Presentasi Kasus Bedah Orthopaedi

SEORANG LAKI-LAKI USIA 50 TAHUN DENGAN OPEN FRAKTUR

INTERCONDYLAR FEMUR SINISTRA POST OREF
TRANSARTICULAR PRO REVISI

Oleh:

Vidi Aditya P. W. P G99141103

Pembimbing :
dr. Udi Herunefi, Sp.B, Sp.OT

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD Dr. MOEWARDI
SURAKARTA
2015
 BAB I

STATUS PASIEN

A. Anamnesa
I. Identitas pasien
Nama : Tn. S
Umur : 50 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Ngreden
No RM : 01314064
MRS : 11 Januari 2015
Tanggal Periksa : 3 Februari 2016

II. Keluhan Utama

Keterbatasan gerak kaki kiri, kontrol poli.

III. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poli Orthopaedi untuk kontrol Open fracture intercondylar
femur sinistra post OREF transarticular dan closed fracture acetabulum posterior
dextra post ORIF (operasi tanggal 15 September 2015). Pasien sebelumnya
mengalami kecelakaan lalu lintas sekitar awal bulan September 2015 (5 bulan yang
lalu). Pasien tertabrak mobil saat sedang mengendarai sepeda motor. Pasien
tertabrak di bagian kiri badan kemudian terlempar sekitar 3 meter dengan bertumpu
pada punggung. Pasien tidak mengalami pingsan, mual, muntah, maupun kejang.
Pasien kemudian langsung dibawa ke RSDM, dilakukan pemeriksaan, dan
didapatkan hasil diagnosis Open fracture intercondylar femur sinistra dan closed
fracture acetabulum posterior dextra. Pasien kemudian menjalani operasi OREF dan
ORIF pada tanggal 15 September 2015 dan kemudian dijadwalkan untuk rutin
kontrol di poli Orthopaedi.
Tanggal 11 Januari 2016, pasien datang untuk kontrol yang ketiga (pasien tidak
rutin kontrol) dengan keluhan kaki kiri masih susah digerakkan, terutama di bagian
lutut. Tidak didapatkan nyeri maupun kesemutan. Pasien mengaku sering
 menggunakan kaki kirinya untuk mencoba berdiri, bahkan berjalan. Pasien juga
mengatakan bahwa kaki kirinya pernah menabrak kursi/ meja 2-3 kali.

IV. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit serupa : (-)
Riwayat operasi : (-)
Riwayat Trauma : (-)
Riwayat Perawatan : (-)
Riwayat DM : (-)
Riwayat Hipertensi : (-)
Riwayat alergi : (-)

V. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluhan yang sama : disangkal
Riwayat DM : (-)
Riwayat Hipertensi : (+) ayah dan kakak pasien
Riwayat sakit jantung : (-)
Riwayat alergi : (-)

VI. Riwayat Kebiasaan

Kebiasaan makan
Riwayat Merokok
Riwayat minum alkohol
Riwayat olahraga
lintas
: teratur dengan gizi seimbang
: (+) sejak usia 20 tahun, sehari 5 batang
: (-)
: Pasien rutin berolahraga, sebelum kecelakaan lalu

VII. Riwayat Sosial Ekonomi dan Lingkungan

Pasien bekerja sebagai buruh di pabrik. Pasien tinggal bersama istri dan kedua
anaknya. Pasien berobat menggunakan fasilitas BPJS.

B. Anamnesa sistemik
Mata : mata kemerahan (-), hematom (-)
Telinga : darah (-), lendir (-), cairan (-)
 Mulut : darah (-), gusi berdarah (-), sariawan (-), mulut kering (-), gigi
goyah (-)
Hidung : darah (-)
Sistem Respirasi : sesak nafas (-), suara sengau (-)
Sistem Kardiovaskuler : nyeri dada (-), sesak saat aktivitas (-)
Sistem Gastrointestinal : mual (-), muntah (-), diare(-)
Sistem Muskuloskeletal : nyeri otot (-), nyeri sendi (-), jari tangan kaku (-)
Sistem Genitourinaria : nyeri BAK (tidak dapat dievaluasi), kencing darah (-)
Integumen : nyeri (tidak dapat dievaluasi)
Extremitas atas : pucat (-), nyeri (-), akral dingin (-), edema (-)
Extremitas bawah : pucat (-), nyeri (-), luka post OP (+) pada pahan kanan atas dan
paha kiri bawah dan lutut kiri, OREF (+) pada kaki kiri

C. Pemeriksaan Fisik
1. Primary Survey
a. Airway : bebas
b. Breathing :
 Inspeksi : frekuensi pernafasan 16x/ menit, pengembangan dada
kanan = kiri
 Palpasi : fremitus taktil kanan = kiri
 Perkusi : sonor/sonor
 Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)
c. Circulation : TD 130/80 mmHg, nadi 76x/menit
d. Disability : GCS E4V5M6 compos mentis, refleks cahaya (+/+), pupil
isokor, lateralisasi (-)
e. Exposure : suhu 36,5˚C, jejas (-)

2. General Survey
a. Kepala : mesocephal, jejas (-)
b. Mata : hematom periorbita (-/-), mata kemerahan (-/-), conjungtiva
anemnis (-/-) sklera ikterik (-/-), pupil isokor (3mm/3mm),
reflek cahaya (+/+),
c. Telinga : secret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid(-), nyeri Tragus (-)
 d. Hidung : darah (-), bentuk simetris, nafas cuping hidung (-), secret (-),
e. Mulut : mukosa basah (+), sianosis (-), pucat (-)
f. Leher : pembesaran tiroid (-), pembesaran limfonodi (-), nyeri tekan (-
), JVP tidak meningkat
g. Thoraks : bentuk normochest, simetris, gerak pernafasan simetris
h. Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak.
Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat.
Perkusi :batas jantung kesan tidak melebar.
Auskultasi :bunyi jantung I-II intenstas normal, regular, bising(-)
i. Pulmo
Inspeksi : pengembangan dada kanan sama dengan kiri.
Palpasi : fremitus raba tidak dapat dievaluasi
Perkusi : sonor/sonor.
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+) normal, suara tambahan (-/-)
j. Abdomen
Inspeksi : distended (-), jejas(-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani
Palpasi : supel, nyeri tekan (tidak dapat dievaluasi), defance muscular
(-)
k. Ekstremitas : CRT < 2”
akral dingin oedem
- - - -
- - - -

D. Status Lokalis Regio Femoralis Sinistra:

 Look : Skin intak (+), tampak scar post OP ukuran 1x6 cm di 1/3 proksimal regio
femoralis ant dan 1x18 cm di 1/3 distal regio femoralis ant + OREF

 Feel : nyeri tekan (-), NVD (-), CRT < 2”, a.dorsalis pedis sinistra teraba kuat,
suhu sama dengan kulit sekitar

 Move : ROM genu terbatas OREF, fleksi 150˚, ekstensi 180˚

E. Pemeriksaan Penunjang
 Pemeriksaan Laboratorium (30/01/2016)

Hb 13,9 g/dl SGOT 18 u/l

Hct 41% SGPT 16 u/l

AL 5 ribu/ul Albumin 4,4 g/dl

AT 241 ribu/ul Kreatinin 0,6 mg/dl

AE 4,78 juta/ul Ureum 22 mg/dl

Gol darah O Na 140 mmol/l

PT 13,4 detik K 4,1 mmol/l

APTT 34,2 detik Cl 107 mmol/l

INR 1,080 HbsAg nonreactive

GDS 122 mg/dl

 Foto femur, cruris, dan genu (S) AP/Lat (30/12/2015)

Bacaan:

1. Tampak terpasang internal fiksasi dan eskternal fiksasi di 1/3 tegah sampai
distal os femur kiri, masih tampak fracture comunitive 1/3 distal os femur kiri,
alignment dan aposisi cukup baik.

2. Tampak terpasang internal fiksasi di os iliac kiri, garis fracture tak tampak
jelas.

3. Tampak terpasang eksternal fiksasi di 1/3 proximal os tibia kiri.

4. Tampak terpasang internal fiksasi di 1/3 distal os fibula kiri, masih tampak
garis fracture 1/3 distal os fibula kiri, alignment dan aposisi cukup baik.

5. Trabekulasi tulang di luar lesi normal.

6. Tak tampak erosi/ destruksi tulang.

7. Tak tampak soft tissue swelling.

F. Assesment
1. Open fracture femur sinistra Muller 33-B 2 post OREF transarticular
2. Closed fracture acetabulum posterior dextra post ORIF

G. Plan
1. Pro revisi OREF transarticular
2. Tunggu jadwal OP
3. Konsul anestesi untuk persiapan OP