RUMAH SAKIT UMUM SANTA ELISABETH

Jalan Gusti Hamzah No. 29 Sambas 79411

Telp.(0562) 391648 Fax. 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com
KALIMANTAN BARAT - INDONESIA
6101135

ICRA PADA PROSEDUR INVASIF (PUNGSI ASCITES DAN PUNGSI PLEURA) DI INSTALASI RAWAT INAP
Sistem saat ini
Probabilitas kejadian Risiko / Dampak Klinis (kebijakan, fasilitas, pelaksanaan
oleh tenaga medis)

Sangat jarang (<4 x tahun)

Sangat sering (≥ 1x / hari)

Tidak signifikan (dampak

Kemungkinan kehilangan
Mungkin terjadi (5-10 x/

Dampak klinis/ finansial

N

klinis/ finansial sedikit)

Sering (4-5 x/ minggu)

Memperpanjang masa
fungsi tubuh/ anggota
anggota tubuh/ fungsi
Jarang (1-2 x/ bulan)

Mengancam nyawa/
Risiko yang diidentifikasi Skor
o

rawat inap

moderat
bulan)

gerak

good
none

solid
poor

fair
5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1

1 Kurangnya kepatuhan
mencuci tangan sebelum
√ √ √ 18
pungsi ascites dan pungsi
pleura
2 Tindakan aseptik dan
antiseptik yang kurang / √ √ √ 9
tidak tepat.

3 Peralatan tidak steril (telah

tersentuh tangan perawat / √ √ √ 3
lingkungan sekitar pasien)

4 Teknik pungsi ascites dan

√ √ √ 4
pungsi pleura yang salah

5 Kejadian perawat tertusuk

√ √ √ 5
jarum.

6 Ketidakpatuhan penggunaan
APD saat pungsi ascites dan √ √ √ 18
pungsi pleura

7 Ketidakpatuihan petugas
dalam pembuangan limbah √ √ √ 8
medis infeksius

8 Ketidakpatuhan petugas
dalam perawatan luka √ √ √ 6
pungsi ascites dan pleura

8 Lain-lain:

a.
 RUMAH SAKIT UMUM SANTA ELISABETH
Jalan Gusti Hamzah No. 29 Sambas 79411
Telp.(0562) 391648 Fax. 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com
KALIMANTAN BARAT - INDONESIA
6101135

ICRA PADA PROSEDUR INVASIF (PEMASANGAN NGT DAN UC) DI INSTALASI GAWAT DARURAT
Sistem saat ini (kebijakan,
Probabilitas kejadian Risiko / Dampak Klinis fasilitas, pelaksanaan oleh
tenaga medis)

Sangat jarang (<4 x tahun)

Sangat sering (≥ 1x / hari)

Tidak signifikan (dampak

Kemungkinan kehilangan
Mungkin terjadi (5-10 x/

Dampak klinis/ finansial

klinis/ finansial sedikit)

Sering (4-5 x/ minggu)

Memperpanjang masa
N

fungsi tubuh/ anggota

anggota tubuh/ fungsi
Jarang (1-2 x/ bulan)

Mengancam nyawa/
Risiko yang diidentifikasi Skor
o

rawat inap

moderat
bulan)

gerak

good
none

solid
poor

fair
5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1

1 Kurangnya kepatuhan
mencuci tangan sebelum
√ √ √ 18
pemasangan NGT dan
UC
2 Tindakan aseptik dan
antiseptik yang kurang / √ √ √ 18
tidak tepat.

3 NGT dan UC (telah

tersentuh tangan perawat
√ √ √ 3
/ lingkungan sekitar
pasien)

4 Teknik pemasangan NGT

dan UC yang kurang √ √ √ 4
tepat

5 NGT dan UC tidak

√ √ √ 18
diganti setelah 7 hari

6 PenggantianUC tidak
segera dilakukan setelah √ √ √ 3
dijumpai tanda awal ISK.

7 Kejadian perawat
terpajan cairan tubuh √ √ √ 5
pasien (urin dan darah)

8 Ketidakpatuhan
penggunaan APD saat
√ √ √ 18
pemasangan NGT dan
UC.
9 Ketidakpatuihan petugas
dalam pembuangan √ √ √ 12
limbah medis infeksius

10 Lain-lain:

a.
b.
 RUMAH SAKIT UMUM SANTA ELISABETH
Jalan Gusti Hamzah No. 29 Sambas 79411
Telp.(0562) 391648 Fax. 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com
KALIMANTAN BARAT - INDONESIA
6101135

ICRA PADA PROSEDUR INVASIF (PEMASANGAN NGT DAN UC) DI INSTALASI RAWAT INAP
Sistem saat ini (kebijakan,
Probabilitas kejadian Risiko / Dampak Klinis fasilitas, pelaksanaan oleh
tenaga medis)

Sangat jarang (<4 x tahun)

Sangat sering (≥ 1x / hari)

Tidak signifikan (dampak

Kemungkinan kehilangan
Mungkin terjadi (5-10 x/

Dampak klinis/ finansial

klinis/ finansial sedikit)

Sering (4-5 x/ minggu)

Memperpanjang masa
N

fungsi tubuh/ anggota

anggota tubuh/ fungsi
Jarang (1-2 x/ bulan)

Mengancam nyawa/
Risiko yang diidentifikasi Skor
o

rawat inap

moderat
bulan)

gerak

good
none

solid
poor

fair
5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1

1 Kurangnya kepatuhan
mencuci tangan sebelum
√ √ √ 18
pemasangan NGT dan
UC
2 Tindakan aseptik dan
antiseptik yang kurang / √ √ √ 18
tidak tepat.

3 NGT dan UC (telah

tersentuh tangan perawat
√ √ √ 3
/ lingkungan sekitar
pasien)

4 Teknik pemasangan NGT

dan UC yang kurang √ √ √ 4
tepat

5 NGT dan UC tidak

√ √ √ 18
diganti setelah 7 hari

6 PenggantianUC tidak
segera dilakukan setelah √ √ √ 3
dijumpai tanda awal ISK.

7 Kejadian perawat
terpajan cairan tubuh √ √ √ 5
pasien (urin dan darah)

8 Ketidakpatuhan
penggunaan APD saat
√ √ √ 18
pemasangan NGT dan
UC.
9 Ketidakpatuihan petugas
dalam pembuangan √ √ √ 12
limbah medis infeksius

10 Lain-lain:

a.
b.
 RUMAH SAKIT UMUM SANTA ELISABETH
Jalan Gusti Hamzah No. 29 Sambas 79411
Telp.(0562) 391648 Fax. 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com
KALIMANTAN BARAT - INDONESIA
6101135

ICRA PADA PROSEDUR INVASIF (OPERASI KATARAK) DI RUANG OPERASI

Sistem saat ini (kebijakan,
Probabilitas kejadian Risiko / Dampak Klinis fasilitas, pelaksanaan oleh
tenaga medis)

Sangat jarang (<4 x tahun)

Sangat sering (≥ 1x / hari)

Tidak signifikan (dampak

Kemungkinan kehilangan
Mungkin terjadi (5-10 x/

Dampak klinis/ finansial

klinis/ finansial sedikit)

Sering (4-5 x/ minggu)

Memperpanjang masa
N

fungsi tubuh/ anggota

anggota tubuh/ fungsi
Jarang (1-2 x/ bulan)

Mengancam nyawa/
Risiko yang diidentifikasi Skor
o

rawat inap

moderat
bulan)

gerak

good
none

solid
poor

fair
5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1

1 Kurangnya kepatuhan
mencuci tangan sebelum √ √ √ 3
operasi katarak.
2 Tindakan aseptik dan
antiseptik yang kurang / √ √ √ 3
tidak tepat.

3 Peralatan tidak steril

(telah tersentuh tangan
√ √ √ 3
perawat / lingkungan
sekitar pasien)

4 Teknik pemasangan
√ √ √ 1
operasi yang kurang tepat

7 Kejadian perawat
terpajan cairan tubuh √ √ √ 5
pasien (darah)

8 Ketidakpatuhan
penggunaan APD saat √ √ √ 2
operasi katarak

9 Ketidakpatuhan petugas
dalam pembuangan √ √ √ 8
limbah medis infeksius

10 Lain-lain:

a.
b.
 RUMAH SAKIT UMUM SANTA ELISABETH
Jalan Gusti Hamzah No. 29 Sambas 79411
Telp.(0562) 391648 Fax. 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com
KALIMANTAN BARAT - INDONESIA
6101135

ICRA PADA PROSEDUR INVASIF (TINDAKAN BEDAH MINOR) DI INSTALASI GAWAT DARURAT DAN RAWAT JALAN
Sistem saat ini (kebijakan,
Probabilitas kejadian Risiko / Dampak Klinis fasilitas, pelaksanaan oleh
tenaga medis)

Sangat jarang (<4 x tahun)

Sangat sering (≥ 1x / hari)

Tidak signifikan (dampak

Kemungkinan kehilangan
Mungkin terjadi (5-10 x/

Dampak klinis/ finansial

klinis/ finansial sedikit)

Sering (4-5 x/ minggu)

Memperpanjang masa
N

fungsi tubuh/ anggota

anggota tubuh/ fungsi
Jarang (1-2 x/ bulan)

Mengancam nyawa/
Risiko yang diidentifikasi Skor
o

rawat inap

moderat
bulan)

gerak

good
none

solid
poor

fair
5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1

1 Kurangnya kepatuhan
mencuci tangan sebelum √ √ √ 18
tindakan bedah minor
2 Tindakan aseptik dan
antiseptik yang kurang / √ √ √ 2
tidak tepat.

3 Peralatan tidak steril

(telah tersentuh tangan
√ √ √ 4
perawat / lingkungan
sekitar pasien)

4 Teknik bedah minor yang

√ √ √ 2
kurang tepat

7 Kejadian perawat
terpajan cairan tubuh √ √ √ 1
pasien (darah)

8 Ketidakpatuhan
penggunaan APD saat √ √ √ 6
tindakan bedah minor

9 Ketidakpatuhan petugas
dalam pembuangan √ √ √ 18
limbah medis infeksius

10 Kejadian perawat
√ √ √ 5
tertusuk jarum

11 Lain-lain: