatan Jumlah Persentase

Rawat Jalan 77 49 %
Rawat Inap 80 51 %
Total 157 100 %
Tabel di atas menggambarkan Jenis Perawatan pasien COVID-19 yang berobat
ke RSUD Matraman dimana jumlah pasien rawat jalan sebanyak 77 pasien (49%)
hampir sama dengan pasien rawat inap yaitu 80 pasien (51%).
6.3.2 Gambaran Karakteristik Sampel Berkas Klaim COVID-19 Periode Maret-

Agustus di RSUD Matraman Tahun 2020 Setelah Diverifikasi BPJS
Kesehatan
Tabel 6. 4 Distribusi berkas klaim COVID-19
Berkas Klaim Jumlah Percentase

Sesuai 63 40 %
Dispute Klaim 94 60 %
Total 157 100 %
Tabel di atas menunjukan hasil verifikasi klaim COVID-19 RSUD Matraman

periode Maret-Agustus 2020 oleh BPJS Kesehatan, dimana dari 157 berkas klaim yang
diajukan terdapat 94 berkas klaim (60%) yang mengalami dispute klaim.
“kasus dispute klaim di RSUD Matraman sangat tinggi, setau saya sampai
sekitar 60%, lebih tinggi dari rata-rata dispute klaim rumah sakit di Indonesia” (A08)
“Rumah sakit sudah memiliki tim perbantuan klaim COVID-19 yang disahlan
dengan SK direktur yg bertugas untuk verifikasi internal kelengkapan klaim, namun
peranannya blm optimal akibat soasialisasi tentang perubahan- perubahan peraturan
berkas klaim masih kurang” (A08)
Tabel 6. 5 Gambaran Biaya Klaim COVID-19
Hasil Verifikasi Klaim Nilai Klaim Persentase
Sesuai Rp. 143.983.300 7,72 %

Dispute Rp. 1. 721.000.900 92,28 %
Total Rp. 1. 864.984.200 100 %
Tabel di atas menggambarkan hasil verifikasi klaim COVID-19 berdasarkan

biaya klaim oleh BPJS Kesehatan yang dapat dibayarkan oleh Kementerian Kesehatan,
yaitu
sebesar Rp. 1. 721.000.900 (92,28 %) belum dapat dibayarkan sedangkan yang dapat
dibayarkan oleh Kementerian Kesehatan hanya sebesar Rp. 143.983.300 (7,72 %).
Klaim yang belum bisa dibayarkan oleh Kementerian Kesehatan bukan berarti
tidak akan dibayarkan namun harus diselesaikan dahulu kelengkapan berkas klaim yang
diminta oleh verifikator (BPJS Kesehatan) agar diajukan kembali kepada Kementerian
Kesehatan.
“info dari Kemenkes berkas dispute klaim harus segera diselesaikan

kelengkapannya untuk diajukan kembali, supaya dana klaimnya bisa cepat cair oleh
Kemenkes supaya dapat digunakan untuk operasional rumah sakit” (A04)
6.3.3 Gambaran Penyebab Dispute Klaim COVID-19 Periode Maret-Agustus

Tahun 2020 di RSUD Matraman
Tabel 6. 6 Penyebab Dispute Klaim COVID-19
Variabel Independen Jumlah Percentase
Hasil swab tidak terlampir 53 33,8 %
Resume medis tidak tepat 43 27,4 %
Resume medis tidak lengkap 27 17,2 %
Upload berkas tidak lengkap 20 12,7 %
Billing pasien tidak tepat 17 10,8 %
Ruangan tidak sesuai SK Direktur 13 8,3 %
Input berkas tidak tepat 12 7,6 %
Bukti pemulasaran jenazah tidak terlampir 7 4,5 %
CPPT tidak terlampir 7 4,5 %
Penulisan rujukan tidak tepat 4 2,5 %
Identitas pasien tidak lengkap 2 1,3 %
Dari tabel 6.6 di atas menggambarkan variabel independen (faktor-faktor

penyebab) dari dispute klaim COVID-19 yang terjadi di RSUD Matraman, dimana
penyebab terbanyak adalah hasil swab tidak terlampir sebanyak 53 berkas (33,8%),
resume medis tidak tepat sebanyak 43 berkas (27,4%), resume medis tidak lengkap
sebanyak 27 berkas (17,2%), upload berkas tidak lengkap sebanyak 20 berkas (12,7%),
billing tidak tepat sebanyak 17 berkas (10,8%), ruang perawatan tidak sesuai SK
Direktur sebanyak 13 berkas (8,3%), input berkas tidak tepat sebanyak 12 berkas (7,6
%), tidak ada bukti pemulasaran jenazah dan CPPT tidak terlampir masing-masing
sebanyak 7 berkas (4,5%), penulisan rujukan yang tidak tepat sebanyak 4 berkas (2,5%),
dan identitas pasien yang tidak lengkap sebanyak 2 berkas (1,3%).
“penyebab dispute klaim yang sering kita temukan adalah karena tidak ada
hasil swabnya pada pasien rawat inap” (A06)
“dokternya suka gak nulis diagnosa ODP, PDP, atau confirm positif COVID-19”
(A05)
Salah satu penyebab dispute klaim adalah karena resume medis tidak terisi
lengkap. Resume medis adalah kesimpulan perjalanan penyakit seorang pasien yang
dipulangkan oleh DPJP dan diberikan di saat pasien pulang, baik berupa resume medis
tertulis ataupun resume medis elektronik. Resume medis dibuat oleh DPJP sesuai
dengan format yang berlaku di rumah sakit tersebut.
Kendala yang dihadapi pada proses pemberkasan klaim COVID-19:
“resume medis belum lengkap, sehingga berkas klaim belum lengkap untuk
diajukan” (A09)
“resume medis merupakan ringkasan seluruh masa perawatan dan pengobatan
pasien, resume medis berisi tentang anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang, diagnosis, dan terapi pasien“ (A09)
“yang dilakukan jika resume medis tidak lengkap membuka kembali status
pasien dan mencari tau apa saja data yang belum dilengkapi dalam reume tersebut”
(A01)
“berusaha melengkapinya dan menghubungi rekam medis” (A02)
“segera dilakukan E-Medical Record agar lebih mudah dan cepat dalam
pengissian resume medis” (A09)
“CPPTnya gak lengkap, jam pasien datang ke rumah sakit sama jam dirujuknya
tdiak tertulis” (A05)
“sering juga resume medis tidak diisi lengkap, seperti tidak ditulis identitas dan
nomor rekam medis pasiennya, tidak ada tanggal pasien masuk dan keluar rumah sakit,
juga tidak ada nama DPJP dan tandatangannya” (A06)
“Faktor- faktor yang menyebabkan dispute klaim rsud matraman : (A08)
1. Kurangnya sosialisasi baik kepada tim verifikator internal dan DPJP atau unit
terkait kelengkapan berkas klaim yang dibutuhkan, terutama apabila ada
perubahan peraturan sehingga pengetahuan akan klaim mungkin tidak merata
2. Kepatuhan pengisian SIMRS di seluruh unit yang terlibat menyebabkan tidak
sesuainya kelengkapan berkas klaim
3. Belum terintegrasinya SIMRS pada semua unit sehingga masih ada unit yang
belum terinformasi bahwa pasien dilakukan pemeriksaan misalnya swab, tapi
tidak terdata secara otomatis di system
4. Belum optimal monitoring dan evaluasi manajemen terhadap hal-hal yang
menyebabkan dispute
“Faktor-faktor menyebab dispute klaim COVID-19 yang pertama karena
kelengkapan berkas klaim belum sesuai misalkan hasil swab tidak ada, , kedua karena
perbedaan persepsi antara BPJS Kesehatan sebagai verifikator dengan rumah sakit
misalkan karena konfirmasi diagnose menurut KMK No. 446 tahun 2020 “ (A04)
Sedangkan menurut versi BPJS Kesehatan, faktor-faktor yang menyebabkan
dispute klaim COVID-19 di RSUD Matraman adalah karena pengisian resume
medisnya kurang tepat, sehingga saat verifikasi tidak lolos.
“lebih teliti lagi dalam menulis diagnosa pada resume medis, kelengkapan
berkas penunjang klaim diperhatikan, juga pada saat mengupload dilihat lagi apakah
sudah lengkap atau belum, banyak juga yang salah tanggal masuk dan salah tanggal
keluarnya yang tertulis di resume medis” (A10)
6.3.4 Penyelesaian Dispute Klaim RSUD Matraman
Tabel 6. 7 Pengajuan Dispute Klaim RSUD Matraman
Berkas diajukan Lolos Dispute Persentase

Klaim awal 157 63 94 60 %
Dispute BPJS 94 12 82 52,23 %
Dispute Kemenkes 82 7 75 47,7 %
Tabel 6.7 di atas menggambarkan pengajuan kembali berkas klaim dispute

RSUD Matraman kepada Kementerian Kesehatan. Dari 94 berkas klaim (60 %) yang
dikembalikan oleh BPJS Kesehatan (dispute), sebanyak 82 berkas klaim (52,23 %)
masih dinyatakan dispute klaim saat verifikasi ulang oleh BPJS Kesehatan, dan dari
hasil verifikasi awal oleh tim dispute klaim Kementerian Kesehatan masih terdapat 75
berkas klaim (47,7 %) masih dinyatakan dispute.
“Setelah menerima BAHV, rumah sakit akan melengkapi berkas sesuai hasil
verifikasi, setelah itu dikembalikan ke BPJS Kesehatan untuk diverifikasi ulang, apabila
selesai oleh BPJS Kesehatan akan dibayarkan oleh Kementerian Kesehatan, apabila
belum tuntas maka dilanjutkan ke tim dispute Kementerian Kesehatan” (A08)
“kriteria diagnosanya dilengkapi lagi, persyaratan-persyaratan yang diminta
harus dilengkapi, di resume medis dilengkapi kondisi pasien saat pulang apabila ada
perbaikan selama perawatan, dituliskan selengkap-lengkapnya pada resume medis
pasien” (A10)
6.4 Keterbatasan Penelitian
Dalam penelitian ini terdapat beberapa keterbatasan yang dihadapi peneliti.

Keterbatasan penelitian ini diantaranya adalah yang pertama pemilihan topik penelitian,
penulis hanya membatasi pada kasus dipute klaim COVID-19 saja, dikarenakan
keterbatasan waktu, tenaga, dan biaya. Keterbatasan yang kedua adalah bahwa peneliti
tidak menggunakan Focus Group Discussion (FGD) untuk analisis kualitatifnya dengan
pertimbangan bahwa sangat sulit mengumpulkan semua karyawan yang terlibat dalam
pengelolaan klaim, pihak manajemen rumah sakit, dan BPJS Kesehatan.
BAB 7
PEMBAHASA
7.1 Input
7.1.1 Sumber Daya manusia
Dispute klaim COVID-19 di RSUD Matraman tahun 2020 memperlihatkan

gambaran dari kondisi internal dalam manajemen klaim yang ada di rumah sakit.
Keterbatasan sumber daya manusia seringkali terdapat dalam organisasi rumah sakit
yang terdiri dari keterbatasan jumlah tenaga, pendidikan, pelatihan, dan keterampilan
yang dimiliki dan lama kerja yang berhubungan dengan pengalaman kerja seorang
karyawan.
Menurut Handoko (2003) yang dikutip oleh Kartika (2014), sumber daya
yang terpenting dalam suatu organisasi adalah sumber daya manusia, yang
merupakan orang-orang yang memberikan tenaga, bakat, kreativitas, dan usaha
mereka kepada organisasi. Unsur manusia merupakan faktor kunci penentu sukses
atau gagalnya pencapaian tujuan organisasi.
Berdasarkan hasil penelitian di atas pada pelayanan IGD COVID di RSUD
Matraman jumlah tenaganya masih kurang. Jumlah dokter jaga dan perawatnya
masih kurang dibandingkan jumlah pasiennya. Karena dokter jaga COVIDnya juga
bertanggung jawab jaga ruangan perawatan. Sedangkan tenaga perawatnya hanya 1
orang pershiftnya, apabila perawat tersebut merujuk pasiennya ke rumah sakit
rujukan COVID maka tidak ada tenaga perawat di IGD COVID tersebut.
Jumlah SDM yang masih kurang juga terdapat di tim casemix, dimana
verifikator casemix berjumlah 1 orang yang bertugas verifikasi dan melengkapi
kekurangan berkas klaim COVID dan NonCOVID dan juga sebagai coder.
Sedangkan petugas scanner dan entri data juga masing-masing berjumlah 1 orang,
karena SDM di casemix dibagi menjadi dua untuk mengerjakan klaim nonCOVID
juga.
SDM di unit rekam medis juga masih kurang, hanya 5 petugas yang dibagi
menjadi 3 shift setiap harinya. Sehingga yang seharusnya bertugas melengkapi
kekurangan berkas klaim diserahkan ke verifikator berkas klaim.
80
7.1.2 Kebijakan dan SOP (Methode)
Pengelolaan berkas klaim COVID-19 di RSUD Matraman sudah berjalan

sesuai SOP Klaim COVID-19. Namun dalam prosesnya belum berjalan optimal.
Kebijakan dan SOP yang sudah ada harus dijadikan pedoman dan dijalankan dengan
baik supaya hasil dari suatu pekerjaan dapat maksimal. Menurut Sugiyono (2012)
prosedur adalah suatu tata kerja atau kegiatan untuk menyelesaikan pekerjaan dengan
urutan waktu dan memiliki pola kerja yang tetap yang telah ditentukan. Dalam suatu
pekerjaan harus memiliki acuan serta pedoman.
7.1.3 Berkas Klaim COVID-19 (Material)
Kelengkapan berkas klaim COVID-19 adalah hal yang harus sangat

diperhatikan dalam dalam manajemen klaim ini. Karena hal yang paling banyak
menyebabkan kejdian dispute klaim adalah karena ketidaklengkapan berkas klaim.
7.1.4 Insentif (Dana)
Dengan adanya pembagian insentif dari rumah sakit yang diperoleh dari
Kementerian Kesehatan, dapat dijadikan reward bagi para petugas klaim COVID-
19 di RSUD Matraman sehingga menambah semangat kerja karyawannya.
Walaupun pembagian insentif tersebut berbeda-beda dapatnya untuk masing-
masing petugas. Pembagian insentif dibagi berdasarkan grading yang ditentukan
oleh rumah sakit, semakin tinggi pendidikannya semakin besar dapat insentifnya,
begitupunjuga semakin lama pengalaman kerjanya semakin besar juga insentifnya.
7.1.5 Mesin
Peralatan computer, scanner, printer yang ada di runag casemix yang

digunakan untuk menunjang peroses pengklaiman COVID-19 perlu diperhatikan
jumlahnya, apakah sudah cukup mendukung proses klaim atau masih kurang.
Karena peralatan tersebut sangat berperan dalam pengklaiman. Yang dirakan masih
kurang berdasarkan wawancara mendalam adalah mesin scanner yang hanya
berjumlah 2,
digunakan untuk 5 orang. Scanner tersebut digunakan bergantian, bahkan rebutan
dalam penggunaanya. Diharapkan manajemen dapat mengusahakan pengadaan
mesin scanner kembali untuk menunjang lancarnya proses pengklaiman di RSUD
Matraman.
7.2 Proses
Proses awal pengklaiman dimulai dari terkumpulnya berkas klaim

perhari dari rawat jalan dan rawat inap di unit rekam medis, kemudian dari unit
rekam medis berkas klaim tersebut diberikan kepada unit casemix untuk diproses
mulai dari verifikasi berkas oleh tim perbantuan klaim covid, kemudian dilengkapi
kekurangan berkas klaimnya oleh tim casemix, lalu discan berkas klaim yang sudah
lengkap tersebut untuk kemudian diinput ke dalam aplikasi E-Klaim. Berkas-berkas
yang telah terinput ke dalam aplikasi E-Klaim akan ditarik datanya oleh casemix
untuk diajukan kepada kementerian Kesehatan.
Tata cara pengajuan klaim COVID-19 yaitu rumah sakit mengajukan

klaim penggantian biaya pelayanan pasien secara kolektif kepada Direktur Jenderal
Pelayanan Kesehatan cq. Direktur Pelayanan Kesehatan Rujukan ditembuskan ke
BPJS Kesehatan untuk verifikasi dan Dinas Kesehatan Kabupaten/kota melalui
email. Berkas klaim yang diajukan rumah sakit dalam bentuk softcopy hasil
scanning berkas klaim meliputi: SPJTM (Surat Pertanggungjawaban Mutlak),
rekapitulasi pasien, dan SPK (Surat Perintah Kerja) untuk diupload secara online.
Pengajuan klaim dilakukan per 14 hari kerja oleh rumah sakit. Kementerian
Kesehatan dapat memberikan uang muka paling banyak 50% dari setiap jumlah
klaim yang diajukan oleh rumah sakit. Pembayaran uang muka tersebut hanya dapat
dilakukan bila dokumen lengkap. Kemudian BPJS Kesehatan melakukan verifikasi
dan mengeluarkan Berita Acara Hasil Verifikasi paling lambat 7 hari kerja sejak
klaim diterima oleh BPJS Kesehatan sesuai dengan formular 3 terlampir. Lalu
kementerian Kesehatan akan melakukan pembayaran ke rumah sakit dalam waktu 3
(tiga) hari kerja setelah diterimanya Berita Acara Hasil Verifikasi Klaim dari BPJS
Kesehatan.
Tata cara verifikasi klaim oleh BPJS Kesehatan terdiri dari verifikasi
administrasi dan verifikasi pelayanan pasien. Verifikasi administrasi terdiri dari tim
verifikasi melakukan pemeriksaan administrasi terhadap kelengkapan berkas klaim
dengan cara memeriksa keseuaian berkas klaim dengan berkas yang dipersyaratkan,
mencocokan tagihan yang diajukan dengan bukti pendukung yang dilampirkan, dan
apabila ada berkas yang tidak lengkap maka rumah sakit melengkapi kekurangan
berkas yang diperlukan. Verifikasi pelayanan pasien terdiri dari verifikator wajib
memastikan kelengkapan berkas klaim, verifikator melakukan perhitungan biaya
pelayanan dan lama pelayanan seuai sengan pelayanan yang telah diberikan pihak
rumah sakit kepada pasien, dan hasil verifikasi oleh BPJS Kesehatan dalam bentuk
Berita Acara Hasil Verifikasi Klaim disampaikan kepada Direktur Jenderal
Pelayanan Kesehatan cq. Direktur Pelayanan Kesehatan Rujukan, dengan
ditembuskan ke Inspektorat Jenderal Kementerian Kesehatan untuk pengawasan
fungsional terhadap berkas klaim.
Dalam hal klaim yang diajukan oleh rumah sakit telah dilakukan
verifikasi oleh BPJS Kesehatan namun terdapat ketidaksesuaian/ klaim dispute,
Kementerian Kesehatan menyelesaikan dengan menggunakan data yang berasal
dari surat keberatan pimpinan rumah sakit dan/atau dari berita acara hasil verifikasi
BPJS Kesehatan yang dieserahkan kepada Kementerian Kesehatan melalui sistem
informasi jaminan COVID-19. Penyelesaian klaim dispute bersifat final.
Dalam hal nilai uang muka lebih besar dibandingkan dengan hasil
verifikasi BPJS Kesehatan maka selisih bayar tersebut akan menjadi faktor
pengurang pada pembayaran klaim berikutnya. Selisih bayar tersebut harus
dikembalikan ke Kementerian Kesehatan melalui rekening klaim COVID-19 atau
kas negara, apabila rumah sakit tidak lagi memberikan pelayanan COVID-19 paling
lambat 3 (tiga) bulan sejak dibayarkan uang muka.
7.3 Output (Dispute Klaim COVID-19 di RSUD Matraman)
Jumlah berkas klaim COVID-19 yang diajukan oleh RSUD Matraman pada
bulan pelayanan Maret sampai pertengahan Agustus 2020 adalah sebanyak 157 berkas.
Dimana hasil verifikasi klaim COVID-19 yang dilakukan oleh BPJS Kesehatan
didapatkan dari 157 berkas klaim yang diajukan kepada Kementerian Kesehatan, hanya
63 berkas (40 %) saja yang dinyatakan sesuai atau lolos verifikasi. Sedangkan 94 berkas
(60 %) dinyatakan
dispute klaim atau harus dilengkapi dahulu untuk dapat diajukan kembali kepada
kementerian Kesehatan. Tagihan tersebut bukan berarti tidak akan dibayarkan namun
harus diselesaikan dahulu kelengkapan berkas klaim yang diminta oleh verifikator
(BPJS Kesehatan) agar dapat diajukan kembali kepada Kementerian Kesehatan.
Angka dispute klaim di RSUD Matraman cukup tinggi yaitu sebesar 60%, jauh
lebih tinggi daripada angka dispute klaim nasional yaitu 49,36% per tanggal 2
September 2020. Penyelesaian dispute klaim pasien COVID-19 ini harus dipercepat
untuk tetap menjaga cashflow (arus kas) dan mutu layanan rumah sakit.
Dispute klaim adalah ketidaksepakatan antara BPJS Kesehatan dengan fasilitas
kesehatan atas klaim tersebut berdasarkan berita acara pengajuan klaim. Apabila terjadi
dispute maka BPJS Kesehatan akan memverifikasi lagi klaim yang diajukan setelah
rumah sakit melakukan perbaikan terhadap kelengkapan syarat yang dipersyaratkan.
Jika masih dispute (yang kedua kali) maka hasil verifikasi dispute tersebut ditarik lagi
secara otomatis oleh Kementerian Kesehatan untuk dilakukan penetapan penyelesaian
dispute. Penetapan dispute oleh Kemenkes dengan status diterima/dibayar atau status
ditolak akan dilakukan penyesuaian pada status klaim di BPJS Kesehatan secara
otomatis.
Berikut ini adalah faktor-faktor yang menyebabkan dispute klaim COVID-19 di
RSUD Matraman dan determinan apa saja yang mempengaruhinya :
7.3.1 Hasil swab tidak terlampir
Sebanyak 53 berkas klaim (33,8 %) tidak dilampirkan hasil swabnya. Padahal

hasil swab (PCR) merupakan kriteria utama dalam penegakkan diagnosa COVID-19.
Hal ini terdapat pada petunjuk teknis klaim COVID-19 (KMK 446/2020) bahwa yang
dapat dijamin oleh Kementerian Kesehehatan adalah pasien ODP/PDP/Pasien
konfirmasi dengan melampirkan hasil swab PCR.
Hasil swab yang tidak terlampir dapat disebabkan oleh faktor internal dan
eksternal. Untuk faktor internalnya bisa disebabkan karena pasien tidak dilakukan
pemeriksaan swab oleh laboratorium karena tidak diperintahkan DPJP, atau sebenarnya
sudah dilakukan pemeriksaan swab, namun hasilnya tidak diberikan oleh laboratorium
kepada rekam medis pada saat pengumpulan berkas klaim kepada casemix.
Untuk menghindari hal tersebut diperlukan kerjasama dari berbagai pihak seperti
DPJP, dokter IGD, perawat, laboratorium, dan rekam medis. DPJP berperan dalam
memastikan swab harus dilakukan untuk penegakkan diagnosis. Dokter IGD dapat
membantu DPJP dalam memastikan swab telah dilakukan oleh petugas laboratorium.
Perawat berperan dalam melakukan koordinasi dengan laboratorium dan dokter IGD
terkait pelaksanaan swab. Laboratorium juga harus mengusahakan agar sampel yang
diterima dapat diproses dengan cepat sehingga hasil swab dapat tersedia. Rekam medis
betanggung jawab untuk memastikan bahwa hasil swab pasien selama perawatan
lengkap.
Sedangkan untuk faktor eksternal disebabkan karena adanya perubahan regulasi
petunjuk teknis klaim COVID-19 dari KMK No. 238/2020 menjadi KMK No.
446/2020. Dimana pada KMK yang lama tidak diwajibkan adanya hasil swab PCR
boleh menggunakan hasil rapid tes saja, sementara pada KMK yang baru disebutkan
bahwa untuk pasien rawat inap harus disertai dengan hasil swab PCR dalam
pengklaiman COVID-19.
Untuk solusi masalah eksternal ini harus dikaji kembali oleh instansi-instansi
terkait yang berhubungan dengan proses pengklaiman COVID-19 yaitu Kementerian
Kesehatan, BPJS Kesehatan, Dinas Kesehatan, dan juga perwakilan dari asosiasi rumah
sakit Indonesia. Supaya dicarikan solusinya harus ditagihkan kemanakah dokumen
klaim yang tidak bisa ditagihkan kepada Kementerian Kesehatan.
Penelitian serupa oleh Rakhmat Hidayat (2020) mengenai analisis dispute klaim
pada pasien COVID-19 di RSUI menyebutkan bahwa permasalahan dispute klaim
COVID-19 RSUI didominasi oleh ketidaklengkapan pengisian berkas administratif
sebagai bukti praktik pelayanan terhadap pasien di lapangan, seperti hasil swab dan
rapid test yang tidak tercantum, waktu pulang yang berbeda dengan hasil swab, dan
penunjang komorbid yang tidak lengkap.
7.3.2 Resume medis tidak tepat
Yang dimaksud dengan ketepatan resume medis adalah ketepatan catatan

resume medis dimana semua data pasien ditulis dengan teliti, cermat, dan sesuai dengan
keadaan sesungguhnya.
Dari hasil penelitian di atas disebutkan sebanyak 43 berkas klaim (27,4%) tidak
tepat dalam pengisian resume medisnya. Faktor terbanyak yaitu ketidaktepatan
penegakkan diagnosa COVID tidak sesuai definisi operasional petunjuk teknis klaim
COVID-19 (KMK 446/2020) dimana tidak terdapat demam dan gejala saluran napas,
riwayat kontak/ perjalanan, juga DHF dan pneumonia tidak termasuk komorbid.
Yang bertanggung jawab terhadap ketepatan pengisian resume medis adalah
dokter penanggung jawab pasien (DPJP). Dalam pengisian resume medis, tidak cukup
hanya resume medis itu telah terisi semuanya, tapi juga harus diperhatikan dengan
cermat dan teliti apakah pengisian resume medis sudah tepat dan sesuai dengan keadaan
sesungguhnya. Bila pengisian resume medis tersebut tidak tepat walaupun telah terisi
lengkap maka berkas klaim tersebut juga akan didispute oleh BPJS.
Untuk mengatasi masalah diagnosa dan prosedur/tindakan medis yang tidak
tepat tersebut dalam tim verifikasi internal berkas klaim COVID-19 dibutuhkan
ketelitian seorang verifikator dalam membaca dan menilai apakah diagnosa dan
prosedur/tindakan medis yang dicantumkan dalam resume medis telah tepat dan sesuai
dengan petunjuk teknis klaim COVID-19. Apabila tida tepat dapat dikembalikan kepada
DPJP untuk diperbaiki.
7.3.3 Resume medis tidak lengkap
Dalam penelitian ini dari analisis di atas menunjukan terdapat 27 berkas klaim
(17,2%) yang tidak lengkap resume medisnya. Masalah kelengkapan diagnosis
merupakan masalah terbanyak, dimana tidak dituliskan ODP/PDP/Konfirmasi COVID-
19 pada resume medisnya.
Selanjutnya yang menjadi permasalahan dalam kelengkapan resume medis
adalah tidak terisinya identitas pasien, tanggal masuk dan tanggal keluar pada resume
medis, serta tidak terdapat nama dan tanda-tangan DPJP.
Kelengkapan dan ketepatan resume medis merupakan tanggung jawab dokter
yang menangani pasien (DPJP). Oleh karena itu hendaknya setiap resume medis dari
pasien yang telah mendapatkan pelayanan medis harus dicantumkan diagnosis oleh
dokter tersebut baik itu diagnosis utama maupun diagnosis sekunder. Jadi untuk tim
verifikator internal klaim COVID-19 rumah sakit apabila terdapat ketidaklengkapan dan
ketidaktepatan dalam sebuah resume medis sebaiknya dikembalikan kepada dokter yang
bersangkutan untuk diperbaiki. Hal ini hendaknya menyadarkan kita agar lebih
memperhatikan kelengkapan dan ketepatan resume medis pada berkas klaim COVID-
19,
karena kelengkapan resume medis tersebut sangat mempengaruhi hasil dari sebuah
klaim apakah sesuai atau menjadi dispute klaim.
Menurut manual rekam medis (KKI,2006) dijelaskan bahwa rekam medis ada
dua jenis yaitu rekam medis konvensional atau tulisan tangan dan rekam medis
elektronik yang terkomputerisasi dan online di seluruh bagian rumah sakit. Dalam
rekam medis elektronik, semua proses tercatat di dalamnya dan mengandung seluruh
data dan perkembangan pasien serta detil biaya yang timbul, sehingga data-data
tersebut hanya ditarik melalui kode khusus untuk dapat menghemat waktu
pengumpulan berkas klaim. Penelitian serupa yang dilakukan oleh Kresentia (2017)
mengenai survey factor-
faktor penentu pada berkas klaim pasien BPJS rawat inap dalam rangka menurunkan
kejadian pending pembayaran klaim BPJS di RSUD DR BEN MBOI RUTENG
menyebutkan bahwa yang menyebabkan terjadinya keterlambatan pembayaran klaim
oleh BPJS Kesehatan adalah kelengkapan dan ketepatan resume medis dan kelengkapan
serta ketepatan system informasi, dimana hasil penelitian menyebutkan bahwa terdapat
hubungan yang bermakna antara kelengkapan dan ketepatan resume medis serta
ketepatan system informasi dengan pembayaran klaim dari BPJS Kesehatan. Dan tidak
terdapat hubungan bermakna antara kelengkapan sitem informasi dengan pembayaran
klaim oleh BPJS.
7.3.4 Upload berkas tidak lengkap
Dari hasil penelitian di atas didapatkan jumlah berkas yang tidak lengkap
penguploadannya sebanyak 20 berkas (12,7%). Permasalahan upload berkas yang tidak
lengkap seperti resep obat belum terupload, hasil radiologi belum terupload, surat
perintah rawat inap belum terupload, identitas pasien belum terupload , dan juga salah
upload resume medis pasien.
Ketidaklengkapan upload berkas disebabkan oleh kesalahan petugas grouper /
penginput rumah sakit. Pada saat mengupload berkas klaim berdasarkan hasil scanner
petugas terlewat mengupload 1 berkas dari sekian banyak berkas yang harus diupload.
Penguploadan berkas klaim COVID-19 ini berbeda dengan klaim BPJS Kesehatan
(INACBGs), dimana berkas klaim COVID-19 ini lebih rumit dalam hal
penguploadannya. Masing-masing berkas harus dipisahkan dalam masing-masing
foldernya. Sehingga jika ada 1 berkas yang terlewat untuk diupload akan mengakibatkan
berkas klaim tersebut menjadi tidak lengkap sehingga mengakibatkan dispute klaim.
Untuk menghindari kesalahan ini, diperlukan ketelitian dari petugas grouper
rumah sakit pada saat mengupload berkas klaim COVID-19.
7.3.5 Billing pasien tidak tepat
Dari hasil penelitian di atas terdapat 17 berkas klaim (10,8%) yang menyebutkan
billing yang tidak tepat. Ketidaktepatan billing yang sering terjadi misalnya adalah pada
unggahan berkas klaim, pasien dirawat di ruang IGD isolasi, tetapi yang tertera pada
billing pasien dirawat di ruang rawat inap biasa dan juga lama hari rawat yang tertera
pada billing berbeda dengan lama hari rawat yang tercantum dalam resume medis.
Perincian tagihan rumah sakit atau biasa disebut billing adalah bukti pelayanan
lain yang termasuk dalam persyaratan berkas klaim COVID-19 sesuai petunjuk teknis
klaim COVID-19 (KMK 446/2020). Billing dibuat oleh petugas administrasi front office
(kasir) pada saat akhir dari pelayanan medis yang diberikan kepada pasien. Billing akan
disatukan dengan berkas-berkas klaim lainnya yang terdapat di dalam rekam medis
pasien. Berkas klaim tersebut akan diberikan oleh unit rekam medis kepada unit
casemix rumah sakit. Dalam hal ini petugas administrasi front office berperan dalam
memastikan pasien didaftarkan pada ruangan yang tepat sesuai dengan yang diminta
oleh dokter IGD. Dokter IGD bertugas untuk mengisi surat perintah rawat inap secara
lengkap dan tepat.
7.3.6 Ruangan tidak sesuai dengan SK Direktur
Dari hasil penelitian di atas didapatkan ruangan yang tidak sesuai dengan SK
Direktur sebanyak 13 berkas (8,3%) dalam mempengaruhi dispute klaim COVID-19.
Pada awal terbitnya petunjuk teknis klaim COVID-19, setiap rumah sakit diminta
mengumpulkan SK ruang isolasi yang terdapat di rumah sakitnya yang digunakan
sebagai ruangan isolasi untuk pasien COVID-19. Pada awalnya di RSUD Matraman
memang hanya terdapat 1 ruang isolasi yang terdapat di lantai 3 ruang perawatan rawat
inap, namun seiring bertambahnya pasien COVID-19 yang datang ke rumah sakit maka
ruang IGD dijadikan sebagai ruang isolasi COVID-19. Pembaharuan SK Direktur
mengenai ruang isolasi RSUD Matraman sepertinya belum tersampaikan kepada
verifikasi
eksternal rumah sakit (BPJS Kesehatan), sehingga menyebabkan masih ada beberapa
berkas klaim yang didispute oleh BPJS Kesehatan.
7.3.7 Input berkas tidak tepat
Dari hasil penelitian di atas didapatkan jumlah berkas yang tidak tepat
penginputannya sebanyak 12 berkas (7,6 %). Permasalahan input berkas yang tidak
tepat terdiri dari kesalahan dalam proses entry data pada system e-klaim, misalnya
adalah cara pulang pasien yang terdapat pada resume medis adalah sembuh, namun
yang diinput adalah dirujuk atau sebaliknya, status pasien yang tertera dalam resume
medis adalah ODP/PDP namun yang diinput ke system e-klaim adalah ODP dengan
komorbid, dan juga tanggal pulang pasien yang tertera pada billing berbeda dengan
tanggal pulang yang diinput pada siatem e-klaim.
Ketidaktepatan input berkas disebabkan oleh kesalahan petugas grouper /
penginput rumah sakit. Pada saat menginput berkas klaim terjadi kesalahan input ke
dalam system e-klaim, sehingga akan mengakibatkan kesalahan interpretasi pada lembar
grouper yang tercetak yang akan diverifikasi oleh BPJS Kesehatan yang pada akhirnya
akan menyebabkan dispute klaim. Untuk menghindari kesalahan ini, diperlukan
ketelitian dari petugas grouper rumah sakit pada saat menginput ke dalam system e-
klaim.
7.3.8 CPPT tidak terlampir
Dari hasil penelitian di atas didapatkan jumlah berkas klaim yang tidak terlampir
CPPTnya pada periode rawat inap/ > 6jam perawatan sebanyak 7 berkas (4,5%).
Catatan perkembangan pasien terintegrasi (CPPT) wajib dilampirkan pada
kelengkapan berkas klaim COVID-19 yang menjalani perawatan di rumah sakit > 6
jam. Apabila CPPT tersebut tidak dilampirkan pada saat proses pengklaiman akan
menyebabkan dispute klaim.
CPPT adalah rangkaian informasi yang merekam semua kondisi pasien dan
perkembangan pasien, serta pengobatan dan Tindakan yang diterima pasien. CPPT
digunakan oleh Profesional Pemberi asuhan (PPA) dalam membuat perencanaan,
monitoring dan evaluasi kondisi pasien. CPPT dilakukan di ruang rawat inap dan rawat
jalan serta gawat darurat yang bertujuan untuk memperoleh informasi terkait semua
kondisi pasien dan perkembangan kondisi kesehatan pasien, serta pengobatan dan
tindakan yang tepat sesuai kebutuhan pasien. Petugas Penulis dalam formulir CPPT
adalah semua PPA yaitu dokter, dokter spesialis, perawat, bidan, nutrisionis, terapis,
farmasi dan lain-lain.
7.3.9 Bukti Pemulasaran jenazah tidak terlampir
Dari hasil penelitian di atas didapatkan jumlah berkas klaim yang tidak terlampir
bukti pemulasaran jenazah pada pasien COVID-19 yang meninggal sebanyak 7 berkas
(4,5%).
Bukti pemulasaran jenazah pada pasien meninggal karena COVID-19 yang
dilakukan pemulasaran jenazah secara covid wajib dilampirkan surat kematian serta
bukti pemulasaran jenazah secara covid di rumah sakit tersebut. Karena pembiayaan
pemulasaran jenazah dapat ditagihkan bersama dengan tagihan biaya pelayanan
perpasien yang meninggal, dengan melampirkan bukti/surat keterangan pelayanan,
pemulasaran jenazah dari rumah sakit yang melakukan pemulasaran tersebut. Apabila
tidak melampirkan bukti tersebut maka tidak dapat ditagihkan biaya pemulasaran
jenazahnya, dan mengakibatkan dispute klaim.
Surat kematian pasien COVID-19 dibuat oleh DPJP atau dokter jaga ruangan
atau dokter IGD, sedangkan bukti pemulasaran jenazah dibuat oleh petugas jenazah
rumah sakit dengan meminta tanda-tangan kepada keluarga pasien yang meninggal
bahwa jenazahnya dilakukan pemulasaran secara covid.
7.3.10 Penulisan rujukan yang tidak tepat dan Identitas pasien yang tidak
terlampir
Dari hasil penelitian di atas, penulisan rujukan yang tidak tepat dan identitas
pasien yang tidak dilampirkan mempengaruhi kejadian dispute klaim di RSUD
Matraman walaupun jumlahnya sedikit. Penulisan rujukan yang tidak tepat sebanyak 4
berkas (2,5
%), sedangkan identitas pasien yang tidak dilampirkan sebanyak 2 berkas (1,3 %).
Namun penulisan rujukan yang tidak tepat dan identitas pasien yang tidak terlampir
tidak menunjukkan adanya hubungan yang signifikan dengan kejadian dispute klaim
COVID-
19 yang terjadi di RSUD Matraman. Hal ini disebabkan karena jumlah berkas yang
terdispute hanya sedikit.
Yang bertanggung jawab terhadap penulisan surat rujukan adalah DPJP atau
dokter jaga ruangan atau dokter IGD. Sedangkan yang bertanggung jawab terhadap
identitas pasien yang tidak terlampir adalah petugas administrasi front office.
Tabel 7. 1 Permasalahan dan Solusi
No Permasalahan Solusi Penanggung

Jawab
1 Hasil swab tidak Harus dilakukan swab pada pasien DPJP
terlampir COVID-19 Dokter IGD
Persamaan persepsi perubahan Perawat
regulasi antara rumah sakit, BPJS Laboratorium
Kesehatan, dan Kementerian Rekam medis
Kesehatan
2 Resume medis Penggunaan daftar checklist saat DPJP
tidak tepat verifikasi berkas klaim COVID-19, Dokter IGD
apabila masih ada ketidaktepatan Rekam medis
resume medis dikembalikan pada Verifikator internal
DPJP
Persamaan persepsi tentang
pedoman tatalaksana COVID-19
terbaru
3 Resume medis Penggunaan daftar checklist saat DPJP
tidak lengkap verifikasi berkas klaim COVID-19, Dokter IGD
apabila masih ada ketidaklengkapan Rekam medis
resume medis dikembalikan pada Verifikator internal
DPJP
Persamaan persepsi tentang
pedoman tatalaksana COVID-19
terbaru
Cetak form resume medis yang
memudahkan DPJP untuk
mengisinya dengan melihat contoh
dari rumah sakit lain
4 Upload berkas Penggunaan daftar checklist saat Petugas grouper
tidak lengkap petugas grouper mengupload berkas casemix
klaim COVID-19 ke dalam system Rekam medis
e-klaim
Petugas entri data lebih teliti saat
upload berkas
5 Billing tidak tepat Pengecekan kembali pada SIMRS Petugas front office
Memasukkan tarif baru ke dalam SIMRS
SIMRS
6 Ruangan tidak Sosialisasi SK ruangan isolasi baru Casemix
sesuai SK Direktur kepada BPJS, dimasukan dalam Front office
SIMRS
7 Input berkas tidak Daftar checklist digunakan saat Casemix

tepat proses input ke system e-klaim
Petugas entri data lebih teliti saat
input berkas
8 CPPT tidak PPA wajib mengisi CPPT saat DPJP
terlampir memeriksa pasien, rekam medis Perawat
menyerahkan CPPT kepada unit Rekam medis
casemix
9 Bukti pemulasaran Petugas jenazah wajib meminta Petugas jenazah
jenazah tidak tanda-tangan bukti pemulasaran Perawat
terlampir jenazah covid kepada keluarga
pasien
10 Penilisan rujukan Rujukan ditulis secara lengkap dan DPJP
tidak tepat tepat Dokter IGD/
ruangan
11 Identitas pasien Saat pasien mendaftar di awal wajib Petugas front office
tidak lengkap diminta fotokopi kartu identitas
yang memuat NIK pasien
7.4 Penyelesaian Dispute Klaim RSUD Matraman
Dari 94 berkas klaim (60 %) yang didispute oleh BPJS Kesehatan, masih terdapat
75 berkas klaim (47,7 %) yang masih dinyatakan dispute klaim oleh Kementeria
Kesehatan, dalam artian masih menunggu proses verifikasi oleh tim dispute
Kementerian Kesehatan. Dari 60 % berkas klaim yang didispute sudah mengalami
penurunan menjadi 47,7%, angka tersebut diharapkan terus turun maksimal agar rumah
sakit segera mendapatkan sisa pembayaran klaim pasien COVID-19 dari Kementerian
Kesehatan.
Berkas klaim yang dinyatakan dispute dapat diajukan kembali oleh rumah sakit
dengan cara melengkapi kekurangan berkas klaim yang diminta oleh verifikator
eksternal. Berkas tersebut diajukan kembali seperti awal mengajukan klaim ditujukan
kepada Kementerian Kesehatan. Berkas tersebut diverifikasi kembali oleh BPJS
Kesehatan, kemudian diterbitkan Berita Acara Hasil Verifikasi Dispute Klaim. Apabila
masih ada berkas yang dinyatakan dispute kembali, dapat diteruskan kepada
Kementerian Kesehatan untuk diverifikasi oleh tim dispute Kementerian Kesehatan.
Tim dispute Kementerian Kesehatan memverifikasi secara bertahap berkas dispute
klaim yang diajukan oleh rumah sakit, karena antrian dispute klaim dari rumah sakit-
rumah sakit yang ada di Indonesia cukup banyak, sehingga dibutuhkan waktu yang
cukup lama untuk menyelesaikan klaim dispute tersebut. Rumah sakit diharuskan
bersabar menunggu antrian penyelesaian dispute klaim tersebut, agar sisa pembayaran
klaim segera dibayarkan oleh Kementerian Kesehatan.
BAB 8
KESIMPULAN DAN SARAN
8.1 Kesimpulan
Berdasarkan hasil penelitian dan pembahasan mengenai analisis dispute klaim

COVID-19 di Rumah Sakit Umum Daerah Matraman dapat ditarik kesimpulan
sebagai berikut :
1. Gambaran alur proses pengelolaan berkas klaim COVID-19 di RSUD
Matraman dari mulai proses penerimaan sampai proses penyusunan laporan
tagihan klaim sudah mengacu pada Petunjuk Teknis Klaim COVID-19
Kementerian Kesehatan yang telah dituangkan dalam SOP (Standar
Operasional Prosedur) Klaim COVID-19 RSUD Matraman, namun belum
diperbaharui kembali sesuai dengan Petunjuk Teknis Klaim yang terbaru
berdasarkan KMK No. 446/2020.
2. Penyebab dispute klaim terbanyak pada RSUD Matraman yang bukan
termasuk rumah sakit rujukan COVID-19 adalah terdapat masalah pada
administrasi klaim, yaitu tidak dilampirkannya hasil swab pada pasien
sebanyak 53 berkas (33,8%). Hal ini disebabkan oleh dua faktor yaitu inernal
dan eksternal. Faktor internal disebakan karena pasiennya tidak dilakukan
swab saat periode rawat inap karena tidak disuruh swab oleh DPJP atau
karena hasil swabnya pasien tidak dilampirkan dalam berkas rekam medis
pasien, padahal sesungguhnya pasien tersebut dilakukan swab. Faktor
eksternal adalah karena adanya perubahan regulasi petunjuk teknis
pengklaiman.
3. Terkait proses pengklaiman COVID-19 sebaiknya tim perbantuan klaim
COVID yang sudah ada dimaksimalkan tugasnya tidak hanya memverifikasi
kelengkapan berkas saja, namun sampai pada proses penginputan dan
penyelesaian dispute klaim yang terjadi. Mengingat keterbatasan tenaga tim
casemix yang juga harus menyelesaikan klaim Non Covid.
4. Pengajuan kembali dispute klaim COVID-19 yang telah diajukan oleh
RSUD Matraman kepada Kementerian Kesehatan agar selalu dipantau
dipantau oleh tim casemix agar segera dilengkapi kembali persyaratan yang
diminta supaya
94
kasus dispute klaim ini segera clear sehingga sisa dana pembayaran klaim
segera dibayarkan oleh Kementerian Kesehatan.
8.2 Saran
Dari hasil pembahasan dan kesimpulan yang telah diuraikan, dapat disarankan :
1. Segera menyelesaikan kasus dispute klaim yang terjadi dengan
memaksimalkan kerja tim casemix dan tim perbantuan klaim COVID-19
yang telah dibentuk.
2. Memperbaiki manajemen klaim di RSUD Matraman yang dimulai dari
pengumpulan berkas klaim, penginputan ke dalam aplikasi E-klaim sampai
dengan proses verifikasi BPJS Kesehatan hingga cairnya biaya pengklaiman.
3. Memaksimalkan peran dokter penanggung jawab pasien (DPJP) dalam
pengisian resume medis yang menjadi tanggung jawabnya, di samping juga
mengusahakan penambahan dokter jaga IGD untuk pembagian shift sesuai
dengan beban kerjanya.
4. Sosialisasi Petunjuk Teknis Klaim COVID-19 pada semua unit yang
berkaitan dengan proses pengklaiman COVID-19 ini agar tidak terjadi miss
communication berkas apa saja yang dibutuhkan atau menjadi syarat dalam
pengklaiman COVID.
5. Rumah sakit mengupdate informasi dan berkoordinasi dengan BPJS
Kesehatan, Dinas Kesehatan dan Kementerian Kesehatan untuk pengawalan
pengajuan dispute klaim COVID-19.
6. Bagi BPJS Kesehatan melakukan sosialisasi Juknis kepada seluruh
verifikator klaim COVID-19 agar tidak salah persepsi lagi saat melakukan
verifikasi klaim.
7. Bagi Kementerian Kesehatan melakukan monitoring dan evaluasi mengenai
dispute klaim COVID ini agar supaya masalah dispute klaim COVID segera
terselesaikan sehingga dana klaim bisa cair dan cashflow rumah sakit tidak
terganggu.
DAFTAR PUSTAKA
Andi Ashar. 2020. Perhitungan Biaya Klaim Dalam Proses Verifikasi dan Mencegah
Dispute klaim covid-19. BPJS Kesehatan.
Atalya Puspa. 2020. https://m.mediaindonesia.com/humaniora/349063/dispute-klaim-

layanan-pasien-covid-19-hanya-bisa-dua-kali.
Antonius Artanto. 2016. Faktor-faktor Penyebab Klaim Tertunda BPJS Kesehatan

RSUD dr. Kanujoso Djatiwibowo Periode Januari-Maret 2016. Univeraitas Indonesia.
Astia Dwiputri. 2017. Analisis Pengelolaan Klaim Pasien BPJS dengan Menggunakan
Pendekatan Malcolm Baldrige di Unit Rekam Medis RSUPN DR.Cipto
Mangunkusumo.Universitas Indonesia
Basalamah, Anies. 2011. Audit sampling dengan statistik: teori dan aplikasi. Jakarta:
Usaha Kami
Boedihartono, H.1991. Petunjuk Teknik Penyelenggaraan Rekam Medik/ Medical

Record Rumah Sakit. Jakarta. Depkes Direktorat Jenderal Pelayanan Medik.
BPKP. 2008. Sampling Audit. Pusat Pendidikan dan Pelatihan Pengawasan BPKP Edisi
keempat.
Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 2003. Dirjen Pelayanan Medik. Pedoman

Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia. Revisi V. Jakarta
Dewi Kartika. 2014. Analisis Ketepatan Waktu Penyelesaian Klaim Rawat Inap Pasien
BPJS di RSUD Adjidarmo Kabupaten Lebak Tahun2014. Universitas Indonesia.
Hidayat, Rakhmat. 2020. Analisis Dispute Klaim pada Pasien COVID-19 di RSUI.
Holliday, S., Sherchan, P., & Ebrahimi, S. (2020). COVID-19 and the insurance
industry:Whyagendersensitiveresponsematters.https://www.ifc.org/wps/wcm/connect/ea
ebcd1f-5b9f-467e-b6cf-b4d616842375/202006-Women-Insurance- COVID19+B.pdf?
MOD=AJPERES&CVID=ncQxy4V
Huang, et al. 2020. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in
Wuhan, China. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30183-5.
Ika. (2020). Pandemi Covid-19 Pengaruhi Keuangan Rumah Sakit. In Www.Ugm.Ac.Id.

https://ugm.ac.id/id/berita/19619-pandemi-covid-19-pengaruhi-keuangan-rumah-sakit
Ilyas, Yaslis. 2006. Mengenal Asuransi Kesehatan review utilisasi manajemen klaim
dan fraud (kecurangan asuransi kesehatan. Jakarta. Fakultas Kesehatan Masyarakat
Universitas Indonesia.
Kementrian Kesehatan Indonesia. 2020. Keputusan Menteri Kesehatan Republik

Indonesia Nomor Hk.01.07/Menkes/413/2020 Tentang Pedoman Pencegahan Dan
Pengendalian Coronavirus Disease 2019 (Covid-19)

Indonesia Nomor Hk.01.07/Menkes/238/2020 Tentang Petunjuk Teknis Klaim
Penggantian Biaya Perawatan Pasien Penyakit Infeksi Emerging Tertentu Bagi Rumah
Sakit Yang Menyelenggarakan Pelayanan Coronavirus Disease 2019 (Covid-19)

Indonesia Nomor Hk.01.07/Menkes/446/2020 Tentang Petunjuk Teknis Klaim
Penggantian Biaya Perawatan Pasien Penyakit Infeksi Emerging Tertentu Bagi Rumah
Sakit Yang Menyelenggarakan Pelayanan Coronavirus Disease 2019 (Covid-19)
Kementrian Kesehatan Indonesia. 2020. Pedoman Pengendalian Dan Pencegahan

Coronavirus Disease (Covid-19)
Kresensia Nensy. 2017. Survey Faktor-Faktor Penentu Pada Berkas Klaim Pasien
Rawat Inap Dalam Rangka Menurunkan Kejadian Pending Pembayaran Klaim BPJS
Di RSUD DR. BEN MBOI RUTENG Tahun 2016. Universitas Indonesia.
Notoatmodjo,S. 2010. Metodologi Penelitian Kesehatan. PT. Rineka Cipta.Jakarta.
Novelia, Elsa. 2020. BPJS Kesehatan. Update Verifikasi Klaim Penggantian Biaya
Perawatan Pasien COVID-19.
OECD. (2020). Initial assessment of insurance coverage and gaps for tackling COVID-
19 impacts. April.
Ramli, Rasmita.1999. Modul Kuliah Manajemen Klaim. Program Diploma III AKK
FKM UI.Depok.
Republik Indonesia (2020). Strategi Pembiayaan Covid-19 Tahun 2020. Diperoleh

dari https://www.kemenkeu.go.id/publikasi/berita/strategi-pembiayaan-covid-19-tahun-
2020/
Rokom.2020.http://sehatnegeriku.kemkes.go.id/baca/rilis-
media/20200930/1435092/kemenkes-percepat-penyelesaian-klaim-biaya-perawatan-
pasien-covid-19/
SabargunaB S. 2008. Rekam Medis Terkomputerisasi. Jakarta: UI Press.
Sugiyono. 2016. Metode Penelitian Pendidikan (Pendekatan Kuantitatif, Kualitatif dan

R&D). Penerbit CV. Alfabeta: Bandung.
Wibowo, A. 2014, Metodologi Penelitian Praktis Bidang Kesehatan. Jakarta: PT.

RajaGrafindo Persada.
LAMPIRAN
Lampiran 1 Lembar Pengumpulan Data (Work Sheet)

Tota Aspek Sistem
Na Pem Aspek Administrasi Aspek Medis
Jen l Informasi
m Ra ulas
is U Klai Dis Ruang Perlu Id CPP Penulis
N a Ma Kel wat araa Keses Keleng Ketepat Hasil Ketepa Keleng
Kel m m put Peraw Bukti e T an
o Pa suk uar Ina n uaian kapan an Swab tan kapan
am ur iNA e atan Pemula nt Terl Rujuka
sie p Jena Billin Resume Resume Terla Input Upload
in CB Sesuai saran it ampi n/SPRI
n zah g medis Medis mpir Berkas Berkas
G's SK jenazah as r Tepat
99
Lampiran 2 Pedoman Checklist
Instrumen Pedoman checklist untuk memperoleh data kelengkapan administrasi berkas
No Aspek Administrasi Pertanyaan Jawaban

Klaim Ada Tidak
Ada
1 Kartu Identitas Apakah pada berkas klaim
tercantum kartu identitas?
2 Surat Perintah Rawat Apakah pada berkas klaim

Inap/ Surat Rujukan tercantum SPRI/ Surat Rujukan
untuk pasien rawat inap/ dirujuk?
3 Billing Apakah pada berkas klaim

tercantum billing?
4 Bukti Pemulasaran Apakah pada berkas klaim

Jenazah tercantum bukti pemulasaran
jenazah untuk pasien meninggal?
Instrumen Pedoman checklist untuk memperoleh data kelengkapan administrasi medis
No Aspek Medis Klaim Pertanyaan Jawaban

Ya Tidak
1 Resume medis Apakah pengisian diagnosa sudah
lengkap & tepat?
Apakah pengisian
prosedur/Tindakan sudah
lengkap&tepat?
Apakah identitas pasien sudah
tercantum?
Apakah tercantum Nama&Tanda
tangan DPJP
2 Hasil Pemeriksaan Apakah tercantum hasil
Penunjang laboratorium?
Apakah tercantum hasil expertise
rontgen?
Apakah tercantum hasil swab
3 Resep Obat Apakah tercantum resep obat
4 CPPT Apakah terdapat CPPT

5 Surat Kematian/ surat Apakah terdapat surat kematian/
rujukan surat rujukan
Lampiran 3 Pedoman Wawancara
DAFTAR PERTANYAAN WAWANCARA MENDALAM

Narasumber : Kepala Satuan Pelayanan dan Kepala Unit , Tim Casemix, Tim
Perbantuan
Nama :
Jabatan :
Lama masa kerja :
Hari/tanggal :
No Substansi Pertanyaan Jawaban

1 Bagaimana alur pemberkasan klaim COVID-19
apakah sesuai SPO? Jelaskan
2 Apa peran anda dalam proses pemberkasan klaim
COVID-19? Jelaskan
3 Apa kendala yang dihadapi pada proses
pemberkasan klaim COVID-19 hingga terbitnya
BAHV? Jelaskan
4 Bagaimana kasus dispute klaim COVID-19 di
RSUD Matraman?
5 Apa saja faktor penghambat yang menyebabkan
dispute klaim COVID-19?
6 Bagaimana strategi rumah sakit dalam menyikapi
kasus dispute klaim COVID-19?
Narasumber : Kepala Seksi Pelayanan Medik, Verifikator
BPJS Nama :
Jabatan :
Lama masa kerja :
Hari/tanggal :

1 Adakah SPO terkait alur dan proses pengklaiman
COVID-19? Jelaskan
Jika ada, Menurut anda apakah SPO Klaim
COVID-19 sudah dijalankan dengan baik?
Jelaskan
Jika tidak ada, apa penyebabnya? jelaskan
2 Menurut anda apakah waktu pengklaiman COVID-
19 sudah sesuai standar menurut juknis Kemenkes?
Jelaskan
RSUD Matraman?
4 Apa saja faktor penghambat yang menyebabkan
5 Bagaimana strategi rumah sakit dalam menyikapi
kasus dispute klaim COVID-19?
Narasumber : Dokter Penanggung Jawab Pasien
(DPJP) Nama :
Jabatan :
Lama masa kerja :
Hari/tanggal :

1 Apakah tugas anda sebagai DPJP pasien COVID-
19 yang berkaitan dengan Klaim COVID-19?
Jelaskan
2 Apa yang anda ketahui tentang resume medis
pasien COVID-19? Jelaskan
3 Bagaimana anda mengisi resume medis
pasienCOVID-19? Jelaskan
4 Apa yang anda ketahui tentang kelengkapan
resume medis COVID-19? Jelaskan.
5 Apa yang anda lakukan bila mengetahui resume
medis pasien COVID-19 anda belum lengkap?
Jelaskan
RSUD Matraman?
7 Apakah hubungannya resume medis dengan
Lampiran 4 Informed Consent
Informed Consent Persetujuan Menjadi Informan
Selamat Pagi/Siang/Sore
Perkenalkan Saya Sri Juniarti Azis, Mahasiswa S2 Kajian Administrasi Rumah
Sakit Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia. Saat ini saya bermaksud
melakukan penelitian yang berjudul “Analisis Dispute Klaim COVID-19 di Rumah
Sakit Umum Daerah Matraman Tahun 2020”. Saya sebagai peneliti memohon
kesediaan Bapak/Ibu/Saudara untuk bersedia menjadi informan pada penelitian ini
secara sukarela dan tidak ada unsur paksaan menyatakan bersedia berpartisipasi dalam
penelitian ini. Saya juga akan menjaga kerahasiaan identitas Bapak / Ibu/ Saudara.
Adapun tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui dan menganalisis gambaran
permasalahan dispute klaim COVID-19 dan mengidentifikasi apa saja yang menjadi
determinan kasus dispute klaim COVID-19 di RSUD Matraman tahun 2020. Sedangkan
manfaat penelitian ini adalah untuk memberikan informasi yang berguna dan saran yang
dapat dipertimbangkan atau ditindaklanjuti oleh manajemen dalam penyusunan
kebijakan mengenai perbaikan pengklaiman COVID-19 dalam hal kelengkapan berkas
klaim, manajemen klaim, dan penyelesaian dispute klaim COVID-19 di RSUD
Matraman dan juga sebagai prasyarat dalam menyelesaikan Pendidikan Program
Pascasarjana Kajian Administrasi Rumah Sakit.
Kepesertaan Bapak/ Ibu/ Saudara adalah dengan memberikan jawaban terhadap
pertanyaan-pertanyaan yang saya ajukan, dan wawancara akan berlangsung dalam
waktu kurang lebih 30 menit. Saya memohon izin Bapak/Ibu pada proses wawancara
akan direkam menggunakan alat perekam suara dan setiap informasi yang diperoleh
akan dicatat, dan apabila ada hal yang kurang berkenan dapat memberhentikan
wawancara kapan saja.
Informasi yang diperoleh hanya akan digunakan untuk keperluan penelitian saya selaku
mahasiswa. Nama Bapak / Ibu / Saudara tidak akan dimunculkan dalam laporan
penelitian ini. Namun saya memohon izin Bapak/Ibu / Saudara untuk memunculkan
jabatan Bapak
/ Ibu / Saudara dalam laporan penelitian ini. Apabila sesudah wawancara, Bapak / Ibu/
Saudara mempunyai pertanyaan dan informasi lebih lanjut, silahkan menghubungi saya
di HP. 08112006456 atau email: yuni.azis3@gmail.com. Terimakasih atas kesediaan
Bapak/Ibu untuk ikut serta dalam penelitian ini.
Jakarta, 1 Oktober 2020
Hormat saya,
Peneliti
Apabila Bapak / Ibu/ Saudara setuju, silahkan menandatangani lembar di bawah ini:
Saya telah mendapatkan penjelasan tentang tujuan penelitian ini dari Ibu peneliti dan
saya mengerti apa hak dan kewajiban saya. Dengan ini saya menyatakan BERSEDIA/
TIDAK BERSEDIA1) secara sukarela untuk menjadi informan dalam penelitian ini
dengan penuh kesadaran serta tanpa keterpaksaan.
Nama (nama lengkap) :
Tempat, Tanggal Lahir :
Pendidikan Terakhir :
Asal Instansi :
Jabatan :
Lama Bekerja :
Nomor Telepon / HP :
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa tekanan dari pihak
manapun. Jakarta, (hari/bulan/tahun)

Informan, Pewawancara,
( ) (Sri Juniarti Azis)

Lampiran 5 Surat Lulus Kaji Etik
Surat Keterangan Ethical Approval

Lampiran 6 Surat Izin Turun Lapangan
Surat Izin Penelitian dan Pengumpulan Data

ANALISIS DISPUTE KLAIM COVID-19 DI RSUD MATRAMAN

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

ANALISIS DISPUTE KLAIM COVID-19 DI RSUD MATRAMAN

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

UNIVERSITAS INDONESIA

ANALISIS DISPUTE KLAIM COVID-19 DI RUMAH SAKIT UMUM

PROGRAM STUDI KAJIAN ADMINISTRASI RUMAH SAKIT

ANALISIS DISPUTE KLAIM COVID-19 DI RUMAH SAKIT UMUM

PROGRAM STUDI KAJIAN ADMINISTRASI RUMAH SAKIT

Nama : Sri Juniarti Azis

iii Universitas Indonesia

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Analisis Dispute Klaim COVID-19 di Rumah Sakit Umum Daerah Matraman

Depok, 30 Desember 2020

( Sri Juniarti Azis )

Tesis ini diajukan oleh :

Telah berhasil dipertahankan di hadapan Dewan Penguji dan diterima sebagai

Pembimbing : Prof. Budi Hidayat S.K.M., MPPM., Ph.D ( )

Penguji : Prof. dr. Anhari Achadi, S.K.M., Sc.D. ( )

Penguji : Dr. Atik Nurwahyuni, S.K.M, M.Kes ( )

Penguji : dr. Dience Meidiana MD, MPH ( )

Penguji : dr. Yenny Nariswari Harumansyah MARS ( )

Depok, Desember 2020

( Sri Juniarti Azis )

vii Universitas Indonesia

Nama : Sri Juniarti Azis

Dispute klaim, COVID-19, Cashflow, Pembiayaan COVID-19

viii Universitas Indonesia

Name : Sri Juniarti Azis

Dispute Claims, COVID-19, Cashflow, COVID-19 Financing

2.2.1 Pengertian Rekam Medis...........................................................................23

7.3.1 Hasil swab tidak terlampir.........................................................................83

Tabel 3. 1 Jenis Fasilitas dan Layanan RSUD Matraman...............................................52

Tabel 4. 1 Definisi Operasional.......................................................................................56

Tabel 5. 1 Kode Informan...............................................................................................62

Tabel 6. 1 Karakteristik Pasien Berdasarkan Jenis Kelamin...........................................73

Tabel 7. 1 Permasalahan dan Solusi................................................................................90

xiv Universitas Indonesia

Gambar 1. 1 Perkembangan Situasi COVID-19................................................................1

Gambar 2. 1 Kriteria Pasien COVID-19 berdasarkan Lampiran II.................................35

Gambar 3. 1 Logo RSUD Matraman...............................................................................49

Gambar 4. 1 Teori Sistem Informasi Manajemen...........................................................55

Gambar 6. 1 Alur Klaim COVID-19 di RSUD Matraman..............................................69

Lampiran 1 Lembar Pengumpulan Data (Work Sheet)...................................................98

xvi Universitas Indonesia

ALFREDS : Administrative, Legal, Financial, Research, Education, Dokumentation,

xvii Universitas Indonesia

1.1 Latar Belakang

Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) adalah penyakit menular yang

Gambar 1. 1 Perkembangan Situasi COVID-19

Sumber: Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, 2020

Peningkatan jumlah kasus berlangsung cukup cepat, dan menyebar ke berbagai

Sumber: BPJS Kesehatan, 2020

Rumah Sakit Umum Daerah Matraman (RSUD Matraman) merupakan Rumah

1.2 Rumusan Masalah

1.3 Pertanyaan Penelitian

1.4 Tujuan Penelitian

1.4.1 Tujuan Umum Penelitian

Mengetahui dan menganalisis gambaran penyebab dispute klaim COVID-19

1.4.2 Tujuan Khusus Penelitian

1. Mengetahui dan menganalisis peran faktor-faktor input (SDM, Kebijakan&SOP,

1.5 Manfaat Penelitian

1.5.1 Bagi Rumah Sakit

Memberikan informasi yang berguna dan saran yang dapat dipertimbangkan

1.5.2 Bagi Peneliti

1. Hasil penelitian diharapkan dapat menambah pengetahuan dan pengalaman